SULFONAMIDAS, TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL, QUINOLONAS Y

FRMACOS CONTRA INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS (CAP. 43)

-SULFONAMIDAS-

Propiedades Qumicas:
Derivado de la para-aminobenzenosulfonamida(sulfanilamida)
Relativamente insolubles en agua, pero sus sales sdicas son bastante solubles.
Caracterstica importante en su estructura es que el azufre est ligado directamente con el anillo bencnico.
La sustitucin en el grupo amida NH2 origina efectos variables en la actividad antibacteriana.
La sustitucin del ncleo aromtico heterocclico en N1 genera un compuesto extraordinariamente potente.

EFECTOS EN MICROORGANISMOS
- Contra grampositivas y gramnegativas.
- Debido al aumento de cepas resistentes las sulfonamidas ejercen solo un efecto Bacteriosttico.
- Para erradicar la infeccin son esenciales los mecanismos de defensa celular y humoral del hospedador.

Espectro Antibacteriano
Microorganismos susceptibles in vitro: S. Pyogenes, S. Pneumoniae, H. Influenzae, H. ducreyi, Nocardia,
Actinomyces, Calymmatobaterium granulomatis y Chlamydia trachomatis.
Concentraciones inhibitorias mnimas van de entre 0.1g/ml hasta 64g/ml.
Cifras plasmticas mximas del frmaco in vivo son de 100 a 200 g/ml.

Mecanismo de Accin
IMPIDEN QUE LA BACTERIA Y UTILICE DE MANERA NORMAL EL PABA EN LA SNTESIS DE ACIDO
FOLICO.
SON INHIBIDORES COMPETITIVOS DE LA SINTETASA DE DIHIDROPTEROATO, LA ENZIMA BACTERIANA
QUE INCORPORA PABA EN EL CIDO DIHIDROPTEROICO, PRECURSOR INMEDIATO DEL ACIDO
FOLICO.

Sinergistas de Sulfonamidas
El medicamento sinrgico ms activo es el trimetoprim.
INHIBIDOR COMPETITIVO POTENTE Y SELECTIVO DE LA REDUCTASA DE DIHIDROFOLATO
MICROBIANA (esta enzima reduce dihidrofolato en tetrahidrofolato)

Resistencia Bacteriana Adquirida a las Sulfonamidas

1. Menor afinidad hacia las sulfonamidas por parte de la sintasa de dihidropteroato.
2. Decremento de la permeabilidad bacteriana o flujo de salida activo del frmaco.
3. Una va metablica alternativa para la sntesis de un metabolito escencial.
4. Mayor produccin de un metabolito esencial o de un antagonista del compuesto.
ABSORCIN, BIOTRANSFORMACION Y EXCRECION

Absorcin por vas gastrointestinales.

Absorcin del 70 al 100% de la dosis oral.
Se detecta en orina 30 minutos despus de la administracin.
Valores plasmticos Mximos entre 2 y 6 horas.
Principal rgano de absorcin es el intestino delgado.
Menos confiable en vagina, vas respiratorias o piel excoriada y puede causar reacciones toxicas en sujetos
sensibles o causar sensibilizacin.
Ligada a Protenas Plasmticas, en especial a la Albmina.
A Pka alto muestran poca unin a protenas y viceversa.
Difunde a todo el cuerpo (Fraccin difusible de sulfadiazina en el agua corporal y sulfisoxazol en espacio
extracelular)
Concentraciones de 50% a 80% en lquidos pleural, peritoneal, sinovial, ocular, y otros similares.
Penetran fcilmente la placenta y llegan a la circulacin fetal.
Se eliminan del organismo sin cambios y en forma de productos metablicos.
La fraccin mayor se elimina por orina.
Otras partes por heces, bilis, leche materna y otras secreciones.
En orina cida, las antiguas sulfonamidas precipitaban formando cristales y obstruccin en vas urinarias.

