Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa

Bagian : Gudang Farmasi

Bulan :

Tanggal
NO Supervisi Keterangan
1 Pengadaan Obat harus dari distributor resmi
Expired date minimal 2 tahun kecuali untuk sediaan farmasi, alkes,
2 BMHP tertentu
3 Penerimaan sediaan farmasi sesuai dengan PO dan faktur
Penyimpanan berdasarkan bentuk Sediaan Farmasi, suhu, tahun
4 pengadaan, FIFO dan FEFO
Penyimpanan Bahan berbahaya (B3) disimpan terpisah dan di beri
5 penandaan
6 Peyimpanan obat high alert harus diberi penandaan
Pemeriksaan obat-obat yang kadaluarsa untuk dapat dikembalikan ke
7 ditributor
Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa

Bagian : Farmasi Rawat Jalan

Bulan :

Tanggal
NO Supervisi Keterangan

1 Tersedia daftar obat Formularium Rumah Sakit

Melakukan komunikasi dengan dokter jika obat yang diminta tidak tersedia
2
untuk dapat dilakukan substitusi
3 Obat disusun berdasarkan bentuk sediaan, alfabetis dan stabilitas
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat
4 diberi label secara akurat yang menyebutkan isi,tanggal kadaluarsa dan
peringatan
5 Menginput data resep pasien Rawat Jalan
Melakukan telaah resep sebelum resep dikerjakan , sebelum diberi etiket
6
dan sebelum diserahkan ke pasien
7 Resep dikerjakan oleh Tenaga Farmasi yang sudah kompeten
Etiket memuat nama obat, dosis, tanggal kadaluarsa obat, nama pasien ,
8
tanggal pelayanan obat, aturan pakai dan cara pemberian.
9 Penyerahan obat ke pasien dilakukan oleh Tenaga Farmasi yang berwenang

10 Penandaan obat-obat LASA

Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa

Bagian : Farmasi Rawat Inap

Bulan :

Tanggal
NO Supervisi Keterangan

1 Tersedia daftar obat Formularium Rumah Sakit

Melakukan komunikasi dengan dokter jika obat yang diminta tidak tersedia
2
untuk dapat dilakukan substitusi
3 Menginput data resep pasien rawat inap dan Operasi
Melakukan telaah resep sebelum resep dikerjakan , sebelum diberi etiket
4
dan sebelum diserahkan ke pasien
5 Resep dikerjakan oleh Tenaga Teknis kefarmasiaan yang sudah kompeten
Etiket harus memuat nama obat, dosis, tanggal kadaluarsa obat, nama
6
pasien , tanggal pembuatan, aturan pakai dan cara pemberian.
Penyerahan obat pulang ke pasien dilakukan oleh Tenaga Teknis
7
Kefarmasian yang kompeten
8 Penandaan obat-obat LASA, dan high alert
Penyerahan obat pasien ke perawat dilakukan oleh Tenaga Teknis
9
Kefarmasian yang kompeten
Tidak ada penyimpanan elektrolit pekat konsentrat di ruang rawat kecuali
10
merupakan kebutuhan klinis yang penting (OK,ICU)

11 Melakukan Pemantauan Terapi Obat

Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa

Bagian : Depo Farmasi IGD

Bulan :

Tanggal
NO Supervisi Keterangan

1 Tersedia daftar obat Formularium Rumah Sakit

2 Penandaan obat-obat LASA dan High Alert

Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label secara akurat yang menyebutkan isi,tanggal kadaluarsa dan
4 peringatan

5 Melakukan pemeriksaan obat-obatan emergency

6 Melakukan pengecekan obat di Ruang Tindakan P1, P2 dan P3

Obat emergency disimpan dalam keadaan terkunci dengan menggunakan
6 kunci dispossible
Melakukan rekonsiliasi obat yang memuat daftar obat yang sedang dipakai
7 pasien sebelum di rawat inap
Obat diberi label yang memuat nama obat, dosis, tanggal kadaluarsa obat,
nama pasien , tanggal penyiapan, aturan pakai dan cara pemberian, jam
8 minum obat.

9 Edukasi pasien pulang dilakukan oleh Tenaga Farmasi yang berwenang

Melakukan pelaporan KNC mengenai pemakaian obat jika ada sesuai
10 dengan prosedur baku.

11 Melakukan Pemantauan Terapi Obat

Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa

Bagian : Perbekalan Emergency Kit

Bulan :

Tanggal
NO Supervisi Ketera

1 Tas Emergency terkunci, kondisi kunci baik

2 Tidak ada obat yng ED kurang dari 1 bulan

3 Obat-obatan dan alat kesehatan lengkap sesuai dengan daftar obat emergency