1.

pUmur kehamilan berapa anda melahirkan ?

a. < 8 bulan
b. < 9 bulan
c. > 9 bulan
2. Dimanakah anda melahirkan ?
a. Rumah Sakit
b. Bidan Desa
c. Dukun bayi
3. Siapakah yang membantu anda dalam persalinan ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat
d. Dukun
e. Lain lain, sebutkan ....
4. Apakah saat melahirkan ketuban anda jernih ?
a. Ya
b. Tidak
5. Pada saat bayi anda baru lahir mengalami ?
a. Kuning
b. Sesak nafas
c. Kejang
6. Apakah bayi anda menangis saat baru lahir ?
a. Ya
b. Tidak
7. Berapakah berat badan lahir bayi anda ?
a. < 1500 gram
b. 2500 - 3500 gram
c. >3500 gram
8. Berapakah tinggi badan bayi anda saat baru lahir ?
9. Ketika bayi ibu lahir, apakah asi ibu langsung bisa keluar ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah bayi anda mampu menghisap puting susu ibunya ?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah immunisasi itu penting menurut ibu ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah ibu memperhatikan immunisasi yang harus diberikan kepada bayi ?
a. Ya
b. Tidak
13. Saat bayi anda lahir immunisasi apa yang diberikan ?
a. BCG
b. Hepatitis
c. Polio
14. Apakah anda pernah menjemur bayi anda di bawah sinar matahari ?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika pernah berapa kali anda menjemur bayi anda dalam satu minggu ?
 a. 1 kali/ hari
b. 3 hari sekali
c. 5 hari sekali
16. Siapakah yang memandikan bayi anda ?
a. Sendiri
b. Suami
c. Lain-lain (sebutkan)
17. Berapa kali anda memandikan bayi dalam sehari ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. Setiap ganti popok
18. Apakah bayi anda mampu menghisap puting susu ibunya ?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah bayi anda minum asi ?
a. Ya
b. Tidak
20. Jika tidak, apa yang anda berikan kepada bayi anda ?
a. Susu formula
b. Air gula
c. Air mineral
21. Tahukah anda bahwa bayi usia 0-6 bulan sebaiknya bayi hanya mengkonsumsi asi ?
a. Ya
b. Tidak
22. Apakah ibu akan akan tetap memberikan asi walaupun ibu bekerja ??
a. Ya
b. Tidak
23. Berapa kali anda menyusui bayi anda dalam satu hari ?
a. 3 kali
b. 5 kali
c. 8 kali
24. Menurut anda apakah susu formula lebih baik dari pada asi ??
a. Ya
b. Tidak
25. Sejak umur berapa ibu memberikan susu formula pada bayi ibu ?
a. Sejak lahir
b. 6 bulan
c. 1 tahun
d. Lainnya, sebutkan ...
26. Apakah ibu rutin membawa bayi ibu ke posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
27. Apakah bayi anda rewel pada malam hari
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah bayi anda menggunakan pempers/ popok kain ?
a. Ya
b. Tidak
29. Jika iya berapa kali anda mengganti pempers/popok dalam satu hari ?
a. 1 kali/ hari
b. 2 kali/ hari
c. 3 kali/ hari
30. Apakah suami anda ikut berperan dalam merawat bayi ?
a. Ya
b. Tidak