Anda di halaman 1dari 18

Rekam Medik

Sejarah Perkembangan Rekam Medik

Lahirnya Rekam Medik


Dimulai dengan zaman batu (Paleolithic) 25000SM dengan pahatan pada
dinding gua.
Zaman Mesir kuno
Dewa Thath mengarang buku mengenai : tubuh manusia, penyakit, alat-alat
yang dipakai, obat-obatan, penyakit mata dan kebidanan.
Zaman Yunani
Aesculapius = dewa kedokteran mempunyai tongkat dililit ular sebagai
symbol ilmu kedokteran 1134 SM.
Zaman Yunani Romawi
Galen pada 600 tahun sesudah hipocrates (130-121 SM) di kota Roma
memperkenalkan fungsi arteri (pembuluh darah)
Santo Jarome = orang pertama menyebut kata rumah sakit (hospital) tahun
390 SM.
Zaman Byzantium
Perkembangan ilmu kedokteran hanya 3 abad pertama dari 1000 tahun
Zaman Jahudi
Talmud banyak menulis tentang penyakit
Zaman Muhammad
Rhozes 865-925 dokter beragama islam yang praktek di Persia. Menulis buku
mengenai penyakit menular dan menggunakan alcohol dan usus kambing
untuk menjahit luka.
Avicena 980-1037 bekerja berdasarkan tulisan hipocrotes menggunakan
penulisan klinis yang baik.
Zaman Abad Pertengahan
Rumah sakit St.Barthelomew di London. Rekam medis pasien yang dirawat
tahun 1137 masih ada.

Mengeluarkan buku book of foundation yang berisi riwat 28 kasus penyakit.


Zaman Renaisance (1500)
Rumah sakit St.Barthelomew merintis hal yang harus dikerjakan oleh Medical
Record Manajement. Mempelopori pendidikan perpustakaan kedokteran.
Abad ke XVII
Dokter William Harbey : Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi
medis dari pasien.
Abad ke XVIII
Benyamin Franklin (USA) pelopor berdirnya Rs Pensyivania di Philadelphia
(1752).
Abad ke IX
Tahun 1801 rumah sakit Massachussette di Boston memiliki rekam medis dan
catalog yang lengkap. Tahun 1871 pasien yang dirawat harus dibuat kartu
indeks utama pasien.

Tahun 1895-1967 Ny.Grece Whiting Myerons ahli medical record perma RS.
Abad ke xx
Tahun 1902 American Hospital Association melakukan diskusi medical record.

Tahun 1905 dokter George Wilson : Pentingnya nilai medical record yang
lengkap demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.

Rekam Medik
Falsafah Rekam Medis
Bukti tertulis tentang pelayanan yang diberikan dokter kepada pasien
Pengertian Rekam Medis
Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas
(pasien), anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnose, segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik rawat inap, rawat jalan meupun gawat darurat.

Rekam medis secara sederhana = Catatan dan dokumen tentang keadaan


pasien.
Tujuan Rekam Medis
Untuk menunjang tercapainya terib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tertib administrasi
merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
ksehatan di rumah sakit.

Kegunaan Rekam Medis


1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenag medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobaan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar kejadian
dalam rangka menegakkan hukum serta penyediaan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung
data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data-informasi tentang perkembangan, kronologis, dan
pelayanan medic yang diberikan kepada pasien.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Organisasi Dan Panitia Rekam Medis


UU No.29 Tahun 2004
Tentang praktek kedokeran

Pasal 46
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis
2. Rekam medis sebagai mana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi
setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan
3. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Pasal 47
1. Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 merupakan
milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis merupakan milik pasien.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan
dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan dokter gigi dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan
3. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) diatur dengan peraturan mentri.

UU No.44 Tahun 2009


Tentang rumah sakit
Pasal 53
1. Rumah sakit wajib menyelenggarakan penyimpanan terhadap pencatatan
dan pelaporan yang dilakukan untuk jangka waktu tertentu sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
2. Pemusnahan atau penghapusan terhadap berkas pencatatan dan pelaporan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

Organisasi Rekam Medis


Organisasi Rumah Sakit Umum diatur dalam keputusan mentri kesehatan RI
No.903/MENKES/SK/XI/1992 tentang pedoman organisasi rumah sakit umum
diganti dengan
Permenkes no 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis
Unit rekam medis keberadaannya tergantung pada kelas rumah sakit

