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Ginecologa general

Amenorrea primaria y secundaria. Sangrado


infrecuente.
Actualizada febrero 2013

AMENORREA

Se define como la ausencia de sangrado menstrual y no es una patologa por s misma,


sino que constituye la manifestacin clnica de un trastorno subyacente. Atendiendo al
momento de su presentacin, la amenorrea se clasifica en primaria o secundaria:

Amenorrea primaria: se define como la ausencia de menstruacin a los 16 aos en


presencia de otras caractersticas sexuales secundarias, o cuando la menstruacin
no se ha producido a los 14 aos en ausencia de caractersticas sexuales
secundarias. Tiene una incidencia de un 0,1%. Un 60% son debidas a anomalas
genticas que afectan al desarrollo genital mientras que el 40% restante son por un
trastorno endocrinolgico.

Amenorrea secundaria: se define en el contexto de una adolescente que ya ha


tenido menstruaciones, como la desaparicin de las mismas por un perodo
superior a 6 meses. Su incidencia es del 0,7%.

La causa de la amenorrea tanto primaria como secundaria puede estar en cualquier


lugar del eje hipotlamo-hipfisis-ovario-endometrio.

SANGRADO INFRECUENTE

Es el trmino en el que se engloban los trastornos del ciclo que antes se denominaban
oligomenorrea. Se define como aquella alteracin del ritmo menstrual en la que los
ciclos son de duracin superior a 45 das e inferior a seis meses. La causa ms
frecuente de sangrado infrecuente en la adolescente es la anovulacin por inmadurez
del eje hipotlamo-hipofisario-ovrico u otras entidades como el sndrome de ovario
poliqustico (SOP). Otras causas frecuentes son las alteraciones del peso tanto por
exceso como por defecto, el estrs, el ejercicio fsico excesivo y la hiperprolactinemia.

CLASIFICACIN DE LAS AMENORREAS SEGN SU ETIOLOGA

El Grupo de Inters de Endocrinologa Ginecolgica de la Sociedad Espaola de


Fertilidad en su ltimo consenso (2010) propone clasificar la amenorrea como:

AMENORREA CENTRAL
o hipotlamo-hipfisis
o secundaria a hiperprolactinemia

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AMENORREA GONADAL (OVRICA)
o fallo ovrico
o SOP
AMENORREA GENITAL
o tero
o vagina

El mayor cambio supone dejar de considerar al sndrome de ovario poliqustico (SOP)


como una disfuncin del eje hipotlamo-hipofisario, para ser considerado (teniendo en
cuenta el consenso de Rotterdam del ao 2003), como una compleja endocrinopata
en la que el ovario ocupa un lugar principal como sustrato que desarrolla finalmente
una anovulacin, de perfil hiperandrognico, por lo que pasa a ser una patologa
gonadal.

El diagnstico diferencial es amplio y se superpone entre las causas primarias y


secundarias. Las causas ms frecuentes de amenorrea primaria o secundaria en la
adolescente quedan reflejadas en las tablas 1 y 2.

TABLA 1. Causas de amenorrea primaria

Causas uterinas
Agenesia mlleriana (sndrome Rokitansky)
Himen imperforado
Sndrome de Morris o feminizacin testicular

Causas ovricas
Sndrome del Ovario Poliqustico (SOP)
Fallo ovrico prematuro (sndrome de Turner, disgenesia gonadal)
Causas hipotlamo/hipofisarias (hipogonadismo hipogonadotropo)
Prdida de peso
Ejercicio intenso
Retraso constitucional
Hiperprolactinemia
Hipopituitarismo
Craneofaringioma, glioma, germinoma, quiste dermoide
Radioterapia holocraneal, ciruga craneal (raro en adolescentes)

Causas sistmicas
Enfermedades crnicas de larga evolucin (diabetes mellitus,
cardiopatas, enfermedades intestinales inflamatorias)
Alteraciones endocrinas (patologa tiroidea, sndrome Cushing)
Hickey M, Balen A. Menstrual disorders in adolescence: investigation and
management. Hum Reprod update. 2003;9(5):493-504.

