1113-5181/06/16.2/108
ODONTOLOGA PEDITRICA ODONTOL PEDITR (Madrid)
Copyright 2008 SEOP Y ARN EDICIONES, S. L. Vol. 16. N. 2, pp. 108-120, 2008
Revisin
Mster de Odontopediatra Integral. Facultad de Ciencias de la Salud. Universitat Internacional de Catalunya. Barcelona
RESUMEN ABSTRACT
En la atencin odontolgica de un nio, muchas veces nos In the dental practice for a child, we encounter many times
encontramos con pacientes que podramos llamar difciles, no with patients that we could call difficult, not because of the
por el tratamiento que requieren, sino por la disposicin de treatment they require, but for the childs position under this
estos ante la situacin odontolgica. dental situation.
Las tcnicas de modificacin de conducta, basadas en los Behavior modification techniques, based on the principles
principios de refuerzo, desensibilizacin e imitacin, ayudan a of reinforcement, insensitivity and imitation, help orienting or
orientar o canalizar los comportamientos no deseados que canalizing the unwanted behavior that the infantile patient can
puede presentar el paciente infantil durante el tratamiento have during dental treatment.
odontolgico. A review of the literature has been made in order to pro-
Se ha realizado una revisin bibliogrfica de la literatura vide different points of view on using the different behavior
para proporcionar los distintos puntos de vista en la utilizacin management techniques focused on the infantile behaviors
de las diferentes tcnicas de manejo de conducta enfocadas en modification, this in order to create a new perspective for a
la modificacin del comportamiento infantil, con miras hacia larger development and use of these techniques.
un mayor desarrollo y mejor utilizacin de estas tcnicas.
PALABRAS CLAVE: Comportamiento. Manejo de conducta. KEY WORDS: Behavior. Behavior management. Behavior
Tcnicas de modificacin de la conducta. modification techniques.
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Corah y cols. constataron, mediante una encuesta rea- Algunos mtodos estn encaminados a mantener la
lizada en West Virginia (EE. UU.) a odontlogos genera- comunicacin, mientras otros intentan extinguir con-
les, que el miedo en los pacientes era el problema de con- ductas inapropiadas (19) (Tablas I, II y III).
ducta ms frecuente (8). Un estudio similar realizado en
Suecia por Hakeberg y cols. observ que los odontlogos TABLA I
generales consideran a los pacientes miedosos como el
segundo problema de conducta ms frecuente (9). TCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA BSICAS
El manejo del comportamiento del paciente peditrico Comunicacin y gua comunicativa
se fundamenta en el conductismo. Esta rama de la Psico- Comportamiento del odontlogo
loga plantea que el comportamiento de una persona es Accesibilidad del paciente
modificable si se alteran las circunstancias ambientales Presencia/ausencia de los padres
que la rodean. Se basa en el control de sus emociones (8). Decir - mostrar - hacer
Uno de los aspectos ms importantes en Odontope- Control de voz
diatra es el control de la conducta, pues sin cooperacin Comunicacin no verbal
por parte del nio no es posible realizar satisfactoria- Reforzamiento positivo
mente su tratamiento dental (9-11). Distraccin
El xito de la prctica odontolgica en nios depende xido nitroso/inhalacin de oxgeno
no slo de las habilidades tcnicas del odontlogo, sino
tambin de su capacidad para lograr y mantener la co-
operacin infantil (4). Por lo tanto, el manejo de la con-
ducta se considera un componente esencial en la prcti- TABLA II
ca odontolgica infantil, que tiene como objetivo
establecer una buena comunicacin con el paciente y TCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA AVANZADAS
ganarse su confianza, lo cual se logra a travs de tcni- Mano sobre boca
cas empleadas por el mismo odontlogo (12-15). Restriccin fsica
La finalidad que persigue el especialista con el con- Sedacin
trol del comportamiento del paciente infantil es dismi- Anestesia general
nuir el miedo y la ansiedad, al promover un entendi-
miento de la necesidad de una buena salud dental (16).
Fruto del deseo de reducir la ansiedad de los nios,
surgieron mltiples tcnicas destinadas a tal fin. Estas TABLA III
permiten ayudar a superar conductas difciles y realizar
TCNICAS DE MODIFICACIN DE LA CONDUCTA
de manera eficaz el tratamiento en el nio, instndole a
mostrar una actitud dental positiva (6,17). Con el tiem- Refuerzo
po y la experiencia clnica, finalmente se dispuso de un Desensibilizacin
conjunto de tcnicas eficaces para el control de la con- Imitacin
ducta infantil fundamentadas en la Psicologa del
Aprendizaje (14,18,19).
La profesin odontopeditrica se ha visto obligada a
limitar la utilizacin de ciertas tcnicas eficaces pero
consideradas inaceptables por parte de los padres y a TCNICAS DE MODIFICACIN DE LA
potenciar otras tcnicas bien aceptadas por la sociedad. CONDUCTA EN ODONTOPEDIATRA
Las tcnicas que tienen mayor aprobacin se basan en
los principios de relajacin, distraccin, imitacin y REFUERZO
desensibilizacin sistemtica (6).