Panitia Rekam Medis


1. Tanggung jawab
a. Panitia rekam medis bertanggung jawab kepada direksi rumah sakit
b. Panitia rekam medis bertugas memberikan sarana dan pertimbangan dalam
penyimpanan rekam medis
c. Menjamin telah dijalankan filling records, pembuatan indeks, penyimpanan
rekam medis, dan tersedianya rekam medis
d. Mengajukan usul kepada direktur rumah sakit tentang perubahan isi rekam
medis
e. Membina kerja sama dengan penasehat hukum dalam hubungan dengan
pihak luar rumah sakit
2. Keanggotaan
Keanggotaan panitia rekam medis terdiri dari : Kepala unit rekam medic,
tenaga medis, tenaga paramedic, dan tenaga kesehatan lainnya
Keanggotaan panitia rekam medik ditetapkan dengan surat keputusan direktur
untuk jangka waktu 3 tahun
3. Tata kerja
Panitia rekam medik mengadakan pertemuan 1 kali 1 bulan dengan
mempelajari rekam medis pasien yang telah pulang sebulan yang lalu
4. Wewenang panitia rekam medis
a. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas penghasilan data klinis
b. Menolak rekam medic yang tidak memenuhi standar
c. Menetapkan tindakan kearah perbaikan rumah sakit
5. Hubungan kerja
Unit rumah sakit mempunyai hubungan koordinatif dengan unit-unit lain pada
bagian secretariat, unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, unit
penunjang dan instalasi yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan rumah
sakit
Proses penyelenggaraan rekam medic
A. System rekam medis
1. System penamaan
Nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata
Nama pasien sendiri apabila terdiri dari dua suku kata
Nama pasien + nama suami apabila telah berkeluarga
Nama pasien + nama ortu apabila anak-anak
Nama pasien + nama keluarga/marga (yang ditulis terlebih dahulu)
2. System penomoran
Pemberian nomor cara seri (1,2,3,4,5,.)
Pemberian nomor cara unit (Penyakit dalam, Bedah, Anah, Gigi,)
Pemberian nomor cara seri unit (Tahun= 2001A, 2001B, 2001C,)
3. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
Adalah kartu catalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat
di rumah sakit
a. Halaman depan : Nama lengkap, Jenis kelamin, Umur, Alamat,
Tempat/tanggal lahir, Nama ayah, Pekerjaan
b. Halaman belakang : Tanggal masuk, Tanggal keluar, Hail dokter, Nomor
rekam medic
c. Ukuran kartu 12,5 x 7,5 cm atau 4,25 x 7,5 cm
4. Cara penggunaan kartu indeks
a. Kegunaan kartu indeks penderita adalah untuk menemukan rekam medic
seorang penderita
b. Cara penyimpanan disusun alfabetis
c. Lama penyimpanan sama dengan lama berkas rekam medis
d. Alat penyimpanan dengan lemari dan laci dengan 3 kotak setiap laci

B. Prosedur rekam medis


1. Pendaftaran pasien :
a. Menurut pelayanan
Pasien yang dapat menunggu
Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
b. Menurut jenis kedatangan
Pasien baru
Pasien lama
c. Menurut pengiriman
Dikirim oleh dokter praktek
Dikirim oleh rumah sakit lain
Dikirim oleh puskesmas
Datang atas kemauan sendiri
2. Penerimaan pasien rawat jalan
a. Pasien baru
Setiap pasien baruu akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan
sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya ke rumah sakit yang sama baik sebagai pasien berobat jalan
maupun pasien rawat inap.
b. Pasien lama
1. Pasien yang datang dengan perjanjian
2. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian
Data pada ringkasan riwat klinik berisi :
Dokter penanggung jawab poliknik
Nama pasien
Alamat lengkap
Tempat tanggal lahir
Umur
Jenis kelamin
Status keluarga
Agama
Pekerjaan
Setelah mendapatkan pelayanan poliknik, ada beberapa kemungkinan :
1. Pasien boleh langsung pulang
2. Pasien disuruh kembali pada waktu yang ditetapkan
3. Pasien dirujuk di rumah sakit lain
4. Pasien dirawat di ruang perawatan

