RESOLUCION N 127 /08

Vistos:

Que, el seor ... ha interpuesto un reclamo contra ... a fin de que se le indemnice con las
cobertura previstas en la Pliza de Seguro de Vida en Grupo (Sepelio) No. ... por el
fallecimiento de su esposa, la seora ....

Que, analizado dicho reclamo, la Defensora del Asegurado determina que el mismo se
encuentra dentro de su mbito de competencia material y que fue presentado dentro del
plazo establecido en su Reglamento, ya que la compaa de seguros comunic su
decisin de rechazar el siniestro el 7 de mayo de 2008, y el reclamo fue presentado el
da 13 del mismo mes.

Que, notificada la Compaa de Seguros, sta cumpli con entregar la documentacin

solicitada dentro del plazo establecido en el Reglamento.

Que las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones el da 7 de julio de 2008, acto
al que slo concurrieron los representantes de la compaa de seguros.

En resumen, el reclamante seala: (i) que su esposa falleci el 29 de diciembre de 2007

con el diagnstico de paro cardio respiratorio a causa de la enfermedad que padece de
los riones desde el ao 1997, la misma que parece ser hereditaria ya que dos de sus
cuados padecen de la misma enfermedad; (ii) que su esposa sufra de psoriasis desde
1980; (iii) que la compaa de seguros ha rechazado la cobertura prevista en la Pliza de
Seguro de Vida en Grupo (Sepelio) No. ... arguyendo que su esposa falleci de
glomerulo nefritis membranosa e insuficiencia renal crnica, sin tomar en cuenta el
primer diagnstico que fue paro cardio respiratorio.

Por su parte, la compaa de seguros seala, en resumen, (i) que la asegurada falleci a
consecuencia de un paro cardio-respiratorio, que se produjo a causa de una septicemia,
que a su vez se produjo por efecto de una insuficiencia renal crnica; (ii) que dicha
insuficiencia renal se produjo por efecto de una glomerulo nefritis membranosa, que a
su vez se produjo por la psoriasis que padeca la asegurada; (iii) que la psoriasis es una
enfermedad preexistente a la contratacin del seguro; (iv) que rechaz el siniestro al
amparo del literal A del numeral 10.2 del artculo 10 de la pliza de seguro, que dispone
que las indemnizaciones previstas en dicha pliza no se conceden si la muerte del
asegurado se debe, directa o indirectamente, total o parcialmente, a enfermedades
contradas antes de la declaracin (sic) de dicho seguro, declaradas o no en la
Declaracin Personal de Salud de la solicitud del seguro.

Considerando:
Primero: Que, conforme a lo dispuesto por el artculo 196 del Cdigo Procesal Civil,
salvo disposicin legal diferente, la carga de probar corresponde a quien afirma hechos
que configuran su pretensin, o a quien los contradice alegando nuevos hechos.

Segundo: Es un hecho no controvertido que la esposa del reclamante falleci por efecto
de un paro cardio-respiratorio como consecuencia de una septicemia. La septicemia fue
causada por una insuficiencia renal, que a su vez fue causada por una glomerulo nefritis
membranosa (GNM).

Tercero: La compaa de seguros ha rechazado la cobertura del siniestro alegando que:

... la asegurada era portadora de psoriasis generalizada causa bsica de su
fallecimiento, desde 1980, la cual le ocasion glomerulonefritis membranosa e
insuficiencia renal crnica.... Dado que la psoriasis era una enfermedad preexistente a
la contratacin del seguro, la compaa de seguros invoc la aplicacin del literal A del
numeral 10.2 del artculo 10 de la pliza de seguro, que dispone que las
indemnizaciones previstas en dicha pliza no se conceden si la muerte del asegurado se
debe, directa o indirectamente, total o parcialmente, a enfermedades contradas antes de
la declaracin (sic) de dicho seguro, declaradas o no en la Declaracin Personal de
Salud de la solicitud del seguro.

Cuarto: En atencin a la complejidad del punto controvertido sobre el que se debe

pronunciar esta Defensora, que consiste en determinar si --como sostiene la compaa
de seguros-- la psoriasis es la condicin que ocasion la aparicin del GNM, se solicit
un informe al doctor ..., que luego fue puesto a conocimiento de las partes. Esto motiv,
a su vez, que la compaa de seguros presentara un informe elaborado por el doctor ...,
que tambin obra en el expediente.

Quinto: En su informe, el doctor ... seala que la GNM es una enfermedad autoinmune,
y que como tal est ligada al cdigo gentico. A su vez, el doctor ... seala que los
complejos proteicos generados por efecto de la psoriasis se depositan en diferentes
rganos en forma de capas, en este caso en los riones, produciendo la GNM e
impidiendo su funcin de filtracin, lo que termina por generar la insuficiencia renal1.

Sexto: La informacin obtenida por esta Defensora en torno a las causas de la GNM
explica la aparente discrepancia entre las conclusiones contenidas en los informes

1
En el artculo titulado Glomerulonefritis Membranosa se seala que: La base fisiopatolgica de la
glomerulopata membranosa reside en la formacin de depsitos inmunes en el espacio subepitelial,
entre la lmina rara externa de la membrana basal glomerular y el podocito. Aunque inicialmente se
postulaba que stos eran fruto del atrapamiento a este nivel de inmunocomplejos circulantes,
actualmente se considera que se forman in situ en la cara basal de los procesos podocitarios, con
posterior desprendimiento y fijacin en el borde externo de la membrana basal glomerular. Dicho
artculo fue elaborado por los doctores X. Fulladosa, M. Praga, A.Segarra y J. Martnez Ara y est
incluido en el volumen 27, suplemento 2, ao 2007, de la revista Nefrologa, que es editada por la
Sociedad Espaola de Nefrologa. Dicho ejemplar rene varios artculos bajo el ttulo Tratamiento del
Sndrome Nefrtico Primario.
presentados por el doctor ... y el doctor .... Las fuentes consultadas por esta Defensora 2,
coinciden, en su gran mayora, que aproximadamente el 75% de los casos se trata de
una enfermedad ideoptica o de causa desconocida, y que en el 25% restante se produce
por efecto de drogas (como por ejemplo captotril), condiciones autoinmunes (como por
ejemplo lupus), infecciones (como por ejemplo sfilis), o tumores malignos (como por
ejemplo cncer al colon)3.