Se ha realizado una revisin bibliogrfica de la litera- La teora del aprendizaje social cree que el comporta-
tura para proporcionar los distintos puntos de vista en la miento del nio es un reflejo de sus reacciones a las
utilizacin de las diferentes tcnicas de manejo de con- recompensas y castigos que su medio social le propor-
ducta enfocadas en la modificacin del comportamiento ciona; por lo tanto, las conductas reforzadas persisten y
infantil, en miras hacia un mayor desarrollo y mejor uti- las no reforzadas desaparecen (12).
lizacin de las mismas. El refuerzo positivo aumenta la frecuencia y persis-
tencia de las conductas deseadas. Este se puede aplicar
de forma social, mediante la modulacin de la voz, la
expresin facial, alabanzas verbales y/o una apropiada
CLASIFICACIN DE LAS TCNICAS DE demostracin fsica de afecto por parte de todos los
MANEJO DE CONDUCTA SEGN LA GUA miembros del equipo odontolgico; o de manera simb-
PROPUESTA POR LA ACADEMIA lica, a travs de recompensas y premios materiales.
AMERICANA DE ODONTOPEDIATRA Ambos van de acuerdo al comportamiento colaborador
del nio (20) (Figs. 1 y 2).
La ltima propuesta realizada por la Academia Ame- Las promesas que se utilicen para condicionar el
ricana de Odontopediatra clasifica estas tcnicas como comportamiento deben ser factibles, inmediatas y siem-
tcnicas bsicas, avanzadas y tcnicas de modificacin pre deben cumplirse. No hacer lo prometido o no decir
de la conducta. la verdad destruye la confianza del paciente (10,12,21).
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con la situacin que provoca la ansiedad. Tratamos de tcnica de hipnosis con un nio de 11 aos de edad que
condicionar ciertos estmulos presentados en un presentaba ansiedad extrema, obteniendo resultados
ambiente agradable y relajado para hacerlos incompati- satisfactorios. Sugiri la hipnosis como mtodo efectivo
bles con la ansiedad (5). para pacientes que rehsan sentarse en el silln dental
La tcnica generalmente incluye ensear mtodos de por exhibir miedo y/o ansiedad en el ambiente odonto-
relajacin al paciente y describirle circunstancias que lgico.
guardan relacin con sus miedos. Las escenas imagina- La distraccin es uno de los mtodos que se utilizan
rias han de ser presentadas de forma gradual, de manera para desensibilizar. Esta tcnica, en lugar de ensear
que lentamente se introduzcan situaciones cada vez ms respuestas incompatibles a estmulos aversivos, presen-
prximas al objeto temido. La desensibilizacin es efec- ta estmulos placenteros o no aversivos, pretendiendo
tiva, porque el paciente aprende a sustituir una conducta alejar la atencin del nio de una experiencia percibida
inapropiada con ansiedad por una ms apropiada como desagradable (17).
mediante la relajacin (5,12,17). Hugly y cols. (31) consideran que la msica constitu-
Otro mtodo para controlar la conducta del paciente ye un elemento inductor de eleccin para disminuir la
es el uso de la sugestin, proceso de comunicacin por tensin. Permite de forma rpida la adquisicin del pri-
el cual un sujeto acepta la presentacin de una idea, mer estadio de relajacin: la hipotona muscular. Estos
pensamiento o creencia formulada por otra persona, sin autores proponen la utilizacin combinada de sugestio-
existir una razn lgica para hacerlo. La sugestin pue- nes y msica.
de realizarse en varios niveles sensoriales, tales como: Boj (32) y Parkin (33) consideran ventajosa la utili-
visuales, auditivos, olfativos, tctiles y gustativos. La zacin de msica como mtodo de relajacin y distrac-
sugestin y relajacin son los principales componentes cin, ya que reduce significativamente la ansiedad en
para inducir la hipnosis (29). Peretz y cols. (30) postu- nios con miedo pero con buena actitud. Aunque Boj
lan que, segn Ericsson, la hipnosis se compone bsica- (32) seala que resulta inconveniente su uso en nios
mente de sugestin y repeticin. desafiantes y con actitudes negativas.
La tcnica de relajacin se basa en el principio de Aitken y cols. (34) investigaron los efectos de la dis-
inhibicin de la ansiedad; es imposible estar relajado y traccin mediante msica, con relacin a: dolor, ansiedad
ansioso al mismo tiempo. Jimnez menciona que la y comportamiento de pacientes de 4 a 6 aos de edad
mayora de investigaciones en este campo se origina a durante la realizacin de tratamiento dental. Todos los
partir del trabajo de Wolpe sobre la inhibicin recproca nios del estudio haban presentado previamente proble-
de la ansiedad mediante desensibilizacin. Cualquier mas de manejo de conducta. Al igual que Boj (32), con-
tcnica que consiga relajar el cuerpo y la mente ayudar cluyeron que la distraccin mediante msica no es un
a reducir la ansiedad (17) (Fig. 3). mtodo efectivo para reducir la ansiedad, dolor o conduc-
tas inapropiadas durante la realizacin de tratamientos
dentales en pacientes con este tipo de conductas.
