KUESIONER SURVEILENS PROSES

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NOSOKOMIAL

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

UNIT : KAMAR OPERASI

HARI/TANGGAL : ...

PAGI/SORE :

NAMA OBSERVER :

JUMLAH DAN JENIS PETUGAS : PAGI/SORE

- Dokter : orang
- Perawat : orang
- Mahasiswa : orang
- Petugas lain : orang

ACARA OPERASI

- Operasi Besar : orang

- Operasi Sedang : orang
- Operasi Kecil : orang

KEGIATAN

1. CUCI TANGAN
1.1 Apakah petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan?

JENIS PETUGAS KESEHATAN Ya Tidak

Dokter
Perawat
Mahasiswa
Petugas lain

1.2 Saat cuci tangan menggunakan

- Sabun padat
- Sabun cair
- Antiseptik
- Air mengalir
- Air Waskom
 - Air + antiseptic di Waskom
- Lap tangan 1 kali pakai
Bila ya, keadaan basah kering
- Tidak menggunakan lap tangan

1.3 Tersedianya fasilitas wastafel :

- Ada Jumlah
- Tidak ada

1.4 Petugas menggunakan asesoris cincin/jam tangan

- Cincin :
Ya : Jumlah petugas yang memakai
Tidak : Jumlah petugas yang tidak memakai
- Jam Tangan :
Ya : Jumlah petugas yang memakai
Tidak : Jumlah petugas yang tidak memakai

2. ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

2.1 Petugas dalam melakukan tindakan menggunakan :

1. Masker

* Ya : Jumlah petugas

* Tidak : Jumlah petugas

2. Sarung tangan

* Ya : Jumlah petugas

* Tidak : Jumlah petugas

3. Tutup kepala

* Ya : Jumlah petugas

* Tidak : Jumlah petugas

4. Short/celemek/baju penutup

* Ya : Jumlah petugas
 * Tidak : Jumlah petugas

5. Shoes cover / sepatu boat

* Ya : Jumlah petugas

* Tidak : Jumlah petugas

6. Kaca mata pelindung

* Ya : Jumlah petugas

* Tidak : Jumlah petugas

3. PERALATAN KESEHATAN

3.1. Set Instrumen Pembedahan

* Apakah dalam keadaan steril dan siap pakai

* Ya :

* Tidak :

3.2. Korentang

1. Jumlah korentang yang dimiliki di ruangan ..buah

2. Korentang disterilisasi :

* Ya :

* Tidak :

3. Penempatan pada tempat / wadah

* Kering * Terbuka

* Basah * Tertutup

* Steril desinfektan yang digunakan .

3.3. Sarung tangan

Sarung tangan yang digunakan

* Disposible *Re-use
3.4. Suction

Penyimpanan slym suction dalam kondisi ada:

*Desinfektan *Terbuka

*Tertutup *Kering

3.5. Tabung dan selang Oksigen / N2O

1. Tabung Oksigen yang tidak terpakai apakah masih dalam kondisi :

*Humudifire masih terpasang Ya *Tidak

*Slang oksigen masih terpasang Ya *Tidak

2. Slang Oksigen yang sudah dipakai apakah :

* Dibuang Ya Tidak

* Disimpan Ya Tidak

* Bila disimpan apakah dipakai ulang Ya Tidak

Apabila Ya, apakah selang oksegen tersebut sebelumnya dip roses

Dengan dekontaminasi / sterilisa ? Ya Tidak

4. TINDAKAN PEMBEDAHAN
4.1.Apakah tindakan pembedahan dilakukan sesuai protap Ya Tidak
Sumber Protap
4.2.Dekontaminasi/Disinfeksi kulit
1. Kapas Alkohol
Kapas + Alkohol : tempat tertutup Tempat terbuka
Kapas kering Alkohol spray
2. Pelaksanaan
Kapas + Alkohol diperas : Ya Tidak
3. Cairan disinfektan / Antiseptik
Jenis
Penyimpanan : Botol terbuka Botol tertutup
Pengisian Disinfektan / Antiseptik :
Langsung diisi :
Botol dicuci : Ya Tidak
Botol disterilisasi : Ya Tidak
4. Cara Disinfeksi
Kapas alkohol diusapkan :
 Langsung tindakan dilakukan :
Tidak langsung dilakukan : tunggu detik
Cairan Disinfeksi di usapkan :
Satu arah
Balik Balik
Melingkar kedalam
Melingkar keluar

5.STERILISASI

1. Apakah sterilisasi dilaksanakan mengikuti urutan proses sterilisasi ?

Ya Tidak

2. Pengumpulan bahan alat yang akan di sterilkan

Dikumpulkan sesuai jenis alat/bahan

Dicampur semua alat

3. Dekontaminasi
Dilakukan setelah barang selesai digunakan Ya Tidak
Jenis disinfektan yang digunakan .
Diencerkan dengan perbandingan .
4. Pencucian dan Pengeringan
Alat dicuci satu persatu dibawahair mengalir Ya Tidak
Alat dibilas sampai bersih dengan air panas Ya Tidak
Pengeringan dilakukan dengan cara
-ditiriskan dan ditampung lab bersih
-dibiarkan kering dengan sendirinya

5. Pengemasan

Dikemas sesuai dengan jenis alat Ya Tidak

Kemasan diberi label Ya Tidak

5. Sterilisasi
Cara / metode sterilisasi yang digunakan
- Merebus
- Uap Formalin
- Panas Kering
- Cara lain ..
6. Pendistribusian
Alat dibagikan menurut tanggal proses Ya Tidak
 Alat dimasukkan kedalam box plastic dan ditutup Ya Tidak
7. Penyimpanan
Penyimpanan dilakukan diruang alat steril Ya Tidak
Dalam keadaan bersih dan kering Ya Tidak
Alat disusun sesuai jenis, ukuran dan tanggal proses Ya Tidak

Prinsip FIFO Ya Tidak

6.KEBERSIHAN LINGKUNGAN

6.1 Kamar Operasi

1. Keadaan / kondisi kamar operasi :

Terlihat bersih Ya Tidak

Berbau tidak sedap Ya Tidak

Terlihat rapi Ya Tidak

2. Kamar operasi disapu dengan menggunakan

Sapu ijuk Ya Tidak

Kain pel kering Ya Tidak

Lain-lain, sebutkan

3. Pembersihan dinding dan lantai dengan menggunakan disinfektan ?

Ya Tidak

6.2. Kamar mandi

Terlihat bersih Ya Tidak

Berbau tidak sedap Ya Tidak

Terdapat serangga ( kecoa ) Ya Tidak

Dibersihkan berapa kali / hari ? .

7.PENANGANAN SAMPAH

1. Penempatan sampah apakah sesuai dengan Protap Ya Tidak

Apabila Ya, bagaimana keadaannya :

 a. Pembagian sampah sesuai jenis sampah: Ya Tidak
Bila ya, sebutkan cara pemisahannya :.
..
b. Tempat sampah medic dan umum terlihat jelas: Ya Tidak
c. Sampah dibuang ditempat sampah sesuai jenis sampah: Ya Tidak

2. Kondisi / keadaan tempat sampah

a. Terdapat kantong plastik sesuai protap Ya Tidak

b. Jumlah../ ruangan

c. Keadaan : terbuka tertutup

d. Apakah ada tutupnya : Ya Tidak

3. Sampah medic tajam dan tidak tajam ditempatkan pada tempat yang berbeda :

Ya Tidak