PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PSIK FAKULTAS KEDOKTERAN UMY

KEPERAWATAN ANAK

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S. E No. Register : 093282

Umur : 41 Tahun Ruang : ICU

Diagnosa Medis : DM dengan Gagal Ginjal Kronis Alamat : Balun Rt 01/01 Caruban, Kandangan

TGL/ DIAGNOSA RENCANA NAMA

JAM Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional &TTD
02-01- Dx 1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan a. Pantau GCS a. Mengetahui kecenderungan Arni
07 jaringan cerebral b.d keperawatan selama 3x 24 tingkat kesadaran
penurunan konsentrasi Hb jam perfusi jaringan lebih b. Monitor TTV b. Variasi mungkin terjadi akibat
efektif dengan KH : gangguan sirkulasi
TD 100/80 -140/90 c. Pantau reaksi pupil, catat c. Untuk menggetahui
mmHg ukuran, bentuk, abnormalitas saraf kranial
Nadi 60-80 x/mnt kesamaan dan reaksi
Suhu 36 37C terhadap cahaya
Respirasi 16-20 x/mnt d. Kaji fungsi-fungsi bicara d. Mengetahui tingkat kesadaran
GCS 6 klien klien secara verbal
Kesadaran koma e. Letakkan kepala dalam e. Menurunkan tekanan arteri
posisi ditinggikan dengan meningkatkan drainase
Hb 8,00 g %
dengan posisi anatomis dan sirkulasi cerebral
f. Ciptakan lingkungan f. Menurunkan stimulus
tenang lingkungan
g. Kolaborasi pemberian g. Menurunkan hipoksia
oksigen
h. Kolaborasi pemberian h. Meningkatkan kadar Hb
tranfusi darah PRC
TGL/ DIAGNOSA RENCANA NAMA&
JAM Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional TTD
02-01- Dx 2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan a. Auskultasi bising usus, a. Hiperglikemi,gangguan
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 catat adanya nyeri kesembuhan cairan elektrilit
07 Ratna
kebutuhan tubuh b.d jam dapat mempertahankan abdomen dapat menurunkan motilitas /
ketidakcukupan insulin, status nutrisi dengan KH: fungsi lambung
penurunan masukan oral Intake adequat, diit b. Beri makanan cair yang b. Menaikan masukan sesuai
DMRP hypo albumin mengandung zat kebutuhan klien
3x200 cc, ekstra lele 2 makanan (nutrien)
x 1, diabetasol 3 x 1, c. Tentukan program diet, c. Mengidentifikasi kekurangan,
ekstra minum tiap 2 pola makan klien penyimpangan dari kebutuhan
jam. terapeutik
Mampu diberikan d. Kolaborasi lakukan d. Untuk mendeteksi perubahan
sesuai kebutuhan klien pemeriksaan gula darah kadar gula darah
Turgor kulit elastis dengan fingrer stik
Membran mukosa e. Konsultasi dengan ahli e. Untuk perhitungan kebutuhan
lembab gizi tentang pola makan diet, nutrisi klien
Edema berkurang f. Kolaborasi beri insulin f. Untuk menurunkan kadar gula
Hb 8,00 g % sesuai program darah dengan menaikkan
insulin dalam darah
GDS < 250 g/dl
g. Pantau pemasukan diet g. Membantu dalam