Peretz y cols. (35) describen la utilizacin de trucos
de magia como elemento de distraccin para lograr la
atencin y colaboracin de los pacientes infantiles. Este
estudio demuestra que el truco de magia o la interven-
cin de alguna situacin que estimule la imaginacin
del nio facilita dos tipos de conducta colaboradora: la
de permitir que el nio suba fcilmente al silln dental y
que se deje hacer radiografas.
Ingersoll y cols. (36) concluyeron, por medio de un
estudio donde se les ofreca a los nios que iban a ser
tratados cintas de audio de historias infantiles, que la
distraccin por s sola no consegua reducir conductas
no cooperativas durante el tratamiento dental.
Durante las primeras visitas hay ms ansiedad y mie-
do que durante las ltimas, ya que se van adquiriendo
mecanismos de aceptacin y, adems, se va aprendien-
Fig. 3. Relajacin. do a distinguir entre los procedimientos que producen
tensin y aquellos que no (37).
Para incorporar los principios de la tcnica de desen-
sibilizacin, el odontlogo debe establecer una escala
Peretz y cols. (29) realizaron un estudio en el que de dificultad y ansiedad de los diversos procedimientos
evaluaban el efecto de la sugestin en un grupo de nios a realizar e introducirlos paulatinamente. Primero, los
de 3 y 16 aos de edad. Lo hacan antes y durante el que puedan producir menor ansiedad; finalizando con
momento de la infiltracin con anestesia local. Conclu- los de mayor ansiedad. Una secuencia lgica sera:
yeron que la sugestin puede ser efectiva en nios a par- introduccin, orientacin, examen, profilaxis, aplica-
tir de los tres aos de edad y que el uso de la imagina- cin de flor, radiografas, tratamientos conservadores
cin del nio es un valioso mtodo de manejo de y, por ltimo, procedimientos quirrgicos (5) (Fig. 4).
conducta durante el tratamiento dental. Este mismo Poulsen (37) analiz los beneficios de la primera
autor (30) public un caso clnico en el que utiliz la visita dental, concibindola desde el punto de vista con-
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Fig. 4. Introduccin paulatina al tratamiento dental. Fig. 5. Observacin y participacin de un nio en el trata-
miento dental convencional de un nio modelo.
ductual, preventivo, diagnstico y teraputico. Conclu- sentados a travs de instrucciones verbales o escritas, a
ye que exponer al nio desde temprana edad al ambien- travs de imgenes o por medio de una combinacin de
te odontolgico parece ser una medida importante en la mtodos verbales e imgenes. Segn esta definicin, la
reduccin de la ansiedad dental en nios pequeos. De televisin y las pelculas representan modelos simbli-
igual forma, Poser y cols. (38) observaron una mejor cos por imgenes; y las historias, radio y descripciones
conducta en los nios que haban sido anteriormente verbales representan modelos simblicos verbales.
expuestos a la consulta dental y los instrumentos denta- Los primeros estudios sobre modelos vivos y simb-
les por medio de una visita odontolgica previa al trata- licos encontraron que la presentacin de estos ltimos
miento dental. no era menos efectiva que un modelo humano exhibien-
do conductas deseadas. Aunque pueda parecer la pre-
sencia de un modelo vivo muy importante para obtener
IMITACIN imitacin, esta puede obtenerse igualmente con mode-
los simblicos (40-43).
