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TEMA DE ACTUALIZACIN

Fracturas del piln tibial


F. Lpez-Pratsa, J. Sirera y S. Susob
a
Departamento de Patologa y Ciruga. Facultad de Medicina. Campus de San Juan de Alicante. Universidad Miguel Hernndez.
b
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.

Las fracturas del piln tibial son un gran reto debido a la Tibial pilon fractures
gran dificultad de su tratamiento. En este artculo de revi-
sin se analizan los datos de mayor inters referentes a tan Tibial pilon fractures are a challenge because of the diffi-
interesantes fracturas: concepto, epidemiologa, mecanismo culty of treatment. In this review article the most interesting
lesional, clasificaciones, valoracin clnica, evaluacin ra- data in relation to this interesting fracture were analyzed:
diolgica, tratamiento, complicaciones, resultados y evalua- concept, epidemiology, lesion mechanism, classification,
cin de dichos resultados. La mayora de los autores coinci- clinical evaluation, radiologic evaluation, treatment, com-
den en que la afectacin de las partes blandas, el patrn de plications, results and the evaluation of results. Most aut-
cada fractura y la experiencia del cirujano son los parme- hors agree that soft-tissue involvement, the fracture pattern,
tros fundamentales para decidir qu forma de tratamiento es and the experience of the surgeon are fundamental parame-
el ms adecuado (conservador o quirrgico) para cada tipo ters for selecting the most suitable treatment (nonoperative
de fractura. or surgical) for each type of fracture.

Palabras clave: tibia, piln, fractura, tratamiento, Key words: tibial pilon, fracture, treatment, results.
resultados.

El manejo de las fracturas del piln tibial sigue siendo na a mnimo de los fragmentos de la tibia. Algunos auto-
un desafo para la mayora de los cirujanos ortopdicos, res tales como Witt4, Weber5, Cox y Laxon6 o Mller7 pro-
acentuado por el hecho de que todava se desconozca el m- ponan realizar de entrada una artrodesis tibioastragalina pa-
todo teraputico ptimo para estas graves lesiones. El trata- ra las fracturas conminutas, dados los malos resultados
miento de las fracturas intraarticulares distales de la tibia ha funcionales que se obtenan.
evolucionado en el ltimo siglo. Histricamente, debido a la A finales de la dcada de los 50 y principios de los 60
escasez de implantes disponibles y a los malos resultados el Grupo de Estudio AO/OTA desarroll unos principios
obtenidos con el tratamiento quirrgico, estas fracturas fue- generales para el tratamiento de las fracturas intraarticulares
ron definidas como inoperables y se abog por el uso de de la tibia distal8. El xito del tratamiento de las fracturas de
medidas conservadoras1. En un esfuerzo para mejorar los piln tibial siguiendo estas recomendaciones se obtuvo so-
resultados de los pacientes disminuyendo el tiempo de in- bre todo en las lesiones producidas por traumatismos de ba-
movilizacin, Learch2 se decant por la reduccin abierta y ja energa o en pacientes con mnimo compromiso de partes
osteosntesis interna (ORIF) del peron y el tratamiento no blandas8-12. Desafortunadamente no se consiguieron idnti-
quirrgico de la tibia. Posteriormente Rouff y Zinder3 abo- cos resultados cuando esos mismos principios se aplicaron a
garon por la osteosntesis interna del peron y fijacin inter- las fracturas por traumatismos de alta energa, en las que las
partes blandas estaban muy afectadas11,13-16. El alto porcen-
taje de complicaciones asociadas al tratamiento quirrgico
Correspondencia: de estas fracturas producidas por mecanismos de alta ener-
F. Lpez-Prats. ga hizo obvia la necesidad de desarrollar otras pautas tera-
Departamento de Patologa y Ciruga. puticas a finales de la dcada de los ochenta. Se recuper
Facultad de Medicina. Campus de San Juan.
otro sistema de osteosntesis, defendido en el pasado, repre-
Ctra. Alicante-Valencia Km. 87.
03550 San Juan de Alicante. sentado por la osteosntesis externa con o sin osteosntesis
Recibido: julio de 2003. interna limitada, implantada de forma percutnea6,17. Utili-
Aceptado: septiembre de 2003. zando este mtodo se observ una clara disminucin de las

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complicaciones asociadas a la reduccin abierta y osteosn- MECANISMO LESIONAL


tesis interna, por lo que se populariz entre los cirujanos or-
topdicos18-21. Sin embargo, hay que constatar que una de En los traumatismos de baja energa como los acciden-
las principales limitaciones de esta tcnica era el no poder tes de esqu u otros deportes estn implicadas fuerzas rota-
obtener una excelente reduccin articular, que poda tener cionales, y se suelen producir fracturas simples espiroideas
consecuencias a largo plazo en el resultado clnico. con mayor afectacin proximal, menos conminucin y m-
En la actualidad, el tratamiento de las fracturas de piln nima lesin de partes blandas. Con mayor frecuencia las
tibial secundarias a traumatismos de alta energa sigue sien- fracturas de piln tibial se producen por traumatismos de al-
do un tema controvertido. La mayora de autores coinciden ta energa en cuyo mecanismo lesional actan fuerzas de
en que el tratamiento quirrgico de estas lesiones debe ajus- compresin axial que se traducen en fracturas complejas,
tarse al grado de lesin de las partes blandas, al patrn de intraarticulares, muy conminutas, con impactacin sea y
fractura (personalidad de la fractura) y a la experiencia del afectacin importante de partes blandas. La posicin del pie
cirujano, aunque es el estado de los tejidos blandos perifrac- en el momento del impacto en combinacin con fuerzas de
turarios el que determina el mtodo teraputico. Reciente- torsin, compresin o cizallamiento afectarn a la configu-
mente se han publicado dos estudios en los que se describe racin del patrn de fractura28,33.
un protocolo quirrgico dividido en dos fases, con el cual
los autores han mejorado los resultados de estas fracturas
intraarticulares graves22,23. CLASIFICACIONES

Una clasificacin til es aquella que proporciona facto-


CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA res pronsticos, sirve de gua para el tratamiento y ayuda a
la comunicacin cientfica. Dentro de las clasificaciones de
El trmino piln fue introducido por primera vez por las fracturas de piln tibial la ms utilizada hasta la fecha es
Destot24 en 1911, quien describi la fractura como lesin la de Redi y Allgwer8 descrita en 1969 (fig. 1).
producida por compresin axial de la tibia con lesin de las
partes blandas circundantes. Destot compar esta fractura Clasificacin de Redi y Allgwer
a una lesin por explosin del astrgalo impactando contra
Este sistema de clasificacin divide las fracturas en tres
la tibia a modo de martillo que golpea un clavo (hammer o
grupos en funcin de la importancia y desplazamiento de
pestle). Se entiende por fractura de piln tibial la lesin
los fragmentos articulares: tipo I (fractura intraarticular sin
traumtica del extremo distal de la tibia que afecta la epfi-
desplazamiento significativo); tipo II (fractura intraarticular
sis y metfisis y que tiene las caractersticas de ser una frac-
con incongruencia articular y sin conminucin); tipo III
tura articular, compleja, con hundimiento de uno o varios
(fractura intraarticular desplazada con importante conminu-
fragmentos e importante afectacin de las partes
cin e impactacin sea). Esta clasificacin es fcil de utili-
blandas24,25. La fractura de piln tibial es, en su conjunto,
zar, pero conlleva cierta subjetividad respecto a diferenciar
muy grave, plantea mltiples problemas en su tratamiento y
las fracturas tipo II y III y no permite precisar la afectacin
evolucin, y no son infrecuentes las secuelas y malos resul-
metafisaria26. Ovadia y Beals11 aportan dos tipos adicionales
tados.
de fracturas a la clasificacin de Redi y Allgwer8. Se in-
Las fracturas de piln tibial afortunadamente son poco
cluyen las fracturas que se extienden a metfisis y difisis
frecuentes. Representan el 7% al 10% de las fracturas de la
con mayor grado de conminucin y que son caractersticas
tibia y el 1% de las fracturas de la extremidad inferior13,26-
29
de muchas fracturas producidas por traumatismos de alta
. Antes de los 50 aos estas fracturas predominaban en
energa33: tipo IV (fractura que tiene un gran defecto metafi-
varones, invirtindose el gnero a partir de la quinta dcada
sario); tipo V (fractura con grave conminucin).
de la vida. En las distintas series publicadas los varones
son los ms frecuentemente afectados oscilando la edad
Clasificacin AO de Mller
media de los pacientes de los estudios entre 35 a 45
aos26,29,30-32. Con relacin a la etiologa, estas fracturas se El grupo AO ha descrito una clasificacin ms comple-
producen por cadas desde alturas (2-3 metros), tras acci- ja que la anterior, pero que proporciona una ms detallada
dentes de trfico (motocicleta) o como consecuencia de ac- descripcin de la fractura34,35. Las fracturas distales de tibia
cidentes deportivos (esqu). Pueden asociarse a otras lesio- se designan con el nmero 43: tipo A (son fracturas metafi-
nes del aparato locomotor (fractura de pelvis, raquis o sarias distales de la tibia extraarticulares, por lo que no co-
extremidad superior) o a lesiones de otros sistemas en el rresponden a las fracturas de piln tibial en sentido estric-
marco del paciente politraumatizado. Entre el 5% y el 10% to). Tipo B (fracturas parcialmente articulares con
son bilaterales y aproximadamente de un 20% a un 25% continuidad con la difisis tibial). Se subdividen en: tipo B1
son fracturas abiertas26,28. (fractura articular parcial con separacin pura); tipo B2