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TABLA 2. Causas de amenorrea secundaria

Causas uterinas
Sndrome de Asherman, estenosis cervical
Tuberculosis genital, endometritis

Causas ovricas
SOP
Fallo ovrico prematuro (causa gentica, autoinmune, infecciosa,
radioterapia, quimioterapia)
Causas hipotalmicas (hipogonadismo hipogonadotropo)
Prdida de peso, ejercicio, estrs, anorexia nerviosa, idioptica

Causas hipofisarias
Hiperprolactinemia
Hipopituitarismo
Sndrome de Sheehan
Craneofaringioma
Radioterapia holocraneal
Lesiones craneales
Sarcoidosis, tuberculosis

Causas sistmicas
Diabetes, lupus...
Trastornos endocrinos (sndrome Cushing, patologa tiroidea)

Drogas y frmacos
Cocana y opiceos
Frmacos psicotropos
Progesterona, anlogos GnRh
Hickey M, Balen A. Menstrual disorders in adolescence: investigation and
management. Hum Reprod Update. 2003;9(5):493-504.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA AMENORREA PRIMARIA

Ante una amenorrea primaria en una adolescente se debe pensar en las siguientes
posibilidades diagnsticas (tabla 3).

DISGENESIA GONADAL: es el trastorno del desarrollo embrionario que impide la


maduracin completa del tejido gonadal en su diferenciacin. Puede ser pura 46XX,
pura 46XY (sndrome de Swyer) o mixta. Estas pacientes presentan habitualmente talla
normal o alta, genitales internos femeninos y gnadas disgenticas (streak gonads). En
las pacientes con sndrome de Swyer debe realizarse precozmente gonadectoma
profilctica por el riesgo de desarrollar gonadoblastomas o disgerminomas (20-40%).

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SNDROME DE TURNER Y MOSAICISMOS: es una monosoma 45XO. Clnicamente se
caracteriza por retraso del desarrollo puberal, talla baja, pterigion colli, trax en
escudo y amenorrea. Los mosaicismos 45XO/46XX pueden tener talla normal, incluso
menstruar y tener hijos.

SNDROME DE MAYER-ROKITANSKY-KSTER-HAUSER: es la segunda causa ms


frecuente de amenorrea primaria. Consiste en la ausencia parcial o completa del
desarrollo de los conductos de Mller, lo que da lugar a la ausencia congnita parcial o
total de tero y/o vagina, con gnadas normales y funcionantes y desarrollo puberal
normal. Se asocia a anomalas renales (30%) y/o esquelticas (12%).

SNDROME DE FEMINIZACIN TESTICULAR (Sndrome de Morris): se caracteriza por


una insensibilidad completa del rgano diana a los andrgenos. Se trata de una
adolescente con cariotipo 46 XY, que posee testculo normofuncionante con secrecin
de testosterona en cantidades normales que se metaboliza a estrgenos y estos son
los responsables del desarrollo mamario en estas pacientes. La secrecin de factor
inhibidor mlleriano (MIF) es la responsable de la ausencia de tero y vagina. Se debe
practicar gonadectoma una vez completado el desarrollo puberal.

Tabla 3. Diagnstico diferencial de las principales causas de amenorrea primaria


Sndrome de
Sndrome Disgenesia gonadal
Mayer-Rokitansky-
de Morris 46 XY
Kster-Hauser
Fenotipo femenino femenino femenino
Desarrollo mamario ++ ++ +/-
Pelo pubis/axilar ++ - +/-
Vagina no/hipoplsica s s
Gnada ovario testculo disgensica
tero no/rudimentario no s
Testosterona baja niveles varn baja
LH normal normal alta
FSH normal normal alta
Estradiol normal mod. bajo bajo
Cariotipo 46XX 46XY 46XY
Patrn herencia ocasional recesivo X recesivo X
30% renales, 12%
Otras anomalas - -
esquelticas
Modificada de Speroff.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA AMENORREA SECUNDARIA

Frente a una amenorrea secundaria en una adolescente deberemos pensar en


amenorrea por prdida de peso, estrs y ejercicio, anorexia nerviosa, SOP o fallo
ovrico precoz (FOP):

AMENORREA POR PRDIDA DE PESO, ESTRS Y/O EJERCICIO: presentan un factor


comn que es la disfuncin del ncleo arcuato hipotalmico con la consiguiente
prdida de pulsatilidad de la GnRh. Esta disfuncin ser tanto ms grave cuanto mayor
sea la duracin e intensidad del proceso.

