Anda di halaman 1dari 11

Defek Kulit

Setiap defek pada kulit (kehilangan kulit/ epitel kulit) harus ditangani sesuai
dengan komponen yang hilang, penyebab yang mendasari, lokasi anatomis,
estetika, gangguan fungsi yang berhubungan, dan ketersediaan jaringan donor
dan resipien. Kesesuaian donor dan resipien dapat dinilai dari warna kulit,
tekstur, ketebalan, dan kerapatan tumbuhnya rambut. Kesehatan pasien secara
umum juga perlu diperhatikan.

Konsep yang umum digunakan adalah skema anak tangga (reconstructive


ladder), yaitu urutan pilihan rekonstruksi dari teknik yang sederhana hingga
kompleks. Urutan teknik tersebut adalah penyembuhan sekunder, penutupan
jaringan secara langsung, skin graft, pemindahan jaringan lokal, pemindahan
jaringan regional, dan free tissue transfer. Reconstructive ladder berfungsi
sebagai panduan dalam terapi defek pada kulit, meski kadang teknik yang lebih
kompleks langsung digunakan bila diperlukan.

Pemindahan
jaringan bebas

Pemindahan
jaringan jauh

Pemindahan
jaringan lokal

Skin Graft

Penutupan luka
langsung

Penutupan luka
sekunder

Gambar 11. Skema anak tangga dalam penanganan defek kulit

28
7 Definisi
Skin Graft

Skin Graft adalah tindakan memindahkan sebagian tebal kulit


dari satu tempat ke tempat lain, di mana jaringan tersebut
bergantung pada pertumbuhan pembuluh darah kapiler baru
dari jaringan penerima untuk menjamin kehidupannya. Bagian
kulit yang diangkat meliputi epidermis dan sebagian/seluruh
dermis, tergantung ketebalan kulit yang dibutuhkan.

Jenis 1. Split Thickness Skin Graft (STSG), yaitu skin graft yang
terdiri atas epidermis dan sebagian dermis, dibagi lagi
menjadi:
Thick : Epidermis + bagian lapisan dermis
Medium : Epidermis + bagian lapisan dermis
Thin: Epidermis + bagian lapisan dermis
2. Full Thickness Skin Graft (FTSG), yaitu skin graft yang
terdiri atas epidermis dan seluruh bagian tebal dermis
3. Composite graft, yaitu skin graft yang terdiri atas
epidermis, dermis, dan lemak subkutan

Indikasi a. Pilihan tindakan setelah penutupan luka secara primer tidak


dapat dilakukan
b. Tak terdapat jaringan sekitar luka yang bisa dipakai
menutup luka (jumlah, kualitas, lokasi, dan penampakan).
c. Luka pasca pengangkatan tumor ganas yang tidak dapat
diyakini bebas tumor
d. Bila cara lainnya lebih merugikan dari sisi morbiditas, risiko,
hasil, atau komplikasinya
e. Faktor lain: status gizi, umur, comorbid condition, perokok,
kepatuhan, atau biaya (seandainya dengan cara lain lebih
mahal)

Split Thickness Keuntungan:


Skin Graft Kemungkinan take lebih besar
Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas
Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja
Daerah donor dapat sembuh sendiri/epitelisasi
Kerugian:
Punya kecenderungan kontraksi lebih besar
Punya kecenderungan terjadi perubahan warna
Permukaan kulit mengkilat
Secara estetik kurang baik

29
Full Thickness Keuntungan:
Skin Graft Kecenderungan untuk terjadi kontraksi lebih kecil
Kecenderungan untuk berubah warna lebih kecil
Kecenderungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil
Secara estetik lebih baik dari split thickness skin graft
Kerugian:
Kemungkinan take lebih kecil dibandingkan STSG
Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas
Donor harus dijahit atau sebagian ditutup oleh STSG bila
luka donor agak luas sehingga tidak dapat ditutup primer
Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu seperti
inguinal, supraklavikular, retroaurikular.