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Tabla 1. Clasificacin de las partes blandas en las fracturas cerradas


Redi y Algwer
Grado Diagnstico partes blandas

Grado 0 Partes blandas indemnes


Grado 1 Contusin desde dentro, abrasin superficial
Grado 2 Abrasin profunda contaminada, significativa abrasin
(ampollas) y edema prximo al sndrome
compartimental, contusiones extensas de la piel
o de los msculos
Grado 3 Necrosis cutnea o muscular, despegamiento cutneo
o muscular, amplia contusin o aplastamiento; el dao
muscular puede ser intenso, lesin vascular o sndrome
compartimental

Tomada de Tscherne H, et al41.

AO/ASIF Mller

Por otra parte ninguna de las clasificaciones descritas


tienen en cuenta el desplazamiento inicial, la localizacin y
el tipo de fractura del peron ni la existencia de lesiones cu-
tneas. Dada la importancia de estos factores en el trata-
miento y pronstico de las fracturas de piln tibial, sera in-
teresante disear un sistema que incluyera todas estas
caractersticas26. Respecto a las partes blandas, las fracturas
abiertas de piln tibial se clasifican siguiendo el sistema de-
finido por Gustilo y Anderson39. Para las fracturas cerradas
Watson et al40 han usado el sistema descrito por Tcherne y
Gotzen41 (tabla 1) para determinar el estado de los tejidos
Ovadia y Beals IV-V blandos. Sin embargo, esta escala se basa en criterios subje-
Tipos IV y V: Extensin a metfisis y difisis con mayor tivos y su aplicacin es problemtica dada la gran variabili-
grado de defecto y conminucin dad intraobservador.

Figura 1. Esquemas de las clasificaciones descriptivas de Redi y


Algwer8, de la AO34 y de Ovadia y Beals11.
EVALUACIN CLNICA

La valoracin de los pacientes con fracturas distales de


(fractura articular parcial con hundimiento, fractura separa- tibia debe realizarse de una forma sistematizada para asegu-
cin con hundimiento); tipo B3 (fractura articular parcial rar una evaluacin completa y que otras lesiones asociadas
multifragmentaria con hundimiento). Tipo C (fracturas no pasen desapercibidas. Se debe tener una especial aten-
completamente articulares sin continuidad entre la superfi- cin a la extremidad contralateral y al raquis torcico y lum-
cie articular y la difisis tibial). Se subdividen en: tipo C1 bar, sobre todo cuando las fracturas son el resultado de ca-
(fractura articular completa y metafisaria simple); tipo C2 das desde alturas o de accidentes de trfico. En las fracturas
(fractura articular completa de trazo simple y metafisaria de piln tibial el examen minucioso del estado de la piel es
multifragmentaria); tipo C3 (fractura articular completa imprescindible, ya que las lesiones de partes blandas de la
multifragmentaria). parte distal de la tibia son el factor limitante en su trata-
Cada subtipo se divide a su vez en tres segn la canti- miento. El edema del pie y del tobillo se instaura rpida-
dad de separacin, hundimiento articular o grado de conmi- mente tras la lesin. Las fracturas abiertas tpicamente se
nucin. Algunos artculos publicados han discutido la fiabi- presentan con heridas traumticas en la cara interna de la ti-
lidad y reproductibilidad de estos sistemas de bia distal o a nivel de la fractura del peron. Las fracturas
clasificacin36,37. Usando el coeficiente K (medida de coin- cerradas pero muy desplazadas de la tibia distal pueden cau-
cidencia utilizada para determinar la fiabilidad inter e intra- sar hiperpresin en la piel, haciendo peligrar el aporte san-
observador), estos estudios han demostrado de moderada a guneo y provocando necrosis cutnea.
mala coincidencia cuando se utilizan estos sistemas de cla- Por otra parte, se han de identificar otras lesiones cut-
sificacin. Todo ello justifica la dificultad para examinar neas como abrasiones, contusiones, hematomas o lesiones
cientficamente la bibliografa y su impacto en el tratamien- ampollosas. Se han descrito dos tipos de flictenas cutneas
to de las fracturas de piln tibial38. y parecen representar diferentes grados de afectacin de la

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piel. Las ampollas con lquido relativamente claro y fluido dos que est ganando popularidad en el tratamiento de las
representan lesiones epidrmicas superficiales, y las ampo- fracturas graves de piln tibial es el uso del fijador externo
llas llenas de sangre suponen lesiones de todo el espesor de inicialmente seguido de una reduccin abierta y osteosnte-
la dermis. El tamao, caractersticas y localizacin de estas sis interna diferida22,23. Independientemente del mtodo uti-
lesiones ampollosas pueden influir en el tratamiento defini- lizado, los fines del tratamiento son lograr una adecuada re-
tivo de la fractura42. Como en todas las fracturas se debe ex- construccin articular, una alineacin fisiolgica de la
plorar el estado neurovascular de la extremidad. Por otra extremidad, la curacin de los tejidos seos y blandos, res-
parte, es importante diagnosticar precozmente el posible de- taurar la funcin y evitar las posibles complicaciones.
sarrollo de complicaciones tales como el sndrome compar-
timental, por lo que es necesario realizar exploraciones pe- Tratamiento conservador
ridicas, sobre todo en las fracturas por alta energa.
La reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso no per-
miten la reduccin adecuada de los fragmentos articulares e
imposibilitan la vigilancia del estado de la piel. Adems, la
VALORACIN RADIOGRFICA
prdida de reduccin es bastante frecuente con este mtodo.
Por lo tanto el tratamiento ortopdico debe reservarse para
El estudio radiolgico de estas fracturas incluye radio-
fracturas no desplazadas y para pacientes que tienen un mal
grafas de tobillo, anteroposterior, lateral y proyeccin de la
pronstico mdico. La distraccin de la fractura usando una
mortaja, que van a permitir conocer el patrn fracturario.
traccin esqueltica calcnea puede lograr una alineacin
Tambin se puede realizar este estudio manteniendo la frac-
satisfactoria si la parte central de la superficie articular no
tura con traccin calcnea. Las proyecciones que incluyen
est impactada. Esta tcnica permite un acceso directo a las
toda la tibia sirven para apreciar la extensin hacia metfisis
partes blandas, la elevacin de la extremidad y puede com-
y difisis de la fractura de piln tibial. Las radiografas del
binarse con la rehabilitacin de la articulacin. Para el ma-
tobillo contralateral pueden proporcionar una plantilla para
nejo de la fractura nicamente con traccin calcnea se
la planificacin preoperatoria o pueden descartar la presen-
necesita que el paciente permanezca en cama hasta la con-
cia de fracturas asociadas menos sintomticas. El estudio
solidacin sea, normalmente un mnimo de 6 semanas28.
radiolgico simple se completa con la evaluacin del raquis
La traccin calcnea puede ser el tratamiento inicial en
y la valoracin de otras zonas del aparato locomotor sinto-
aquellas fracturas que requieren una intervencin quirrgi-
mticas, especialmente cuando la fractura es el resultado de
ca, pero que debe posponerse debido al estado de las partes
una cada o cuando el paciente est inconsciente.
blandas. En estos casos el efecto de ligamentotaxis de la
La tomografa axial computarizada (TAC) es til para
traccin calcnea puede lograr una reduccin provisional
un mejor conocimiento del patrn de la fractura, descu-
manteniendo la longitud de la pierna hasta que la ciruga
briendo el nmero de fragmentos articulares, el grado de
pueda realizarse con seguridad.
desplazamiento de la misma y la presencia de impactacin
sea. Para algunos autores la realizacin de esta exploracin
Tratamiento quirrgico
es obligatoria21,40. La reconstruccin tridimensional de la
fractura permite la planificacin preoperatoria y sirve de En esta seccin se analizarn la reduccin abierta y os-
gua para el tratamiento quirrgico. La TAC es indispensa- teosntesis (ORIF), la fijacin externa y los protocolos de
ble para planificar la localizacin de los clavos de los fija- tratamiento, teniendo en cuenta principios generales como
dores cuando se usan fijadores hbridos. las condiciones de los tejidos blandos, el momento de la ci-
ruga y la planificacin de la reduccin y contencin
(tabla 2).
TRATAMIENTO