Es otra de las tcnicas empleadas en psicologa para Estudios realizados por Weinstein y cols. (41) y por
el tratamiento de los temores. Puede ser aplicada a una Blount (42,43) observaron que el uso de vdeos utiliza-
gran variedad de situaciones dentales, donde el nio do para reducir el miedo lograba que el nio alcanzara
puede aprender observando cmo otros reciben trata- control por s mismo de su conducta ante la inminencia
miento. Es de gran utilidad, principalmente para mejo- del tratamiento odontolgico. Sin embargo, estos auto-
rar la conducta de nios aprensivos sin experiencia den- res notaron que el tipo de control conductual se obtena
tal (12,31). Segn Melamed y cols. (39) los nios con procedimientos dirigidos a la disminucin de la ten-
aprenden conductas observando a otros nios. Por lo sin, partiendo del principio dime cuando ests listo;
tanto, las tcnicas de imitacin y desensibilizacin pue- de esta manera, el nio senta que estaba teniendo con-
den ser aplicadas para reducir el miedo. trol sobre la situacin odontolgica al decidir el
El proceso bsico consiste en la observacin de uno o momento en el que se encontraba preparado para recibir
ms nios que demuestren una conducta apropiada en el tratamiento dental. Adems, estos autores sealan
una situacin particular. Es muy til para que puedan que los vdeos pueden ser utilizados como instructores
comprender lo que esperamos de ellos cuando se les dan para el nio, mostrndoles el comportamiento que espe-
unas determinadas instrucciones. En lugar de tener a los ramos que demuestren en el ambiente odontolgico,
nios contagindose de la ansiedad materna en la sala siendo de utilidad como soporte para la obtencin de
de espera, pueden llevarse a las salas operatorias para autocontrol y reduccin del miedo al dolor. Esto se pue-
que observen a otros nios (5,12) (Fig. 5). de lograr en complicidad con el personal odontolgico y
Melamed y cols. (26) hacen alusin al trabajo reali- los padres. Adicionalmente los vdeos tambin pueden
zado por Harland, en el que sugiri a los odontlogos ser utilizados para instruir a los padres y que ellos a su
que a los nios a tratar que se encuentran en la sala de vez lo transmitan a sus hijos. De igual manera, autores
espera se les debe permitir la entrada al consultorio como Gatchel y McTigue (44,45) consideran que los
odontolgico, para que estos observen a un paciente que programas audiovisuales son efectivos para la reduc-
exhibe buen comportamiento mientras recibe el trata- cin del miedo.
miento dental convencional, con la finalidad de obtener Bandura (46) y Zelikovsky (47) afirmaron que la
una reduccin de miedos y tensiones en los pacientes observacin por parte del nio de vdeos que presentan
infantiles que requieren tratamiento odontolgico y modelos, demostrando buen comportamiento durante la
lograr una mejora en la cooperacin del nio. realizacin del tratamiento dental, constituye una opor-
La tcnica por imitacin puede utilizar dos tipos de tunidad para mostrar un modo de conducta cooperadora
modelos: vivos y simblicos. Masters y cols. (40) defi- ante una situacin de tensin. De esta forma, se lograr
nen los modelos simblicos como aquellos que son pre- el aprendizaje que esperamos del nio con respecto a la
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conducta a seguir ante dichos procedimientos dentales, na mejora significativa en la conducta. Contradiciendo
pretendiendo que el paciente no sienta temor por la as lo que los autores esperaban encontrar, ya que supo-
situacin experimentada. Lo cual puede resultar una nan que los nios estaran mejor preparados para afron-
experiencia activa, donde el nio es el encargado de tar la situacin.
captar la conducta dental cooperativa visualizando e La tcnica de imitacin se considera ventajosa en tr-
imaginando las sensaciones de la prctica odontolgica minos de costo-efectividad y como mtodo de gran efi-
y as poder llegar a controlar el miedo. cacia para el manejo de nios sin experiencias odonto-
Weinstein y cols. (48) realizaron un estudio cuyo lgicas previas y de aquellos con experiencias
objetivo era saber si el nio, al aumentar su autocontrol anteriores que exhiban alto nivel de ansiedad. Modelos
durante el procedimiento dental, demostraba un descen- filmados parecen ser ms ventajosos cuando los nios
so del nivel de ansiedad. Para evaluar el aumento de que observan no tienen experiencias dentales previas.
autocontrol del nio, se utiliz una pelcula de vdeo de Los modelos en vivo muestran tambin ventajas costo-
2 minutos de duracin en la que un paciente de su mis- beneficio, aunque esta tcnica no ha sido lo suficiente-
ma edad reciba una inyeccin dental. El odontlogo mente estudiada (48).
explicaba en todo momento la sensacin que le iba a
producir la inyeccin, as como la posibilidad de tener
control de la situacin levantando la mano. Concluye- CONCLUSIONES
ron que la visualizacin de cintas de vdeo mostrando
situaciones ansiosas produca un mayor autocontrol Los mtodos para controlar el comportamiento en
ante las mismas situaciones. Se observ que los nios una consulta de odontopediatra estn centrados en evi-
que obtuvieron un mayor beneficio fueron aquellos que tar conductas desagradables e improductivas, crear un
demostraron un nivel superior de miedo. ambiente que pueda facilitar la accesibilidad del nio y
En un estudio realizado por Klesges y cols. (49) se desarrollar actitudes positivas frente al cuidado dental
encontr que la imitacin era efectiva para tratar a una en el futuro.
nia fbica de cuatro aos de edad. El modelo utilizado Las tcnicas de modificacin de la conducta servirn
fue su madre. Parece importante el estudiar la aporta- como herramientas tiles para desarrollar y mantener
cin paterna y materna en las tcnicas de imitacin. As comportamientos en niveles ptimos deseables o incre-
mismo, Melamed y cols. (50) demostraron que la tcni- mentar y reducir una conducta dada, observable, medi-
ca por imitacin es ms efectiva cuando el modelo usa- ble y seleccionable en el paciente infantil que muestre
do es un compaero en igual situacin y de edad similar poca colaboracin ante el tratamiento odontolgico.
