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Gua para la entrevista (historia clnica)

I. FICHA DE IDENTIFICACIN
Fecha de la entrevista y Lugar de la entrevista, Nombre (iniciales), Sexo, Fecha y lugar de
nacimiento (edad), Direccin, Estado civil, Escolaridad, Ocupacin y Religin

II. DESCRIPCIN DEL PACIENTE


Aspectos generales, caractersticas fsicas, como esta vestido y aliado, porte y actitud (modales)
como son sus movimientos, su voz, su lenguaje.
Afecto: Deprimido, ansioso, eufrico, indiferente, etc.

III. MOTIVO DE CONSULTA


Problema actual.
Historia del problema. Ideas del paciente acerca de cmo y cundo empez, como ha
evolucionado el problema.
Quien lo mando al consultorio, como lleg
Experiencia previa del paciente en hospitales o consultorios respecto a su problema. Qu clase de
ayuda espera encontrar

IV. SITUACIN ACTUAL


Descripcin de un da de vida comn y corriente, desde que se levanta hasta que se acuesta.
Describir si hay cambios en ocasiones especiales (fines de semana por ejemplo)

V. CONFORMACIN FAMILIAR (HISTORIA FAMILIAR)


Antecedentes patolgicos familiares (en especial el alcoholismo, toxicomanas, enfermedades
mentales, epilepsia, suicidio, excentricidades, etc.) Descripcin del padre y la madre. Edad y
ocupacin, aos de casados, descripcin general de su personalidad.
Descripcin de cules son y han sido las relaciones entre ellos y con el paciente.
Hermanos: Cuantos son, breve descripcin, lugar del paciente entre ellos.
Rivalidades; cules son sus relaciones, si con alguno de ellos se lleva mejor, peor, explicar el
porqu.
Papel del paciente dentro de la familia (nio bueno, oveja negra, etc.)
Uniones y fricciones dentro de la familia.
Normas sociales, morales, religiosas y culturales en el seno familiar.
Cambios de la constelacin familiar (abandono, divorcio, muertes, etc.)

VI. RECUERDOS TEMPRANOS


Descripcin del recuerdo de un suceso, el ms temprano que recuerde el paciente (edad, personas
involucradas, sentimientos, etc.)
VII. HISTORIA PERSONAL
Embarazo y nacimiento
Edad en que inici el caminar, el hablar y el controlar esfnteres.
Infancia: alimentacin, hbitos, salud, etc.
Niez: relaciones sociales, temores, como se sinti (feliz, infeliz, solo, etc.)
Adolescencia: problemas de la adolescencia, relaciones interpersonales.
Edad adulta: logros, satisfacciones, responsabilidades.
Edad adulta avanzada: abandono de los hijos, temor ante la muerte, etc.
Consumo de sustancias txicas y problemas relacionados
Abuso sexual
Maltrato-Violencia-Negligencia
Problemas legales

VIII. SALUD
Alimentacin, Sueo, Enfermedades, Lesiones, Operaciones. Qu opina de su salud actualmente

IX. ESCOLARIDAD (VIDA ESCOLAR)


Escuelas a las que asisti, cuando y que grado alcanz
Relaciones con maestros y compaeros.
Rendimiento escolar, cursos reprobaos y porqu
Porqu cambi de escuela o dejo los estudios (si es el caso)
Evaluacin del paciente acerca de su vida escolar.

X. RECORD DE TRABAJO (VIDA LABORAL)


Descripcin de los trabajos desempeados, en orden cronolgico
Sueldo, rendimiento, xitos y fracasos, puntualidad, ausentismo, si tiene responsabilidades, si el
trabajo es rutinario, etc.
Por qu cambi el trabajo
Relaciones con superiores, colegas y subordinados. Cmo se siente con respecto a su trabajo.