PROPIEDADES FARMACOLOGICAS DE SULFONAMIDAS INDIVIDUALES

Se clasifican en 4 grupos de acuerdo a su tasa de Absorcin y Excrecin:
1. Compuestos que se absorben y se excretan pronto (sulfisoxazol y sulfadiazina)
2. Medicamentos que se absorben muy poco por va oral y son acitivos en el interior del intestino
(sulfasalazina)
3. Sustancias utilizadas ms bien localmente (sulfacetamida, mafenida y sulfadiazina argntica.
4. Agentes de accin prolongada que se absorben pronto pero se excreta lentamente (sulfadoxina)

1. SULFONAMIDAS DE ABSORCIN Y EXCRESIN RPIDAS.

Sulfisoxazol
Excelente actividad antibacteriana.
Su alta solubilidad produce toxicidad renal y ha sido sustituida por compuestos menos solubles.
Ligada a protenas plasmticas.
28-35% en sangre y alrededor del 30% en sangre aparece en la forma acetilada.
95% se excreta por riones en 24hrs.
En LCR puede ser 1/3 de la presente en sangre.
Acetilsulfisoxazol es inspido y se utiliza en nios.
Menos del 0.1% que recibe sulfisoxazol presenta reacciones txicas graves.
Personas que lo ingieren deben tomar abundante agua.
Sulfametoxazol
Congnere muy afn del sulfisoxazol, pero su absorcin por intestino es mas lenta y su excrecin es por orina.
Utiliza contra infecciones generalizadas y de vas urinarias.
Hay que evitar custaluria debido al gran porcentaje de su forma acetilada relativamente insoluble en orina.
 Indicaciones igual que sulfisoxazol y en dosis fijas con trimetoprim.
Sulfadiazina
Concentraciones mximas a las 3-6hrs.
Casi 55% se liga a protenas plasmticas en concentraciones de 100g/ml en condiciones normales.
Concentraciones teraputicas en LCR luego de 4hrs.
Se excreta por riones en sus variantes libres y acetiladas (15-40%), al principio con rapidez y luego con
lentitud.
Detectada en orina 30 minutos despus de haberse ingerido
En adultos y nios hay que lograr la ingestin de lquidos adecuada para producir diuresis de 1200ml en adultos
y un volumen correspondiente en nios. Sino administrar Bicarbonato de Sodio para evitar cristaluria.

2. SULFONAMIDAS POCO ABSORBIBLES

Sulfasalazina
Casi no se absorbe en Vas GI.
Se usa en la teraputica de la colitis ulcerosa y enteritis regional. Tiende a surgir recidivas en un 33%
Frmacos de primera eleccin en el Tx. De Enteritis regional y Colitis Granulomatosa, ambas leves.
Las bacterias desdoblan la sulfasalizina en sulfapiridina, la cual es una sulfonamida activa que se absorbe y se
excreta con el tiempo por la orina y 5-aminosalicilato, que alcanza concentraciones altas en heces.
5-aminosalicilato es eficaz en enteropata inflamatoria, y la sulfapiridina es la causante de los efectos toxicos.
R/A: anemia de cuerpos de Heinz, hemlisis aguda en sujetos con deficiencia de deshidrogenasa 6-fosfato y
agrunolocitosis. En 20% de individuos, nusea, fiebre, artalgia y erupciones. Infecundidad reversible en
hombres.

3. SULFONAMIDAS PARA USO LOCAL

Sulfacetamida
Su solubilidad acuosa (1:140), es unas 90 veces mayor que la sulfadiazina.
La sal sdica del medicamento se utiliza en infecciones de los ojos.
No irritan los ojos y son eficaces contra los microorganismos sensibles.
La sal sdica al 30% tiene un Ph de 7.4
Infrecuentes las reacciones de sensibilidad.

