PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

UPTD. DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TALANG RANDAI

KECAMATAN BUNGA MAS KODE POS 38551

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS TALANG RANDAI
Nomor :800/ /AK /04.05/PKM-TR/2017

TENTANG
KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS
TALANG RANDAI

PUSKESMAS TALANG RANDAI,

Menimbang : a. bahwa pentingnya sistem pengendalian dokumen agar

memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan
pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya,
b. bahwa sebagi pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan
dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen
akreditasi Puskesmas,
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008,
Tentang Rekam Medik,
3. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang
pedoman organisasi perangkat daerah ( Lembaran
Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4262.
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah
Daerah Kabupaten / Kota.
5. Sistem Kearsipan, Manajemen Perkantorkan,
Depkes.RI.2009.
6. Peraturan Bupati Bengkulu Selatan Nomor 28 Tahun
2008 tentang Tugas pokok, Fungsi, Uraian Tugas
Jabatatan dan tata kerja organisasi Dan dan tata kerja
organisasi Dinas Kesehatan Kabuaten Bengkulu
selatan.

37
 7. Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.3.11. Elemen
Penilaian 4,

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Pengendalian dokumen Puskesmas Talang Randai

dengan sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat,
yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan
dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran
maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar,
surat keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/
referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas,
3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi
pemakaian masih tinggi/ masih dipakai didalam
kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit pelayanan,
4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi
pemakaiannya sudah rendah/ sudah tidak dipakai,
untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang
sudah mati atau sudah pindah.
5. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah
dinomori, disyahkan dan ditanda-tangani namun
belum dibubuhi cap Puskesmas.
6. Kelompok dokumen kelompok jenis- jenis dokumen/
rekaman (contoh kelompok SPO),
Kesatu : Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Talang
Randai Wajib Mentaati Sistem Pengendalian Dokumen
Yang Telah Ditentukan Di dalam Kebijakan Pengendalian
Dokumen Ini,
Kedua : Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal
sebagai berikut:
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi Manajemen dengan kode:
a. Untuk SK : 800/ /AK/04.05/PKM-TR/2017
b. Untuk SPO : SPO/ /ADMEN-AK/PKM-TR/2017
2. Pelayanan Upaya Penyelenggaraan Puskesmas/
Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode :
a. Untuk SK : 800/ /AK/04.05/PKM-TR/2017
b. Untuk SPO : SPO/ /UKM-AK/PKM-TR/2017

38
 3. Pelayanan Klinis dengan kode :
a. Untuk SK : 800/ /AK/04.05/PKM-TR/2017
b. Untuk SPO : SPO/ /YANIS-AK/PKM-TR/2017
4. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
5. Daftar tilik disingkat: Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat: KA,
7. Surat Keputusan disingkat: SK,
8. Kebijakan disingkat: Kb,
9. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
10.Manual Mutu disingkat MM.
11.Pedoman Mutu disingkat PM,
12.Audit Internal disingkat AI.
13.Puskesmas Talang Randai disingkat PKM TR
B.Penyimpanan Dokumen/ arsip.
1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib
disimpan sekurang- kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal,
atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal
dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a. Umum: resep umum,
b. Askes: untuk resep yang diterima oleh peserta
asuransi kesehatan,
c. Gratis/ Jamkesmas/ Jamkesda/ Jamsostek/
Jampersal untuk resep yang diberikan kepada
pasien yang dibebaskan dari pembiayaan
retribusi,
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai
dengan sistem penyimpanan dokumen/ arsip aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan,
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan
dimasing- masing kelompok pelayanan, sedangkan
di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan

39
 master dokumen semua kelompok pelayanan dan
program,
C.Sistem penomoran:
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan,
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing- masing disesuaikan
dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan
pengodean,
4. Urutan penomoran meliputi :
a. Untuk SK : Nomor Kepegawaian, Nomor Urutan
Dokumen,Singkatan Akreditasi, Kode Wilayah
Puskesmas, Singkatan Puskesmas dan Tahun
Contoh: 800/./AK/04.05/PKM-TR/2017
b. Untuk SPO : Nama Dokumen, Nomor Urutan
Dokumen,Singkatan Pelayanan dan Singkatan
Akreditasi, Singkatan Puskesmas dan Tahun
Contoh : SPO/../YANIS-AK/PKM-TR/2017

Ketiga : Kebijakan ini berlaku mulai diberlakukan kebijakan ini,

dengan ketentuan apabila ada kekeliruan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Talang Randai

Pada Tanggal : 02 Januari 2017
Kepala Puskesmas Talang Randai
Kabupaten Bengkulu Selatan

ZAINUL MIRHAN, SKM

Nip. 19740213 199301 1 001

40
 LAMPIRAN : KEBIJAKAN PUSKESMAS
MALOWOPATI
NOMOR: : A/ II/Kb/ 6/ 14/ 005.
FORMAT- FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format Standar Prosedur Operasional, (SPO),

2. Format rekam klinis,
3. Format resep,
4. Format rujukan ekternal,
5. Format rujukan internal,
6. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
7. Format penolakan tindakan,
8. Format permintaan rujukan ekternal,
9. Format penolakan rujukan ekternal
10. Format permintaan pulang paksa,
11.Format penolakan pasien pulang,

41
 Malowopati, 1 Juni 2013.
Kepala Puskesmas Malowopati

Dr. Mangunceki.
NIP. 196903102002122003

42