En la actualidad se dispone de varias opciones terapu- Tabla 2. Tratamiento quirrgico. Observaciones generales
ticas para las fracturas de piln tibial que incluyen el trata- Fracturas complejas: ciruga
miento conservador y el tratamiento quirrgico con un am- Estado de las partes blandas: determina tcnica y momento, basada
plio abanico de tcnicas quirrgicas. En stas se incluyen la en la individualidad del caso
fijacin externa, la fijacin externa con osteosntesis interna Momento
Prominencias seas palpables
a mnimo y la tradicional reduccin abierta y osteosnte-
Pliegues cutneos presentes (signo de la arruga)
sis interna (ORIF). Dada la importancia de las partes blan- Ausencia de flictenas hemorrgicas
das perifracturarias se estn desarrollando nuevos implantes Planificacin y reduccin cuidadosa
que incluyen diseos de placas de bajo perfil que pueden ser Principios osteosntesis 4 pasos?
Aporte injerto seo?
implantadas a lo largo de la cara interna de la tibia con m-
Fragmentos clave? Tornillos-placas-posicin?
nimas incisiones, casi percutneamente. Uno de los mto-

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Reduccin abierta y osteosntesis 4. Osteosntesis de la tibia: para la tibia el implante es-


tndar es la placa en trbol que se coloca en la cara interna
La tcnica de reduccin abierta y osteosntesis interna
o anterior distal de la tibia en funcin de sostn. Una alter-
sigue los principios generales recomendados por Redi8,43
nativa consiste en utilizar una o dos placas de tercio de tubo
que constan de 4 pasos (fig. 2):
o LC-DCP 3,5. Con frecuencia son necesarios tornillos in-
1. Reconstruccin del peron: la va de abordaje es la
dependientes de la placa, canulados o no, para una fijacin
posteroexterna mediante incisin recta o ligeramente curvi-
adicional del complejo articular tibial.
lnea, por detrs de la cresta del peron. Se debe tener pre-
El delicado manejo de las partes blandas es fundamen-
caucin en no lesionar el nervio safeno externo. Tras la re-
tal si se opta por esta tcnica quirrgica, ya que se ha de-
duccin de la fractura el implante estndar que puede
mostrado que ello minimiza las complicaciones cutneas
aplicarse tanto en posicin externa como posterior es la pla-
como son las infecciones o los problemas de
ca de tercio de tubo. Una fractura compleja puede justificar
cobertura10,44,45. El momento de la intervencin tambin es
el uso de una placa ms fuerte como la LC-DCP 3,5. En ca-
un factor importante. Una intervencin realizada en presen-
so de una grave lesin externa de partes blandas una aguja
cia de un importante edema intradrmico o de lesiones am-
intramedular insertada desde la punta del peron puede
pollosas puede aumentar el riesgo de tensin de las heridas,
constituir una opcin til, pero teniendo en cuenta que no
y por consiguiente el desarrollo de necrosis cutnea y poste-
controla la rotacin. Este primer paso reduce automtica-
rior infeccin44. Adems, en ocasiones, aunque exista una
mente el fragmento clave externo de la tibia o tubrculo
distancia de 7 cm entre los dos abordajes, la aparicin de
de Tilleaux-Chaput que sirve de gua a la reconstruccin
problemas cutneos es inevitable debido a la lesin inicial
posterior de la superficie tibial y restaura la longitud de la
de las partes blandas. Por otra parte, puede haber desapare-
columna externa del tobillo.
cido el edema antes de la intervencin, pero con la implan-
2. Reconstruccin de la superficie articular de la tibia:
tacin de una placa de sostn junto con el colgajo anteroin-
el acceso a la tibia es anterointerno manteniendo una distan-
terno puede aumentar la tensin de las heridas. Como
cia entre este abordaje y el del peron de al menos 6-7 cm.
consecuencia de todo ello las fracturas simples con mnima
Los fragmentos articulares se reducen de lateral a medial y
afectacin de partes blandas pueden estabilizarse definitiva-
de posterior a anterior. La fijacin temporal se consigue uti-
mente en las primeras 6-8 horas. Para el resto de fracturas
lizando agujas de Kirschner y es entonces cuando se valora
cerradas se prefiere diferir esta intervencin hasta que las
radiolgicamente la reduccin.
partes blandas lo permitan (7 a 10 das), debindose instau-
3. Aporte de injerto seo autlogo: en todos los casos con
rar otro tratamiento (fijador externo, traccin calcnea).
impactacin articular y defecto seo metafisario (fracturas B2,
A pesar de lo expuesto el uso de una placa para sinteti-
B3, C2 y C3) se recomienda el relleno con injerto seo autlo-
zar una fractura de piln tibial no debe ser totalmente con-
go esponjoso o corticoesponjoso o sustitutos seos. Se puede
denada. Algunos problemas y complicaciones de las partes
colocar antes o despus de la osteosntesis definitiva.
blandas pueden evitarse utilizando placas de sostn menos
voluminosas o de bajo perfil (formas variadas: en trbol,
tercio de tubo, placas en T distales de radio, etc.), que pue-
Reduccin abierta y osteosntesis interna (ORIF) den incluso implantarse, algunas de ellas, con mnimas inci-
Tcnica estndar 4 pasos (Redi/AO) siones. Tienen la desventaja de poseer una menor resisten-
cia mecnica que se compensa utilizando dos o tres placas
Reconstruccin del peron
de bajo perfil en los diferentes planos del espacio26.