La prdida por debajo de un 10-15% del peso ideal o una reduccin de grasa de ms
del 50%, puede inducir amenorrea en la mujer. Se desconoce el mecanismo por el cual
se produce este fenmeno, pero se cree que se precisa una masa grasa crtica para el
mantenimiento del ciclo menstrual (ciclo regular: porcentaje crtico de tejido adiposo
del 22% a partir de los 16 aos).

Mencin especial merecen los trastornos de la conducta alimentaria sobre todo la


anorexia nerviosa por sus graves repercusiones y por su inicio en la adolescencia. En
deportistas de lite, la ausencia de menstruacin es proporcional al tiempo y la
intensidad del entrenamiento realizado

SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOP): es un trastorno relativamente frecuente


en la adolescente, con una prevalencia entre el 8 y el 26%, dependiendo de los
criterios diagnsticos empleados. En ocasiones resulta difcil el diagnstico ya que en
estas edades los ciclos anovulatorios, las irregularidades menstruales y los signos
externos de exceso andrognico como el acn, son muy frecuentes.

El SOP puede presentarse en forma de amenorrea primaria, secundaria, sangrado


infrecuente, acn, hirsutismo o simplemente en forma de irregularidades menstruales
que persistan ms all de los 3 aos desde la menarquia. La clnica y las caractersticas
metablicas en la adolescente son similares a las de la mujer
adulta.

La disfuncin ovrica es la responsable de los principales signos y sntomas del


sndrome, influenciado a su vez por factores externos como la insulina y las
gonadotropinas que dependen tanto de la influencia gentica como microambiental.

FALLO OVRICO PRECOZ

El fallo ovrico precoz es una entidad clnica de etiologa variada y fisiopatologa no del
todo conocida que afecta aproximadamente al 1% de la poblacin. Sin embargo, su
trascendencia para la salud es de considerable importancia ya que, adems de sus
repercusiones reproductivas, supone una considerable merma de la calidad de vida de
las mujeres que lo padecen, por los efectos de un hipoestronismo prolongado. La
prdida precoz de la funcin ovrica se asocia con un estado prolongado de
hipoestronismo y condiciona importantes secuelas fsicas y psquicas y un incremento

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de la mortalidad relacionada con la edad de hasta dos veces. Desgraciadamente, el
FOP puede presentarse a cualquier edad, incluso durante la adolescencia. En
ocasiones, el FOP es previsible como ocurre en ciertas familias, ya que existe un
componente hereditario. Tambin puede ser de origen yatrognico, como
consecuencia de tratamientos gonadotxicos, que provocan la destruccin folicular,
bsicamente quimioterapia con agentes alquilantes y radioterapia local.

EVALUACIN DE LA AMENORREA/SANGRADO INFRECUENTE

Se consideran requerimientos diagnsticos mnimos:


anamnesis detallada
exploracin fsica
ecografa ginecolgica
estudios hormonales basales

HISTORIA CLNICA EN LA ADOLESCENTE

Historia familiar
o Edad de la menarqua de la madre y hermanas (retraso constitucional).
o Anomalas genticas familiares, enfermedades tiroideas, irregularidades
menstruales.
o Uso materno de medicacin durante su embarazo.
Antecedentes personales
o Evolucin del crecimiento pondo-estatural.
o Secuenciacin del desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
o Enfermedades crnicas (diabetes mellitus, enfermedad intestinal inflamatoria,
enfermedades tiroideas) que pueden ocasionar un dficit funcional de
gonadotrofinas.
o Patologa del sistema nervioso central (SNC): traumatismos, infecciones,
tumores.
o Ciruga del SNC, abdomen, pelvis.
o Quimioterapia, radioterapia.
o Frmacos.
Historia actual
o Hbitos alimentarios, estilo de vida, ejercicio.
o Hirsutismo o acn.
o Adelgazamiento o fluctuacin en el peso.
o Galactorrea.
o Estrs emocional.
o Grado de actividad profesional y/o situacin escolar.
o Entorno familiar.
o Sintomatologa tiroidea.
o Alteracin olfatoria (sndrome de Kallmann).
o Relaciones sexuales, mtodos anticonceptivos.
o Frmacos, drogas

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EXAMEN FISICO EN LA ADOLESCENTE

o Peso, talla, ndice de masa corporal.


o Tensin arterial: cifras tensionales elevadas en amenorrea primaria sin
desarrollo de caracteres sexuales secundarios nos orientara hacia hiperplasia
suprarrenal congnita por dficit de 17 hidroxilasa.
o Desarrollo caracteres sexuales secundarios, estadios de Tanner.
o Examen mamario: deteccin de galactorrea.
o Palpacin tiroidea.
o Valoracin dermatolgica: acn, hirsutismo (escala de Ferriman-Gallwey),
lanugo (tpico de anorexia nerviosa).
o Otros signos de virilizacin.
o Palpacin abdomino-inguinal en busca de tumoraciones, hernias inguinales
(sndrome de feminizacin testicular).
o Examen neurolgico si se sospecha patologa del SNC.

