G.

BENTUKRENCANAKESELAMATANDANKESEHATANKERJAKONTRAK
(RK3K)

CONTOH

I.BENTUKRK3KUSULANPENAWARAN

RENCANAKESELAMATANDANKESEHATANKERJA
.................
KONTRAK(RK3K)
[Logo&Nama [digunakanuntukusulanpenawaran]
Perusahaan]

DAFTARISI
A.KebijakanK3
B.PerencanaanK3
B.1.IdentifikasiBahaya,SasaranK3Proyek,PengendalianRisiko K3,Program
K3,danBiaya K3
B.2.PemenuhanPeraturanPerundang-undangandanPersyaratanLainnya
C.PengendalianOperasional K3

A. KEBIJAKANK3
................................................................................................................................................
[diisiolehpenyediajasaberupapernyataantertulisyangberisikomitmen untuk
menerapkanK3berdasarkanskalarisikodanperaturanperundang-undanganK3
yangdilaksanakansecarakonsisten]
A.1.Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada
kegiatankonstruksiyangdilaksanakan.
A.2.Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
1.Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan
penyakitakibatkerja sertapeningkatanberkelanjutanSMK3;
2.Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-
undangandanpersyaratanlainyangterkaitdenganK3;
3.Sebagaikerangka untukmenyusunsasaranK3.

B. PERENCANAANK3
Didalammembuatrencana K3,PPKmemberikanidentifikasiawaldan penyedia
jasa harusmenyampaikanpengendalianrisiko pada saat
penawaranberdasarkanidentifikasi awal tersebut.
B.2.Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3,
ProgramK3,DanBiaya
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian
RisikoK3,ProgramK3,danBiayaK3sesuaidenganformatpadaTabel
1.
 TABEL 1. IDENTIFIKASIBAHAYA,PENILAIANRISIKO, PENGENDALIANRISIKO K3,PROGRAMK3,DANBIAYA
[digunakanuntukusulan penawaran]

Nama Perusahaan :..................

Kegiatan :..................
halaman:../..

NO URAIANPEKERJAAN IDENTIFIKASIBAHAYA SASARANK3PROYEK PENGENDALIANRISIKOK3 PROGRAMSUMBERDAYA BIAYA(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Pekerjaan galian pada Tertimbun Nihilkecelakaanfatal 1.1Penggunaanturap 1. Bahan(Turap,peralatankerja, Diisidenganbiayauntuk
basement bangunan gedung dll) pengadaan bahan dan
dengankondisitanahlabil 2. SDM(diisidenganjumlah rekruitmenSDM
SDMyangdiperlukandan
kualifikasisesuaidenganyang
dibutuhkan)

1.2Menyusuninstruksikerja 1. SDMmenyusuninstruksikerja Diisidenganbiayauntuk

2. Sosialisasiinstruksikerja(..... penyusunan instruksi
kali) kerja,pencetakanbahan,
dansosialisasidokumen
1.3Menggunakanrambu Pengadaanrambudanbarikade Diisi dengan kebutuhan
peringatandanbarikade biayauntukpengadaan
1.4Melakukanpelatihankepada 1. Instruktur Diisidenganbiayauntuk
pekerja 2. Materi/modul instruktur dan
pencetakan
materi/modul serta
penyelenggaraan
pelatihan
KetentuanPengisianTabel 1:
1. Kolom(1),(2)dan(3)diisiolehPPKdidalamdokumenpengadaan;
2. Kolom(4)sampaidengan (7)diisiolehPenyediaJasapada saatpenawaran;

62
B.3.PemenuhanPerundang-UndangandanPersyaratanLainnya
DaftarPeraturanPerundang-undangandan PersyaratanK3yang
digunakansebagaiacuan dalam melaksanakanSMK3Konstruksi
BidangPUantara lainsebagai berikut:
a)UUNo.18Tahun1999tentangJasa Konstruksi;
b)Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan
SMK3;
c).............[diisiPeraturanPerundang-undangandanPersyaratan K3lainnya
yangdigunakansebagaiacuan dalammelaksanakanSMK3Konstruksi
BidangPU]

PT/CV/Firma/Kemitraan(KSO).........................
[pilihyangsesuaidancantumkannama]

..........................
Jabatan

63
 II. BENTUKRK3KPELAKSANAANPEKERJAAN
Dibuatoleh penyediajasa pada saatpelaksanaankontrak,dibahasdan
ditetapkanoleh PPKpada saatrapatpersiapanpelaksanaan.