mengidentifikasi kebutuhan
diet
h. Pantau penampilan h. Membantu menilai status gizi
umum klien
i. Lakukan oral hygine i. Menjaga kebersihan mulut,
meningkatkan selera makan
j. Berikan diet secara j. Menentukan diiet sesuai
adequat kebutuhan
k. Pertahankan saluran k. Kebersihan NGT membantu
NGT tetap adequat kelancaran pemberian
makanan/minuman
l. Kolaborasi pemeriksaan l. Sebagai indikator kebutuhan
lab nutrisi
TGL/ DIAGNOSA
JAM Tujuan dan kriteria hasil
02-01- Dx 3. Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan tindakan
07 fisik b.d penurunan kekuatan keperawatan selama 3x24
otot jam tidak terjadi kerusakan
mobilitas fisik.
Dengan KH:
Tidak terjadi kekakuan c. Ubah posisi setiap 2
sendi
Kekuatan ext atas 3 / 3
Kekuatan ext bawah d. Lakukan terapi ROM
3/3
Skala kemampuan
fungsional 3
ROM +
02-01- Dx 4. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan
07 kulit b.d immobilisasi fisik, keperawatan 5x 24 jam
defisit imunologis, integritas kulit adekuat.
perubahan kondisi metabolik Dengan KH:
Turgor kulit elastis b. Ubah posisi minimal 2
Kulit tidak bersisik
Tidak terdapat
kemerahan, gatal
terutama di daerah
penonjolan tulang
Luka dekubitus bersih,
tidak berbau, tidak ada
pus, ada granulasi,
luka berwarna merah
Tidak terjadi f. Kolaborasi dengan
dekubitus di area
tubuh lain
RENCANA NAMA&
Intervensi Rasional TTD
a. Kaji kekuatan otot a. Mengetahui kekuatan otot,
secara teratur perkembangan terapi dan
Bintarti
kebutuhan terhadap intervensi
b. Kaji kemampuan b. Mengidentifikasi kekuatan
fungsional (skala 0-4) atau kelemahan
c. Menurunkan resiko dekubitus,
jam Membantu drainase sekret bila
ada
d. Menjaga tetap berfungsinya
dengan teratur sendi, mencegah kontraktur
otot
e. Kolaborasi fisioterapi e. Merencanakan bersama ahli
pasif/aktif untuk mengembangkan
kemampuan motorik dan
pergerakan otot/sendi
a. Kaji kemampuan a. Mengidentifikasi kekuatan
fungsional klien ( skala dan kelemahan dam memberi
0-4) informasi mengenahi Prima
pemulihan
b. Menurunkan penekanan pada
jam sekali daerah-daerah yang menonjol,
mencegah terjadi/meluasnya
dekubitus
c. Lakukan perawatan c. Mencegah infeksi pada luka
luka secara aseptik mempercepat penyembuhan
d. Pertahankan kebersihan d. Meminimalkan kontaminasi
diri dan lingkungan terhadap luka & resiko infeksi
e. Menjaga kebersihan e. Meminimalkan resiko infeksi
daerah yang terkena
luka dekubitus
f. Meminimalkan atrofi otot,
fisioterapi mengenai meningkatkan sirkulasi
terapi pasif/aktif
TGL/ DIAGNOSA RENCANA
JAM Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
02-01- Dx 5. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan a. Tentukan kemampuan
b/d kelemahan umum keperawatan selama 3x24 fungsional klien (skala
07
jam defisit perawatan diri 0-4), 0=mandiri,
dapat diatasi dengan 1=dengan
kriteria hasil : menggunakan alat
Dapat memenuhi bantu,2=dengan
personal hygiene menggunakan bentuan
sesuai kemampuan dari orang lain,
optimal 3=dengan
Dapat memenuhi menggunakan bantuian
kebutuhan ADL sesuai orang lain dan
kemampuan optimal alat,4=tergantung total,
Klien tampak bersih tidak berpartisipasi
dan rapi dalam beraktifitas.
b. Bantu perawatan gigi
atau mulut setiap hari
c. Bantu memandikan
klien
d. Dorong perawatan diri,
kebersihan kuku
e. Dorong perawatan diri
sesuai kemampuan
NAMA&
Rasional TTD
a. Mengidentifikasi kebutuhan Prima
interfensi yang dibutuhkan
b. Mengurangi resiko penyakit
gusi atau kehilangan gigi
c. Meningkatkan kebersihan,
kenyamanan klien
d. Meningkatkan kebersihan
e. Melakukan untuk diri sendiri
dapat menaikkan perasaan harga
diri
f. Menaikkan partisipasi keluarga,
menaikkan perasaan berharga
diri klien
g. Membantu meningkatkan
konsep diri klien

f. Libatkan keluarga dan

klien dalam pemenuhan
ADL
g. Beri reinforcement atas
kemampuan klien
memenuhi
kebutuhannya

