Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN TANJUNGKARANG


PROGRAM STUDI KEBIDANAN METRO
Jl. Brigjend Sutiyoso No.1 Kota Metro PO. BOX 107 Kode Pos 43111 Telp. 0725-41819 Fax. 0725-47966

CHEK LIST dan FORMAT PENILAIAN Nama :


PEMBERIAN IMUNISASI BCG NIM :
Petunjuk penilaian:
Nilailah setiap kinerja dengan menggunakan skala sebagai berikut:

Penilaian Soft Skill dan Hart Skill:


0 :langkah prosedur tidak dikerjakan sama sekali
1 : langkah prosedur dikerjakan tetap kurang tepat
2 : langkah prosedur dikerjakan dengan tepat

Aspek yang dinilai No punggung /no absensi


A. Soft skill
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan
Mengucap salam, berterimakasih atas kedatangannya dan kesabarannya
menunggu
0 Tidak mengerjakan
1 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2 Memberikan salam dan mempersilahkan duduk
2. Memperkenalkan diri kepada klien
0 Tidak memperkenalkan diri kepada klien
1 memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama
2 memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebutkan nama sambil
berjabat tangan
3. Merespon terhadap reaksi klien
0 Tidak merespon
1 Merespon terhadap reaksi klien tetapi kurang tepat
2 Memberikan respon dengan tepat kepadaklien
4. Percaya diri
0 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata, dan suara kurang keras
1 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Menjaga privasi klien
0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/
sampiran saja
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/
sampiran
6. Menanyakan keluhan klien
Bag Bagaimana keadaan anak hari ini? (sehat/sakit)
Adakah riwayat alergi makanan atau obat tertentu?
Adakah masalah pada anak setelah pemberian imunisasi yang lalu?
Adakah riwayat penyakit keganasan atau sssedang dalam pengobatan?
0 Tidak dilakukan
1 Sekedar menanyakan keluhan yang dirasakan klien
2 Menanyakan keluhan klien dengan jelas dan sopan (apa yang dikeluhkan
saat ini, sejak kapan)
7. Menjelaskan maksud dan tujuan dari tindakan yang dilakukan
Menjelaskan manfaat imunisasi
Menjelaskan jenis-jenis penyakit dan bahayanya jika imunisasi ini tidak
diberikan
0 Tidak dilakukan
1 Hanya menjelaskan maksud atau tujuan saja
2 Menjelaskan maksud dan tujuan melakukan tindakan
8. Menjelaskan secara sistematis
Mengidentifikasi usia bayi
Mengidentifikasi vaksin-vaksin apa saja yang telah diterima bayi
Memastikan jenis vaksin yang harus diberikan
0 Tidak dilakukan atau menyimpang dari topik
1 Menjelaskan tapi tidak secara urut
2 Menjelaskan secara urut/ runtut
9. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0 Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien
1 Sebagian masih menggunakan istilah-istilah yang tidak dimengerti klien
2 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
10 Penggunaan alat dan bahan
0 Tidak dilakukan
1 Menggunakan peralatan yang tidak efektif
2 Menggunakan peralatan dengan efektif dan benar
11. Memberikan kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum
dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa
yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang
menjadi pertanyaan klien
12. Tetap berkomunikasi selama melakukan tindakan
0 Tidak dilakukan
1 Berkomunikasi hanya seperlunya saja
2 Berkomunikasi dengan tetap memperhatikan respon dari klien

Jumlah nilai = 24

B. HARD SKILL
1. Persiapan petugas
- Petugas mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
- Mengeringkan tangan dengan handuk bersih
- Memakai sarung tangan
- Menempatkan diri di sebelah kanan klien
0 Tidak mencuci tangan dan tidak menempatkan diri di sebelah kanan klien
1 Mencuci tangan tidak lengkap dan tidak menempatkan diri di sebelah
kanan
2 Mencuci tangan dengan 6 langkah dan menempatkan diri di sebelah kanan
2. Mengecek program pengobatan dengan prinsip 6 benar
0 Tidak dilakukan
1 Mengecek sebagian program pengobatan
2 Mengecek program pengobatan dengan lengkap
3. Mengecek kelengkapan alat yang digunakan
- Spuit dispossible 5 cc
- Alat suntik ADS
- Vaksin BCG dan pelarutnya dalam termos es
- Kapas DTT dalam tempatnya
- Bengkok
- Safety Box
- Buku KIA/KMS
- Larutan klorin dalam tempatnya
- Tempat sampah
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi peralatan tidak lengkap
2 Dilakukan dengan tepat dan peralatan lengkap
4. Menjaga privacy klien
0 Tidak dilakukan
2. Dilakukan dengan benar