Reconstruccin de la superficie articular


de la tibia Fijacin externa

Aporte del injerto seo autlogo Debido a los malos resultados obtenidos por la reduc-
cin abierta y la osteosntesis interna en las fracturas de pi-
Osteosntesis de la tibia (bajo perfil)
ln tibial de alta energa, numerosos autores rescataron los
principios descritos por Scheck17 en 1965, que preconizaba
la utilizacin de la fijacin externa y la reconstruccin arti-
cular mediante fijacin interna a mnima con pequeos
abordajes quirrgicos. El fijador externo tiene la funcin de
la placa de sostn medial de la ORIF y se basa en el princi-
pio de la ligamentotaxis19,20. La distraccin producida por el
fijador logra que los fragmentos seos que conservan inser-
ciones capsuloligamentosas se reduzcan automticamente.
Figura 2. Reduccin abierta y ORIF (Adaptada de Redi T, et al8,43). Posteriormente, los fragmentos articulares que continan

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Lpez-Prats F, et al. Fracturas del piln tibial

estando desplazados pueden reducirse mediante manipula- estudios en que se usan tcnicas de fijacin interna14,19,20,49.
cin abierta (incisiones < 2 cm) o percutnea. La fractura de Sin embargo, los mtodos de fijacin externa no estn exen-
peron suele fijarse primero mediante reduccin abierta y tos de complicaciones. La infeccin del tracto de los clavos
osteosntesis interna (placa de tercio de tubo) para restaurar es una de las complicaciones ms frecuentes21. Adems, en
la longitud y el eje de la columna lateral o se puede realizar fracturas con importante conminucin metafisaria y diafisaria
un enclavado intramedular de forma percutnea. Algunos se ha observado un elevado perodo de consolidacin y una
autores no creen necesario sintetizar el peron46. alta incidencia de consolidaciones en mala posicin y pseu-
Cuando el fijador externo se combina con fijacin inter- doartrosis cuando se ha comparado con las tcnicas de fija-
na mnima (agujas de Kirschner, tornillos convencionales o cin interna47. Otra de las complicaciones posibles es la difi-
tornillos canulados) se cumplen los principios descritos por cultad en reducir anatmicamente los fragmentos articulares,
Redi y Allgwer8, es decir, restaurar la longitud, recons- lo que supone la existencia de incongruencia articular que ha
truccin de la superficie articular, posibilidad de tratar los sido relacionada con la aparicin de artrosis postraumtica.
defectos metafisarios mediante aporte de injerto autlogo y
aporte de un sostn interno representado por el fijador exter- Protocolos
no47. Se han utilizado fijadores externos que no bloquean el
Para mejorar los resultados en el tratamiento de las
tobillo21,48, otros que inmovilizan rgidamente las articulacio-
fracturas de piln tibial producidas por mecanismos de alta
nes tibioastragalina y subastragalina y fijadores externos ar-
energa se han publicado dos estudios en los que se describe
ticulados19,32,49. Por otra parte, los montajes pueden ser en
un protocolo teraputico. Sirkin et al23 realizan un trata-
cuadro con los clavos transfixiantes, montajes unilaterales
miento con una secuencia de dos tiempos (tabla 3). El pri-
internos, fijadores en anillo y combinaciones hbridas, a me-
mer estadio consiste en la inmediata estabilizacin de la
nudo con una fijacin interna limitada de la superficie articu-
fractura mediante la aplicacin de un fijador externo tran-
lar, con o sin fijacin interna del peron con placas. Cuando
sarticular acompaado de la reduccin abierta y osteosnte-
se logra una reduccin articular correcta el fijador externo
sis interna del peron. La segunda etapa del tratamiento se
puede ser el mtodo teraputico definitivo. En las fracturas
realiza cuando los problemas de las partes blandas han de-
con lesiones graves de tejidos blandos, o con conminucin
saparecido, aproximadamente a los 10 a 14 das de produci-
articular, los fijadores monolaterales proporcionan estabili-
da la lesin. Es entonces cuando se realiza una reduccin
dad para facilitar la incorporacin de injerto seo y la cicatri-
abierta y osteosntesis formal de la fractura de la tibia.
zacin de los tejidos blandos (colgajos en fracturas abiertas).
Usando este mtodo las complicaciones ligadas a partes
El inconveniente obvio de un fijador rgido que puentee
blandas se reducen sensiblemente. Para estos autores el alto
la articulacin tibioastragalina es que no permite una movi-
porcentaje de complicaciones spticas asociadas a la ORIF
lidad precoz del tobillo. Los fijadores externos articulados
es debido a una mala eleccin del momento de la interven-
permiten una movilidad temprana, aunque sta est algo
cin y a una mala tcnica quirrgica.
restringida y es anormal. La mala alineacin del fijador pue-
Patterson y Cole22 han publicado su experiencia en el
de permitir el movimiento en el lugar de la fractura y el des-
tratamiento de las fracturas graves de piln tibial usando un
plazamiento de los fragmentos de la fractura, dando lugar a
protocolo en dos etapas similar al descrito por Sirkin et al23.
un aflojamiento del clavo y a una infeccin del trayecto de
Los autores concluyen que este mtodo ofrece aceptables
insercin. El fijador articulado se aplica con clavos introdu-
resultados para el tratamiento de las fracturas graves de pi-
cidos en el cuello medial del astrgalo, paralelos a la cpula
ln tibial, ya que minimiza las complicaciones de las partes
astragalina y en la tuberosidad del calcneo, de manera que
blandas y mejora la reconstruccin articular. El protagonis-
la bisagra del fijador est aproximadamente alineada en el
mo de la situacin de las partes blandas en el tratamiento de
plano horizontal con el eje del tobillo. Dado que no se trata
las fracturas de piln tibial se demuestra en el protocolo te-
del eje verdadero del tobillo, el movimiento no es normal,
raputico diseado por Watson et al40 (fig. 3). Estos autores
por lo que autores como Marsh et al32 han apuntado la nece-
sidad de modificar el diseo. Los fijadores externos hbri-
dos consisten en alambres tensionados que se colocan en el Tabla 3. Tratamiento secuencial en dos tiempos
fragmento epifisario tibial conectados con semiclavos en la
difisis. Ello deja libres las articulaciones subastragalina y Lesiones importantes de las partes blandas
tibioastragalina para una movilidad precoz. Sin embargo, Fracturas graves del piln tibial
Minimiza complicaciones partes blandas
los alambres finos pueden no estabilizar suficientemente Mejora reconstruccin articular
una fractura con conminucin articular27. 10-14 das
Estas tcnicas de fijacin externa han logrado reducir Primera fase: FE + ORIF peron
el alto porcentaje de complicaciones graves aparecidas en el Segunda fase: ORIF tibia... autoinjerto seo
tratamiento mediante ORIF de las fracturas de piln tibial de FE: fijador externo; ORIF: reduccin abierta y osteosntesis.
alta energa y los resultados obtenidos son comparables a los Tomada de Paterson M, et al22 y Sirkin M, et al23.

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elevado porcentaje de complicaciones. La incidencia y tipo


Tscherne 0-I de complicacin depende tambin del tratamiento quirrgico
ORIF: implantes de bajo
perfil elegido. En las fracturas tratadas mediante reduccin abierta
y osteosntesis interna se han publicado entre un 10% a un
Tscherne II-III, fracturas abiertas
FE hbrido + osteosntesis 55% de complicaciones graves11,15,16,30,42. Entre los proble-
mnima mas postoperatorios precoces se incluyen la necrosis cut-
nea, la infeccin superficial y profunda y la prdida de fija-
cin. Los problemas cutneos superficiales pueden tratarse
ORIF tibia