Examen ginecolgico: imprescindible, sobre todo en casos de amenorrea primaria.

Examen cuidadoso de genitales externos, constatando la permeabilidad himeneal,


descartando clitoromegalia y valorando el grado de estrogenismo a nivel de la
mucosa vaginal.

Tacto vaginal unidigital valorando la presencia de crvix (descartar sndrome de


Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser). Otra opcin para valorar la presencia de tero
sera el tacto rectal. La exploracin bimanual se realiza en caso de tener relaciones
sexuales. Otras veces el examen debe concluir en la exploracin de genitales
externos complementado por tcnicas de imagen o exploracin bajo anestesia.

DETERMINACIONES ANALTICAS BASALES

FSH, LH, Estradiol, PRL, funcin tiroidea (TSH, T4).


Si se sospecha hiperandrogenismo:
o testosterona total, SHBG (para poder determinar el ndice de testosterona
libre) y 17OH-progesterona (formas no clsicas de hiperplasia suprarrenal).
o en casos de obesidad, historia familiar de diabetes, acantosis nigricans o
pubarquia prematura: determinar insulina y glucosa en ayunas (ndices de
resistencia a la insulina) y un test de tolerancia oral a la glucosa.
o perfil lipdico (en casos de SOP para prevenir secuelas tardas).
o si se sospecha patologa tumoral ovrica o suprarrenal causante del hiper-
androgenismo: determinacin de DHEA-S.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Ecografa: transabdominal, transvaginal o transrectal. Debe tener un papel


protagonista en el diagnstico junto con la anamnesis, la exploracin y una
determinacin hormonal basal, puesto que proporciona desde un primer momento
informacin anatmica y de funcin. Resulta imprescindible para valorar la presencia

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de tero y anejos (sndrome Morris, sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser) y
el aspecto de stos. El aspecto de los ovarios en una adolescente no puede
considerarse como criterio diagnstico del SOP. En la mayora de casos podemos
observar un ovario de aspecto multifolicular caracterstico en mujeres jvenes y que
no debe confundirse con un ovario poliqustico.

Resonancia magntica: puede ser de gran ayuda cuando se sospecha patologa


uterina, aunque ltimamente est siendo relegada por la ecografa 3D y se utiliza sobre
todo para confirmar el diagnstico.

Pielografa endovenosa o ecografa renal: en caso de deteccin de duplicidad uterina


asociada a malformacin vaginal por su asociacin con anomalas renales (agenesia
renal unilateral). Tambin en el Sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser,
por su asociacin a malformaciones renales.

Cariotipo y estudio del X frgil en casos de fallo ovrico prematuro (hipogonadismo


hipergonadotropo).

Exploracin bajo anestesia: debe ser considerada en algn caso en que la exploracin
sea imposible pero necesaria (desrdenes del desarrollo sexual).

TEST DE ORIENTACIN DIAGNSTICA

Los test analticos diagnsticos pueden ser de ayuda pero en general no se consideran
imprescindibles y no se recomiendan de manera sistemtica.

Test de gestgenos: valora si el nivel de estradiol endgeno es suficiente para


proliferar el endometrio y producir hemorragia por deprivacin cuando el tracto
genital est intacto. Se realiza con acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da va oral,
5 das o progesterona natural micronizada 200 mg/da va oral, 5 das.

Interpretacin:
Positivo: canal genital intacto. Disfuncin hipotlamo-hipofisaria.
Negativo: canal genital alterado o no preparacin suficiente para la
proliferacin endometrial (alteraciones hipotlamo-hipofisarias severas, fallo
ovrico).

Test de estrgenos-progesterona: indicado si el test de gestgenos es negativo. Con la


administracin de estrgenos y gestgenos de forma secuencial se consigue una
proliferacin endometrial y una hemorragia por deprivacin si el canal est intacto.