al nio expuesto a la tcnica. Adicionalmente, Melamed Varios autores han reportado las tcnicas de imitacin
y cols. (26) mencionan el estudio realizado por Ghose y y desensibilizacin como efectivas a la hora de propor-
cols. en el que exponen que aquellos nios que observa- cionar familiarizacin y progreso de la conducta del nio
ban a otro mayor que ellos recibiendo tratamiento odon- en el mbito dental. Adems, facilita la presencia de un
tolgico evidenciaban mayor cooperacin. comportamiento deseable en los nios aprensivos que no
Melamed (51) pens que era importante el decidir en hayan tenido ningn tipo de experiencia dental.
qu momento era mejor ensear un vdeo preparatorio. Patrones complejos de conducta son aprendidos muy
En un estudio utilizando la tcnica de imitacin encon- rpidamente por imitacin. Por ello, la tcnica de imita-
tr que era efectivo de cara al tratamiento dental si se cin es un buen modo de enseanza, ya que proporciona
les enseaba el vdeo inmediatamente antes del procedi- muchos beneficios en comparacin con el esfuerzo que
miento. representa llevarla a cabo.
Melamed y cols. (26) describen el trabajo de Williams
y cols., los cuales realizaron un estudio en el que el nio
que iba a ser tratado observaba al que estaba siendo some-
tido al tratamiento dental, y as sucesivamente. Se eviden- CORRESPONDENCIA:
ci una reduccin significativa de conductas negativas de Llus Jorge Bellet Dalmau
los nios que eran observados y de los que observaban. Universitat Internacional de Catalunya
Facultad de Odontologa
Boj (5) realiz un estudio en nios de 3-4 aos de Departamento de Odontologa
edad que nunca antes haban acudido a la consulta den- Hospital General de Catalunya
tal. Desarroll un producto audiovisual a base de unas C/ Josep Trueta, s/n
diapositivas y una cinta auditiva. El producto consista 08190 St. Cugat del Valls, Barcelona
en una demostracin, utilizando como protagonista un e-mail: jbellet@infomed.es
payaso, quien era el modelo al que se le realizaba una
evaluacin dental, de modo que dicho producto descri-
ba de una manera placentera lo que sucede en una pri-
mera visita odontolgica. La confeccin del material BIBLIOGRAFA
audiovisual se bas en las tcnicas de desensibilizacin
e imitacin. Dicho trabajo arroj resultados satisfacto- 1. Muiz M. El nio de conducta muy difcil en el consultorio den-
rios; estos pacientes demostraron una mejor conducta y tal. La causa. Rev Asoc Odontol Argent 1973; 61: 429-33.
una menor frecuencia cardiaca que los no expuestos. 2. Berge M, Veerkamp J, Hoogstraten J, Prins P. Parental beliefs
on the origins of child dental fear in the Netherlands. ASDC J
Rouleau y cols. (52) utilizaron esta tcnica previa- Dent Child 2001; 68: 51-4.
mente a la visita odontolgica con un modelo vivo o 3. Klingberg G, Broberg A. Temperament and child dental fear.
mediante el uso de una pelcula. No encontraron ningu- Pediatr Dent 1998; 20: 237-43.
08. 210 - V. B. TEIXEIRA -:Maquetacin 1 21/10/08 06:59 Pgina 114
4. Snchez F, Toledano M, Osorio R. Influencia del sexo y del tra- 29. Peretz B, Bimstein E. The use of imagery suggestions during
tamiento dental en la aparicin de la ansiedad en el paciente administration of local anesthetic in pediatric dental patients.
odontopeditrico. Valoracin del comportamiento. Av Odonto- ASDC J Dent Child 2000; 67: 263-6.
estomatol 2004; 20: 199-206. 30. Peretz B. Relaxation and hypnosis in pediatric dental patients. J
5. Boj JR. Tcnica audiovisual como medio complementario al tra- Clin Pediatr Dent 1996; 20 (3): 205-7.
tamiento odontolgico del paciente peditrico (tesis doctoral). 31. Hugly C, Thery M. La relaxation musicale. Rev Orthop Dento
Barcelona: Universidad de Barcelona; 1988. Faciale 1988; 22: 303-10.
6. Guinot F, Mayn R, Barbero V, Sez S, Martnez P, Bellet L. 32. Boj JR. Msica: su efecto sobre el paciente odontopeditrico.
Manejo de la conducta mediante medios audiovisuales. Odont Arch Odonto Estomatol 1988; 4: 175-9.