(autoinjerto seo)
con xito con antibiticos orales, curas locales de la herida y
? osteosntesis ajustada
retraso de la movilizacin del tobillo; sin embargo, las com-
y del momento plicaciones cutneas en todo su espesor pueden progresar a
una infeccin profunda que incluye la ostetis.
Figura 3. Tratamiento en funcin del estado de las partes blandas. La osteomielitis requiere desbridamientos quirrgicos,
FE: fijador externo; ORIF: reduccin abierta y osteosntesis. Adapta- largos perodos de tratamiento antibitico y ciruga plstica.
da de Watson JT, et al40.
El grado lesional inicial de las partes blandas desempea un
importante papel en el desarrollo de estas complicaciones,
as como el momento y mtodos de estabilizacin quirrgi-
indican un mtodo de tratamiento en funcin del estado de
ca. En las fracturas graves (tipo II y III de Redi) tratadas
las partes blandas graduadas segn la clasificacin de
con ORIF se describen hasta un 37% de complicaciones cu-
Tscherne y Gotzen41 independientemente del patrn de frac-
tneas e infecciosas27. Esta alta tasa de complicaciones in-
tura. As, para las lesiones Tscherne 0 y I realizan una re-
fecciosas se ha visto reducida con el uso del fijador externo
duccin abierta y osteosntesis interna siguiendo las reco-
y con el tratamiento quirrgico en dos tiempos22,23. Sin em-
mendaciones de la AO/ASIF, pero utilizando implantes de
bargo, el fijador externo tambin puede presentar complica-
bajo perfil. Para los grados II, III y las fracturas abiertas im-
ciones spticas en el trayecto de los clavos (alrededor de un
plantan un fijador externo circular dejando libre el tobillo
21% de los pacientes), pero la mayora pueden tratarse de
con osteosntesis interna mnima. En todos los casos el tra-
manera eficaz con un cuidado intensivo de la herida y anti-
tamiento de urgencia es la aplicacin de distraccin bien
biticos orales27.
mediante un traccin calcnea, bien usando un fijador exter-
Las complicaciones relacionadas con la consolidacin
no rgido en cuadro (fracturas abiertas, complicadas y poli-
de la fractura incluyen el retraso de consolidacin, la pseu-
traumatizados). Antes del tratamiento definitivo realizan un
doartrosis de la unin metafisodiafisaria, la mala consolida-
estudio mediante TAC para planificar la ciruga. Con rela-
cin en varo o valgo de la parte distal de la tibia y la incon-
cin a las posibilidades tecnicoteraputicas de las fracturas
gruencia articular o prdida de reduccin de la superficie
de piln tibial, queda abierta la cuestin de la utilizacin de
articular (tabla 4). La consolidacin viciosa de la metfisis o
la artroscopia del tobillo descrita por Ferkel y Fasulo50. Pue-
de la superficie articular ocurre como resultado de una insu-
de ayudar a precisar las lesiones cartilaginosas, a afinar las
ficiente reduccin de la fractura o de una prdida de fija-
clasificaciones y a mejorar la calidad de la reduccin dismi-
cin. La prdida de la reduccin tras la utilizacin del fija-
nuyendo el riesgo de lesiones cutneas iatrgenicas.
dor externo puede corregirse ajustando de nuevo el fijador.
La osteosntesis inadecuada o el fallo del implante permite
COMPLICACIONES que la tibia se desplace en varo provocando una oblicuidad
de la superficie de carga de la tibia. Esta alineacin en varo
Las fracturas de piln tibial, especialmente aquellas cau- causar que la carga se aplique en el borde lateral del pie
sadas por traumatismos de alta energa, estn asociadas a un causando alteraciones mecnicas del mismo, dolor, proble-

Tabla 4. Errores tcnicos y complicaciones secundarias ms frecuentes

Errores Complicaciones

Planificacin incorrecta Reconstruccin incorrecta. Pseudoartrosis


Momento inapropiado Dehiscencia. Necrosis cutnea. Infeccin
Mala reconstruccin peron Mala reduccin. Tibia. Varo-valgo
Subluxacin intraarticular (separacin > 2 mm, escaln > 1 mm) Incongruencia. Artrosis
Fragmento antero-externo tibial no reducido Mortaja abierta Artrosis
Insuficiente injerto en el defecto metafisario Colapso articular. Retardo consolidacin
Carga demasiado precoz Aflojamiento implante. Deformidad. Pseudoartrosis

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mas en el calzado y degeneracin del cartlago de la articu- fractura, la calidad de la reduccin articular alcanzada y por
lacin del tobillo42. Se han publicado porcentajes altos de los procedimientos especficos con los que la fractura es
consolidaciones viciosas llegando hasta el 42%51. manejada. Todos los autores coinciden en que en el impacto
Se piensa que la pseudoartrosis de la tibia distal puede final del proceso tienen marcada importancia como factores
ser el resultado de la desvascularizacin traumtica de los pronsticos las condiciones de las partes blandas y la cali-
fragmentos fracturarios, de una excesiva desperiostizacin dad de la reduccin articular (fig. 4). Redi y Allgwer8,45
en el momento de la ciruga y de la distraccin e inestabili- obtuvieron un 73,7% de buenos resultados funcionales y
dad de la fractura42. Bourne et al9 publicaron un 25% de una vuelta al trabajo previo a la lesin en el 90% de sus pa-
pseudoartrosis en las fracturas tipo III de Redi tratadas con cientes. Estos estudios correlacionaron la calidad de la re-
ORIF mientras que Sirkin et al23 no tuvieron ninguna pseu- duccin articular con el resultado funcional final. En el se-
doartrosis en 40 fracturas tipo C utilizando su mtodo tera- gundo artculo se demostr que la artrosis postraumtica
putico en dos tiempos. El tratamiento de la pseudoartrosis normalmente se manifestaba a partir del primero o segundo
incluye el aporte de injerto seo autlogo y la estabilizacin ao de la lesin, siendo muy rara su aparicin transcurrido
esqueltica. este tiempo. Hay que sealar que 60 fracturas de las 84 tota-
Los defectos de reduccin articular, sobre todo los ca- les haban sido producidas por mecanismos de baja energa.
sos con importantes escalones articulares, deben evitarse. Heim y Naser52 publicaron un 90% de buenos a exce-
La incongruencia articular conduce a una distribucin no lentes resultados utilizando la tcnica recomendada por
uniforme de la carga a travs de la superficie articular y Redi y Algwer; fueron tambin mayoritariamente fractu-
puede acelerar el desarrollo de artrosis postraumtica. Por ras de baja energa. Kellam y Wadell53 obtuvieron mejores
lo tanto, los mtodos teraputicos diseados para asegurar resultados en las fracturas menos conminutas (84% frente a
la reduccin articular sin comprometer las partes blandas 53%) y determinaron que la calidad de la reduccin y el
son tericamente mejores que otros, dado que evitan la ina- tiempo de inmovilizacin influan notablemente en el resul-
decuada reduccin de los fragmentos articulares42. tado funcional. Ovadia y Beals11 apuntaron que las variables
Tras la consolidacin de las fracturas de piln es proba- pronsticas asociadas con el resultado final eran el tipo de
ble cierta prdida de la movilidad del tobillo debida a las le- fractura, la calidad de la reduccin y el mtodo de trata-
siones asociadas de las partes blandas locales, a la artrofi- miento. Los peores resultados funcionales se obtuvieron con
brosis, a la contractura muscular y a la cicatrizacin42. Los las fracturas ms graves, las que tenan una peor reduccin
protocolos teraputicos que permiten y estimulan la movili- articular y aquellas en las que la fijacin fue menos estable.
zacin precoz pueden mejorar la movilidad final del tobillo Por ello, estos autores recomendaron la reduccin abierta y
y el resultado funcional. Se ha observado que la fijacin ex- la fijacin interna para todas las fracturas de piln tibial
terna con osteosntesis a mnimo provoca una mayor dis- desplazadas y la precaucin en la utilizacin de tcnicas m-
minucin del arco mvil del tobillo cuando se compara con nimamente invasivas. Bourne et al9 lograron mejores resul-
la ORIF diferida15,51. La artrosis postraumtica que sigue a tados funcionales en las fracturas tipo I y II de Redi y en
las fracturas de piln tibial puede ser debida a la lesin del las fracturas en las que se alcanz una fijacin anatmica
cartlago en el momento del traumatismo, a la necrosis estable. Mast et al10 recomendaron el uso de ORIF para las
avascular del tejido seo subcondral y a la incongruencia fracturas desplazadas de piln tibial. Sugirieron realizar la
articular residual45. Algunos estudios han determinado que ciruga entre las primeras 8 a 12 horas o retrasarla hasta que
el resultado funcional final se correlaciona fuertemente con el edema de los tejidos hubiera disminuido. Asimismo reco-
la precisin de la reduccin articular22,29. Picanz51 observ
artrosis postraumtica en el 100% de los pacientes cuya re-
duccin articular haba sido insatisfactoria. Sin embargo,
hay que resaltar que la reduccin anatmica de los fragmen- Redi et al8,12,43
tos articulares no necesariamente previene el desarrollo de Heim et al52 TIPO FRACTURA
Kellam et al53 GRAVEDAD LESIN
artrosis postraumtica22. Aunque algunos pacientes pueden Ovadi et al11 CONDICIONES TEJIDOS BLANDOS
requerir una artrodesis de tobillo debido a los sntomas pro- Bourne et al9,13 CALIDAD REDUCCIN ARTICULAR
Mast et al10 ESTABILIDAD FIJACIN
vocados por la artrosis tibioastragalina (3% a un 9%), otros, Trumble et al54 MOVILIZACIN PRECOZ
sin embargo, toleran relativamente bien la existencia de sig- Helfet et al14 MINIMIZACIN COMPLICACIONES
nos radiolgicos degenerativos articulares. Bone et al20
Bonar et al19
Tornetta et al21
Barbieri et al18
Sirkin et al23
RESULTADOS Patterson et al22 CUIDADO PARTES BLANDAS
Watson et al40
Los resultados del manejo quirrgico de las fracturas de
piln tibial han demostrado verse afectados por el tipo de Figura 4. Factores pronsticos segn diferentes autores.