Sulfadiazina Argntica
Inhibe la proliferacin in vitro de casi todas las bacterias y hongos patgenos, incluyendo algunas resistentes a
sulfonamidas.
Se utiliza para disminuir la colonizacin microbiana y la incidencia de infecciones de quemadura.
NO en infeccin profunda establecida.
La plata es liberada con lentitud en concentraciones que son selectivamente txicas para las bacterias.
R/A: poco frecuentes, incluyen ardor, erupociones y prurito.
Es de los medicamentos mas indicados para evitar Infecciones de Quemaduras.
Mafedina
Se distribuye en forma de crema de acetato de mafenida.
Eficaz y se aplica localmente para evitar la colonizacin de quemaduras por una gran variedad de bacterias
gamnegativas y grampositivas.
NO utilizar en infecciones profundas establecidas.
Se absorbe rpido a nivel sistmico y se transforma en para-carboxibenzenosulfonamida.
Concentraciones mximas en 2-4hrs.
R/A: dolor intenso en los sitios de aplicacin, reacciones alrgicas y prdida de lquido por evaporacin desde
la superficie quemada porque no se utilizan apsitos.
El frmaco y su metabolito INHIBEN la anhidrasa carbnica y la orina se alcaliniza.
Puede sobrevenir acidosis metablica, con taquipnea e hiperventilacin compesandoras.

4. SULFONAMIDAS DE ACCIN PROLONGADA

Sulfadoxina
Semivida particularmente larga de 7-9 das.
Se utiliza en combinacin con la pirimetamina en la profilaxia y tratamiento de paludismo por cepas
Plasmodium falciparum, resistentes a la mefloquina.
Reacciones Graves: sndrome de Stevens-Johnson.

TRATAMIENTO CON SULFONAMIDAS

Infecciones Urinarias: Las sulfonamidas no son constituyen medicamentos de primera eleccin, no obstante
puede utilizarse el sulfisoxazol en zonas donde no es grande la prevalencia de patgenos resistentes, o cuando
se sabe que el microorganismo es sensible.
Nocardiosis: Con sulfisoxazol o sulfadiazina. Se recomienda usar sulfonamida con un 2do antibitico,
ampicilina, eritromicina, estreptomicina.
Toxoplasmosis: Combinacin de pirimetamina y sulfadiazina es el Tx de eleccin. Todos los das los pacientes
deben recibir 2L de lquidos orales para evitar cristaluria.
En Profilaxia: para evitar infecciones estreptoccicas y recidivas de fiebre reumtica en sujetos sensibles, y
debe usarse en pacientes sensibles a la penicilina. Las R/A surgen en las primeras 8 semanas de tratamiento.

REACCIONES ADVERSAS DE LAS SULFONAMIDAS

Alteracin de las Vas Urinarias: Cristaluria. Debe asegurarse el ingreso de 1200ml de lquidos orales minimo
en adultos.
Trastornos del Sistema Hematopoytico: Anemia Hemoltica Aguda, Agranulocitosis, Anemia aplsica.
Reacciones de Hipersensibilidad: erupciones morbiliforme, escalatnica, urticariana, erisipeloide, penfigoide,
purprica y petequial; eritemas nudoso y multiforme del tipo de Stevens-Johnson; Sndrome de Behet;
dermatitis exfoliativa y fotosensibilidad. Surgen despus de la primera semana de tratamiento. Pacientes con
SIDA presentan mayor frecuencia de erupciones por sulfonamidas.
 -TRIMETROPRIM-SULFAMETOXAZOL-

Espectro Antibacteriano
Semejante al sulfametoxazol pero con la diferencia de una potencia de 20 a 100 veces mayor.
Grampositivos y Negativos
Pseudomonas Aeruginosa, Bacteroides fragilis y enterococos suelen ser RESISTENTES.
Chlamydia Diphtheriae y N. meninfitidis son sensibles
50-95% de Staphylococcus aureus, epidermis, S. pyogenes, viridans, E. coli, Proteus morganii, Proteus rettgeri,
Enterobacter, Salmonella, shigella, Pseudomonas pseudomallei, Serratia y Alcaligenes son inhibidas.
Sensibles tb Klebsiella, Brucella abortus, Pasteurella haemolytica, Yersinia pseudotuberculosis, Yersinis
enterocolitica y Nocardia asteroides.

Mecanismo de Accin
En 2 fases de la va enzimtica en la sntesis del cido tetrahidroglico.
Sulfonamida INHIBE la incorporacin de PABA en el cido flico y el Trimetoprim EVITA la reduccin del
dihidrofolato a tetrahidrofolato.
La proporcin mas eficaz 20 partes de sulfametoxazol por 1 de trimetoprim.