Peditr 2004; 12 (2): 88-92. 33. Parkin S. The effect of ambient music upon the reactions of chil-
7. Johnsen DC, Schubot DB. Types of parent responses to case dren undergoing dental treatment. J Dent Child 1981; 48: 430-6.
presentations and post-treatment parent questionnaires. Pediatr 34. Aitken, et al. The effect of music distraction on pain, anxiety
Dent 1982; 4: 234-6. and behaviour in pediatric dental patients. Pediatr Dent 2002; 2:
8. Corah N, OShea R, Skeels D. Dentists perceptions of problem 114-8.
behaviors in patients. J Am Dent Assoc 1982; 104: 829-33. 35. Peretz B, Gluck G. Magic trick: A behavioural strategy for the
9. Hakeberg M, Klingberg G, Noren J, Berggren U. Swedish den- management of strong-willed children. Int J Paediatr Dent 2005;
tists perceptions of their patients. Acta Odontol Scand 1992; 15: 429-36.
50: 245-52. 36. Ingersoll B, Nash D, Gamber C. The use of contingent audiota-
10. Crdenas J. Pautas para el manejo no farmacolgico del com- ped material with pediatric dental patients. J Am Dent Assoc
portamiento en el paciente peditrico. PAHO 2004; 17 (2): 1984; 105 (5): 717-9.
110-5. 37. Poulsen S. The childs first dental visit. Int J Paed Dent 2003;
11. Crdenas D. Conducta y manejo del paciente nio. En: Crdenas 13: 264-5.
D, editor. Fundamentos de odontologa: Odontologa Peditrica. 38. Poser E, King M. Strategies for the prevention of maladaptive
2 ed. Medelln: Corporacin para investigaciones biolgicas; fear responses. Can J Behav Sci 1975; 7: 279-94.
1996. p. 22-30. 39. Melamed B, Weinstein D, Hawes R, Katin M. Reduction of fear
12. Boj JR, Espasa E, Corts O. Control de la conducta en el pacien- related dental management problems with use of filmed mode-
te odontopeditrico. En: Boj JR, Catal M, Garca C, Mendoza lling. J Am Dent Assoc 1975; 90: 822-6.
A, editores. Odontopediatra. 2 ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 40. Masters J, Driscoll S. Childrens imitation as a function of the
307-17. presence or absence of a model, and the description of his instru-
13. Pizano M, Bermdez L. Sedacin y anestesia general en la prc- mental behaviors. Child Dev 1971; 42: 161-70.
tica de la odontologa. I: Evaluacin del paciente e indicacin de 41. Weinstein P, Getz T, Ratener P, Domoto P. The effect of den-
la tcnica. Revista ADM 2004; 41 (5): 165-70. tists behaviours on fear-related behaviours in children. J Am
14. American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical guideline on Dent Assoc 1982; 104 (1): 32-8.
behavior management. Pediatr Dent 2000; 22 (Supl.): 89-93. 42. Blount R, Corbin S, Sturges J, Wolfe V, Prater J, James L. The
15. Sheller B. Challenges of managing child behavior in the 21st relationship between adults behaviour and child coping and dis-
century dental setting. Pediatr Dent 2004; 26 (2): 111-3. tress during BMA/LP procedures: a sequential analysis. Behav
16. Montao Y, Fragoso R, Rudillas V, Cepeda L. Grado de acepta- Ther 1989; 20: 585-601.
cin de los padres hacia tcnicas de manejo conductual en odon- 43. Blount R, Davis N, Powers S, Roberts M. The influence of envi-
topediatra. Revista Odontolgica Mexicana 2006; 10 (3): 126- ronmental factors and coping style on childrens coping and dis-
30. tress. Clin Psychol Rev 1991; 11: 93-116.
17. Jimnez A. Estudio sobre el efecto de la msica en pacientes 44. Gatchel R. Impact of a videotaped dental fear reduction program
odontopeditricos (tesis doctoral). Barcelona: Universidad de on people who avoid dental treatment. J Am Dent Assoc 1986;
Barcelona; 1995. 112: 218-21.
18. American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical guideline on 45. McTigue D. Behavior management of children. Dent Clin North
behavior management. Pediatr Dent 2005; 27 (Supl.): 92-100. Am 1984; 28: 81-93.
19. American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical guideline on 46. Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of beha-
behavior management. Pediatr Dent 2006; 28 (Supl.): 97-105. viour change. In: Baumeister RF, editor. The self in social psy-
20. Barenie J, Ripa L. The use of behaviour modification techniques chology. 2nd ed. Michigan: Ann Arbor; 1999. p. 285-98.
to successfully manage the child dental patient. J Am Dent 47. Zelikovsky N, Rodrguez J, Gidyez C, Davis M. Cognitive beha-
Assoc 1977; 94: 329-34. vioral and behavioral interventions help young children cope
21. Pinkham J. The roles of requests and promises in child patient during a voiding cystourethrogram. J Pediatr Psychol 2000; 25
management. J Dent Child 1993; 60: 169-81. (8): 535-43.
