Anda di halaman 1dari 8

HERPES ZOSTER

Jurnal ini diawali dengan sketsa kasus yang menyoroti masalah klinis umum. Bukti yang
mendukung berbagai strategi yang kemudian disajikan, diikuti oleh review pedoman formal,
ketika mereka ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.

Seorang pria 65 tahun datang dengan ruam sudah 2 hari pada dahi kanan terdapat vesikel dan
pustule, beberapa lesi di sisi kanan dan ujung hidung, dan kabur sedikit visi di mata kanan.
Ruam didahului oleh kesemutan di daerah dan kini dikaitkan dengan sakit nyeri. Bagaimana
seharusnya pasien ini dievaluasi dan diobati?

MASALAH KLINIS

Infeksi primer dengan hasil (VZV) virus varicella-zoster di cacar, ditandai dengan viremia
dengan ruam menyebar dan pembenihan beberapa ganglia sensoris, di mana virus
menetapkan laten seumur hidup. Herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi laten VZV di saraf
cranial atau dorsal-akar ganglia, dengan penyebaran virus sepanjang saraf sensorik untuk
dermatom. Ada lebih dari 1 juta kasus herpes zoster di Amerika Serikat setiap tahun, dengan
tingkat tahunan 3 sampai 4 kasus per 1000 orang. Studi menunjukkan bahwa insidensi herpes
zoster adalah meningkat.orang yang tidak di vaksin yang hidup sampai umur 85 tahun
memiliki risiko 50% dari herpes zoster. Sampai dengan 3% pasien dengan penyakit yang
memerlukan rawat inap.

Faktor risiko utama untuk herpes zoster adalah meningkatnya usia. Dengan meningkatnya
waktu setelah infeksi varicella, ada pengurangan dalam tingkat kekebalan sel T untuk VZV,
yang, tidak seperti tingkat antibodi virus yang spesifik, berkorelasi dengan perlindungan
terhadap herpes zoster. Risiko ini lebih tinggi bagi perempuan daripada laki-laki, untuk kulit
putih daripada kulit hitam, dan untuk orang dengan riwayat keluarga herpes zoster daripada
mereka yang tidak ada riwayat. Cacar yang terjadi di dalam rahim atau awal masa bayi, pada
saat itu sistem kekebalan selular tidak sepenuhnya matang, terkait dengan herpes zoster di
masa kecil. orang immunocompromised dengan gangguan kekebalan sel T, termasuk
penerima organ atau transplantasi sel induk hematopoietik, mereka yang menerima terapi
imunosupresif, dan orang-orang dengan limfoma, leukemia, atau human immunodeficiency
virus (HIV), berada pada peningkatan risiko untuk herpes zoster dan untuk penyakit yang
berat.

Neuralgia postherpetic, atau nyeri bertahan setelah ruam telah diselesaikan (sering
didefinisikan secara khusus sebagai nyeri yang menetap selama 90 hari atau lebih setelah
onset ruam), merupakan komplikasi yang ditakuti dari herpes zoster. Rasa nyeri dapat
bertahan selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun; mungkin parah dan
mengganggu tidur dan aktivitas sehari-hari, yang mengakibatkan anoreksia, penurunan berat
badan, kelelahan, depresi, menarik diri dari kegiatan sosial dan pekerjaan, dan kehilangan
hidup mandiri. Berdasarkan pada usia dan definisi yang digunakan, neuralgia postherpetic
berkembang di 10 sampai 50% dari orang dengan herpes zoster. Risiko meningkat dengan
usia (terutama setelah usia 50 tahun) dan juga meningkat di antara orang dengan sakit parah
pada awal herpes zoster atau dengan ruam parah dan sejumlah besar lesi.