Asal Skin Graft 1. Autograft: Graft berasal dari individu yang sama
2. Homograft: berasal dari individu lain yang sama spesiesnya
3. Heterograft (xenograft): berasal dari mahluk lain yang
berbeda spesies

GS

Gambar 12. Lokasi pengambilan kulit graft

Syarat Take a. Vaskularisasi resipien yang baik


b. Kontak yang akurat antara skin graft dengan resipien
c. Imobilisasi
d. Tidak ada perdarahan atau hematom
E. Tidak ada infeksi

30
Teknik STSG a. Pengambilan: dapat menggunakan pisau/ skalpel (pisau
Hambey, pisau no.22 atau no.10), drum dermatome, air
driven dermatome, electricity driven dermatome
b. Penggunaan meshed graft: meningkatkan luas daerah yang
dicakup sementara meminimalkan luas jaringan yang
diambil, dapat dilakukan pada permukaan ireguler,
mengurangi kemungkinan hematom atau seroma, dapat
mengurangi ukuran luka akibat adanya kontraksi luka
sekunder, dan lebih baik secara estetika (lihat gambar 13)
c. Perawatan daerah donor: dapat digunakan occlusive
dressings, semiocclusive dressings, semiopen dressings,
atau open dressings, dengan masing-masing
konsekuensinya. Biasanya dibuka setelah 2-3 minggu
d. Perawatan daerah resipien: penutup yang tidak menempel,
cukup lembab, dan memberikan tekanan yang merata.
Penutup dibiarkan selama 5 hari pertama, sedangkan kasa
lemak (tulle) atau penutup yang tidak menempel bisa
dipertahankan lebih lama agar tidak menggeser graftnya.

Teknik FTSG a. Persiapan luka: pembersihan, debridement, dan hemostasis


b. Pengambilan: jaringan lemak dipisahkan dari kulit agar
jaringan dapat bertahan melalui imbibisi di daerah resipien
c. Perawatan luka: di daerah donor ditutup secara primer, di
daerah resipien diberikan penutup dengan tekanan yang
merata. Biasa dibantu dengan jahitan pada graft ke
dasarnya atau memakai tie over untuk memfiksasi.
d. Tissue Expansion di daerah donor yang dilakukan sebelum
pengambilan dapat meningkatkan luas daerah donor dan
memungkinkan penutupan secara primer

GS

Gambar 13. Kiri: Pengambilan kulit untuk split thickness skin graft. Tengah:
Penggunaan mesh. Kanan: Pemasangan kulit pada resipien.

31
8 Definisi
Flap

Flap adalah segmen jaringan mobile sebagai hasil suatu


tindakan bedah, di mana jaringan tersebut tetap berhubungan
dengan suplai pembuluh darah asalnya melalui pedikel.
Sebagai basis sebuah flap, selain mengandung pembuluh
darah, pedikel juga dapat mengandung kulit, jaringan
subkutis, fasia, otot, dan saraf.

Definisi lainnya adalah Jaringan kulit dan subkutan yang


dipindahkan dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh lainnya
dengan satu sisinya dilepaskan dari landasan vaskuler, dan
dari sisi lain tetap melekat dengan landasan vaskulernya
dengan tujuan untuk memberi kehidupan flap tersebut.

Jenis Flap Dibedakan berdasarkan:


1. Vaskularisasinya
- Random Skin Flap: tidak memiliki sumber pembuluh
darah tertentu yang dominan
- Axial Skin Flap: memiliki sumber pembuluh darah yang
dominan, jenisnya antara lain peninsular axial, island
axial, free flap
- Reverse-flow flaps: sumber pembuluh darah proksimal
dipotong, flap bertahan dengan sumber kehidupan dari
perdarahan dari distal
2. Cara berpindah
- Rotasi dengan Pivot Point: Rotasi, Transposisi, Interpolasi
- Advancement Flap: Single pedicle, V-Y advancement, Y-V
advancement, Bipedicle advancement
- Tak langsung: Kulit ditempel ke pergelangan tangan, 3
minggu kemudian dilepas kemudian ditempel ke tempat
baru, dengan tangan sebagai pembawa/ perantara
kehidupan flap
3. Jarak dari defek
- Lokal, terdiri atas
Flap yang bertumpu di satu titik: flap rotasi,
transposisi, interpolasi
Flap advancement: single-pedicle, V-Y, Y-V, bipedicle
- Flap Regional
- Flap jauh (distant skin flaps)
- Free flap
4. Jaringan yang dimiliki
- Cutaneous
- Fasciocutaneous