5. Menggunakan sarung tangan.


0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi peralatan tidak lengkap
2 Dilakukan dengan tepat dan peralatan lengkap

6. Membuka tutup metal pada vaksin dengan menggunakan pengait jika vaksin
berbentuk vial.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar
7. Menghisap pelarut dengan menggunakan spuit 5 cc. Pastikan seluruhnya
terisap.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar
8. Memasukkan pelarut ke dalam vial vaksin BCG lalu dikocok sehingga
campuran menjadi homogen.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar
9. Memasukkan spuit yang digunakan untuk melarutkan vaksin ke dalam safety
box.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar
10 Mengambil spuit baru kemudian menghisap vaksin dari vial sebanyak
0,05 cc untuk bayi dan 0,1 cc untuk anak dan mengganti nald dengan
yang baru.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar
11. Mengatur posisi bayi miring di atas pangkuan ibu dan lepas baju bayi
dari lengan dan bahu. Ibu memegang bayi dekat dengan tubuhnya,
menyangga kepala bayi dan memegang lengan dekat dengan tubuh.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar

12. Membersihkan area penyuntikan dengan kapas DTT.


0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar
13 Memegang lengan bayi dengan tangan kiri dan tangan kanan
memegang syringe dengan lubang jarum menghadap ke depan.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar
14 Memegang lengan sehingga permukaan kulit mendatar dengan
menggunakan ibu jari kiri dan jari telunjuk, letakkan syringe dan
jarum dengan posisi hampir datar dengan kulit bayi.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar
15 Memasukkan ujung jarum di bawah permukaan kulit, cukup
masukkan bevel (lubang di ujung jarum). Untuk memegang jarum
dengan posisi yang tepat, letakkan ibu jari kiri Anda pada ujung bawah
alat suntik dekat jarum, tetapi jangan menyentuh jarum.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar
16 Memegang ujung penyedot antara jari telunjuk dan jari tengah tangan
kanan Anda. Tekan penyedot dengan ibu jari tangan Anda.
Menyuntikan 0,05 ml vaksin dan memastikan semua vaksin sudah
masuk ke dalam kulit. Lihat apakah muncul gelembung.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar
17 Mencabut jarum suntik apabila vaksin sudah habis.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar
18 Bereskan semua peralatan yang sudah digunakan.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar
19 Bersihkan sarung tangan dalam larutan klorin dan secara terbalik,
masukan dalam ember berisi larutan klorin.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar
20 Mencuci tangan setelah melakukan tindakan.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar
21 Menjelaskan efek samping atau reaksi yang timbul setelah penyuntikan
dan cara mengatasi reaksi tersebut (memberitahu ibu bahwa 1-2 minggu
kemudian akan timbul indurasi dan kemerahan dilokasi penyuntikan yang
akan berubah menjadi pustul, kemudian pecah menjadi luka yang tidak perlu
pengobatan , akan sembuh secara spontan dan meninggalkan tanda parut,
kadang-kadang terjadi pembesaran kelenjar regional di ketiak atau dileher,
terasa padat, tidak sakit dan tidak menimbulkan demam)
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar

22 Menjelaskan cara mengatasi reaksi yang timbul setelah penyuntikan


(luka tidak perlu diobati cukup dibersihkan atau dikompres dengan air hangat
atau larutan fisiologis Nacl bila timbul nanah, tetapi bila luka besar dan
bengkak diketiak anjurkan ke dokter)
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar

23 Memberitahu kunjungan ulang kepada ibu (imunisasi selanjutnya akan


diberikan imunisasi hepatitis B) dan alternatif tanggal dan waktu jika tidak
bisa datang pada tanggal yang sudah ditentukan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar

24 Mendokumentasikan mengenai tindakan yang telah dilakukan dan


memberitahukan hal-hal yang perlu diketahui oleh ibu bayi (tanggal
dicantumkan dalam buku KIA dan buku KIA selalu dibawa setiap melakukan
kunjungan, tindakan yang dilakukan, dan dosis dan jenis vaksin yang
diberikan)
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan benar

Jumlah nilai =