LAPORAN KASUS

COPD EKSASERBASI AKUT

DERAJAT BERAT

OLEH :
Lalu Yan Hidayat
H1A 007 036

PEMBIMBING
dr. Salim S. Thalib, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM/PARU RSUP NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2013

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M.S.
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Narmada
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : Tidak sekolah
Bangsa : Indonesia
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : Menikah
No. RM : 513292
Tanggal MRS : 30 mei 2013,
Pemeriksaan : 4 juni 2013

II. SUBJECTIVE
a. Keluhan Utama : batuk
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu. Keluhan
batuk ini sudah bertahun-tahun dirasakan pasien. Batuk yang dialami sekarang
lebih berat pula dibandingkan sebelumnya. Batuk yang dikeluhkan pasien
disertai dengan dahak. Dahak yang keluar lebih banyak dibandingkan batuk
berdahak yang pernah dialami sebelumnya serta saat ini dahak yang keluar
berwarna kuning lebih kurang satu sendok makan.

Pasien juga mengeluhkan sesak napas memberat sejak tiga hari yang
lalu. Keluhan sesak ini telah lama dialami pasien yakni sejak 1 tahun yang
lalu. Sesak napas disertai dengan bunyi ngik. Sesak saat ini dirasakan lebih
memberat dibandingkan sebelumnya. Sesak dirasakan pasien meskipun dalam
keadaan istirahat.
Pasien juga sering mengeluhkan terbangun malam harinya karena
sesak dan batuk berdahak. Pasien mengatakan lebih nyaman dalam posisi
duduk dengan kepala sedikit dtundukkan dibandingkan berbaring maupun
menggunakan bantal.
Selain sesak dan batuk berdahak pasien juga mengeluhkan badan
terasa lemas dan kepala pusing. Pasien mengatakan pula nafsu makannya
menurun semenjak sakit ini. Begitu pula berat badan juga dirasakan pasien
menurun dibandingkan sebelum sakit. Aktivitas pasien saat ini mulai terbatas
dibandingkan sebelumnya. Pasien mulai tidak banyak beraktifitas lagi sejak
dua minggu sebelumnya. Pasien hanya berdiam di tempat tidur dan tidak kuat
bila berjalan, meskipun hanya untuk pergi ke kamar mandi.
Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk berdarah. Pasien tidak pula
mengeluhkan demam, mual, muntah maupun sakit di ulu hati. Buang air kecil
masih baik dan tidak ada keluhan dari pasien. Untuk gangguan buang air
besar juga tidak dikeluhkan pasien.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Medis :
Pasien pernah mengalami keluhan serupa dan ini adalah ketiga kalinya
pasien masuk ke Rumah Sakit karena serangan sesak yang dialaminya.
Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, asma,
kencing manis, sakit kuning, keganasan, serta riwayat infeksi saluran
pernapasan berulang saat kecil.
Pasien juga pernah berobat di puskesmas selama 6 bulan.
Riwayat Pembedahan :-
Riwayat Psikiatrik :-
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada di keluarga yang memiliki keluhan serupa seperti yang
dialami pasien sekarang. Pasien juga mengatakan tidak ada keluarga yang
memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, penyakit jantung, asma,
kencing manis, sakit kuning, maupun keganasan.

e. Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan sebelumnya pernah berobat ke RSUP NTB dua
kali karena serangan sesak yang dialami. Pasien sudah pernah
 mendapatkan terapi nebulizer sebelumnya di Rumah Sakit dan ini adalah
kali ketiga pasien dibawa. Tiga hari sebelum MRS pasien sempat berobat
dan mendapat terapi uap dan dipulangkan karena keluhan sesak membaik.
Namun pada saat sesampainya di rumah, keluhan sesak pasien kambuh
kembali dan akhirnya pasien kembali ke RSUP NTB dan berobat lanjut.
Disamping itu pasien juga mengatakan pernah berobat ke praktek dokter
umum dan diberikan obat seperti Teosal. Selebihnya pasien hanya
membeli obat di Apotek. Riwayat operasi maupun transfusi darah tidak
pernah dialami pasien riwayat minum OAT (+).
f. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi, baik terhadap
makanan maupun obat-obatan tertentu.
g. Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien dulunya bekerja sebagai seorang petani. Namun, pasien saat
ini sudah tidak bekerja lagi dan menghabiskan waktunya di rumah.
Aktifitas pasien saat ini sudah sangat terbatas, tidak seperti sebelum sakit.
Pasien merupakan seorang perokok. Pasien mengatakan telah
merokok sejak usia 7 tahun. Pasien telah merokok selama lebih kurang 60
tahun. Pasien merokok dengan rokok pilitan yang dibuat sendiri dari
tembakau. Pasien mengatakan rata-rata dalam sehari bisa 7-10 batang
rokok yang dihisap dan pasien menghisap rokok sampai habis. Pasien
telah berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu saat pasien mulai
mengeluhkan batuk dan sesak. Pasien mengatakan tidak mengopi, minum
jamu-jamuan, alkohol, ataupun obat-obatan nyeri.
II. OBJECTIVE
a. Keadaan Umum
Keadaan Umum : Sedang
Kesan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6
IMT : BB/TB2 = 45/1,62 =45/2,56 = 17,57 (underweight )
b. Tanda Vital
Tekanandarah : 100/60 mmHg
Nadi : 86 x / menit, kuat angkat, reguler
Pernapasan : 40 x / menit, thorakoabdominal
Suhu : 36,6 C
c. Status Lokalis

Kepala Bentuk dan ukuran Normosefali

kepala
Permukaan kepala Tidak tampak benjolan, lesi, malar rash,
oedema, maupun hiperpigmentasi, warna
kulit pasien terlihat biasa, tidak ikterik.
Ekspresi wajah Lemah, tidak tampak paralisis fasialis.
Rambut Beruban
Nyeri tekan kepala Tidak dievaluasi
Mata Bentuk Dalam batas normal
Alis Dalam batas normal
Bola mata Eksoftalmus -/-, anoftalmus -/-
Palpebra Edema -/-, ptosis -/-
Konjungtiva Anemis -/-, hiperemi -/-
Sklera Ikterik -/-, perdarahan -/-, pterigium -/-
Pupil Refleks cahaya +/+, isokor +/+
Lensa Tampak jernih
Telinga Bentuk aurikula Normal, nyeri tekan tidak dievaluasi
Lubang telinga Sekret -/-
Hidung Bentuk Normal, simetris, deviasi septum (-).
Mulut Bentuk Simetris
Bibir Sianosis (-), edema (-), perdarahan (-),
stomatitis angularis (-).

Leher Simetris
Tidak tampak deviasi trakea
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening
Tidak tampak hipertrofi otot sternocleidomastoideus
Tidak tampak otot bantu nafas sternocleidomastoideus aktif
JVP: dalam batas normal
Pembesaran tiroid (-).
Thorax Inspeksi 1. Bentuk dan ukuran dinding dada
simetris. Bentuk dinding dada barrel
chest (-). Jarak antara pertengahan kedua
midklavikula kanan dan kiri 15 cm. jarak
antara pertengahan midklavikula dengan
garis midaxillaris 12 cm.
2. Pergerakan dinding dada simetris
3. Permukaan dinding dada : tampak massa
(-), jaringan sikatrik (-), ginekomasti (-),
spider nevi (-), pelebaran vena (-), dan
jejas (-).
4. Iga dan sela iga melebar
5. Fossa supra & infraklavikula dalam
batas normal, sisi kiri lebih cekung
sedikit. Tampak otot SCM normal.
6. Fossa jugularis tidak tampak adanya
deviasi trakea.
7. Tipe pernapasan torakoabdominal
dengan frekuensi nafas 24 kali/menit
Palpasi 1. Pergerakan dinding dada simetris
2. Vokal fremitus dinding dada kiri dan
kanan teraba simetris, makin ke bawah
melemah
3. Permukaan dinding dada : massa (-),
nyeri tekan (-), krepitasi (-), thrill (-).
4. Posisi mediastinum: trakea ditengah dan
iktus kordis teraba ICS V linea
parasternal sinistra
 Perkusi 1. Pada kedua lapangan paru sonor, namun
lebih terdengar jelas di sisi yang kiri.
2. Batas paru-hepar :
-inspirasi : ICS VII kanan
-ekspirasi : ICS VI kanan
-ekskursi : 1 ICS
3. Batas paru-jantung :
-kanan : ICS III linea parasternal dekstra
-kiri :
ICS IV linea midklavikula sinistra
(batas atas)
ICS VI line midklavikula sinistra
(batas bawah)
Auskultasi Paru :
1. Suara nafas paru vesikuler +/+ pada
kedua lapangan paru.
2. Suara nafas tambahan: vesikular +/+ ,
ronki -/-, wheezing -/-
3. Suara bisik : normal, semakin ke bawah
semakin menurun.
4. Suara percakapan : normal, semakin ke
bawah semakin menurun.
Jantung :
1. Bunyi S1 dan S2 tunggal, reguler,
murmur (-), gallop (-).
Abdomen Inspeksi Dinding abdomen simetris, tampak
massa (-), distensi (-), vena kolateral (-),
petekie (-), purpura (-), jaringan sikatrik
(-) pada kuadran umbilikus, otot bantu
napas abdomen aktif (+).
Auskultasi Bising Usus (+), Metalic sound (-),
bising aorta (-)
Perkusi Timpani di selurung lapangan abdomen
 Palpasi Turgor : normal, tonus : normal
Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-),
defense muscular (-), Nyeri tekan mc
burney (-), rovsing sign (-), psoas sign(-),
obturator sign (-), murphy sign (-).
Hepar / Lien / Ren : tidak teraba
Punggung Inspeksi Tampak menonjol lebih ke sisi kiri pada
prosessus spinosus
Tampak dari sisi samping terlihat kifosis
Dari arah belakang nampak skoliosis
Ekstremitas Akral hangat
+ +
atas&bawah
+ +
Disuse atropi