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

 PSIK FAKULTAS KEDOKTERAN UMY

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S. E No. Register : 093282

Umur : 41 Tahun Ruang : ICU

TGL/JAM DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI NAMA&
TTD
02-01-07 Dx 1
07.00 1. Mengukur GCS. Hasil : E:2, M:4, V:3 = 9
S : - (klien bicara hanya mengeluarkan suara- Prima
2. Memantau kesadaran klien. Hasil : kesadaran klien koma
suara/mengerang)
08.00 3. Mengukur TTV. Hasil : T : 105/72 mmHg, N : 84 x/mnt, RR : 20
O : - TTV : T : 102/64 mmHg, N : 110 x/mnt,
x/mnt, S: 37,2 C
RR : 22 x/mnt, S: 36,8 C
4. Memantau reaksi pupil. Hasil : Reaksi pupil isokor, refleks terhadap
- GCS. Hasil : E:2, M:4, V:3 = 9
cahaya +
- Kesadaran klien koma, Reaksi pupil
5. Mengkaji kemampuan bicara klien. Hasil : abnormalitas bicara +
isokor, refleks terhadap cahaya +,
6. Meninggikan kepala 15 - 30 dan mempertahankan posisi anatomis abnormalitas bicara +
7. Memberikan oksigen dengan kanul binasal 3lpm
10.00 - Posisi kepala klien ditinggikan 15
8. Mengukur TTV. Hasil : T : 87/56 mmHg, N : 94 x/mnt, RR : 22
- Klien terpasang oksigen kanul binasal
x/mnt, S: 37 C 3lpm
9. Menjaga ketenangan ruang perawatan
12.00 A : Masalah teratasi sebagian
10. Mengukur TTV. Hasil : T : 102/64 mmHg, N : 110 x/mnt, RR : 22 P : - Pertahankan intervensi 1 12
x/mnt, S: 36,8 C - Lanjutkan transfusi PRC jika darah sudah
11. Menginjeksi piracetam 3gr/iv tersedia (konfirmasi keluarga)
13.30 12. Memantau kesadaran klien. Hasil : kesadaran klien koma

Dx 2
07.30 1. Mengauskultasi bising usus, mengkaji adanya nyeri abdomen. Hasil : S:-
peristaltik usus 18x/mnt, nyeri tekan abdomen O : - Peristaltik usus 18x/mnt
2. Mengkaji penampilan umum klien. Hasil : turgor kulit tidak elastis, - Turgor kulit lebih elastis dari sebelumnya,
membran mukosa kering, pecah-pecah, tampak kerak kotoran di lidah membran mukosa lebih lembab Arni
07.45 klien - Kerak di lidah dan sekitar bibir sudah
08.00 3. Membersihkan mulut (oral hygiene) dibersihkan
4. Mengukur residu. Hasil : ada residu 3cc - Diit yang masuk : diit cair DMRP hypo
5. Memberi ekstra minum 100 cc/NGT albumin + ekstra lele/NGT 200 cc, ekstra
10.00 6. Mengukur residu. Hasil : tidak ada residu minum 100 cc, diabetasol 200 cc
7. Memberikan diabetasol/NGT 200 cc - Suplemen nutrisi sudah diberikan
TGL/JAM DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI NAMA&
TTD
12.00 8. Memberi glucobay 100 mg, ranitidin 1tab, lesichol 300 mg, A : Masalah teratasi sebagian
ketostreril 600 mg (2 tablet)/NGT P : - Pertahankan intervensi 1 10
13.00 9. Mengukur residu. Hasil : tidak ada residu - Kolaborasikan pemberian nutrisi
10. Memberikan diit cair DMRP hypo albumin + ekstra lele/NGT 200 cc parenteral jika perlu
- Lakukan px lab sesuai indikasi
Dx 3
07.15
1. Mengkaji kekuatan otot. Hasil : kekuatan otot ext atas 3/3, ext bawah
S:-
3/3
O : - Kekuatan otot ekstremitas atas 3/3
2. Mengkaji kemampuan fungsional klien. Hasil : kemampuan
- Kekuatan otot ekstremitas bawah 3/3 Bintarti
fungsional klien skala 4
09.00 (kekuatan kontraksi minimal )
3. Memiringkan klien ke kiri
10.00 - Kemampuan fungsional klien skala 4
4. Mengganti posisi terlentang
( tergantung total, tidak berpartisipasi
5. Melatih ROM pasif
11.00 dalam aktivitas)
6. Memiringkan klien ke kanan
12.00 - Terapi ROM +
7. Mengganti posisi terlentang
- Alih baring +
A : Masalah teratasi sebagian
P : - Pertahankan intervensi 1 7