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mendaron colocar inicialmente una traccin calcnea en las ves de piln tibial descritos por Sirkin et al23 y por Patterson
fracturas tipo III. Trumble et al54 aconsejaron evitar la ciru- y Cole22 en los que realizan un tratamiento en dos tiempos.
ga hasta que las partes blandas se hubieran estabilizado. Siguiendo este protocolo, Patterson y Cole22 consiguieron
Helfet et al14 observaron que los resultados del trata- un 77% de buenos o excelentes resultados, 14% regulares y
miento quirrgico dependan de la calidad de la reduccin, un 9% de malos resultados.
de la gravedad de la lesin, del tipo de fractura y del grado Recientemente Ladero-Morales et al31 han publicado
de estabilidad obtenida. Alcanzando una reduccin anat- una serie de 40 fracturas de piln tibial en las que han va-
mica con una fijacin interna estable y una movilizacin lorado la repercusin laboral de las mismas. El 80,9% de
precoz, estos autores lograron resultados aceptables. Para los casos con fracturas tipo I y II de Redi fueron conside-
minimizar las complicaciones retrasaron la intervencin rados por el Instituto Nacional de la Salud (INS) como cu-
quirrgica hasta que las partes blandas fueron seguras. rados o con secuelas baremables. Sin embargo, el 73,6%
Bone et al44, utilizando un fijador externo transarticular, dis- de los pacientes con fracturas graves (tipo III de Redi)
minuyeron las complicaciones infecciosas, salvo las com- obtuvieron una incapacidad permanente parcial o incapaci-
plicaciones menores spticas del trayecto de los clavos, re- dad permanente total para el desarrollo de su actividad la-
trasaron la reduccin abierta una media de 5 das y boral habitual.
minimizaron la diseccin de las partes blandas y la despe- Aunque la mejora en las tcnicas quirrgicas aparente-
riostizacin. El porcentaje de infeccin profunda fue del mente ha disminuido las complicaciones, los verdaderos re-
0%. Por ello estos autores recomendaron este protocolo pa- sultados funcionales tras las fracturas de piln tibial no han
ra todas las fracturas conminutas de piln tibial. sido ampliamente evaluados. Sands et al29 han publicado
Bonar y Marsh19 aconsejaron el uso de un fijador exter- los resultados de un estudio retrospectivo sobre 64 pacien-
no articulado con osteosntesis a mnimo para las fractu- tes con fracturas de piln tibial, 27 de los cuales completa-
ras graves de piln tibial, ya que su uso disminua significa- ron el cuestionario de salud general SF-3656. El grupo de
tivamente las complicaciones precoces. Tambin estudio obtuvo menores puntuaciones en los 8 dominios
observaron que la principal limitacin de esta tcnica era la funcionales evaluados cuando fueron comparados con per-
consecucin de una reduccin articular excelente. Tornetta sonas de la poblacin general de la misma edad y sexo. Las
et al21 usaron un fijador externo hbrido sin inmovilizar el diferencias fueron estadsticamente significativas destacan-
tobillo. Con esta tcnica consiguieron un 69% de buenos re- do sobre todo en las dimensiones relacionadas con la fun-
sultados en las lesiones de alta energa. Del mismo modo, cin fsica. Todo ello indica que las fracturas de piln tibial
Barbieri et al3 abogaron por la utilizacin del fijador externo provocan un importante impacto en el estado de salud de
hbrido con o sin osteosntesis a mnimo, dado que se los pacientes.
conseguan resultados similares a otros tratamientos y pre-
sentaban pocas complicaciones.
Wyrsch et al55 realizaron un estudio prospectivo al azar VALORACIN DE RESULTADOS
en el que se comparaba la fijacin externa con la ORIF. En
el grupo I de fijacin interna hubo un 28% de infeccin, un Para poder comparar los distintos tratamientos es nece-
33% de dehiscencia de herida y tres (16%) amputaciones. sario que existan unos mtodos estandarizados para evaluar
En el grupo II de fijacin externa hubo un 5% de complica- los resultados. Tambin es importante determinar qu par-
ciones cutneas, 5% de infecciones y ninguna amputacin. metros o constructos deben ser medidos en cada patologa.
Estos autores concluyeron que la fijacin externa combina- Para ODoherty57, en el pie y tobillo, ms que las medicio-
da con osteosntesis interna a mnima es un mtodo de nes objetivas como la deformidad y el grado de movilidad,
tratamiento igualmente eficaz y mucho ms seguro para la la medicin de los resultados ms til es la medida del dolor
mayora de las fracturas de piln tibial. Esta conclusin se y de la discapacidad.
bas en el mayor nmero de complicaciones observadas tras
la ORIF sin tener en cuenta los resultados clnicos a largo Evaluacin subjetiva del tobillo
plazo, en los que no hubo diferencias.
La valoracin subjetiva y subjetiva/objetiva del tobillo
Hernndez-Hermoso et al30 revisaron 45 fracturas de pi-
se resume en la tabla 5.
ln tibial de forma retrospectiva. El 73,7% fueron fracturas
tipo III de Redi. El tratamiento quirrgico realizado en 37
Medicin del dolor
de las 45 fracturas fue la fijacin externa y osteosntesis li-
mitada. Estos autores observaron una asociacin entre los No se han descrito mtodos objetivos para cuantificar
resultados clnicos objetivos y subjetivos y la calidad de la directamente el dolor, por el contrario, se han definido va-
reduccin articular. Por otra parte, comprobaron que los re- rios mtodos subjetivos para evaluarlo: escala de analoga
sultados clnicos fueron peores en las fracturas ms graves. visual de dolor (0-10); escalas de valoracin de categoras
Ya se han comentado los protocolos para las fracturas gra- verbales (ninguno-leve-moderado-grave); cuestionario de

478 Rev Ortop Traumatol 2004;48:470-83 118


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Tabla 5. Evaluacin subjetiva de los resultados