Berbagai komplikasi neurologis telah dilaporkan terjadi dengan herpes zoster, termasuk
palsy, sindrom Bell Ramsay Hunt, mielitis transversa, serangan iskemik transien, dan stroke.
Selain itu, komplikasi optalmologi dari herpes zoster terjadi dalam distribusi V1 dari saraf
trigeminal bisa termasuk keratitis, scleritis, uveitis, dan nekrosis retina akut (Tabel 1). orang
immunocompromised dapat memiliki komplikasi tambahan, termasuk penyakit kulit,
nekrosis retina luar akut atau progresif, herpes zoster kronis dengan lesi kulit verrucous, dan
pengembangan acyclovirresistant VZV. Pada pasien ini, penyakit ini dapat melibatkan
beberapa organ (misalnya, paru-paru, hati, otak, dan saluran pencernaan), dan pasien dapat
hadir dengan hepatitis atau pankreatitis beberapa hari sebelum ruam muncul

POIN KLINIS

Dengan tidak adanya vaksin herpes zoster, orang yang hidup sampai 85 tahun
memiliki risiko 50% dari herpes zoster.
Orang-orang yang paling mungkin memperoleh manfaat dari terapi antivirus
untuk herpes zoster adalah mereka yang memiliki atau beresiko untuk
komplikasi herpes zoster, termasuk orang immunocompromised, mereka 50
tahun atau lebih tua, dan orang-orang dengan sakit parah atau ruam parah.
Agen Antiviral mempercepat resolusi lesi herpes zoster dan mengurangi
keparahan nyeri akut tetapi belum terbukti mengurangi risiko neuralgia
postherpetic.
Valasiklovir atau famciclovir adalah lebih baik dari acyclovir karena
kemudahan dosis dan tingkat aktivitas yang lebih tinggi untuk obat antivirus.
Pasien dengan herpes zoster dan gejala visual baru harus dievaluasi oleh dokter
mata untuk menentukan apakah terapi mata khusus yang diperlukan.
Vaksin herpes zoster dianjurkan oleh Komite Penasehat Praktek Imunisasi
untuk orang 60 tahun atau lebih tua dan digunakan pada mereka dengan atau
tanpa riwayat herpes zoster.

GEJALA

Gejala ruam pada herpes zoster adalah dermatom dan tidak menyeberangi garis tengah, fitur
yang konsisten dengan reaktivasi dari satu dorsal-root atau saraf cranial ganglion. Toraks,
trigeminal (Gbr. 1A), lumbar, dan dermatom serviks adalah situs yang paling sering ruam,
meskipun setiap area kulit dapat terlibat. Pada orang nonimmunocompromised, lesi yang
tersebar di luar dermatom yang terkena dampak tidak terduga. ruam sering didahului oleh
kesemutan, gatal, atau nyeri (atau kombinasi dari ini) selama 2 sampai 3 hari, dan gejala-
gejala ini dapat terus menerus atau episodik.

Berdasar pada lokasi dan keparahan, nyeri prodromal ini dapat mengakibatkan misdiagnosis
dan pengujian mahal. Ruam dimulai sebagai makula dan papula, yang berkembang menjadi
vesikel dan kemudian pustula (Gambar. 1B). lesi baru muncul selama periode 3 sampai 5
hari, sering dengan mengisi dari dermatom meskipun pengobatan antivirus. Ruam biasanya
mengering dengan krusta dalam 7 sampai 10 hari. Beberapa orang memiliki rasa sakit dengan
tidak adanya ruam, disebut zoster herpete sinus, yang sulit untuk mendiagnosa dan dapat
menyebabkan berbagai tes atau prosedur yang tidak diperlukan. Pasien immunocompromised
mungkin telah disebarluaskan ruam dengan viremia dan lesi baru terjadi sampai 2 minggu.
Karakteristik rasa sakit yang terkait dengan herpes zoster bervariasi. Pasien mungkin
memiliki parestesia (misalnya, terbakar dan kesemutan), dysesthesia (diubah atau sensitivitas
menyakitkan untuk menyentuh), allodynia (rasa sakit yang terkait dengan rangsangan
nonpainful), atau hyperesthesia (berlebihan atau berkepanjangan respon terhadap rasa sakit).
Pruritus juga umumnya terkait dengan herpes zoster.

