1. Pada hari Rabu tanggal 23-09-2017 pukul 10.00 WIB, Tn. M usia 69 tahun lahir 12 Juni 1948, no.

o. RM 12.34.56 datang ke IGD RS Adhyaksa dengan

keluhan sesak nafas, batuk disertai sputum, keluar keringat dingin pada malam hari,sulit tidur, nafsu makan menurun, mual, muntah dan panas. Pasien
mengatakan sudah 3 bulan batuk berdahak dan pernah berobat ke puskesmas tetapi tidak ada perubahan signifikan yang dirasakan. Pasien mengatakan tidak
ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti dirinya. Saat dilakukan pengkajian didapatkan data kesadaran compos mentis, mukosa mulut
kering,pasien hanya menghabiskan porsi makan, BB: 42 kg, TB 165 cm, TD : 110/60 mmHg,N : 120 x/mnt, RR : 32 x/mnt, S: 38,4o C, terdengar suara
tambahan wheezing,terdapat penarikan intercostal, terpasang nasal kanul 3 lpm, Hb : 13,7 g/dl, Hematokrit 51%, 5,2 jt/ul, leukosit 11.800 uL, Trombosit
171.000 uL, GDS 117 mg/dl, Ureum: 27 mg/dl, Creatinin : 0,8 mg/dl. Konsul dr. N, Sp.P advice untuk rawat inap dengan pemberian therapy :
1. IVFD Ringer Asetat 500 cc/24 jam
2. Cefoperazone 2x1 gr (IV)
3. Omeprazole 1x40 mg (IV)
4. OBH 3x1 cth (oral)
5. Salbutamol 3x2 mg (oral)
6. B complex 3x1 (oral)
7. Paracetamol 1x 1000 mg (IV)
8. cek sputum BTA + kultur
Buatlah asuhan keperawatan dari kasus diatas !
 SOAL EVALUASI KASUS

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam Tn. M mengatakan mengatakan sesak sedikit berkurang, masih sedikit batuk dengan sputum encer, demam
sudah turun, terkadang masih mual hanya menghabiskan porsi makan.Pasien masih tampak lemah.
- TD : 110/90 mmHg
- N : 80x/m
- RR 22 x/m
- S : 36, 6C
- GDS : 90 mg/dl
Buatlah evaluasi dari kasus tersebut !
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tempat Uji :
Hari/tanggal :

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 69 thn
Tanggal lahir : 12 Juni 1948
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomer RM : 12.34.56
Tanggal masuk : 23-09-2017

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Data Fokus Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Ds : pasien mengatakan sesak Gangguan bersihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 124 1. Observasi nafas pasien
jalan nafas tidak jam, integritas jaringan klien membaik, dengan 2. Berikan oksigen 5 lpm nasal kanul
Do : - Terdengar suara tambahan efektif b/d kriteria hasil: 3. Atur posisi pasien dengan semi fowler
wheezing penumpukan a. Tidak terpasang kanul O2 4. Kaji suara nafas
- Pasien tampak lemas, sputum b. Tidak terdapat penarikan otot intercosta 5. Ajarkan pasien untuk batuk efektif
terdapat penarikan 6. Kolaborasi dalam pemberian therapy
intercostal
- TD : 110/60 mmHg
- RR : 32x/menit
- S : 38,4oC
- N : 120x/menit
- OBH 3x1 cth (oral)
- Salbutamol 3x2 mg (oral)
 - B complex 3x1 (oral)
2. Ds : Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi TTV
-Pasien mengatakan badan terasa peningkatan suhu selama 1x24jam nyeri klien berkurang, dengan 2. Anjurkan pasien banyak minum air
panas tubuh /hipetermi kriteria hasil: putih
b/d eksotoksin a. Pasien tampak segar 3. Kurangi aktifitas fisik
Do : kuman pada saluran b. Kulit teraba hangat 4. Lakukan kompres dingin pada lipatan
P :- nafas dan paru c. Mukosa lembab paha/ketiak
- Pasien tampak lemah, kulit d. S : 36,5 37,5 C 5. Kolaborasi dalam pemberian
teraba panas, mukosa antipiretik
mulut kering
- TD : 110/60 mmHg
- RR : 32x/menit
- S : 38,4oC
- N : 120x/menit
- Paracetamol 1x 1000 mg
(IV)
- Cefoperazone 2x1 gr (IV)
3. Ds : Kebutuhan nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 124 1. Kaji intake klien
- Pasien mengatakan mual, kurang dari jam, kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan klien 2. Sajikan makanan dalam kondisi hangat
muntah kebutuhan tubuh membaik, dengan kriteria hasil: 3. Selingi makan dengan minum
- Pasien mengatakan nafsu b/d intake in a. Nafsu makan meningkat 4. Jaga kebersihan mulut klien
makan menurun adekuat b.Kebutuhan nutrisi tercukupi 5. Anjurkan makan sedikit tapi sering
- ,Pasien mengatakan hanya c.Pasien habis 1 porsi makan makanan yang 6. Kolaborasi dengan ahli giziikan diet dan
menghabiskan porsi disediakan RS makanan ringan dengan tambahan makanan
makan d. BB bertambah yang disukai bila ada
Do :
- Pasien tampak lemah
- Bibir tampak kering
- Omeprazole 1x40 mg (IV)

Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan :

1. Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sputum

2. Gangguan peningkatan suhu tubuh /hipetermi b/d eksotoksin kuman pada saluran nafas dan paru
3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake in adekuat
4. Gangguan pola tidur b/d kerusakan transfer oksigen
5. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya b/d kurangnya informasi

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tindakan Keperawatan dan Evaluasi (1 Diagnosa keperawatan) :

NO HARI/ N0 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP) TTD

TANGGAL DX
/
JAM
1 Harus di isi 1 1. Mengobservasi nafas pasien S : Pasien mengatakan sesak sedikit berkurang. Harus diisi tanda tangan
oleh asesi 2. Memberikan oksigen 5 lpm nasal kanul - Pasien mengatakan masih batuk dengan sputum encer asesi
3. Mengatur posisi pasien dengan semi O:
fowler - TD : 110/90 mmHg
4. Mengkaji suara nafas - N : 80x/m
5. Mengajarkan pasien untuk batuk efektif - RR 22 x/m
6. Berkolaborasi dalam pemberian - S : 36, 6C
therapy - Terpasang oksigen 3 lpm nasal kanul
A : Masalah teratasi sebagian
P:
- Observasi TTV
- Observasi suara nafas
- Ajarkan batuk efektif
- Posisikan pasien semi fowler
2 Harus di isi 2. 1. Mengobservasi TTV S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa demam Harus diisi tanda tangan
oleh asesi 2. Menganjurkan pasien banyak minum O: asesi
air putih - TD : 110/90 mmHg
3. Mengurangi aktifitas fisik - N : 80x/m
4. Melakukan kompres dingin pada - RR 22 x/m
lipatan paha/ketiak - S : 36, 6C
5. Berkolaborasi dalam pemberian A : Masalah teratasi
antipiretik P : Intervensi dihentikan
3 Harus di isi 3. 1. Mengkaji intake pasien S : Pasien mengatakan kadang-kadang masih mual Harus diisi tanda tangan
oleh asesi 2. Menyajikan makanan dalam kondisi asesi
hangat 0 : Pasien masih tampak lemah
3. Menyelingi makanan dengan minuman -GDS : 90 mg/dl
4. Menjaga kebersihan mulut pasien - Pasien menghabiskan porsi makanan
5. Meganjurkan makan sedikit tapi sering
6. Kolaborasi dengan ahli giziikan diet A : Masalah belum teratasi
dan makanan ringan dengan tambahan
makanan yang disukai bila ada P:
- Observasi TTV
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Jaga kebersihan mulut pasien
- Kolaborasi dalam pemberian therapy

Ket NO DX : nomer diagnosa

Jakarta,

Asesi,

( )