XI. DIVERSIONES E INTERESES


Lectura, msica, deportes, etc. (slo o en grupo)
Prcticas religiosas, fiestas. Pertenece a uno o varios grupos

XII. AJUSTES SOCIALES


Como han sido y son sus relaciones interpersonales
Tiene muchas, pocas, ninguna amistades. Hombres o mujeres
Ninguna amistad en especial. Como se siente con respecto a sus amistades. Novias o novios.
Cuantos y como fueron. Por qu terminaron, qu siente al respecto.

XIII. DESARROLLO SEXUAL (VIDA SEXUAL)


Primeras nociones acerca del sexo, cmo las adquiri, cmo reaccion.
Primer contacto sexual, con quin fue, como fue, le gust o no, como se sinti.
Evolucin de sus intereses sexuales, frecuencia de los contactos. Se siente satisfecho o no.
Masturbacin, sueos, fantasas sexuales.
Homosexualidad.
Relaciones pre maritales, maritales y extra-maritales.

XIV. DATOS MARITALES (VIDA CONYUGAL)


Circunstancias del noviazgo y matrimonio
Descripcin del cnyuge. Relaciones entre ambos
Eventos ms importantes.
Nmero de hijos, edades, descripcin de cada uno y preferencia por alguno de ellos.
Interaccin de la familia actual. Cmo es la comunicacin, la toma de decisiones, qu papel juega
cada miembro.
Cmo se siente con respecto a su familia.

XV. DESCRIPCIN DE S MISMO


Cmo se ve desde afuera y Cmo cree que lo ven los dems
Preocupaciones, dudas, remordimientos, temores, metas.
Cmo le gustara haber sido
Las crisis ms importantes de su vida
Describir un triunfo y un fracaso. Cmo se siente frente a sus problemas

XVI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL


Un clnico usa el examen del estado mental para evaluar el comportamiento y funcionamiento de un
paciente, con atencin particular a los sntomas asociados con la perturbacin psicolgica. El trmino
examen implica que ste es un instrumento formal, pero en realidad es una evaluacin informal en la que
el psiclogo evala a un cliente.
El reporte de un examen del estado mental incorpora tanto las respuestas del cliente a preguntas especficas
como las observaciones objetivas del psiclogo acerca de cmo luce, se comporta y habla el paciente.

Examen del estado mental


Aspecto a evaluar Condiciones del paciente Conclusiones (Sntomas asociados a
perturbacin)
1. Apariencia y comportamiento
Conducta abierta
Atuendo
Apariencia postura, expresiones
2. Esfera afectiva
Estado emocional predominante del
individuo
Estado emocional que acompaa lo que
dice el individuo
3. Esfera cognitiva
Velocidad del habla
Continuidad del habla
Contenido del discurso
Tipo de vocabulario
Uso de abstracciones y metforas
4. Esfera perceptual-sensorio
Conciencia del entorno en trminos de la
persona (el yo y el clnico), el tiempo, y lugar.
Orientado en las tres esferas: tiempo, lugar,
persona.
Presencia de distorsiones perceptuales.
5. Esfera fisiolgica
Sueo
Apetito
Sexualidad
Dolor orgnico
6. Esfera psicomotora
Actividad psicomotora: Aumento, Retardo,
Inhibicin
Movimientos anormales
Hbitos notorios

XVII. OBSERVACIONES GENERALES


El relato clnico gana en relevancia si ciertos datos gruesos pero decisivos son puestos de relieve
bajo el rubro de observaciones generales:

Ha habido cambios observables en la conducta o en el estado subjetivo del enfermo.


La comunicacin con paciente fue/es satisfactoria.
El sujeto tiene conciencia de su enfermedad, cmo la define y si su vida transcurre en contacto o no con la realidad.

XVIII. DIAGNOSTICOS
XIX. PRONSTICO
a. CON PSICOTERAPIA
b. SINPSICOTERAPIA

XX. INDICACIONES TERAPEUTICAS Y RECOMENDACIONES