EVALUASI INFORMED CONSENT

Nomor : 23/VII/SOP/BTG/V/2017
Terbit ke : 00
SOP No.Revisi : 00
Tgl.Diberlaku : 03 Mei 2017
Halaman : 1-2

UPTD
Puskesmas
Dinkes Kota Benteng
Ambon
Ditetapkan Kepala Nama : Vonny B Leatemia
UPTD Puskesmas NIP. 196002261990112001
Benteng
A.Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed
consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien
B. Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed
consent sesuai dengan format informed consent yang
berlaku di puskesmas guguk panjang
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang
disampaikan oleh dokter
C. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Benteng No 08/VII/SK/BTG/IV/2017
Tentang Persetujuan Tindak Medik (Informed Consent)
D.Referensi UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
E Langkah- langkah/ Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6
Prosedur bulan sekali oleh petugas yang telah ditunjuk
Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat
menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang tindakan
yang akan di lakukan pada pasien secara jelas.
Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan
buku rekam medis atau dengan buku catatan tindakan di
ruang tindakan.
Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data
isian lembar informed consent, diantaranya:
a. Nama dan Umur pasien
b. Nama dan Umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dokter yang merawat
i. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang
memberikan persetujuan
j. Tandatangan dan nama terang saksi
Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam
 pengisian, petugas mencacat dan melaporkan sebagai hasil
evaluasi informed consent.
F. Unit Terkait Poli Umum, Poli Gigi, KIA, Ruang Tindakan
G. Dokumen Terkait Rekam Medis, Lembar Informed Consent