Dx 4
1. Menjaga kebersihan dan menjaga agar tempat tidur/alas selalu kering S:-
07.30
2. Mengkaji kemampuan fungsional klien. Hasil : kemampuan O : - Kemampuan fungsional klien skala 4
fungsional klien skala 4 ( tergantung total, tidak berpartisipasi Ratna
3. Memiringkan klien ke kiri dalam aktivitas)
09.00
4. Mengkaji keadaan luka. Hasil : luka dekubitus derajat 1 di daerah - Keadaan luka dekubitus derajat 1 di
sakrum, ukuran 5x5 cm tampak kemerahan, pus -, bau -, granulasi - daerah sakrum, ukuran 5x5 cm tampak
5. Merawat luka dekubitus, dibersihkan denagn Nacl, dikeringkan, kemerahan, pus -, bau -, granulasi
diolesi dengan bioplacenton dan ditutup dengan kassa steril - Perawatan luka dekubitus +
6. Mengganti posisi terlentang - Terapi ROM +
10.00
7. Melatih ROM pasif - Alih baring +
11.00
8. Memiringkan klien ke kanan A : Masalah teratasi sebagian
12.00
9. Mengganti posisi terlentang P : - Pertahankan intervensi 1 9
TGL/JAM DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI NAMA&
TTD
Dx 5
07.30 1. Mengkaji kemampuan fungsional klien. Hasil : kemampuan S : - Keluarga mengatakan klien tampak lebih
fungsional klien skala 4 bersih
2. Mengajak berkomunikasi saat memberi perawatan diri (personal O : - Kemampuan fungsional klien skala 4
hygiene) ( tergantung total, tidak berpartisipasi
Prima
08.00 3. Membersihkan mulut (oral hygiene) Hasil : mulut kering, lidah kotor, dalam aktivitas)
gigi kecoklatan,rongga mulut kotor. - oral hygiene +
4. Menyisir rambut klien. Hasil : rambut banyak yang rontok - perineal hygiene +
5. Merawat kateter dan perineal hygiene - perawatan kateter +
11.00 6. Memberi reinforcemen positif pada klien A : Masalah teratasi sebagian
7. Mendorong keluarga untuk ikut berpartisipasi menjaga kebersihan P : - Pertahankan intervensi 1 7
diri klien - Keramasi pasien saat kondisi lebih
12.00 8. Memberikan makanan menggunakan sonde. membaik (perhatikan toleransi klien
9. Membuang urine jumlah 2000 cc terhadap aktivitas)
TGL/JAM DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI NAMA&
TTD
Dx 1
03-01-07 1. Mengukur GCS. Hasil : E:2, M:4, V:3 = 9 S : - (klien bicara hanya mengeluarkan suara-
Arni
07.00 2. Memantau kesadaran klien. Hasil : kesadaran klien somnolen suara/mengerang)
3. Mengukur TTV. Hasil : T : 138/97 mmHg, N : 109 x/mnt, RR : O : - TTV : T : 104/71 mmHg, N : 110 x/mnt,
08.05 20 x/mnt, S: 37,5 C RR : 22 x/mnt, S: 36,8 C
4. Memantau reaksi pupil. Hasil : Reaksi pupil isokor, refleks - GCS. Hasil : E:2, M:4, V:3 = 9
terhadap cahaya + - Kesadaran klien somnolen, Reaksi
10.00 5. Mengkaji kemampuan bicara klien. Hasil : abnormalitas bicara pupil isokor, refleks terhadap cahaya +,
+ abnormalitas bicara +
6. Meninggikan kepala 15 - 30 danmempertahankan posisi - Posisi kepala klien ditinggikan 15
12.00 anatomis - Klien terpasang oksigen kanul binasal
7. Memberikan oksigen dengan kanul binasal 3 lpm 3lpm
8. Mengukur TTV. Hasil : T : 87/56 mmHg, N : 94 x/mnt, RR : 22 A : Masalah teratasi sebagian
13.30 x/mnt, S: 37 C P : - Pertahankan intervensi 1 12
9. Menjaga ketenangan ruang perawatan - Lanjutkan transfusi PRC jika darah sudah
10. Mengukur TTV. Hasil : T : 104/71 mmHg, N : 110 x/mnt, RR : tersedia (konfirmasi keluarga)
22 x/mnt, S: 36,8 C - Kolaborasi cek Hb
07.30 11. Menginjeksi piracetam 3gr/iv
12. Memantau kesadaran klien. Hasil : kesadaran klien somnolen

Dx 2
07.30 1. Mengauskultasi bising usus, mengkaji adanya nyeri abdomen.
Hasil : peristaltik usus 18x/mnt, nyeri tekan abdomen S:-
2. Mengkaji penampilan umum klien. Hasil : turgor kulit tidak O : - Peristaltik usus 18x/mnt Ratna
elastis, membran mukosa kering, pecah-pecah, tampak kerak - Turgor kulit lebih elastis dari sebelumnya,
07.45 kotoran di lidah klien. membran mukosa lebih lembab
08.00 3. Membersihkan mulut (oral hygiene. Hasil : gigi coklat, banyak - Kerak di lidah dan sekitar bibir sudah
karang gigi, mulut diolesi borak glicerol dibersihkan
4. Mengukur residu. Hasil : ada residu 2 cc - Diit yang masuk : diit cair DMRP hypo
10.00 5. Memberi ekstra minum air putih 100 cc/NGT albumin + ekstra lele/NGT 200 cc, ekstra
6. Mengukur residu. Hasil : tidak ada residu minum 100 cc, diabetasol 200 cc
7. Memberikan diabetasol/NGT 200 cc - Suplemen nutrisi sudah diberikan
8. Memberi glucobay 100 mg, ranitidin 1tab, lesichol 300 mg, A : Masalah teratasi sebagian
ketostreril 2 x 300 mg /NGT P : - Pertahankan intervensi 1 10
12.00 9. Mengukur residu. Hasil : tidak ada residu - Kolaborasikan pemberian nutrisi
10. Memberikan diit cair DMRP hypo albumin + ekstra lele/NGT parenteral jika perlu
13.00 200 cc - Lakukan px lab sesuai indikasi
- Monitor balance cairan dan status nutrisi