32
- Musculocutaneous
- Osteocutaneous
- Osteomusculocutaneous
- Omentum

Flap Kulit Indikasi:


1. Rekonstruksi defek lokal dengan jaringan yang serupa
tampilannya
2. Menutup jaringan yang relatif kurang vaskular, misalnya
tulang tanpa periosteum

Jenis cutaneous flap:


1. Random-pattern flap
2. Axial-pattern flap
3. Advancement flap: single-pedicle, bipedicle, V-Y
advancement flap
4. Rotation flap: basic (unilobe), bilobed flap
5. Transposition flap: Z-plasty, Limberg (rhomboid),
Dufourmentel, interpolasi

Flap Fascio- Flap yang meliputi fascia-dalam sehingga mengikutkan


cutaneous pembuluh darah dalam fascia yang memperdarahi kulit flap.
Dapat disertakan juga saraf kutan, sehingga bagian kulit
dapat merasakan sensasi raba. Dapat digunakan pada flap
lokal, regional, atau free flap

Flap Musculo-
cutaneous Indikasi:
1. Diperlukan massa yang besar
2. Menghilangkan ruang rugi dan infeksi
3. Mengembalikan fungsi motorik
Keuntungan:
1. Massa yang cukup besar untuk menutupi defek
2. Dapat menyesuaikan dengan luka tidak beraturan.
3. Vaskularisasi baik
4. Dapat mengikutkan tulang pada transfer
5. Dapat mentransfer saraf motorik dan saraf sensorik
Kerugian:
Mengorbankan sebagian atau seluruh fungsi otot tersebut.

33
GS

GS

GS

Gambar 14. Flap Muskulokutaneus. Atas: Defek inguinal kanan pasca


eksisi keganasan. Akan ditutup dengan flap kulit dengan perdarahan dari
perforator arteri epigastrika inferior profunda (DIEP). Tengah: pengambilan
flap DIEP. Perhatikan pedikel yang berisi pembuluh darah di sisi kiri pada
gambar. Bawah: Bekas luka donor ditutup langsung dan defek telah ditutup
flap.

34
9 Definisi
Bedah Mikro

Bedah mikro adalah pemindahan jaringan beserta pembuluh


darah yang menghidupinya kemudian disambungkan dengan
pembuluh darah resipien, menggunakan mikroskop operasi
atau kaca pembesar/ lup.

Teknik ini tidak tergantung pada jarak donor ke resipien,


tetapi yang dipertimbangkan adalah:
a. Kebutuhan pada defek
b. Tebal tipisnya flap dan kualitasnya
c. Besarnya pembuluh darah donor
d. Pembuluh darah resipien yang akan dipergunakan
e. Tidak perlu operasi dengan tahapan

Walaupun jenis operasi ini seolah tidak mengenal batas jarak


donor ke resipien, faktor lamanya operasi, mahalnya
mikroskop dan instrumen mikro, hasil operasi yang ekstrem
flap bisa hidup baik di tempat baru tapi bisa juga gagal total
dengan kematian flap menyebabkan ahli bedah plastik harus
mempertimbangkan dari awal cocok tidaknya jerih payah di
atas dengan hasil akhirnya.