- -
Sianosis
- -

- -

Clubbing finger
- -

- -

Edema
- -

- -

Tambahan Infus terpasang di tangan kiri

d. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 28/05/2013 ):

Parameter Hasil Normal

HGB 13,7 L : 13,0-18,0 g/dL
RBC 4,69 L : 4,5 5,8 [106/L]
WBC 17,99 4,0 11,0 [103/ L]
 HCT 41,0 L : 40-50 [%]
MCV 87,4 82,0 92,0 [fL]
MCH 29,0 27,0-31,0 [pg]
MCHC 33,5 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 186 150- 400 [103/ L]

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (28/05/2013)

GDS = 125 mgl/dL, kreatinin 1,2 mgl/dl, ureum 43 mgl/dl, SGOT 22
mgl/dl, SGPT 38 mg/dl.

Hasil Pemeriksaan Rontgen Thoraks (28/05/2013)

Interpretasi :

Foto thoraks proyeksi PA

Soft tissue dalam batas normal.
Sela iga kanan dan kiri tampak melebar. Tulang iga intak.
Posisi mediastinum ditengah, tidak terdapat deviasi trakea dan jantung
Sudut costofrenikus kiri dan kanan dalam batas normal
 Pada paru, nampak sedikit peningkatan corakan bronkovaskular di
bagian paru atas kanan dan kiri. Hilus menebal. Kesan : Bronkitis
Kronis.
Diafragma kanan sulit dievaluasi, sedangkan kiri nampak mendatar
menyilang ujung depan costa 7.
CTR < 50%
III. RESUME

IV. ASSESSMENT
COPD Eksaserbasi Akut Derajat berat

V. PLANNING
a. Diagnostik
Sputum: BTA SPS, pengecatan gram, pemeriksaan jamur, kultur
Spirometri untuk menilai faal paru dan menentukan derajat COPD
EKG untuk menilai apakah ada tanda-tanda kelainan di jantung yang
berkaitan dengan penyakit pasien
b. Terapi
Medikamentosa
o O2 1-2 lpm
o IVFD NaCl 0,9% 10 tetes/menit
o Nebulisasi combivent 1 vial/ 8 jam
o Levofloxacin 500 mg inf/24 jam
o Inj. Metylprednisolon 125 mg/8jam
Non- Medikamentosa
Tirah baring
Diet TKTP, rendah karbohidrat
Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita
pasien, bagaimana penatalaksanaan, pencegahan bahkan komplikasi
yang nanti mungkin dapat terjadi.
Menyesuaikan aktivitas dan latihan fisik
c. Monitoring
Vital sign
Keluhan

VI. PROGNOSIS
Dubia et bonam