DIAGNOSIS

Sebagian besar kasus herpes zoster dapat didiagnosis secara klinis, meskipun ruam atipikal
mungkin memerlukan uji imunofluoresensi langsung untuk VZV antigen atau polymerase-
chain-reaksi (PCR) assay untuk DNA VZV dalam sel dari dasar lesi setelah mereka unroofed.
Dalam sebuah studi yang membandingkan PCR dengan metode diagnostik lainnya,
sensitivitas dan spesifisitas PCR untuk mendeteksi VZV DNA adalah 95% dan 100%,
masing-masing, sedangkan nilai untuk pengujian immunofluorescence untuk antigen VZV
adalah 82% dan 76% 0,6 Kondisi yang paling sering keliru untuk herpes zoster adalah herpes
simpleks infeksi virus, yang dapat kambuh dalam distribusi dermatom; sesuai, ketika pasien
datang dengan "zoster berulang" atau lesi atipikal atau immunocompromised dengan lesi
kulit disebarluaskan, pengujian khusus untuk kedua VZV dan herpes simplex virus sering
berguna. VZV telah terdeteksi dalam air liur orang dengan herpes zoster, meskipun
pengujian tersebut saat ini tidak memiliki peran yang ditunjukkan dalam praktek klinis.

Sebuah uji PCR dari cairan cerebrospinal (CSF) telah digunakan untuk diagnosis sistem saraf
(CNS) vasculopathy pusat; bukti peningkatan rasio-VZV anti tingkat antibodi dalam CSF itu
dalam darah lebih sensitive. Pemeriksaan PCR darah dapat membantu untuk diagnosis
visceral herpes zoster pada orang immunocompromised yang hadir dengan hepatitis atau
pankreatitis dalam ketiadaan ruam. Pemeriksaan PCR untuk VZV dalam darah atau CSF
telah digunakan untuk diagnosis zoster sine herpete.

TERAPI DAN PENCEGAHAN

Terapi antivirus dianjurkan untuk herpes zoster pada pasien nonimmunocompromised


tertentu dan semua pasien immunocompromised (Tabel 2).

Orang lain juga mungkin mendapat manfaat dari terapi antivirus, meskipun mereka memiliki
risiko lebih rendah komplikasi dari herpes zoster. Tiga analog guanosin - acyclovir,
valacyclovir, dan famciclovir - telah disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA)
untuk pengobatan herpes zoster (Tabel 3). Bioavailabilitas lisan dan tingkat aktivitas obat
antivirus dalam darah yang lebih tinggi dan lebih konsisten pada pasien yang menerima
valacyclovir tiga kali sehari atau famciclovir dibandingkan mereka yang menerima asiklovir
lima kali sehari. Hal ini penting karena VZV kurang sensitif dibandingkan herpes simplex
virus untuk acyclovir, valacyclovir, dan famciclovir.

KOMPLIKASI

Komplikasi Manifestasi Situs VZV Reaktivasi

-Aseptic meningitis Sakit kepala, meningismus saraf kranial V

-Bakteri superinfeksi Streptococcus, Staphylococcus selulitis ganglia


sensoris

-bells palsy unilateral kelumpuhan wajah kranial saraf keterlibatan VII

-Eye (herpes zoster oftalmikus) Keratitis, episkleritis, iritis, konjungtivitis, uveitis,


retina akut Bell nekrosis, neuritis optik, glaukoma akut saraf kranial II,
III, atau V (ophthalmic [V1] cabang)

-penurunan pendengaran Deafness kranial saraf VIII

-motor neuropati Kelemahan, kelumpuhan diafragma, kandung kemih neurogenik


ganglia sensoris

-Postherpetic neuralgia Sakit bertahan setelah ruam telah diselesaikan saja


ganglia sensoris

- Ramsay Hunt syndrome Telinga sakit dan vesikula di kanal, mati rasa lidah
anterior, wajah kelumpuhan kranial saraf VII
geniculate ganglia, dengan menyebar ke saraf kranial VIII

-Transverse myelitis paraparesis, gangguan sensorik, gangguan sfingter vertebra


ganglia

-vaskulopati (ensefalitis) Vaskulitis cerebral arteri, kebingungan, kejang, TIA, stroke

