SURAT TUGAS

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama Golongan NIP Unit Kerja

1. Fauziah, Amd.Kep 19761005 200701 2 003

2. Tursina, A.Md Keb II/d 19830901 200504 2 001

Maksud pelaksanaan tugas : Pemberian obat cacing pada murid SD dan MIN
Tempat tujuan : SD N 56 L.Glumpang
Lamanya : 1 hari
Tanggal perjalanan :
Pembiayaan perjalanan
Di bebankan pada : DIPA TP BOK Tahun 2012
Satker Dinkes Kota Banda Aceh
Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat di laksanakan sebaik baiknya.

Kepala Puskesmas Ulee Kareng

Kota Banda Aceh

Drg.hj Maisyarah
Nip .19560519 198412 2 001
 Berangkat dari : PKM Ulee Kareng
(tempat kedudukan ) :
Pada tanggal :
Ke : SDN 56 L.Glumpang

(Drg. Maisyarah)
Nip . 19560519 198412 2 001

I.
Tiba di : SD N 56 L.Glumpang Berangkat dari : SD N 56 L.Glumpang
Pada tanggal : Ke : PKM Ulee Kareng
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(Drs. Usman Musa) (Drs. Usman Musa)

Nip . 19620609 198610 1 001 Nip . 19620609 198610 1 001

II .
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ...................................) ( ..................................)
Nip . ............................ Nip , ...................................

III .

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ...................................) ( ..................................)
Nip . ............................ Nip , ...................................
IV . Tiba kembali di PKM Ulee Kareng Telah di periksa ,dengan keterangan
( tempat kedudukan ) bahwa perjalanan tersebut di atas adalah
Benar di lakukan atas perintahnya dan
Semata _ mata untuk kepentingan jabatan
Dalam waktu yang sesingkat singkat nya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

(Drg. Maisyarah) (Drg. Maisyarah)

Nip . 19560519 198412 2 001 Nip . 19560519 198412 2 001
V. Catatan lain lain
Perhatian :

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD.pegawai yang melakukan perjalanan dinas
para Pejabat yang mengesah kan tanggal berangkat / tiba serta bendaharwan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara Menderita rugi akibat kesalahan
,kelalaian dari ke alpaan nya ( angka 8,surat edaran Mentri Keuangan tanggal ......... No...........)