Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Luh De Trisna Dewi
NIK : 5104026302950003
Tempat, Tanggal Lahir : Bangli, 23 Pebruari 1995
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan
Alamat : Br. Penulisan, Desa Medahan, Kec. Blahbatuh, Gianyar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
memiliki kekuatan hokum tetap karena melakukan pidana kejahatan.
2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS ASN/ASN, Calon Anggota TNI-Polri/ Anggota TNI-
Polri.
3. Tidak sebagai anggota dan/atau pengurus Partai Politik
4. Bersedia bekerja dengan Surat Perjanjian Kerja (SPK) salam jangka waktu tertentu.
5. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS/PNS/ASN

Demikian oernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gianyar, 11 Oktober 2017


Yang membuat pernyataan

(Luh De Trisna Dewi)