Apakah anda dalam 1 bulan ini merasakan hal-hal seperti di bawah ini ?
No Uraian Pertanyaan Ya Tidak
1. Sakit kepala ? 2. Kurang nafsu makan ? 3. Tidur tidak nyenyak ? 4. Mudah takut ? 5. Merasa cemas, tegang, atau khawatir ? 6. Tangan gemetar ? 7. Pencernaan terganggu ? 8. Sulit berpikir jernih ? 9. Tidak merasa bahagia ? 10 Lebih sering menangis dari biasanya ? 11. Sulit menikmati kegiatan sehari-hari ? 12. Sulit mengambil keputusan ? 13. Pekerjaan sehari- hari terganggu ? 14. Tidak mampu berperan aktif dalam kehidupan sehari-hari ? 15. Kehilangan minat atau gairah ? 16. Merasa tidak berharga ? 17. Berpikir untuk bunuh diri ? 18. Selalu merasa lelah ? 19. Merasa tidak nyaman di perut anda ? 20. Mudah lelah ? 21. Lebih sering menggunakan alkohol/zat terlarang dari biasanya? 22. Merasa seseorang bermaksud mencelakai anda ? 23. Merasa ada sesuatu yang mengganggu pikiran anda ? 24. Mendengar suara-suara yang tidak didengar orang lain ? 25. Mengalami mimpi bencana atau seakan bencana itu muncul kembali ? 26. Menghindari berbagai kegiatan, tempat, orang, atau pikiran yang mengingatkan akan bencana tersebut ? 27. Kurang tertarik terhadap teman-teman atau kegiatan sehari-hari ? 28. Merasa sangat sedih bila berada dalam situasi yang mengingatkan akan bencana tersebut ? 29. Sulit menghayati atau mengeluarkan perasaan ? Jumlah
Bila jawaban Ya Sebanyak 5 atau lebih pada pertanyaan 1 20,
Atau bila jawaban Ya sebanyak 1 atau lebih pada pertanyaan 21 29, Maka sebaiknya hubungi ahli untuk mendapatkan bantuan.