Resistencia Bacteriana
Suele deberse a la adquisicin de un plsmido que codifica una reductasa de dhihidrofolato alterada.

ABSORCION, DISTRIBUCION Y EXCRECION

Trimetoprim se absorbe con mayor rapidez que el sulfametoxazol.

Trimetroprim alcanza concentracin mxima a las 2hrs. SM: 11hrs
Sulfametoxazol alcanza concentracin mxima a las 4hrs. SM: 10hrs.
Trimetoprim se distribuye y concentra rpidamente en tejidos, 40% ligado a protenas.
Penetra fcilmente en lquido cefalorraqudeo y esputo.
En bilis tb se encuentra.
65% del sulfametoxazol esta unido a protenas.
60% de trimetoprim y 25-50% de sulfametoxazol se excretan por la orina en 24hrs.
66% de la sulfonamida no esta conjugada.
Personas con uremia disminuye velocidad de excrecin y concentraciones de ambos.

APLICACIONES TERAPEUTICAS
Infecciones Urinarias
Infecciones Bacterianas de Vas Respiratorias: Bronquitis crnica. Disminuye fiebre, purulencia, volumen de
esputo y flemas.
Infecciones del Tubo Digestivo
Infeccin por Pneumocystis Jiroveci: Especialmente en pacientes con SIDA.
Profilaxia en Enfermos Neutropnicos.
Otras: nocardiosis, brucelosis, Enfermedad de Whipple, Infeccin por Stenotrophomonas maltophilia y los
parsitos intestinales Cyclospora e Isospora., Granulomatosis de Wegener. S. Aureus resistente a meticilina.
REACCIONES ADVERSAS
Magaloblastosis
Leucopenia
Trombocitopenia
75% de los efectos adversos se manifiestan en la piel: dermatitis exfoliativa, sndorme de Stevens-Johnson y la
necrlisis epidmica txica (sndorme de Lyell)
Nusea y vmitos
Glotitis y Estomatitis
Ictericia leve y transitoria.
SNC: cefalalgia, depresin y alucinaciones.
Anemias, prpura, y sulfahemoglobinemia
SIDA: presentan hipersensibilidad.

-QUINOLONAS-
Q U IN O L O N A S

C la s ific a c io n

P r im e r a S egunda
G e n e r a c io n G e n e r a c io n

A c id o N a lid ix ic o A c tiv id a d F lu o r q u in o lo n a s A c t . a n t ib a c t e r ia n a
A c id o O x o lin ic o a n tib a c t e r ia n a N o r flo x a c in o G r a m N e g a tiv a s
A c id o P ip e m id ic o G r a m N e g a tiv a s C ip r o flo x a c in o G r a m P o s it iv a s
M o x iflo x a c in o M ic o b a c t e r ia s

MECANISMO DE ACCION

Inhiben la ADN girasa y la Topoisomerasa IV bacteriana.

ABSORCIN, BIOTRANSFORMACIN Y EXCRESIN

1era Generacin
- Adecuada absorcin oral
- Metabolismo heptico (NO A. Pipemidico)
- Eliminacin Renal,
- Vida Media corta 1 Hora
- Insuficiente distribucin en tejidos
2da Generacion
- Adecuada absorcion Oral
- Mayor capacidad para atravesar membranas
Tejidos
Barrera hematoencefalica, placenta y leche materna
Metabolismo hepatico variable
Eliminacion Renal
Vida Media 4-12 horas
 Concentracion plasmatica eficaces utiles para infecciones sistemicas
APLICACIONES TERAPEUTICAS
Infecciones Urinarias
Prostatitis
Enfermedades de Transmisin Sexual
Infecciones del tubo digestivo y abdomen
Infecciones Respiratorias
Infecciones de Huesos, articulaciones y Tejidos blandos.

REACCIONES ADVERSAS
Incidencia baja (3-5%)
Molestias gastrointestinales
Erupciones cutaneas, urticaria, fotosensibilidad
Anemia hemolitica por deficit de Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
Vision borrosa, diplopia, fotofobia
Ansiedad, cefalea, mareo, insomnio
CONTRAINDICACIONES : Nios, embarazadas o en lactancia