2. Penerimaan pasien gawat darurat


Pasien datang ke tempat pelayanan pasien gawat darurat yang dibuka 24 jam
Pasien ditolong terlebih dahulu baru menyelesaikkan administrasinya
Setelah medapatkan pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan
1. Pasien boleh pulang
2. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain
3. Pasien harus dirawat
3. Penerimaan pasien rawat inap
Pasien yang memerlukan perawatan dibagi 3 :
1. Pasien tidak urgen
2. Pasien yang urgen tetapi tidak darurat
3. Pasien gawat darurat langsung dirawat
Untuk kelancaran proses penerimaan pasien perlu
1. Petugas yang kompeten
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas
3. Ruang kerja yang menyenangkan
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien
a. Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap
Semua pasien yang menderita segala macam penyakit dapat diterima selama
ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia
Pasien dapat diterima apabila :
o Ada surat rekomendasi dokter
o Dikirim oleh dokter poliknik
o Dikirim oleh dokter unit gawat darurat

b. Prosedur pasien untuk dirawat


1. Pasien segera mendaftar di TPPRNg
2. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
o Kapan masuk
o Bagaimana cara pembayaran dan tarif
o Peraturan selama pasien dirawat
3. Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang berisi :
o Nama lengkap pasien
o Jenis kelamin pasien
o Nomor rekam medis
o Nama ruangan dan kelas
o Diagnosa awal
o Nama dokter yang mengirim
4. Jika pasien pernah berobat ke poliknik atau pernah dirawat sebelumnya
maka TPPRNg menghubungi bagian medis untuk meminta nomor catatan
medis
5. Petugas TPPRNg menghubungi petugas keuangan untuk pembayaran uang
muka
6. Selesai pembayaran pasien diantar ke ruang rawat
c. Prosedur selama pasien di ruang perawatan
1. Waktu pasien datang dan diterima oleh perawat, pasien diberi tanda
pengenal
2. Perawat menambah formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri
3. Selama perawatan perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan
mulai dari saat pasien tiba di ruangan sampai pasien tersebut pulang,
dipindahkan atau meninggal.

Alur Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan


1. Pasien membeli karcis di loket penjualan karcis
2. Pasien mendaftar di tempat penerimaan pasien rawat jalan
3. Petugas tempat penerimaan pasien rawat jalan :
Mencatat pada buku register : Nama pasien, Nomor rekam medis, Identitas
dan data sosial, serta keluhan pasien pada kartu poliknik
Membuat kartu berobat bagi pasien baru untuk diberikan pada pasien
Bagi pasien berulang harus menunjukkan kartu berobat dan petugas akan
mengambil berkas rekam medis ulang tersebut
4. Kartu poliknik dikirim ke poliknik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien
sedangkan pasien datang sendiri ke poliknik
5. Petugas poliknik mencatat pada buku register rawat jalan : Nama pasien,
Nomor rekam medis, Jenis kunjungan, Tindakan/pelayanan yang diberikan
6. Dokter mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, dan terapi
pada lembaran rekam medis pasien
7. Petugas poliknik membuat laporan/rekapitulasi harian pasien rawat jalan
8. Setelah pelayanan selesai petugas poliknik mengirimkan seluruh berkas
rekam medis ke bagian rekam medis
9. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
10. Petugas rekam medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap,
dimasukkan ke dalam kartu indeks penyakit, kartu indeks operasi, dll
11. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap bulan untuk laporan
rumah sakit
Berkas rekam medis pasien disimpan menurut nomor rekam medis

URAIAN ALUR DOKUMEN RAWAT INAP

1. Pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliknik,
UGD, menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap, sedangkan pasien
rujukan diperiksa dokter terlebih dahulu
2. Apabila tempat tidur masih tersedia, petugas penerima pasien :
Mencatat dalam buku registrasi rawat inap :
Nama, Nomor rekam medis, Identitas dan data sosial lainnya
Menyiapkan data mengisi data lengkap pasien pada lembar rekam medis
3. Apabila dilakukan system uang muka, khusus pasien non askes dan
dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian
keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
4. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis
bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud
5. Pasien diterima oleh petugas rawat inap dan dicatat pada buku register
6. Dokter yang bertugas mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar
rekam medis dan menandatanganinya

Perawat atau bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan


pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien dalam lembaran
catatan perawat/ bidan dan menandatanganinya, mengisi lembaran grafik
tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien
7. Selama di ruang rawat inap perawat/bidan menambah lembaran rekam
medic sesuai dengan pelayanan yang dibutuhkan pasien
8. Perawat/bidan sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien
mulai jam 00.00 sampai jam 24.00
Sensus harian dibuat rangkap 3 ditanda tangani kepala ruangan rawat inap,
dikirim ke :
1. Unit rekam medis
2. Tempat penerimaan pasien rawat inap
3. Arsip ruangan, paling lambat jam 8 pagi hari berikutnya
9. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien,
sebelum diserahkan ke unit rekam medis
10. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke unit rekam medic paling lambat 24 jam setelah pasien keluar
secara lengkap
11. Petugas rekam medic mengolah rekam medic yang sudah lengkap,
dimasukkan ke dalam kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian,
untuk membuat laporan dan statistic rekam medic
12. Petugas rekam medic membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan
dan mengirimkan ke Subbagian/ urusan PPL untuk bahan laporan rumah sakit
13. Unit rekam medic menyimpan berkas rekam medic pasien menurut nomor
rekam mediknya (pada system sentralisasi berkas rekam medic rawat jalan
dan rawat inap setiap pasien disatukan)
14. Petugas unit rekam medic mengeluarkan rekam medic apabila ada
permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain
15. Setiap permintaan rekam medic harus menggunakan surat, yang disebut
kartu permintaan
16. Kartu permintaan dibuat 3 rangkap :
a. Satu copy ditempel pada rekam medic
b. Satu copy diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar
c. Satu copy sebagai arsip yang meminta
17. Apabila rekam medic yang dipinjam telah kembali, kedua kartu copy
permintaan tersebut dibuang
18. Rekam medic pasien yang tidak pernah berobat lagi selama 5 tahun terakhir
dinyatakan sebagai arsip inaktif
19. Berkas-berkas rekam medic yang dinyatakan sebagai arsip inaktif
dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit/
dimusnahkan
20. Catatan : Bagi pasien gawat darurat, baik rawat jalan maupun rawat inap,
pertolongan kepada pasien didahulukan. Setelah pasien mendapat
pertolongan yang diperlukan, baru dilakukan pencatatan.
Pengertian Rekam Medis

Penanggung jawab pengisian rekam medis


1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter spesialis
2. Dokter tamu yang merawat di rumah sakit
3. Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik
4. Dalam hal dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran,
yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk direktur rumah
sakit

Permenkes RI NO 269/MENKES/PER/III/2008
Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan
Setiap pencatatan rekam medic harus dibubuhi nama dan tanda tangan
petugas pelayanan kesehatan
Jika terdapat kesalahan pencatatan pada rekam medic, dapat dilakukan
pembetulan
Pembetulan hanya boleh dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang diberikan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan

Ketentuan pengisian rekam medic


1. Rekam medic harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima dengan ketentuan sebagai berikut :
Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1x24jam harus ditulis dalam lembaran rekam medic
Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal
Pencatatan yang dibuat oleh mahasisswa kedokteran atau mahasiswa lainnya
ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat
Catatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter yang
membimbingnya
Dokter yang merawat dapat memperbaikii kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf
Penghapusan tulisan dengan cara apapun juga tidak diperbolehkan

Formulir dan cara pengisian rekam medic


Permenkes RI No.749 a/MENKES/PER/XIII/1989 Tentang Rekam Medik
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan harus dibuat selengkap-lengkapnya
dan sekurang-kurangnya memuat :
o Identik
o Anamnesa
o Diagnose
o Tindakan/pengobatan
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :
o Identitas pasien
o Anamnesa
o Riwayat penyakit
o Hasil pemeriksaan labor
o Diagnosis
o Persetujuan tindakan medis
o Tindakan pengobatan
o Usaha keperawatan
o Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
o Resume akhir dan evaluasi pengobatan