RENCANAKESELAMATANDANKESEHATANKERJA
................. KONTRAK(RK3K)
[Logo&Nama [digunakanuntukpelaksanaanpekerjaan]
Perusahaan]

DAFTARISI
A.KebijakanK3
B.OrganisasiK3
C.PerencanaanK3
C.1.IdentifikasiBahaya,PenilaianRisiko,Skala Prioritas,PengendalianRisiko
K3,PenanggungJawab
C.2.PemenuhanPeraturanPerundang-undangandanPersyaratanLainnya
C.3.SasarandanProgramK3
D.PengendalianOperasional K3
E.PemeriksaandanEvaluasiKinerja K3
F. TinjauanUlangKinerja K3

A. KEBIJAKANK3
[Berupapernyataantertulisyangberisikomitmenuntukmenerapkan K3
berdasarkanskala risiko dan peraturanperundang-undangan K3 yang
dilaksanakansecarakonsistendanharusditandatangani olehmanajer
proyek/kepalaproyek]
A.1.Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada
kegiatankonstruksiyangdilaksanakan.
A.2.kepala proyek/projectmanagerharusmengesahkanKebijakanK3
A.3.Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
1.Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan
penyakitakibatkerja sertapeningkatanberkelanjutanSMK3;
2.Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-
undangandanpersyaratanlainyangterkaitdenganK3;
3.Sebagaikerangka untukmenyusunsasaranK3.

64
B. ORGANISASIK3
Contoh:

PenanggungJawabK3

Emergency/ P3K Kebakaran

kedaruratan

C. PERENCANAANK3
Penyediajasawajib membuatIdentifikasiBahaya,PenilaianRisiko,Skala
Prioritas,PengendalianRisiko K3,danPenanggung Jawab untukdiserahkan,
dibahas,dandisetujuiPPK padasaatRapatPersiapanPelaksanaan
Kontrak/PreConstruction Meeting(PCM)sesuailingkuppekerjaanyang
akandilaksanakan.
C.1.IdentifikasiBahaya,PenilaianRisiko,SkalaPrioritas,PengendalianRisiko
K3,danPenanggungJawab
PenyusunanIdentifikasiBahaya,PenilaianRisiko, SkalaPrioritas,
PengendalianRisiko K3,danPenanggungJawabsesuaidenganformat pada
Tabel 1.

65
 TABEL 1. IDENTIFIKASIBAHAYA,PENILAIANRISIKO,SKALAPRIORITAS,PENGENDALIANRISIKOK3,DANPENANGGUNG
JAWAB

Nama Perusahaan :..................

Kegiatan :..................
Lokasi :..................
Tanggaldibuat :.................. halaman:../..

PENILAIANRISIKO
PENANGGUNG
SKALA PENGENDALIAN
NO URAIANPEKERJAAN IDENTIFIKASIBAHAYA TINGKAT JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS RISIKO K3
RISIKO (NamaPetugas)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Pekerjaangalianpada Tertimbun 3 3 9 1 1.1.Penggunaan
basementbangunangedung (Tinggi) turap Pengawas
dengankondisitanahlabil 1.2.Menggunakan lapangan/
metode qualityengineer
pemancangan
1.3.Menyusun
instruksikerja
pekerjaangalian
1.4.Menggunakan
rambuperingatan
danbarikade

1.5.Melakukan
pelatihankepada
pekerja

1.6PengunaanAPD
yangsesuai

Dst.

66
KetentuanPengisianTabel 1:
Kolom(1) : Nomoruruturaianpekerjaan.
Kolom (2) : DiisiseluruhitempekerjaanyangmempunyairisikoK3 yang
tertuangdidalamdokumenpelelangan.
Kolom(3) : Diisidenganidentifikasibahayayangakantimbul dari
seluruhitempekerjaanyangmempunyairisiko K3.
Kolom (4) : Diisi dengan nilai (angka) kekerapan terjadinya
kecelakaan.
Kolom(5) : Diisidengannilai (angka)keparahan.
Kolom (6) : PerhitungantingkatrisikoK3adalahnilaikekerapanx
keparahan.
Kolom (7) : Penetapan skala prioritas ditetapkan berdasarkan item
pekerjaanyangmempunyaitingkatrisiko K3tinggi,
sedangdankecil,denganpenjelasan:prioritas 1(risiko
tinggi), prioritas2(risikosedang),danprioritas 3(risiko
kecil).Apabilatingkat risikodinyatakantinggi,makaitem
pekerjaantersebutmenjadi prioritas utama (peringkat1)
dalam upaya pengendalian.
Kolom(8) : Diisibentukpengendalianrisiko K3.Bentukpengendalian
risikomenggunakanhirarki pengendalian risiko (Eliminasi,
Substitusi, Rekayasa,Administrasi, APD), diisi olehPenyedia
Jasa pada saatpenawaran(belum
memperhitungkanpenilaianrisiko dan skala prioritas.
Keterangan:
1. Eliminasiadalahmendesainulangpekerjaanatau
mengganti material/bahan sehinggabahayadapat
dihilangkanataudieliminasi.
Contoh:seorangpekerjaharusmenghindaribekerja di
ketinggian namun pekerjaan tetap dilakukan
denganmenggunakanalatbantu.
2. Substitusi adalah mengganti dengan metode yang lebih
aman dan/ atau material yang tingkat bahayanya
lebihrendah.
Contoh: penggunaan tangga diganti dengan alat
angkatmekanikkecil untukbekerja diketinggian.
3. Rekayasa teknik adalah melakukan modifikasi
teknologiatau peralatangunamenghindariterjadinya
kecelakaan.
Contoh:menggunakanperlengkapankerja atau
peralatanlainnya untukmenghindariterjatuh pada
saatbekerja diketinggian.
4. Administrasi adalah pengendalian melalui
pelaksanaanproseduruntukbekerja secara aman.
Contoh:pengaturanwaktukerja(rotasitempat kerja)
untukmengurangi terpaparnya/ tereksposnya pekerja
terhadap sumber bahaya, larangan menggunakan