Evaluacin objetiva
Evaluacin subjetiva del tobillo del tobillo
Dolor e incomodidad
EAV, McGill (MPQ), escala funcional (Olerud, Mazur) Movilidad tibioastragalina
Discapacidad funcional y subrastragalina
Trabajo, caminar, correr, deporte, escaleras, rigidez, ayuda Poco fiable, comparacin
contralateral
para caminar, claudicacin, inestabilidad
Satisfaccin paciente Medicin de la deformidad
Evaluacin objetiva/subjetiva tipo III: 61%/30%
Grado de artrosis
EAV: escala analgica visual; MPQ: McGill pain questionnaire.
Medida de la calidad
de la reduccin

dolor de McGill (MPQ)58 que tiene una validez y una fiabi- Anlisis de la marcha
lidad probadas y del que existe una adaptacin a nuestra
cultura59; en el pie y tobillo se han utilizado algunas escalas K relativamente baja
que relacionan el dolor con las actividades funcionales60-62.
Cada una de estas escalas utiliza un mnimo de 5 categoras Figura 5. Evaluacin objetiva de los resultados. K: coeficiente K (me-
y cada una de ellas depende ms del paciente que del mdi- dida de coincidencia utilizada para determinar la fiabilidad inter i in-
co. Estas escalas parecen tener validez, pero actualmente no traobservador).
existen datos para valorar su fiabilidad.
el dficit puede ser til tanto como una medicin directa de
Medicin de la discapacidad funcional
los resultados como para propsitos pronsticos. La inspec-
Es interesante determinar qu componentes de la fun- cin visual no es un mtodo fiable para medir el movimien-
cin son los ms importantes para valorar la discapacidad to de una articulacin. La medicin goniomtrica es proba-
funcional. En algunos estudios se ha utilizado una escala de blemente ms fiable, pero como los gonimetros tienen slo
resultados que punta varios componentes de la funcin co- una precisin de 5, estarn sujetos a una inconsistencia
mo proporciones de una puntuacin subjetiva total. Ello pa- mayor cuando se midan grados pequeos de movimiento. El
rece ms til que el registro tradicional del resultado funcio- mtodo ms preciso para medir el movimiento de la articu-
nal en trminos de una respuesta excelente, buena, regular o lacin es a travs de radiografas, ya que aslan la articula-
mala, ya que expresa los resultados de una manera que per- cin que nos interesa eliminando el error debido al uso de
mite valoraciones seriadas. Lo comn a todas estas escalas puntos de referencia superficiales.
es el uso de varios criterios para valorar la funcin. La utili- La fiabilidad de la medicin del grado de movilidad de
zacin de criterios mltiples tiene la ventaja de que es me- la articulacin del tobillo es dudosa. En especial la fiabili-
nos probable que pasen desapercibidas pequeas variacio- dad interobservador es baja, lo que indica que las compara-
nes de la funcin. Sin embargo, an no se han establecido ciones directas de los datos entre estudios no son vlidas.
los criterios ms tiles y la ponderacin que se debe aplicar. La fiabilidad intraobservador es en general aceptable, lo que
Algunos criterios son de uso comn e incluyen: limitacin implica que para un estudio concreto las mediciones seria-
para trabajar, limitacin para caminar, para correr y para las das han de ser hechas por el mismo examinador. Es obliga-
actividades deportivas, la capacidad para subir escaleras, la torio documentar las mediciones tcnicas utilizadas y se ha
utilizacin de una ayuda para la marcha, la presencia de ri- de establecer la fiabilidad de la medicin. No se deben ha-
gidez o de cojera y la sensacin de inestabilidad. Estos 6 cer comparaciones con los rangos normales, aunque es
criterios cubren las consecuencias ms importantes de la aceptable la comparacin con la extremidad no afecta63.
discapacidad y deben ser la informacin mnima obtenida
en cualquier evaluacin funcional57. Medicin de la deformidad
Las mismas dificultades que se aplican a la medicin
Valoracin objetiva del tobillo
del grado de movilidad de la articulacin se aplican tambin
La evaluacin objetiva del tobillo se resume en la a la medicin de la deformidad. La medicin clnica es dif-
figura 5. cil, por ello se describen a menudo medidas radiogrficas57.

Medicin del grado de movilidad: tibioastragalina Medicin de la calidad de la reduccin


y subastragalina
Para las fracturas de piln tibial se suelen usar medidas
La prdida de movilidad en el tobillo es un problema similares a las utilizadas para la valoracin de la reduccin
habitual despus de una lesin. Un intento para cuantificar de las fracturas bimaleolares. Existen varias escalas y cada

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una de ellas usa diferentes grupos de criterios. Una de las la lnea de Shenton del tobillo, y la articulacin no ser si-
escalas ms utilizada es la diseada por Ovadia y Beals11, mtrica.
que ha sido modificada posteriormente por Teeny y Wiss16. Aunque la reduccin ideal es la anatmica, se ha inten-
Valora los siguientes criterios: desplazamiento del malolo tado establecer qu desplazamientos son aceptables para
peroneal, medial y posterior, anchura de la mortaja, anchura conseguir un buen resultado. Para medir el desplazamiento
lateral, inclinacin y desplazamiento del astrgalo, gap arti- astragalino se traza una lnea vertical descendente desde el
cular y desviacin en grados del eje mecnico. centro de la tibia, que normalmente pasa por el centro del
Los indicadores radiogrficos de los desplazamientos astrgalo. Si no es as existe un desplazamiento del astrga-
residuales y su relacin con el pronstico ha sido discutida lo, medial o lateral. La cuanta del desplazamiento, en mil-
en diversas ocasiones, y se ha intentado establecer qu indi- metros, es la distancia entre la lnea media de la tibia y la
cadores radiogrficos seran ms tiles para poder predecir- del astrgalo. La inclinacin astragalina se mide como la di-
la. En una radiografa a 20 de rotacin interna de un tobillo ferencia en el espacio entre la superficie articular de la tibia
bien reducido en la mortaja tibioperoneoastragalina existe: y el astrgalo en los extremos medial y lateral de la articula-
un espacio articular equidistante y paralelo, una lnea tibio- cin; normalmente las dos distancias deben ser iguales. De
peroneal continua (tambin llamada lnea de Shenton del to- Souza68 ha sealado que un desplazamiento lateral residual
billo), y una curva intacta entre la parte lateral del astrgalo inferior a 2 mm de uno u otro malolo era compatible con
y una fosilla en el extremo distal del peron. La alteracin un resultado funcional satisfactorio.
anatmica de cualquiera de estos parmetros indicar una
inadecuada reduccin de la fractura. Medicin del grado de artrosis
Phillips et al64 consideraron diversas medidas radiogr-
El desarrollo de artrosis postraumtica es una medicin
ficas con objeto de encontrar algn indicador digno de con-
de los resultados de uso habitual. La lgica de que una alte-
fianza para predecir el resultado, satisfactorio o no, en estas
racin significativa de la articulacin estar asociada con el
fracturas. El nico indicador de confianza que se pudo pro-
desarrollo de artrosis parece correcta. La reduccin anat-
bar fue el ngulo talocrural o bimaleolar. El ngulo talocru-
mica exacta, sin embargo, puede no ser siempre necesaria
ral est formado por la interseccin de dos lneas en una ra-
para obtener buenos resultados. Adems, los aspectos clni-
diografa de la mortaja: una paralela a la superficie articular
cos y radiolgicos de la artrosis se correlacionan mal con
de la tibia y la otra entre la punta de los dos malolos. Para
los sntomas. Por ello la significacin de la artrosis detecta-
medir el par complementario de este ngulo se traza una l-
da radiolgicamente es incierta. El diagnstico de artrosis
nea perpendicular desde la lnea articular hasta la que une la
se suele basar en alteraciones radiogrficas clsicas. Las es-
punta de los malolos, y se mide el ngulo superointerno,
calas que cuantifican el grado de los cambios radiogrficos
que suele medir en adultos 83 ( 4), con una variacin de
observados se consideran indicadores tiles de la gravedad
menos de 2 respecto al tobillo no lesionado. Cualquier di-
de la artrosis. La escala diseada por Kellgren y Lawrence69
ferencia mayor de 5 indica una reduccin inadecuada64.
es la escala radiogrfica de mayor aceptacin, pero junto
Otras medidas radiogrficas han sido estudiadas, como el
con las que se han derivado de ella, esta escala pone el nfa-
ngulo de inclinacin talar, las mediciones de los espacios
sis en la presencia de osteofitos60,61. Las escalas de la articu-
de superposicin y claridad de la sindesmosis, si bien no se
lacin de la rodilla que se basan predominantemente en la
ha encontrado relacin estadstica significativa para ser con-
prdida de espacio de la articulacin parecen ser ms repro-
siderados como factores de pronstico.
ducibles que las que se basan en la presencia de osteofitos y
El astrgalo acompaa al malolo externo, y cualquier
han sido empleadas por Olerud y Molander62. Hay pocos
desplazamiento residual de ste indica una alteracin de la
datos sobre la fiabilidad de las escalas radiogrficas de la
posicin correspondiente de dicho malolo. Algunos estu-
artrosis. Se ha observado una fiabilidad relativamente baja
dios clnicos y experimentales han demostrado que el mal-
intra e interobservador.
olo externo es la clave de la reduccin anatmica de estas
fracturas, y que su restauracin anatmica recupera la esta-
Sistemas de puntuacin
bilidad del tobillo65,66. Harper67 tambin demuestra que las
estructuras de soporte laterales constituyen la resistencia Las escalas que categorizan a los pacientes en respues-
principal contra la subluxacin lateral, anterior o posterior tas de excelente, bueno, regular y malo no son recomenda-
del astrgalo, y que el ligamento deltoideo constituye una bles. Se han diseado varias escalas de resultados completas
resistencia secundaria. Esto no disminuye la importancia del para evaluar el resultado del tratamiento en las fracturas de
malolo interno como soporte de la cara medial del tobillo, tobillo. Ejemplo de ello es la escala de Olerud y Molander62,
sino que destaca la importancia fundamental de restaurar la Kitaoka et al70, Mazur et al60 o Phillips et al64. Los objetivos
longitud del peron y garantizar su posicin anatmica en el de los diferentes sistemas de puntuacin han sido hacer uso
surco peroneal de la tibia66. Con el acortamiento peroneal de criterios, principalmente de dolor y de funcin, mediante
esta curva entre astrgalo y fosilla se rompe lo mismo que los cuales el paciente pueda valorar su estado fsico.

