(LPM

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

Bagi SEPTEMBER / 2017
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : HASHIM BIN IBRAHIM @ DOLLAH

No.Fax Sekolah : 09 - 4
No. Kad Pengenalan : 800714-03-5383
Sekolah : 09 - 4
No.Telefon
E.mail : Bimbit : 019-8

Gred :

Jawatan :

Gaji : 4452.35 No. Gaji : 201984

Elaun-elaun : 950.00 No.Akaun : 05101-41-000

Pendapatan
Jumlah : 5402.35 Nama Bank : BSN

Alamat Bank : BSN SIKAMAT,

Jenis/Model : HILUX

No. Pendaftaran : QMU 4238

Kenderaan

Kuasa (c.c) : 2500 CC

Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**) A

SK KOTA PERDANA, Jarak dari pejabat ke tem

Alamat Pejabat 26700 MUADZAM SHAH, mesyuarat

PAHANG DARUL MAKMUR.

file:///conversion/tmp/scratch/368469289.xlsx Muka 1 /19

 12-156 KOTA PERDANA, Jarak dari rumah ke tem

Alamat Rumah 26700 MUADZAM SHAH, mesyuarat

PAHANG DARUL MAKMUR.

file:///conversion/tmp/scratch/368469289.xlsx Muka 2 /19

 (LPM/AM 18. Pin 1/04)
Lampiran "A"

ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

LUMAT PEGAWAI

M @ DOLLAH

09 - 4522325

09 - 4525703

019-8458429

20198491

05101-41-00001533-9

BSN

BSN SIKAMAT, SEREMBAN

Jarak dari pejabat ke tempat

27 km

file:///conversion/tmp/scratch/368469289.xlsx Muka 3 /19

 Jarak dari rumah ke tempat

27 km

file:///conversion/tmp/scratch/368469289.xlsx Muka 4 /19

 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Tarikh Tempat / Tujuan
Bertolak Sampai

UJIAN PENCAPAIAN SEKOLAH RENDAH (UPSR)

LANTIKAN SEBAGAI PENGAWAS
UPSR 2017
Ruj : JPNP. SPP. 600-1/9/1 ( 10 )
Tarikh : 13/06/2017

Pusat Peperiksaan : CN 029 SK Muadzam shah

7.09.2017 7.30 pg Dari rumah ke Pusat Peperiksaan CN014 SK Kedaik

12.30 tgh hadir Taklimat dan Lawatan Ke Pusat Peperiksaan
UPSR 2017 dan balik.

11.09.2017 6.30 pg Dari rumah ke Pusat Peperiksaan untuk mengawas

(Isnin) 12.30 tgh UPSR 2016 dan balik.

12.09.2017 6.30 pg Dari rumah ke Pusat Peperiksaan untuk mengawas

(Selasa) 12.30 tgh UPSR 2016 dan balik.

13.09.2017 6.30 pg Dari rumah ke Pusat Peperiksaan untuk mengawas

(Rabu) 12.30 tgh UPSR 2016 dan balik.

14.09.2017 6.30 pg Dari rumah ke Pusat Peperiksaan untuk mengawas

(Khamis) 12.30 tgh UPSR 2016 dan balik.

file:///conversion/tmp/scratch/368469289.xlsx Muka 5 /19

 JUMLAH BESAR

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN

atau (b) Elauan Perjalanan Kenderaan Jarak 300 km

A B C D E

Bagi 500 km pertama : 300 km X 0.70 0.60 0.50 0.45 0.40

Bagi 501 km hingga 1000 km : km X 0.65 0.55 0.45 0.40 0.35

Bagi 1001 km hingga 1700 km : km X 0.55 0.50 0.40 0.35 0.30

Bagi 1701 km dan seterusnya : km X 0.50 0.45 0.35 0.30 0.25

Jumlah

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit :
Bas [ Resit :
Keretapi [ Resit :
Kapal Terbang [ Resit :
Feri [ Resit :
Lain-lain [ Resit :

Jumlah
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

X Elaun Makan sebanyak RM / hari

file:///conversion/tmp/scratch/368469289.xlsx Muka 6 /19

 X Elaun Harian sebanyak RM / hari

Jumlah
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJI

X BSH sebanyak RM / hari

[ Resit No : ]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan atas sewa hotel
X Elaun Lojing sebanyak RM / hari

Jumlah
TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit: ]

Tempat Letak Kereta [Resit: ]

Dobi [Resit: ]

Pos [Resit: ]

Telefon, Teleks, Faks [Resit: ]

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]
Jumlah

JUMLAH TUN

file:///conversion/tmp/scratch/368469289.xlsx Muka 7 /19

 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursusyang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya ;

(d) panggilan telefon sebanyak RM .. dibuat atas urusan rasmi ; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

------------------------------------------------ ----------
Tandatangan Pegawai yang menuntut

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua Jabatan

Pegawai yang membuat pengesahan.