kranial saraf V

Agen-agen antivirus mempercepat resolusi lesi, mengurangi pembentukan lesi baru,


mengurangi pelepasan virus, dan mengurangi keparahan nyeri akut (Tabel 3). Misalnya, di
acak, double-blind trial terbesar acyclovir untuk herpes zoster, asiklovir oral yang diberikan
dalam 47 jam setelah onset ruam memperpendek waktu yang berarti untuk hari terakhir
formasi baru-lesi, hilangnya vesikel, dan penuh pengerasan kulit dengan 0,5 hari, 1,8 hari,
dan 2,2 hari, masing-masing, dibandingkan dengan placebo. dalam percobaan besar lain,
asiklovir mengurangi durasi pelepasan virus 0,8 hari dibandingkan dengan placebo. Dalam
meta-analisis dari beberapa acak, uji coba terkontrol, agen antivirus tidak secara signifikan
mengurangi kejadian postherpetic neuralgia, 20 dan mereka tidak disetujui untuk pencegahan
kondisi oleh FDA. Dalam beberapa penelitian, pengobatan dengan baik valacyclovir atau
famciclovir telah terbukti lebih unggul untuk pengobatan dengan asiklovir untuk mengurangi
rasa sakit yang terkait dengan herpes zoster. Valasiklovir mirip dengan famciclovir dalam hal
keberhasilan dalam mengurangi nyeri akut dan mempercepat healing. Sebagai dibandingkan
dengan acyclovir, valacyclovir dan famciclovir memerlukan dosis harian yang lebih sedikit
tetapi lebih mahal.

Dalam uji coba terkontrol, pengobatan telah ini dilakukan dalam waktu 72 jam setelah
timbulnya ruam, dan dianjurkan bahwa pengobatan mulai sedini mungkin dalam interval ini.
Namun, banyak ahli menyarankan bahwa jika lesi kulit baru masih muncul atau komplikasi
dari herpes zoster yang hadir, pengobatan harus dimulai bahkan jika ruam mulai lebih dari 3
hari sebelumnya. Pengobatan biasanya diberikan selama 7 hari dengan tidak adanya
komplikasi dari herpes zoster. asiklovir intravena direkomendasikan untuk orang dengan
sistem kekebalan yang memerlukan rawat inap dan untuk orang dengan komplikasi
neurologis berat. Foskarnet digunakan untuk pasien immunocompromised dengan VZV
acyclovir-resistant.

Glukokortikoid

Penggunaan glukokortikoid dengan terapi antiviral untuk herpes zoster tanpa komplikasi
masih kontroversial. percobaan terkontrol telah menunjukkan manfaat dari pemberian dari
predisone atau prednisolon, termasuk pengurangan nyeri akut, peningkatan kinerja aktivitas
sehari-hari, mempercepat penyembuhan awal, dan dalam satu study tetapi tidak lain,
pengurangan waktu untuk menyelesaikan penyembuhan. Penambahan glukokortikoid terapi
antivirus belum terbukti mengurangi timbulnya neuralgia postherpetic. Karena sifat
imunosupresif mereka, glukokortikoid tidak boleh diberikan untuk herpes zoster tanpa terapi
antivirus secara bersamaan. Glukokortikoid harus dihindari pada pasien dengan hipertensi,
diabetes mellitus, penyakit ulkus peptikum, atau osteoporosis; perhatian khusus diperlukan
pada kasus pasien lanjut usia, yang berada pada peningkatan risiko efek samping yang serius.
Prednison digunakan untuk pengobatan komplikasi SSP tertentu herpes zoster, seperti
vasculopathy atau palsy Bell pada pasien nonimmunocompromised.

Nyeri Akut Terkait dengan Herpes Zoster

Beberapa obat telah digunakan untuk pengobatan nyeri akut yang terkait dengan herpes
zoster (Tabel 4). Obat antiinflamasi nonsteroid atau acetaminophen dapat diberikan pada
pasien dengan sakit ringan. Opioid, seperti oxycodone, digunakan untuk nyeri lebih parah
terkait dengan herpes zoster. Opioid lebih efektif daripada gaba pentin untuk herpes terkait
zoster sakit di acak, pada percobaan placebo sebagai kontrol. Dalam satu percobaan,
dikendalikan tetapi tidak lain, gabapentin mengurangi rasa sakit yang terkait dengan herpes
zoster. Lidocaine patch mengurangi rasa sakit yang terkait dengan herpes zoster dalam uji
coba terkontrol plasebo; mereka harus diterapkan pada kulit utuh saja, tidak untuk daerah
ruam. Walaupun antidepresan trisiklik belum terbukti efektif dalam acak, percobaan klinis
terkontrol untuk nyeri akut yang terkait dengan herpes zoster, mereka telah digunakan ketika
opioid tidak cukup untuk nyeri.