Instrumen A. Pembesaran
1. Mikroskop: pembesaran 6-40x
2. Lup: pembesaran 2,5-3,5x
B. Instrumen Bedah Mikro: biasanya kecil dan halus,
terpisah dari instrument biasa dengan perawatan khusus
agar tidak cepat rusak
C. Benang Jahit: biasa digunakan benang yang tidak diserap
dengan ukuran sangat kecil sehingga dapat digunakan
untuk menjahit rambut kepala sekalipun.
1. Terbuat dari Nilon atau polipropilen monofilamen
2. Ukuran 8-0: pembuluh darah dan saraf lengan atau
pergelangan
3. Ukuran 9-0 atau 10-0: pembuluh darah atau saraf jari
4. Ukuran 11-0: pembuluh darah jari distal dan pada anak
D. Obat-obatan dan larutan
1. NaCl atau ringer laktat ditambah heparin 100 U/mL,
dijaga hangat, untuk irigasi tepi pembuluh darah agar
tidak terjadi trombosis
2. Lidocaine 2% untuk mengurangi vasospasme
3. Papaverin untuk melawan efek vasospasme, di mana
papaverin bila bertemu heparin akan mengendap

35
Persiapan A. Persiapan Operator
Bedah Mikro 1. Jangan stres; pekerjaan lain diwakilkan, dan sebagainya
2. Jangan melakukan olahraga terutama olahraga berat 2-3
hari sebelum operasi
3. Buat skenario operasi detail per jam
4. Ergonomi harus baik: tangan dan kaki ditopang dengan
baik, badan lurus, sesuaikan meja dan mikroskop, hal ini
penting untuk kerja berjam-jam
B. Persiapan Pembuluh Darah
1. Potong pembuluh darah secukupnya untuk mengurangi
tegangan anastomosis, akan tetapi jangan berlebihan
karena dapat menyebabkan vasospasme
2. Buang lapisan periadventisia pada ujung pembuluh
darah
3. Periksa kecukupan aliran dengan cara melepaskan klem
sesaat
4. Periksa lumen akan adanya debris atau kerusakan
intima, kemudian semprot dengan larutan NaCl atau RL
5. Dilatasi pembuluh darah hanya menggunakan dilator
pembuluh darah

Teknik A. Umum
Anastomosis 1. Jarum harus memasuki pembuluh darah pada sudut
Mikrovaskular yang sesuai pada tepi luka, dengan jarak sedikit lebih
dari ketebalan dinding pembuluh darah
2. Endotel tidak boleh terkena instrumen tajam, hanya
boleh dikenai oleh dilator pembuluh darah
3. Jarum harus menembus seluruh ketebalan dinding
pembuluh darah
4. Gunakan tiga ikatan untuk setiap simpul
5. Selalu visualisasi lumen dengan cara menyemprot
menggunakan larutan NaCl atau RL
6. Setelah selesai, lepaskan klem distal terlebih dahulu
untuk melihat aliran balik, setelah diperbaiki, klem
proksimal dapat dibuka
7. Bila tidak ada kebocoran yang besar, biarkan pembuluh
darah yang teranastomosis selama 10 menit dengan
dilembabkan menggunakan spons basah, setelah itu
dapat diperiksa patensinya

36
B. Anastomosis tepi ke tepi
1. Teknik setengah-setengah (halving technique)
a. Umum digunakan
b. Dua jahitan kunci ditempatkan dengan jarak 160-180o,
pembuluh darah disambung setengah bagian atas,
kemudian dibalik dan setengah bagian lainnya
disambung
2. Teknik segitiga (triangulation technique)
a. Tiga jahitan kunci ditempatkan pada jarak masing-
o
masing 120
b. Retraksi jahitan sisi posterior dan sisi belakang dengan
bantuan asisten dapat mencegah terjadinya backwalling
3. Teknik bawah ke atas (back wall up technique)
a. Bermanfaat pada daerah sempit atau lubang yang dalam
di mana pembuluh darah tidak dapat dibalik
b. Jahitan pertama ditempatkan pada dinding bawah,
kemudian jahitan berikutnya berurutan ke arah atas

C. Anastomosis tepi ke sisi


1. Mempertahankan aliran darah dari pembuluh darah resipien
ke jaringan
2. Memungkinkan anastomosis pembuluh darah berbeda
ukuran

GS

Gambar 15. Anastomosis tepi ke tepi

37
GS

Gambar 16. Anastomosis tepi ke sisi

38