FORMULIR

PENDAFTARAN
KTI IIK BW Se-Jatim Kategori Mahasiswa KTI SMKK BW Se-Jatim Kategori SMA/SMK
* Pilih salah satu kategori
DATA PESERTA
Nama :
Alamat :
No Telp :
Email :
Judul Karya Tulis :

Tema :
Sinopsis Singkat :

Perorangan Group, berjumlah :

Nama Sekolah :
Telp :
Alamat Sekolah :

DATA GURU PEMBINA

Nama :
NIP :
Alamat :

Telp :
* Bagi peserta grup, formulir harus diisi oleh semua anggota.
* Formulir dapat difotocopy/digandakan

BHAKTI WIYATA

IIK Bhakti Wiyata

SMK KESEHATAN BHAKTI WIYATA Contact Person :
Forman (0821 5753 3750)
Jl. KH Wahid Hasyim No. 65, Kediri, Jatim
Telp. (0354) 773299 I Fax. (0354) 771539
Email: diesnatalis@iik.ac.id
iikbhaktiwiyata ybwiyata iikbhaktiwiyata www.diesnatalisiik.com