Penyakit mata Associated dengan Herpes Zoster

Pasien dengan herpes zoster dalam distribusi V1 dari saraf trigeminal (termasuk lesi di dahi
dan kelopak mata atas) dan baik lesi di ujung atau samping hidung atau gejala visual baru
harus dievaluasi oleh dokter mata. pengobatan lain mungkin diperlukan selain terapi antiviral,
termasuk obat tetes mata mydriatic untuk melebarkan pupil dan mengurangi risiko jaringan
parut (sinekia); glukokortikoid topikal untuk keratitis, episkleritis, atau iritis; obat-obatan
untuk mengurangi tekanan intraokular untuk pengobatan glaukoma; dan terapi antivirus
intravitreal untuk pasien immunocompromised dengan nekrosis retina.

Postherpetic Neuralgia

Rasa sakit yang terkait dengan neuralgia postherpetik sering menantang untuk mengobati.
Sebuah diskusi rinci tentang pengelolaan neuralgia postherpetic adalah di luar lingkup artikel
ini. Secara singkat, obat ditampilkan dalam percobaan acak untuk mengurangi rasa sakit yang
terkait dengan neuralgia postherpetic termasuk lidokain topikal, agen antikonvulsan
(misalnya, gabapentin dan pregabalin), opioid, antidepresan trisiklik (misalnya,
nortriptyline), dan terapi kombinasi capsaicin, seperti gabapentin dan nortriptyline atau candu
dan gabapentin, lebih efektif untuk neuralgia postherpetic daripada terapi agen tunggal tetapi
juga memberi risiko yang lebih besar dari efek samping. Bahkan dengan pengobatan, banyak
pasien tidak memiliki cukup lega dari rasa sakit, dan untuk pasien tersebut, rujukan ke
spesialis nyeri dapat membantu.

Pencegahan Herpes Zoster

Vaksin herpes zoster hidup yang dilemahkan direkomendasikan oleh Komite Penasehat
Praktek Imunisasi untuk orang usia 60 tahun atau lebih tua untuk mencegah herpes zoster dan
komplikasinya, termasuk neuralgia. postherpetic Berdasarkan hasil uji klinis baru-baru ini,
vaksin ini sekarang disetujui oleh FDA untuk mencegah herpes zoster pada orang usia 50
tahun atau older.35 efikasi dari vaksin dalam mencegah herpes zoster adalah 70% untuk
orang 50 sampai 59 tahun usia, 64% untuk orang 60-69 tahun, dan 38% untuk orang usia 70
tahun atau older.34-36 Namun, efikasi vaksin dalam mencegah postherpetic neuralgia adalah
66% untuk orang 60-69 tahun dan terhalang pada 67% untuk orang usia 70 tahun atau
older.34,36 Meskipun efektivitas vaksin untuk mencegah herpes zoster berkurang pada orang
usia 70 tahun atau lebih tua, peningkatan risiko penyakit parah dan kemanjuran bertahan
vaksin dalam mencegah postherpetic neuralgia di ini orang tua sangat mendukung vaksinasi
mereka. Sebuah studi tindak lanjut menunjukkan bahwa penurunan risiko herpes zoster tetap
signifikan selama setidaknya 5 tahun setelah vaksinasi, meskipun efektivitas menurun selama
time.37 Dalam divaksinasi (dibandingkan dengan yang tidak divaksinasi) orang di antaranya
herpes zoster dikembangkan, nyeri adalah secara signifikan lebih pendek dalam durasi dan
kurang parah.
Vaksin dapat diberikan kepada orang-orang dengan riwayat herpes zoster. Dalam penelitian
terbaru, tingkat kejadian buruk yang terkait dengan vaksinasi yang serupa di antara orang-
orang yang telah memiliki herpes zoster (pada rata-rata 3,6 tahun sebelum vaksinasi) dan di
antara mereka yang tidak memiliki riwayat penyakit.