67
 telepon seluler di tempat tertentu, pemasangan
rambu-rambukeselamatan.
5. APDadalahalatpelindungdiriyangmemenuhi
standarddanharusdipakaiolehpekerja pada semua
pekerjaansesuaidenganjenispekerjaannya.
Contoh:Pemakaiankacamatalasdansarungtangan
kulitpada pekerjaanpengelasan.
Kolom(9) Diisi penanggungjawab (nama petugas)pengendalirisiko
:
K3.
C.2.PemenuhanPerundang-UndangandanPersyaratanLainnya
DaftarPeraturanPerundang-undangandan PersyaratanK3yang
digunakansebagaiacuan dalam melaksanakanSMK3KonstruksiBidang
PUantara lainsebagaiberikut:
1. UUNo.18Tahun1999tentangJasa Konstruksi;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan
SMK3;
3. .............[diisiPeraturanPerundang-undangandanPersyaratanK3lainnya
yangdigunakansebagaiacuan dalammelaksanakanSMK3Konstruksi
BidangPU]
C.3.SasarandanProgramK3
C.3.1.Sasaran
1. SasaranUmum:
NihilKecelakaanKerjayangfatal(ZeroFatalAccidents)pada
pekerjaankonstruksi.
2. SasaranKhusus:
Sasarankhusus adalahsasaranrincidarisetiappengendalian
risiko yangdisusunguna tercapainya SasaranUmum,contoh
sebagaimana Tabel2. PenyusunanSasarandanProgramK3.
C.3.2.ProgramK3
ProgramK3meliputisumberdaya,jangka waktu, indikator pencapaian,
monitoring, dan penanggungjawab, contohsebagaimanaTabel2.
PenyusunanSasarandanProgramK3.

68
 TABEL 2.TABEL PENYUSUNANSASARANDANPROGRAMK3
NamaPerusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggaldibuat : ..................

SASARANKHUSUS PROGRAM
PENGENDALIAN SUMBER JANGKA
NO URAIANPEKERJAAN URAIAN TOLOKUKUR INDIKATOR MONITORIN PENANGGUN BIAYA(Rp)
RISIKO DAYA WAKTU
PENCAPAIAN G GJAWAB

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Pekerjaangalian 1.1.Penggunaan Seluruh Penggunaan -Bahan Sebelum Turap Checklist Pengawas
pada basement turap pekerjaan turap (Turap, bekerja harus terpasang /petugas
bangunangedung galian memenuhi peralatan sudahlengkap sesuaigambar terkait
dengankondisitanah dipastikan spesifikasi kerja,dllyang danspesifikasi
labil memenuhi (ditetapkan terkait)
prinsip quality -SDMsesuai
keselamatan enginering) dengan
kebutuhan

1.2.Menggunakan Tersedianya Sesuaidengan Dokumen Sesuaijadwal Tertib Checklist Quality

metode metode metodeyang (manual pelaksanaan melaksanakan Enginering
pemancangan telahditetapkan instruction/pe sesuaimetode
tunjukkerja

1.3.Menyusun Tersedianya Sesuaidengan Dokumen Sesuaijadwal Tertib Checklist Quality

instruksikerja instruksikerja instruksikerja petunjukkerja pelaksanaan melaksanakan Enginering
pekerjaangalian petunjukkerja