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan diri diberi

file:///conversion/tmp/scratch/368469289.xlsx Muka 8 /19

NYATAAN TUNTUTAN
Jumlah Elaun
Jarak Yang Dituntut
Tempat / Tujuan
(Km) E E E S Tambang
M H L H Teksi

CAPAIAN SEKOLAH RENDAH (UPSR)

NTIKAN SEBAGAI PENGAWAS
UPSR 2017

: CN 029 SK Muadzam shah

Peperiksaan CN014 SK Kedaik

awatan Ke Pusat Peperiksaan
k. 60

Peperiksaan untuk mengawas

k. 60

Peperiksaan untuk mengawas

k. 60

Peperiksaan untuk mengawas

k. 60

Peperiksaan untuk mengawas

k. 60

file:///conversion/tmp/scratch/368469289.xlsx Muka 9 /19

 JUMLAH BESAR 300

TAMBANG PENGANGKUTAN

: RM 210.00
: RM -
: RM -
: RM -

Jumlah RM 210.00

MBANG PENGANGKUTAN AWAM

: RM -
: RM -
: RM -
: RM -
: RM -
: RM -

Jumlah RM 0.00
LAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

: RM -

file:///conversion/tmp/scratch/368469289.xlsx Muka 10 /19

 : RM -

Jumlah RM 0.00
N SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

RM -

RM
RM -

Jumlah RM 0.00
UNTUTAN PELBAGAI

RM

RM

RM

RM

RM
RM

Jumlah : RM 0.00

JUMLAH TUNTUTAN : RM 210.00

file:///conversion/tmp/scratch/368469289.xlsx Muka 11 /19

 PENGAKUAN

as urusan rasmi;

atakan di bawah peraturan-

rsusyang berkuatkuasa semasa;

telah sebenarnya dilakukan dan

asmi ; dan

a bertanggungjawab terhadapnya.

----------------------------------
Tarikh

PENGESAHAN

Tarikh

AHULUAN DIRI (Jika ada)

: RM -

file:///conversion/tmp/scratch/368469289.xlsx Muka 12 /19

 BORANG CADANGAN LAWATAN

BULAN : SEPTEMBER

NAMA PEGAWAI JENIS KENDERAAN

NO. KP NOMBOR

KEPADA KETUA : Sektor Penilaian dan Peperiksaan KUASA

JABATAN
KELAS

Saya dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tu
rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan di atas

Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas

07.09.2017 Pusat Peperiksaan: Taklimat dan Melawat Pusat

CN 014 SK Kedaik Peperiksaan 2017

11.9.2017
(Isnin) Pusat peperiksaan : Mengawas Peperiksaan
hingga CN 014 SK Kedaik UPSR 2017.
14.09.2017
(Khamis)

Jumlah

Sebab-sebab mengapa kereta saya digunakan adalah : Mengawas Peperiks

1) Membawa / mengambil bahan / dokumen sulit peperiksaan

2) Jangkamasa lama dan perlukan pergerakan segera dari satu tempat ke satu tempat

.
Tandatangan pegawai
 (Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan)

Saya mengaku bahawa adalah mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan t
di atas.

.
Ketua Jabatan
Nama :
Cop Rasmi :
ATAN

JENIS KENDERAAN

NOMBOR

KUASA

KELAS A

alam menjalankan tugas

Hitungan KM
Tugas
Pergi dan Balik (RM)

60 KM

an
240 KM

Jumlah 300 KM

Mengawas Peperiksaan UPSR 2017

24.8.2017
.
Tarikh
an)

u dalam perjalanan tersebut

.
Tarikh
 LP

IKH
LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKTISAS

Peperiksaan UPSR Tahun 2017

Peringatan - Tuntutan ini mestilah diserahkan dalam masa tujuh hari setelah disempurnakan perkhidmatan
1. Nama Penuh 2. No.pembayaran
yang berkenaan itu. Resit-resit dan lain-lain bukti Kad Pengenalan
mestilah disertakan.
(Dalam Huruf Besar) 3. No. Fail Cukai Pendapatan
7. No. Gaji
4. Jawatan PPP SISWAZAH 5. Gred IV 6. Gaji Pokok

8. Alamat Ibu Pejabat/ 9. No. Tel. Pej 09- 10 No. Akaun Bank
Sekolah: 9.1 No. Tel. Bimbit
9.2 No. Faksimili 10.1 Nama Bank
10. Alamat Rumah 9.3 Alamat e-mail
10.2 Caw Bank M
13. Kod Kertas 14. Nombor Kod Pemeriksa
12. Nama Matapelajaran

15. Nama Pusat/Tempat* 15. No. Pusat

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

17. Bayaran Pengelola Kod Ringg

17.1 Bayaran bagi lain-lain pelantikan RM
17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Penolong Pengawas RM

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2) A

18. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir B

19. Bayaran Pemeriksaan

19.1. kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskah (seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan) - RM

19.1.1 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM

senaskah (seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan) - RM

19.2. kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM

senaskah (seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan LP/AM 19) - RM

20.2.1 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM

senaskah (seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan LP/AM 19) - RM

C
Jumlah Kecil (19.1 + 19.2)
20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama
20.1. ..Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM
bagi setiap pasukan - RM

20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM
D
21. Bayaran Ketua Pasukan

...Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM. bagi setiap Penolong Pemeriksa
E

22. Jumlah tuntutan

23. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan-perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

..
Tandatangan yang membuat tuntutan
(Nama )

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar. UNTUK KEGUNAAN SPP UNTUK KEGUNAAN UN

......

Tandatangan Disemak oleh

Nama:

Jawatan:** Tarikh Tarikh

* Potong yang tidak berkenaan
** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pengawai yang bertanggungjawab.
 LPM/Am 17A

ERIKSAAN MALAYSIA
PELAJARAN MALAYSIA
AGI BAYARAN IKTISAS

MAYBANK
MUADZAM SHAH

Ringgit Sen

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP