ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN
1. Primary Survey
a. Airway dan cervival control
b. Breathing dan ventilation
c. Circulation dan hemorrhage control
d. Disability
e. Exposure dan Environment control
a. Pengkajian secara cepat tentang ABC
1) Pernyataan pasien tentang kepatenan jalan napas?
a) Jalan napas pasien paten ketika bersih saat
berbicara dan tidak ada suara napas yang
mengganggu.
b) Jika jalan napas tidak paten pertimbangkan
kebersihan daerah mulut dan menempatkan alat
bantu napas
2) Apakah pernapasan pasien efektif?
a) Pernapasan efektif ketika warna kulit dalam
batas normal dan capillary refill kurang dari 2
detik
b) Jika pernapasan tidak efektif pertimbangkan
pemberian oksigen dan penempatan alat bantu
3) Apakah pasien merasakan nyeri atau tidak nyaman
pada tulang belakang?
a) Immobilisasi leher yang nyeri atau tidak
nyaman dengan collar spine jika injuri kurang
dari 48 jam.
b) Tempatkan leher pada C-collar yang keras dan
immobilisasi daerah tulang belakang dengan
mengangkat pasien dengan streatcher.
4) Apakah sirkulasi pasien efektif?
a) Sirkulasi efektif ketika nadi radialis baik dan
kulit hangat serta kering
b) Jika sirkulasi tidak efektif pertimbangkan
penempatan-penempatan pasien pada posisi
recumbent, membuat jalan masuk di dalam
intravena untuk pemberian bolus cairan 200 ml.
5) Apakah ada tanda bahaya pada pasien?
 a) Gunakan GCS dan hapalan AVPU atau
mengevaluasi kerusakan daya ingat akibat
trauma pada pasien
b) Pada GCS nilai didapat dari membuka mata,
verbal terbaik dan motorik terbaik.
c) AVPU
A : untuk membantu pernyataan daya ingat
pasien, kesadaran respon terhadap suara
dan berorientasi pada orang waktu dan
tempat
V : untuk pernyataan verbal pasien terhadap
respon suara tetapi tidak berorientasi
penuh pada orang, waktu dan tempat.
P : untuk pernyataan nyeri pada pasien yang
tidak responden pada suara tetapi respon
terhadap rangsangan nyeri sebagaimana
seperti tekanan pada tangan.
U : untuk yang tidak nyeri responsife terhadap
rangsangan nyeri.
Jika skala AVPU pada P atau U atau GCS
kurang dari 8, pasien hiperventilasi dengan
menggunakan masker berkatup (NRM)
dipertimbangkan intubasi endotracheal dan
pemasangan ventilator mekanik untuk
mempertimbangkan jalan napas survai primer (
primary survey)

Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi dilakukan berdasarkan

jenis perlakuan, stabilitas tanda-tanda vital dan mekanisme ruda paksa,
berdasarkan penilaian :

A : Airway (jalan napas) dengan control servikal

B : Breathing dan ventilasi

C : Circulation dengan control perdarahan

D : Exposure/ environmental control: buka baju penderita, tetapi cegah hipotermia

Yang penting pada fase pra-RS adalah ABC, dilakukan resusitasi di mana
perlu, kemudian fiksasi penderita, lalu transportasi.

1. Penjaga Airway Dengan Kontrol Servikal

 Yang pertama yang harus dinilai adalah kelancaran airway. Ini meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan napas yang dapat disebabkan benda
asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandi bula atau maksila, fraktur
larings atau trakea. Usaha untuk membedakan jalan napas herus
melindungi vertebra servikal karena kemungkinan patahnya tulang serviks
harus selalu diperhitungkan. Dalam hal ini dapat dilakukan chin lift atau
jaw trust. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan napas, harus
diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari
leher.
Kemungkinan patahnya tulang servikal diduga bila ada ;
a. Trauma dengan penurunan kesadaran
b. Adanya luka kerena trauma diatas klavikula
c. Setiap multi-trauma (trauma pada 2 region atau lebih).
d. Juga harus waspada terhadap kemungkinan terhadap kemungkinan
patah tulang belakang bila biomekanik trauma mendukung.
2. Breathing (dan ventilasi)
Jalan napas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas
yang terjadi pada asaat bernapas mutlak untuk pertukaran oksigen dan
mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi:
fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma. Setiap komponen
ini harus dievaluasi secara cepat. Dada penderita harus dibuka untuk
melihat pernapasan yang baik. Auskultasi dilakukan untuk memastikan
masuknya udara ke dalam paru. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya
udara atau darah dalam rongga pleura. Inspeksi dan palpasi dapat
memperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu
ventilasi. Perlakuan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat
adalah tention pneumo-torak, felil chest dengan kontusio paru, open
pneumotoraks dan hematohorax-masif.
3. Circulation dengan Kontrol Perdarahan
a. Volume datrah dan curah jantung (cardiac output)
Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca bedah yang
mungkin dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah
sakit. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh
hipovolemia, sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian maka
diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamika penderita.
Ada 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan
informasi mengenai keadaan hemodinamika ini yakni kesadaran,
warna kulit dan nadi.
1) Tingkat Kesadaran
 Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang, yang
akan mengakibatkan penurunan kesadaran (walaupun demikian
kehilangan darah dalam jumlah banyak belum tentu
mengakibatkan gangguan kesadaran).
2) Warna Kulit
Warna kulit dapat membantu diagnose hipovolemia. Penderita
trauma yang kulitnya kemerahan, trauma pada wajah yang
kulitnya kemerahan, trauma pada wajah dan ekstremitas, jarang
yang dalam keadaan hipovolemia. Sebaiknya wajah pucat
keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat, merupakan tanda
hipovolemia. Bila memang disebabkan hipovolemia maka ini
menandakan kehilangan darah minimal 30% dari volume darah.
3) Nadi
Nadi yang besar seperti a femoralis atau a carotis harus
diperiksa bilateral, untuk kekuatan nadi, kecepatan dan irama.
Pada syok nadi akan kecil dan cepat. Nadi yang tidak teratur
biasanya merupakan tanda gangguan jantung. Tidak
ditemukannya pulsasi dari nadi sentral arteri.
4) Tekanan Darah
Jangan terlalu percaya pada tekanan darah dalam menentukan
syok karena :
a) Tekanan darah sebelumnya tidak diketahui
b) Dipperlukan kehilangan volume darah lebih dari 30%
untuk dapat terjadi penurunan tekanan darah.
b. Control Perdarahan
Perdarahan dapat:
1) Eksternal (terlihat)
2) Internal (tidak terlihat)
3) Rongga thoraks
4) Rongga abdomen
5) Fraktur pelvis
6) Fraktur tulang penjang
(syok jarang disebabkan perdarahan intra-kranial)
Perdarahan hebat dikelola pada survey primer. Perdarahan eksternal
dikendalikan dengan penekanan langsung pada luka jangan dijahit
dulu. Spalk udara (pneumatic splinting divice) juga dapat digunakan
untuk mengontrol perdarahan. Tourniquet jangan dipake karena
merusak jaringan dan menyebabkan distal dari tourniquet.