22. Ayer W. Use of visual imagery in needle phobic children. J Dent 48. Weinstein D, et al. A videotaped intervention to enhance child
Child 1973; 40: 125-7. control and reduce anxiety of the pain of dental injections. Eur J
23. Sarnat H, Arad P, Hanaver D, Shohami E. Communication stra- Paediatr Dent 2003; 4: 181-5.
tegies used during pediatric dental treatment: A pilot study. 49. Klesges R, Malott J, Ugland M. The effects of graded exposure
Pediatr Dent 2001; 23: 337-41. and parental modelling on the dental phobias of a four year old
24. Ferro M. Tcnicas de modificacin conductual aplicables en la girl and her mother. J Behav Ther Exp Psychiatry 1984; 15 (2):
clnica odontolgica. Acta Odontol Venez 2005; 43 (2): 1-6. 161-4.
25. Hill F, OMullane D. A preventive program for the dental mana- 50. Melamed B, Yurcheson R, Fleece E, Hutcherson S, Hawes R.
gement of frightened children. J Dent Child 1976; 43 (5): 326-30. Effects of film modelling on the reduction of anxiety related
26. Melamed B. Behavioral approaches to fear in dental settings. behaviours in individuals varying in level of previous experien-
Progress in behaviour modification. Londres: Ed. Miller; 1979. ce in the stress situation. J Consult Clin Psychol 1978; 46: 1357-
27. Weinstein P, Getz T, Ratener P, Domoto P. Dentists responses 67.
to fear and nonfear related behaviours in children. J Am Dent 51. Melamed B, Weinstein D, Hawes R, Katin M. Reduction of fear
Assoc 1982; 104 (1): 38-40. related dental management problems with use of filmed mode-
28. Melamed B, Bennet C, Jerrel G, Ross S, Bush J, Hill C, et al. lling. J Am Dent Assoc 1975; 90: 822-6.
Dentists behaviour management as it affects compliance and 52. Rouleau J, Ladouceur R, Dufuor L. Pre-exposure to the first
fear in pediatric patients. J Am Dent Assoc 1983; 106: 324-30. dental treatment. J Dent Res 1981; 60: 30-4.
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Review
Masters Degree in Comprehensive Pediatric Dentistry. Health Sciences School. Universitat Internacional de
Catalunya. Barcelona, Spain
RESUMEN ABSTRACT
En la atencin odontolgica de un nio, muchas veces nos In the dental practice for a child, we encounter many times
encontramos con pacientes que podramos llamar difciles, no with patients that we could call difficult, not because of the
por el tratamiento que requieren, sino por la disposicin de treatment they require, but for the childs position under this
estos ante la situacin odontolgica. dental situation.
Las tcnicas de modificacin de conducta, basadas en los Behavior modification techniques, based on the principles
principios de refuerzo, desensibilizacin e imitacin, ayudan a of reinforcement, insensitivity and imitation, help orienting or
orientar o canalizar los comportamientos no deseados que canalizing the unwanted behavior that the infantile patient can
puede presentar el paciente infantil durante el tratamiento have during dental treatment.
odontolgico. A review of the literature has been made in order to pro-
Se ha realizado una revisin bibliogrfica de la literatura vide different points of view on using the different behavior
para proporcionar los distintos puntos de vista en la utilizacin management techniques focused on the infantile behaviors
de las diferentes tcnicas de manejo de conducta enfocadas en modification, this in order to create a new perspective for a
la modificacin del comportamiento infantil en miras hacia un larger development and use of these techniques.
mayor desarrollo y mejor utilizacin de estas tcnicas.
PALABRAS CLAVE: Comportamiento. Manejo de conducta. KEY WORDS: Behavior. Behavior management. Behavior
Tcnicas de modificacin de la conducta. modification techniques.
REINFORCEMENT
Vol. 16. N. 2, 2008 BEHAVIOR MODIFICATION TECHNIQUES IN PEDIATRIC DENTISTRY. A REVIEW OF THE LITERATURE 117
taste. Suggestions and relaxation are the main compo- Aitken et al. (34) investigated the effects of distraction
nents for inducing hypnosis (29). Peretz et al. (30) pos- by means of music in relation to: pain, anxiety and
tulated that, according to Ericsson, the hypnosis is com- behavior of patients between the ages of 4 and 6 during
posed basically of suggestions and repetition. The dental treatment. All the children in the study had previ-
relaxation technique is based on the principle of anxiety ously displayed behavior management problems. Just as
inhibition; it is impossible to be relaxed and anxious at Boj had done (32), they concluded that distraction by
the same time. Jimnez mentions that most investiga- means of music is not an effective method for reducing
tions in this field originate from Wolpes work on recip- anxiety, pain or inappropriate behavior while dental treat-
rocal inhibition of anxiety by means of desensitization. ment is carried out in patients with this type of conduct.
Any technique that is able to relax the body and mind Peretz et al. (35) describe the use of magic tricks as
will help to reduce anxiety (17) (Fig. 3). elements of distraction in order to obtain the attention
and collaboration of child patients. This study shows
that a magic trick, or introducing a situation that stimu-
lates the imagination of the child, facilitates two types
of cooperative behavior: it permits the child to sit com-
fortably on the dental chair and it allow radiographies to
be carried out.
