Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama : dr. Bramantya Wicaksana
No. STR Internsip : 3111100116181420
No. SIP Internsip : 445/010.b/SIPDU/2017 (PKM Pelaihari)
445/010.a/SIPDU/2017 (RUD H. Boejasin)
Alamat Rumah : Jl. Rawamangun muka 3 no 24 26 (Jakarta)

Telp./ HP : -/081384200298

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar -
benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertandatangan,

dr. Bramantya Wicaksana