Stimo: En el caso de autos, no hay ningn anlisis efectuado por los mdicos que
trataron a la esposa del reclamante que permita determinar si la GNM era ideoptica, es
decir primaria, o si por el contrario era secundaria y se presentaba a consecuencia de
una causa determinada, como por ejemplo una enfermedad autoinmune como la
psoriasis.

Octavo: Esta Defensora considera que la sola existencia de una enfermedad

autoinmune como la psoriasis no puede llevar a concluir, sin contar con un diagnstico
mdico sustentado en anlisis realizados a la asegurada, que sa fue o debi ser la causa
que produjo la GNM. De ser as, estaramos ante un anlisis de probabilidades en el que,
con el mismo criterio, habra que asignar porcentajes de probabilidad a la opcin
relacionada con el metotrexato, que es sumamente txico para los riones, o inclusive al
acitretin, como drogas que se le suministraron a la asegurada y que tambin pudieron
haber causado la aparicin de GNM. A esto se le debe aadir, como argumento adicional
pero no concluyente por si solo, que esta Defensora no ha hallado literatura mdica que
establezca a la psoriasis como una de las enfermedades autoinmunes que causan la
GNM.

2
La Defensora consult, en primer lugar, diversas pginas web de informacin mdica de carcter
general, tales como Medline Plus Enciclopedia Mdica y University of Maryland Medical Center. Luego
de ellos se consultaron artculos especializados que aparecen en revistas tales como Medicina (Buenos
Aires) y Nefrologa. La primera, como su nombre lo indica, se edita en Argentina, y la segunda en Espaa.
3
A manera de ilustracin resulta necesario citar dos artculos especializados. El primero de ellos est
titulado La Neuropata Membranosa del Adulto, y ha sido elaborado por los doctores Martn Sobrazo
Toro y Antonio Vlches, y aparece en las pginas 59 a 64 de la Revista Medicina (Buenos Aires) No. 64,
ao 2004. En dicho artculo se seala que: La nefropata membranosa es idioptica es decir primaria
en 75 a 80% de los casos, mientras que el resto se asocia a procesos sistmicos, entre los que se destacan
los tumores malignos; infecciones como la malaria, la hepatitis B, la hepatitis C, la lepra y la sfilis;
frmacos como el oro, la D-penicilamina, los antiinflamatorios no esteroideos; y diversas enfermedades
autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico.
El segundo artculo lleva por ttulo Glomerulonefritis Membranosa, ha sido elaborado por los doctores
X. Fulladosa, M. Praga, A.Segarra y J. Martnez Ara, y est incluido en el volumen 27, suplemento 2, ao
2007, de la revista Nefrologa. All se seala que: Los antgenos forneos o de origen extrarrenal son los
responsables de la mayor parte de los procesos [de glomerulo nefritis membranosa] etiquetados como
secundarios. Se considera que estos antgenos desencadenan la respuesta inmune tras su implante a nivel
extramembranoso, conducidos a travs de la circulacin y atravesando la membrana basal glomerular.
Su origen puede ser mltiple, principalmente en relacin a procesos autoinmunes sistmicos, infecciosos,
neoplsicos o tras exposicin a determinados frmacos (tabla I). Hasta el momento son pocos los
antgenos especficos identificados y en la mayora de los casos no se ha podido demostrar una
vinculacin etiopatognica clara. Este desconocimiento de la mayora de los antgenos implicados en la
glomerulopata membranosa se traduce en que todava ms de un 75% de los casos son catalogados
como idiopticos.
Noveno: A criterio de esta Defensora, en este caso estamos ante una enfermedad que
puede ser ideoptica (primaria) o que pudo haber sido causada por una enfermedad
autoinmine (por ejemplo la psoriasis que padeca la asegurada, con la reserva expuesta
en el considerando precedente) o inclusive por drogas (por ejemplo el metotrexato con
el que se trat la psoriasis de la asegurada), sin que sea posible determinar, con el rigor
que se requiere para sustentar un pronunciamiento por parte de esta Defensora, cul de
ellas explica la GNM que padeca la asegurada.

Dcimo: Al no encontrarse fehacientemente acreditada la causal de rechazo invocada

por la compaa de seguros, esta Defensora concluye su apreciacin razonada y, al
amparo de lo dispuesto por los artculos 188, 196 y 197 del Cdigo Procesal Civil y el
artculo 6 de su Reglamento,

Resuelve:

Declarar fundado el reclamo presentado por el seor ... contra Invita Seguros de Vida
correspondiente a la Pliza de Seguro de Vida en Grupo (Sepelio) No. ..., debiendo la
compaa de seguros indemnizar al reclamante con las coberturas y de acuerdo a los
trminos y condiciones pactados en dicha pliza de seguro.

Lima, 24 de noviembre de 2008.