Ingersoll et al. (36) concluded, following a study in
which children that were going to be treated were
offered audio tapes of childrens stories, that distraction
on its own was not enough for reducing non-coopera-
tive behavior during dental treatment.
During the first visits there is more anxiety and fear
than during the last visits, as acceptance mechanisms
are acquired and, in addition, the procedures leading to
tension and those that do not can be distinguished (37).
In order to incorporate the principles of desensitiza-
tion techniques, the dentist should establish a scale of
difficulty and anxiety of the different procedures to be
Fig. 3. Relaxation. carried out and introduce them gradually. First, those
that produce less anxiety, ending with those that pro-
duce greater anxiety. A logical sequence would be:
Peretz et al. (29) carried out a study in which they introduction, orientation, examination, prophylaxis, flu-
evaluated the effect of suggestions on a group of chil- or application, radiographies, conservative treatment
dren aged 3 to 16. They did this before and during the and lastly surgical procedures (5) (Fig. 4).
administration of local anesthesia. They concluded that
suggestions can be effective in children as from the age
of 3, and that the use of imagination in the child is a
valuable method for behavior management during den-
tal treatment. This last authors (30) published a case
report of a hypnosis technique that was used on an 11
year old boy suffering from extreme anxiety, in which
satisfactory results were obtained. They suggested that
hypnosis was an effective method for patients who
refuse to sit on a dental chair and who exhibit fear
and/or anxiety in dental surroundings.
Distraction is one of the methods used for desensiti-
zation. This technique, instead of showing responses
that are incompatible with aversive stimuli, presents
pleasurable stimuli or non-disgusting stimuli, trying to
distract the childs attention from an experience he per-
ceives as disagreeable (17).
Hugly et al. (31) consider that music constitutes an Fig. 4. Gradual introduction to dental treatment.
inductor element for reducing tension. It permits reach-
ing the first stage of relaxation quickly: muscular hypo- Poulsen et al. (37) analyzed the benefits of a first
tonia. These authors propose the combined use of sug- dental visit, from the behavioral, preventative, diagnos-
gestions and music. tic and therapeutic point of view. They conclude that
Boj (32) and Parkin (33) are of the opinion that using exposing the child from an early age to dental surround-
music as a method of relaxation and distraction is ings seems to be an important step for reducing dental
advantageous, as anxiety is significantly reduced in anxiety in small children. Similarly, Poser et al. (38)
children who are frightened but who have a positive observed improved behavior in children who had previ-
attitude. However, Boj (32) indicates that this is not ous experience of a dental consultation room and dental
advisable for defiant children with negative attitudes. instruments as a result of a previous visit to the dentist.
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was effective with regard to dental treatment, if the appear to be more advantageous when observed by chil-
video was shown immediately before the procedure. dren with no previous dental experience. Live models
Melamed et al. (26) described the work by Williams also show cost-benefit advantages although this tech-
et al. who carried out a study in which the child to be nique has not been sufficiently studied (48).
treated next, observed the one having dental treatment
and so on. A significant reduction in negative behavior
was seen in both the children that were observed and
those that observed. CONCLUSIONS
Boj (5) carried out a study in children between the
ages of 3 and 4 who had never been for a dental consul- The methods for controlling behavior in the pediatric
tation. He developed an audiovisual product based on dentists consulting room are centered on avoiding dis-
slides and an audio tape. The product consisted in a agreeable and unproductive behavior, on creating an
demonstration using a clown as the protagonist, who atmosphere that can facilitate the accessibility of the
was the model that was going to be given a dental eval- child, and on developing a positive attitude regarding
uation. This was done so that the product described in a future dental care.
pleasurable way what takes place during the first dental Behavior modification techniques will serve as use-
visit. The audiovisual material was put together based ful tools for developing and maintaining behavior at the
on desensitization and imitation techniques. This work best desirable level or for increasing or reducing given,
provided satisfactory results as the patients displayed observable, measurable and selectable behavior in the
better behavior and lower cardiac rates than those who child patient who shows little cooperation before dental
were not shown the material. treatment.
Rouleau et al. (52) used this technique before a den- Various authors have reported that imitation and
tal visit with a live model or a film. They did not find a desensitization techniques are effective with regard to
significant improvement in behavior. This was in sharp the familiarization of the child and behavior progress in
contrast to what the authors were expecting to find, as the dental setting. In addition, it facilitates desirable
they assumed that the children would be better prepared behavior in apprehensive children with no dental expe-
for the situation. The imitation technique was consid- rience.
ered advantageous in terms of cost-effectiveness and Complex behavior patterns are learnt very quickly
very efficient for managing children without any previ- through learning. Therefore, the imitation technique is a
ous dental experience, and for those with previous expe- good way of learning as it has many advantages com-
rience who showed high anxiety levels. Filmed models pared with the effort required to carried out.