PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No. Telp. (0562) 391691
SAMBAS 79162 KALIMANTAN BARAT

CEKLIST
MONITORING PROGRAM JAMKES
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
TANGGAL PELAKSANAAN :

ADA/ KET (JIKA JAWABAN "TIDAK" TULIS

NO URAIAN/INDIKATOR TIDAK KODE
YA PERMASALAHANNYA)
A MANAGEMEN/ADMINISTRASI
Ada Tim/Petugas Khusus sebagai
1 Pusk
pengelola

Dibuat/ada arsip SK Penunjukkan Pusk

Ada uraian tugas Tim Pusk

Sosialisasi Program di tingkat

2 Pusk
Kecamatan/Desa
Melibatkan Lintas Sektor Pusk
Notulensi Pusk

Rapat koordinasi dilaksanakan

3 lintas sektor dalam rangka Pusk
merumuskan POA

Minimal 3 bulan sekali Pusk

Notulensi Pusk

POA Tahunan dibuat terintegrasi

4 Pusk
(Jamkes & BOK).

POA dibuat setiap 3 bulan sekali Pusk

Format POA sesuai Juknis Pusk

Tersedia arsip POA di Puskesmas
Pusk
lengkap

Rapat Rutin/Lokmin dihadiri

5 Pusk
seluruh petugas
Setiap bulan Pusk
Notulensi Pusk

6 Tersedia PO di puskesmas Pusk

Tersedia Juknis Jamkesmas dan
Pusk
Jampersal (hardcopy)

JUKNIS dibagikan/disampaikan ke
seluruh petugas Pustu dan Pusk
Polindes

7 JAMKESMAS Pusk
Tersedia kode penyakit di poli
a Pusk
rawat jalan/rawat inap
Kode penyakit sesuai kode
Pusk
penyakit berbasis Web
Tersedia kode penyakit di
loket/apotik/tempat Pusk
merekapitulasi register pasien
Kode penyakit sesuai kode
Pusk
penyakit berbasis Web
Ada register pelayanan Khusus
ted by trial version,b http://www.pdf-convert.com
Jamkesmas atau di beri tanda Pusk