69
 SASARANKHUSUS PROGRAM
PENGENDALIAN SUMBER JANGKA
NO URAIANPEKERJAAN URAIAN TOLOKUKUR INDIKATOR MONITORIN PENANGGUN BIAYA(Rp)
RISIKO DAYA WAKTU
PENCAPAIAN G GJAWAB

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1.4.Menggunakan Seluruhlokasi Rambudan -Rambudan Sebelum 100%sesuai Checklist Petugas K3
rambuperingatan galiandiberikan barikade barikade bekerja harus standar
danbarikade rambudan standar(Dicari -SDMsesuai sudahlengkap
barikade contordarijasa dengan
standar marga, NFPA) kebutuhan

1.5.Melakukan Seluruhpekerja Lulustesdan Instruktur, Sebelum 100%lulus Evaluasihasil PetugasK3,

pelatihankepada terkaittelah paham program, bekerja harus danpaham penyuluhan/p unit
pekerja mengikuti mengenai materi/modul sudahterlatih elatihan pelatihan/HR
pelatihandan sistem ,tes D
penyuluhan keselamatan pemahaman,
galian danpeserta.

1.6Pengunaan Seluruhpekerja -SNI helm, Masker, Sebelum 100%sesuai Disediakan Inspektor

APDyangsesuai menggunakan masker&sepatu sepatu bekerja harus standar petugasyang K3/petugas
APDstandar (Dicari) keselamatan, sudahlengkap melakukan pengawas
-Jumlah pelindung pengawasan pelaksanaan
pekerja kepala selama pekerjaan
pekerjaan
galian
berlangsung

70
KetentuanPengisianTabel 2.:
Kolom(1) : Nomorurutkegiatan.
Kolom (2) : DiisiseluruhitempekerjaanyangmempunyairisikoK3 yang
tertuangdidalamdokumenpelelangan.
Kolom(3) : DiisipengendalianrisikomerujukpadaTabel1.kolom
(8).
Kolom (4) : Diisi uraian dari sasaran khusus yang ingin dicapai terhadap
pengendalian risikopada kolom(3).
Kolom (5) : Tolok ukur merupakan ukuran yang bersifat kualitatif
ataupun kuantitatif terhadap pencapaian sasaran pada
kolom(4)
Kolom (6) : Diisisumberdayayangdiperlukanuntukmelaksanakan
program kerjaatassasaranyanghendakdicapaidari
kolom(5)
Kolom (7) : Diisijangkawaktuyangditetapkanuntukmelaksanakan
programkerja atassasarankhususyanghendakdicapai.
Kolom (8) : Indikator pencapaian adalah ukuran keberhasilan
pelaksanaanprogram.
Kolom (9) : Diisibentuk-bentukmonitoringyangdilaksanakandalam
rangka memastikanbahwa pencapaiansasarandipenuhi
sepanjang waktupelaksanaan
Kolom(10) : Penanggungjawab pelaksana program
Kolom(11) : Diisi biaya kebutuhanpelaksanaanprogram

D. PengendalianOperasional
Pengendalianoperasionalberupa prosedurkerja/petunjukkerja,yangharus
mencakupseluruhupaya pengendalianpada Tabel2.,diantaranya :
1. MenunjukPenanggungJawabKegiatanSMK3yangdituangkandalam
StrukturOrganisasiK3beserta UraianTugas.
2. Upayapengendalianberdasarkanlingkuppekerjaansesuaipadacontoh
Tabel2.;
3. Prediksi danrencana penanganankondisi keadaandarurattempatkerja;
4. Program-program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada
contohTabel 2.;
5. Sistem pertolonganpertama pada kecelakaan;
6. Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian risiko K3 seperti yang
tertera pada contohTabel 1.IdentifikasiBahaya,PenilaianRisiko,Skala
Prioritas,PengendalianRisiko K3,dan Penanggung Jawab.

E. PemeriksaandanEvaluasiKinerja K3
Kegiatanpemeriksaandanevaluasikinerja K3 dilakukanmengacupada
kegiatanyang dilaksanakan pada bagianD.(PengendalianOperasional)
berdasarkanupaya pengendalianpadabagianC(PerencanaanK3)sesuai
denganuraianTabel2.(sasarandanprogramK3).

71
F. TinjauanUlangK3
Hasilpemeriksaandanevaluasikinerja K3pada bagianE.diklasifikasikan
dengankategorisesuaidan tidaksesuaitolokukursebagaimanaditetapkan pada tabel
2.SasarandanProgramK3.
Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan kerja
dilakukanpeninjauanulang untukdiambil tindakanperbaikan.

Dibuatoleh,

[PenanggungJawabLapangan/

TeamLeader]

()
Penyedia Jasa