Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini Petinggi Desa Pringtulis menerangkan


dengan sebenarnya bahwa warga kami di bawah ini :
Nama : NGATIPAH
Tempat/ Tgl lahir : Jepara, 01 Januari 1982
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dk. Bondowoso RT. 003 RW. 005 Desa Pringtulis
Kecamatan NalumsAri Kabupaten Jepara
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
No. KTP : 3320124101820006

Adalah benar-benar warga TIDAK MAMPU dan layak mendapat bantuan


REHABILITASI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI.

Demikian surat keterangan kami berikan, agar yang berkepentingan maklum dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringtulis, Nopember 2014


Petinggi Pringtulis,

SUPRIYANTO