Proses Pengolahan Rekam Medis


1. Perakitan (Asembling)
a. Perakitan Rekam Medik rawat jalan
Pembatas poliknik
Lembar dokumen pengantar
Lembar poliknik
Hasil pemeriksaan penunjang
Salinan resep
b. Perakitan poliknik pasien rawat inap
1. kasus anak :
o Ringkasan (diisi bagian rekam medic)
o Pembatas masuk
o Ringkasan masuk dan keluar
o Surat dokumen pengantar
o Instruksi dokter
o Lembar konsultasi
o Catatan perawat
o Catatan perkembangan
o Grafis, suhu, nadi, pernafasan
o Pengawasan khusus
o Hasil pemeriksaan labor
o Hasil pemeriksaan diagnostic
o Salinan resep
o Resume/laporan kematian
2. Kasus bedah
o Ringkasan (diisi bagian rekam medic)
o Pembatas masuk
o Ringkasan masuk dan keluar
o Instruksi pra/pasca sarjana
o Catatan perkembangan
o Lembar konsultasi
o Grafis, suhu, nadi, pernafasan
o Pengawasan khusus
o Hasil pemeriksaan labor
o Hasil pemeriksaan diagnostic
o Salinan resep
o Resume/laporan kematian
3. Kasus kebidanan
o Ringkasan (diisi bagian rekam medic)
o Pembatas masuk
o Ringkasan masuk dan keluar
o lembar obsetrik
o Catatan persalinan
o Lembar bayi baru lahir
o Catatan perawat
o Grafis, suhu, nadi, pernafasan
o Pengawasan khusus
o Hasil pemeriksaan labor
o Hasil pemeriksaan diagnostic
o Salinan resep
o Resume/laporan kematian
Bayi baru lahir
o Ringkasan (diisi bagian rekam medic)
o Pembatas masuk
o Ringkasan masuk dan keluar
o Riwayat kelahiran
o Instruksi dokter
o Catatan perkembangan
o Lembar konsultasi
o Catatan perawat
o Grafis, suhu, nadi, pernafasan
o Grafik bayi
o Pengawasan khusu
o Hasil pemeriksaan labor
o Hasil pemeriksaan diagnostic
o Salinan resep
o Resume/laporan kematian
2. koding (coding)
Adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka
atau kombinasi huruf dalam angka yang memiliki komponen data
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnose sangat tergantung
kepada pelaksanaan yang menangani rekam medic tersebut, yaitu :
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnostic
2. Tenaga rekam medis sabagai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait, dan tidak boleh dirubah
Tenaga rekam medic sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikode sesuai
dengan klasifikasi masing-masing :
1. Kode penyakit (ICD-IO)
2. Pembedahan/tindakan (ICD-PIM)
3. Kode obat-obatan
4. Laboratorium
5. Radiologi
6. Dokter
7. Alat-alat

3. Indeks Rekam Medik


Adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam
indeks
Dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien
Jenis indeks :

1. Indeks pasien
Adalah suatu kartu catalog yang berisi nama semua pasien yang pernah
berobat ke rumah sakit. Informasi yang ada : nama, kelamin, umur, alamat,
tempat/tgl lhir, pekerjaan (halaman depan). Tgl masuk, tgl kluaar, hasil
pemeriksaan dokter, nomor rekam medic (halaman belakang).
2. Indeks penyakit
Suatu kartu catalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat
di rumah sakit. Informasi yang ada : nomor kode, judul, bulan, tahun, nomor
penderita, jenis kelamin, umur.
3. Indeks obat
4. Indeks dokter
Adalah suatu kartu catalog yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medic kepada pasien. Kegunaan : untuk menilai pekerjaan dokter,
bukti pengendalian
5. Indeks kematian
Informasi : nama penderita, nomor rekam medic, jenis kelamin, umur,
kematian kurang dari sejam pasca operasi, dokter yang merawat, hasil
perawatan, wilayah.
Dengan adanya organisasi atau unit kerja dari rekam medis, maka ada beberapa hal
yang
diperlukan diantaranya yaitu :

1. Adanya pernyataan tentang Tugas Pokok dan Fungsi

2. Adanya bagan / struktur organisasi, yang menggambarkan garis komando,


tanggung jawab,
dan hubungan kerja dengan unit lain

3. Adanya uraian kerja dan kewajiban kerja yang tertulis, yang diberikan
kepada setiap
pegawai yang meliputi :
a. Klasifikasi pemegang jabatan
b. Garis kewenangan / perintah
c. Fungsi dan tanggung jawab
d. Uraian kerja
e. Frekuensi dan evaluasi staf
f. Kondisi kerja