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Tabla 6. Parmetros para estudios clnicos lorar tambin los resultados de estas fracturas con un instru-
Valoracin resultados
mento de CVRS especfico. Las evaluaciones subjetivas y
Datos mnimos necesarios en estudios clnicos objetivas junto con los instrumentos de CVRS son necesa-
Dolor. Funcin. Esttica. Satisfaccin rias para el adecuado estudio clnico de las fracturas de pi-
Medicin objetiva ln tibial (tabla 6).
Sistemas de puntuacin
Mazur60
Olerud y Molander62
Phillips64 BIBLIOGRAFA
Ovadia y Beals11
Kitaoka70 1. Jergeson F. Open reduction of fractures and dislocations of
Instrumentos de medida de CVRS the ankle. Am J Surg 1959;136-43.
Genrico (SF-36) (Sands29) 2. Learch IRE. A means of stabilizing comminuted distal tibial
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Notables repercusiones en la CVRS 3. Rouff AC III, Snider RK. Explosion fractures of the distal ti-
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fractures des OSG, ihre gefahren fr die zirkulation und ihre
Debido a las dificultades encontradas en la medicin behandlung. Wiederherstchir Traumat 1960;5:15-21.
del grado de movilidad articular y de la deformidad se ha de 5. Weber BG. Behandlung der Sprunggelenks-Stauchungsbr-
che nach biomechanischen gesichtpunkten. Hft Unfall-heilk
intentar eliminar estos parmetros de las puntuaciones fun- 1965;81:176-83.
cionales, o por lo menos minimizar su influencia en la pun- 6. Cox FJ, Laxon WW. Fractures about the ankle joint. Am J
tuacin reduciendo su peso especfico. Las puntuaciones Surg 1952;83:674-9.
funcionales basadas en los aspectos subjetivos son una ma- 7. Mller ME. Les fractures du pilon tibial. Rev Chir Orthop
nera significativa de expresar el resultado del tratamiento. 1964;50:557-62.
8. Redi TP, Allgwer M. Fractures of the lower end of the tibia
Tienen una validez aparente, son fciles de aplicar y resul- into the ankle joint. Injury 1969;1:92-9.
tan clnicamente relevantes. Permiten comparar a grupos de 9. Bourne RB, Rorabeck CH, Macnab J. Intra-articular fractures
pacientes despus del tratamiento y entre estudios. Sin em- of the distal tibia: the pilon fractures. J Trauma 1983;23:591-6.
bargo, antes de que estas puntuaciones puedan ser comple- 10. Mast JW, Siegel PG, Pappas JN. Fractures of the tibial pilon.
tamente aceptadas por los mdicos se necesita un consenso Clin Orthop 1988;230:68-82.
11. Ovadia DN, Beals RK. Fractures of the tibial plafond. J Bone
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los datos. 12. Redi TP, Allgwer M. The operative treatment of intraarti-
cular fractures of the lower end of the tibia. Clin Orthop
Instrumentos de medida de calidad de vida 1979;138:105-10.
relacionada con la salud 13. Bourne RB. Pilon fractures of the distal tibia. Clin Orthop
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Una de las medidas de resultado sanitario que ha adqui- 14. Helfet DL, Koval K, Pappas J, Sanders RW, DiPasquale T.
rido una enorme importancia ha sido la medida de la calidad Intraarticular pilon fractures of the tibia. Clin Orthop
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de vida relacionada con la salud (CVRS). En Ciruga Orto- 15. McFerran MA, Smith S, Boulas HJ, Schwartz HS. Complica-
pdica y Traumatologa se est utilizando cada vez con ma- tions encountered in the treatment of pilon fractures. J Orthop
yor frecuencia el cuestionario genrico de salud SF-36 dise- Trauma 1992;6:195-200.
ado por Ware y Sherbourne56 en 1992. Este cuestionario 16. Teeny SM, Wiss DA. Open reduction and internal fixation of
proporciona un perfil del estado de salud cubriendo 8 di- tibial plafond fractures. Variables contributing to poor results
and complications. Clin Orthop 1993;292:108-17.
mensiones: funcin fsica, funcin social, limitaciones del 17. Sheck M. Treatment of comminuted distal tibia fractures by
rol por problemas fsicos, limitacin del rol por problemas combined dual pin fixation and limited open reduction. J Bo-
emocionales, salud mental, vitalidad, dolor y percepcin de ne Joint Surg Am 1965;47A:1537-53.
la salud general. Es un instrumento de medida que ha de- 18. Barbieri R, Shenk R, Koval K, Aurori K, Aurori B. Hybrid
mostrado su validez y fiabilidad y que ha sido adaptado a external fixation in the treatment of tibial plafond fractures.
Clin Orthop 1996;332:16-22.
otras culturas distintas a la anglosajona. Alonso et al71 en 19. Bonar SK, Marsh JL. Unilateral external fixation for severe
1995 publicaron la versin espaola de este cuestionario. pilon fractures. Foot Ankle 1993;14: 57-64.
Sands et al29 han sido los primeros en aplicarlo para la me- 20. Bone L, Stegemann P, McNamara K, Seibel R. External fixa-
dicin de los resultados en las fracturas de piln tibial. tion of severely comminuted and open tibial pilon fractures.
Coincidimos con estos ltimos autores en que este instru- Clin Orthop 1993;292:101-7.
21. Tornetta P III, Weiner L, Bergman M, Watnik N, Stever J,
mento genrico de CVRS puede informar de la verdadera Kelley MH, et al. Pilon fractures: treatment with combined in-
repercusin de estas fracturas en el estado de salud de los ternal and external fixation. J Orthop Trauma 1993;7:489-96.
pacientes. Sin embargo, pensamos que sera interesante va- 22. Patterson M, Cole JD. Two-staged delayed open reduction

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Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibi-
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arthritis. Ann Rheum Dis 1957;16:494-502. trabajo. Tampoco hemos firmado ningn acuerdo por
70. Kitaoka HB. Salvage of nonunion following ankle arthrodesis el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por
for failed total ankle arthroplasty. Clin Orthop 1991;268: parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, nin-
37-43.
guna entidad comercial ha pagado ni pagar a funda-
71. Alonso J, Prieto L, Ant JM. La versin espaola de SF-36
Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): un instrumento ciones, instituciones educativas u otras organizaciones
para la medida de los resultados clnicos. Med Clin (Barc) sin nimo de lucro a las que estemos afiliados.
1995;104:771-6.

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