Waktu optimal vaksinasi setelah episode herpes zoster tidak pasti. Karena risiko berulang
herpes zoster setelah episode terakhir dari penyakit ini relatif low39 dan karena respon imun
seluler untuk VZV selama 3 tahun pertama setelah vaksinasi mirip dengan yang setelah
episode herpes zoster, 40 orang mungkin menunda vaksinasi selama 3 tahun pada orang
imunokompeten dengan sejarah dari herpes zoster, asalkan diagnosis herpes zoster telah
didokumentasikan dengan baik oleh penyedia perawatan kesehatan. Vaksin ini kontraindikasi
pada orang dengan kanker hematologi yang penyakitnya tidak sembuh atau yang telah
menerima kemoterapi sitotoksik dalam waktu 3 bulan, pada orang dengan imunodefisiensi T-
sel (misalnya, infeksi HIV dengan jumlah CD4 200 per milimeter kubik atau < 15% dari
total limfosit), dan pada mereka yang menerima dosis tinggi terapi imunosupresif (misalnya,
20 mg prednisone per hari untuk 2 minggu atau anti-tumor terapi necrosis factor).

Pengendalian Infeksi

Meskipun herpes zoster kurang menular dari varicella, pasien dengan herpes zoster dapat
mengirimkan VZV untuk rentan orang, di antaranya varicella dapat berkembang. Untuk
orang nonimmunocompromised dengan dermatom herpes zoster, tindakan pencegahan
kontak harus digunakan, dan lesi harus ditutup jika possible.41 Meskipun langkah-langkah
ini, penularan virus telah kadang-kadang dilaporkan di patients.42 seperti untuk orang dengan
lesi disebarluaskan dan untuk orang immunocompromised dengan herpes zoster , udara dan
kontak tindakan pencegahan yang diperlukan sampai semua lesi telah berkulit.

Area Ketidakpastian

terapi ditingkatkan diperlukan untuk rasa sakit yang terkait dengan herpes zoster dan
postherpetic neuralgia dan untuk mencegah perkembangan neuralgia postherpetic. Selain itu,
penelitian dibutuhkan untuk menentukan pasien berada pada risiko tertinggi untuk
postherpetic neuralgia sehingga terapi lebih agresif dapat diberikan. Ada ketidakpastian
mengenai keamanan dan efektivitas vaksin pada orang dengan immunocompromising kondisi
yang saat ini dianggap kontraindikasi untuk vaksinasi, durasi imunitas yang diinduksi oleh
vaksin, dan kebutuhan untuk dosis penguat.

PEDOMAN
Rekomendasi telah dikembangkan untuk pengelolaan herpes zoster oleh sekelompok experts8
dan untuk pencegahan herpes zoster oleh Komite Penasehat Imunisasi Practices.9 Tinjauan
ini umumnya sesuai dengan rekomendasi tersebut.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Sedangkan herpes zoster biasanya ringan pada orang muda yang sehat, orang tua berada pada
peningkatan risiko untuk sakit dan komplikasi, termasuk postherpetic neuralgia, penyakit
mata, motorik neuropati, dan penyakit CNS. Dalam sebagian besar kasus, diagnosis dapat
dibuat secara klinis. terapi antivirus yang paling bermanfaat bagi orang yang memiliki
komplikasi dari herpes zoster atau yang berada pada peningkatan risiko komplikasi, seperti
orang tua dan orang dengan sistem kekebalan, dan harus dimulai sesegera mungkin,
umumnya dalam waktu 72 jam setelah onset dari

ruam. Valacyclovir atau famsiklovir lebih disukai daripada asiklovir karena frekuensi
berkurang dari dosis dan tingkat aktivitas yang lebih tinggi obat antivirus. Pasien yang
dijelaskan dalam sketsa harus menerima terapi oral antivirus, obat untuk nyeri (misalnya,
opioid, dengan penambahan gabapentin jika diperlukan), dan rujukan cepat ke dokter mata.
Dia juga harus disarankan untuk menghindari kontak dengan orang yang tidak memiliki
varicella atau belum menerima vaksin varicella sampai lesi nya telah benar-benar berkulit.
Saya akan merekomendasikan vaksinasi herpes zoster untuk mengurangi risiko kekambuhan,
tetapi pada pasien imunokompeten seperti ini, saya akan menunda vaksinasi selama kurang
lebih 3 tahun, sejak episode saat herpes zoster harus meningkatkan respon imun seluler untuk
VZV untuk periode yang waktu.