Ketentuan tenaga yang diperlukan di unit rekam medis


1) Pimpinan / Kepala Unit Rekam Medis
Berdasarkan pedoman akreditasi rumah sakit bahwa syarat kepala unit
rekam medik minimal
pendidikan D3 Rekam Medis
2) Untuk RSU Kelas A :
a) 4 orang S1 dan Rekam Medis
b) 6 orang DIII Rekam Medis
c) Semua staf Rekam Medis mempunyai Sertifikat pelatihan Rekam Medis
minimal 200 jam
3) Untuk RSU Kelas B dan RS setara :
a) 2 orang S1 dan Rekam Medis
b) 4 orang DIII Rekam Medis
c) Semua staf Rekam Medis mempunyai Sertifikat pelatihan Rekam Medis
minimal 200 jam
4) Untuk RSU Kelas C dan RS setara :
a) 2 orang DIII Rekam Medis
b) Semua staf Rekam Medis mempunyai Sertifikat pelatihan Rekam Medis
minimal 200 jam
5) Untuk RSU Kelas D dan RS setara (Puskesmas, Perbidanan dll) :
semua staf Rekam Medis mempunyai Sertifikat pelatihan Rekam Medis
minimal 200 jam

4. Adanya Kegiatan Rekam Medis


Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296
tahun 1996,
yaitu :
1. Penerimaan pasien
2. Pencatatan
3. Pengelolaan data medis
4. Penyimpanan rekam medis
5. Pengambilan kembali (retrival)

Sedangkan berdasarkan Pedoman Akreditasi RS tahun 2002, yaitu :


1. Penerimaan pasien (Pencatatan data sosial pasien)
2. Pencatatan data - data pelayanan (RJ, RI, IGD)
3. Pengelolaan data (Coding, Indexing)
4. Pelaporan
5. Penyimpanan / Pengambilan kembali

B. Komite Medis
Komite Medis adalah "Wadah profesional medis yang keanggotaannya berasal
dari ketua
kelompok staf medis atau yang mewakili" (SK Menkes RI No.
631/MENKES/SK/IV/2005).
Komite medis mempunyai otoritas tertinggi di dalam pengorganisasian staf
medis. Didalam
struktur organisasi rumah sakit pemerintah komite medis berada di bawah
Direktur rumah sakit,
sedangkan di dalam struktur organisasi rumah sakit swasta, komite medis berada
di bawah
Direktur rumah sakit atau bisa berada di bawah pemilik dan sejajar dengan
direktur rumah sakit.

Komite Medis Mempunyai Tugas (SK Menkes RI


No.631/MENKES/SK/IV/2005) :
1. Membantu Direktur menyusun standar, pelayanan dan memantau
pelaksanaanya
2. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi
3. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis
4. Membantu Direktur rumah sakit menyusun kegiatan dan prosedur yang terkait
dengan mediko
legal
5. Membantu Direktur rumah sakit menyusun kegiatan dan prosedur yang terkait
dengan etika
legal
6. Melakukan koordinasi dengan Direktur medis dalam melaksanakan
pemantauan dan pembinaan
pelaksanaan tugas kelompok staf medis
7. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara lain melalui
monitoring dan
evaluasi kasus bedah, penggunaan obat (drug use), farmasi dan terapi,
ketepatan, kelengkapan
dan keakuratan rekam medis, tissue review, mortalitas dan morbiditas,medical
care review /
peer review / audit medis melalui pembentukan sub komite - sub komite.
8. Memberikan laporan kegiatan kepada Direktur rumah sakit dan atau pemilik
Rumah Sakit

Susunan Komite Medis terdiri dari :


1. Ketua
2. Wakil Ketua
3. Sekretaris
4. Anggota
5. Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis
6. Sub Komite Krudensial Peningkatan Mutu Profesi Medis
7. Sub Komite Etika dan Profesi
8. Dalam melaksanakan tugas, komite medis dapat dibantu oleh panitian yang
anggotanya terdiri
dari staf medis fungsional dan tenaga profesional salah satu penitia itu adalah
Penitia Rekam
Medis.

C. Panitia Rekam Medis


Dalam rangka menjaga dan meningkatkan kualitas dari rekam medis maka
perlu disusun suatu
kelompok kerja atau tim / panitia yang menyusun, mengawasi dan meningkatkan
kualitas rekam
medis.
Jadi Panitia Rekam Medis adalah "Kelompok kerja yang terdiri dari tenaga
kesehatan yang
terlibat di dalam pelayanan kesehatan, dalam rangka membantu komite medis
agar
penyelenggaraan rekam medis bermutu".
Dari penjelasan di atas dapat dijelaskan bahwa panitian rekam medis dibentuk
oleh Komite
Medis.