Dx 3
1. Mengkaji kekuatan otot. Hasil : kekuatan otot ext atas4 /4, ext
S:-
07.15 bawah3 /3 Prima
O : - Kekuatan otot ekstremitas atas 4/4
2. Mengkaji kemampuan fungsional klien. Hasil : kemampuan
- Kekuatan otot ekstremitas bawah 3/3
fungsional klien skala 4
(kekuatan kontraksi minimal )
3. Memiringkan klien ke kiri, kanan dengan diganjal bantal pada
- Kemampuan fungsional klien skala 4
09.00 punggungnya
( tergantung total, tidak berpartisipasi
10.00 4. Mengganti posisi terlentang
dalam aktivitas)
5. Melatih ROM pasif
- Terapi ROM +
11.00 6. Memiringkan klien ke kanan
- Alih baring +
12.00 7. Mengganti posisi terlentang
A : Masalah teratasi sebagian
P : - Pertahankan intervensi 1 7

Dx 4 S:-
1. Menjaga kebersihan dan menjaga agar tempat tidur/alas selalu O : - Kemampuan fungsional klien skala 4
07.30 kering ( tergantung total, tidak berpartisipasi
2. Mengkaji kemampuan fungsional klien. Hasil : kemampuan dalam aktivitas) Bintarti
fungsional klien skala 4 - Keadaan luka dekubitus derajat 1 di
09.00 3. Memiringkan klien ke kiri daerah sakrum, ukuran 5x5 cm tampak
4. Mengkaji keadaan luka. Hasil : luka dekubitus derajat 1 di kemerahan, pus -, bau -, granulasi
daerah sakrum, ukuran 5x5 cm tampak kemerahan, pus -, bau - Perawatan luka dekubitus +
-, granulasi - - Terapi ROM +
5. Merawat luka dekubitus, dibersihkan denagn Nacl, dikeringkan, - Alih baring +
10.00 diolesi dengan bioplacenton dan ditutup dengan kassa steril A : Masalah teratasi sebagian
11.00 6. Mengganti posisi terlentang P : - Pertahankan intervensi 1 9
12.00 7. Melatih ROM pasif - Lakukan perawatan luka prinsip aseptik
8. Memiringkan klien ke kanan - Mobilisasi
9. Mengganti posisi terlentang - Kolaborasi pemberian kasur dekubitus

Dx 5
1. Mengkaji kemampuan fungsional klien. Hasil : kemampuan S : Keluarga mengatakan klien tampak lebih
07.30 fungsional klien skala 4 bersih
2. Mengajak berkomunikasi saat memberi perawatan diri (personal O : - Kemampuan fungsional klien skala 4
hygiene). Hasil : klien belum dapat diajak berkomunikasi 2 arah ( tergantung total, tidak berpartisipasi
3. Membersihkan mulut (oral hygiene) Hasil : mulut kering, lidah dalam aktivitas)
08.00 kotor, gigi kecoklatan,rongga mulut kotor. - oral hygiene +
4. Menyisir rambut klien. Hasil : rambut banyak yang rontok - perineal hygiene +
5. Merawat kateter dan perineal hygiene. Hasil kateter terpasang 6 - perawatan kateter + Prima
hari, pengeluaran urin lancar, daerah genetalia kotor. A : Masalah teratasi sebagian
11.00 6. Memberi reinforcemen positif pada klien P : - Pertahankan intervensi 1 7
7. Mendorong keluarga untuk ikut berpartisipasi menjaga - Keramasi pasien saat kondisi lebih
kebersihan diri klien membaik (perhatikan toleransi klien
12.00 8. Memberikan makanan menggunakan sonde. terhadap aktivitas)
9. Membuang urine jumlah 2300 cc - Rencanakan untuk mengganti kateter pada
hari ke 7 (Tanggal 3 januari 2007)