Tanggung Jawab Panitia Rekam Medis


1) Memberikan saran - saran dan pertimbangan - pertimbangan dalam hal
penyimpanan rekam
medis dan menjamin bahwa semua informasi di catat sebaik - baiknya dan
menjamin
tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan
kepada seorang
pasien.
2) Menjamin telah dijalankannya dengan baik filling records, pembuatan indeks,
penyimpanan
rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua pasien
3) Mengajukan usul - usul kepada Direktur RS tentang perubahan dari isi dan
ukuran / format
rekam medis
4) Membuka kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan -
hubungan keluaran dan
pengeluaran daa / keterangan untuk badan - badan di luar rumah sakit.

Tata Kerja Panitia Rekam Medis


1) Mengadakan pertemuan satu kali dalam sebulan (bila perlu)
2) Harus mempelajari rekam medis dengan fokus perhatian pada mutu, terutama
pada untuk
pasien yang telah keluar dari rumah sakit dalam sebulan terakhir
3) Menilai kasus - kasus tanpa diagnosa, perbedaan pendapat tentang diagnosa
dan sebab - sebab
kematian
4) Penitia juga dapat menilai kasus pasien yang di rawat inap, rawat jalan serta
secara rutin pada
pasien IGD dan secara khusus melakukan penilaian pada pasien yang
meninggal dalam waktu
24 jam setelah masuk rumah sakit di IGD
5) Semua lembar rekam medis harus diperiksa untuk mencegah duplikasi
6) Melakukan penyeragaman bentuk dan ukuran / format rekam medis dan
mengurangi lembar
rekam medis yang dianggap tidak perlu
7) Penilaian dapat dilakukan dengan sampling random
8) Dibuat jadwal rutin penilaian
9) Petugas rekam medis dapat menyerahkan rekam medis yang tidak memenuhi
syarat pada
panitia rekam medis

Wewenang
1) Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis
2) Menolak rekam medis tidak memenuhi standar
3) Menerapkan tindakan - tindakan ke arah perbaikan rekam medis yang tidak
memuaskan
4) Merekomendasikan untuk memberi sanksi bagi tenaga kesehatan yang
berkewajiban
melengkapi rekam medis, tetapi menolak untuk melengkapi (Contoh sanksi :
Penurunan DP3
untuk RS Pemerintah)

Tugas Panitia Rekam Medis


Panitia Rekam Medis menurut Depkes (1999) mempunyai tugas :
1) Menentukan standar dan kebijakan pelayanan
2) Mengusulkan bentuk formulir rekam medis
3) Mengusulkan upaya yang perlu dalam penanggulangan pelayanan rekam
medis
4) Menganalisis tingakt kualitas informasi dan rekam medis di rumah sakit
5) Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis

Hubungan Kerja
1) Unit Rekam Medis, Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, Unit Gawat Darurat dan
unit lain yang
terkait, bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan rekam medis sesuai
dengan batas
wewenang dan tanggung jawabnya.
2) Dalam melaksanakan tugasnya, Ka. Unit Rekam Medis Berkewajiban
menerapkan koordinasi,
integritas dan sinkronisasi baik dalam lingkungan intern unit dengan unit - unit
lain yang
terkait, sesuai dengan tugas masing - masing
3) Ka. Unit Rekam Medis dan unit - unit yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan
rekam medis,
bertanggung jawab dan mengkoordinasikan bawahannya masing - masing
serta memberikan
petunjuk bagi pelaksanaan bagi petugas bawahannya
4) Ka. Unit Rekam Medis dan unit - unit lain yang terkait dengan pelaksanaaan
kegiatan rekam
medis, wajib mengikuti dan memebuhi petunjuk dan tanggung jawab kepada
atasan masing -
masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.
5) Dalam melaksanakan tugasnya Ka. Unit Rekam Medis dan unit - unit lain yang
terkait dengan
pelaksanaan kegiatan rekam medis, dalam rangka pembinaan dan pemberian
bimbingan wajib
mengadakan rapat berkala baik antar petugas rekam medis, maupun antar
pimpinan unit rekam
medis dengan unit - unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam
medis di Rumah
Sakit
6) Unit Rekam Medis mempunyai hubungan koordinatif dengan unit - unit lain
pada bagian
Sekretariat, unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, unit
penunjang dan instansi
yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan - kegiatan rekam medis di
Rumah Sakit.

Sumber : Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Politeknik Piksi
Ganesha Bandung, 2008, Bandung