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Pautas:
Valerato de estradiol 4 mg/da va oral, 3 semanas (Progynova, Meriestra) +
progesterona natural micronizada 300 mg/da va oral los 10 ltimos das
(Utrogestan Progeffik).
Valerato de estradiol 2 mg + Norgestrel 0.50 mg/10 das (preparado
comercializado como Progyluton)

Interpretacin:
Positivo: estado hipoestrognico gonadal o hipotlamo-hipofisario
Negativo: alteraciones del tracto genital

MANEJO DE LA AMENORREA/ SANGRADO INFRECUENTE

El principio general consiste en una terapia de reemplazamiento estrognico si se


demuestra una situacin de hipoestrogenismo. Se lleva a cabo con el fin de evitar la
deficiencia estrognica a largo plazo. En presencia de tero deben asociarse
gestgenos para evitar la hiperplasia de endometrio.

En algunas situaciones se asocia hormona de crecimiento al tratamiento. Por


ejemplo, en la mayora de los casos de sndrome de Turner con talla baja
importante.

La gonadectoma es el tratamiento de eleccin en caso de gnada disgentica en


presencia de cromosoma Y por el riesgo de malignizacin (gonadoblastoma o
disgerminoma en un 20-40%).

En ausencia de caracteres sexuales secundarios o desarrollo subptimo, se plantea


la administracin de cantidades crecientes de estrgenos hasta alcanzar el
desarrollo mamario y genital deseado con:

etinilestradiol 3-5 g/da va oral y 17-estradiol 25 g/da en parche. Se debe


incrementar esa dosis lentamente, cada 6-12 meses durante un periodo no
inferior a 2-3 aos, hasta alcanzar la dosis adulta (etinilestradiol 10-20 g/da,
17-estradiol 1-2 mg/da).
si se produce sangrado endometrial o cuando se alcance la mitad de la dosis
final, debe asociarse un progestgeno ciclco, 12-14 das al mes (progesterona
micronizada 200 mg/da va oral).
una vez instaurados los caracteres sexuales secundarios, se puede establecer el
tratamiento hormonal sustitutivo con anticonceptivos hormonales combinados
de dosis baja o media.

En el tratamiento de las amenorreas hipotalmicas, la recuperacin de la funcin


menstrual no debe ser un objetivo sino una consecuencia de la mejora del estado
psquico y fsico. En las pacientes con un trastorno funcional (estrs, nutricin,
ejercicio) lo primero que debe intentarse es el cambio de factores psico-
ambientales. Respecto a la anorexia nerviosa, todas las pautas teraputicas van
orientadas a lograr la normalizacin del peso. Si tras la recuperacin de peso no se

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logran menstruaciones ms o menos regulares tras 6-12 meses como mximo, se
aconseja la instauracin de terapia hormonal substitutiva

El manejo del hiperandrogenismo y sus manifestaciones clnicas (hirsutismo y acn)


debe individualizarse teniendo en cuenta los problemas que ms preocupan a la
adolescente.
el tratamiento ptimo debera combinar el tratamiento mdico con el
tratamiento cosmtico.
el tratamiento mdico puede frenar la progresin del hirsutismo y/o enlentecer
el crecimiento del vello.
opciones de tratamiento mdico:
o Terapia combinada, con un anticonceptivo con gestgenos de accin
antiandrognica (acetato de ciproterona, drospirenona, clormandinona,
dienogest).
o Se puede asociar el anticonceptivo oral a un antiandrgeno (acetato de
ciproterona, espironolactona, flutamida). Tambin se han asociado a un
anticonceptivo de dosis baja, flutamida ms metformina.
o La espironolactona (50-200 mg/da) estara indicada en caso de estar
contraindicada la anticoncepcin hormonal (ej. hipertensin arterial)
el tratamiento mdico se debe administrar un mnimo de 6 a 9 meses para
poder percibir algn beneficio. En este tiempo se complementar con tcnicas
cosmticas como el lser, la electrolisis, la depilacin a la cera o la
decoloracin. Tambin puede utilizarse una crema facial de eflornithina
aplicada dos veces al da un mnimo de 8 semanas.

El ovario poliqustico no se podr modificar a lo largo de los aos, por lo que el xito
en la adquisicin de hbitos de vida saludable de vida en la adolescencia,
determinar la mayor o menor gravedad de las secuelas a largo plazo.
en casos de resistencia a la insulina y obesidad, la dieta y el ejercicio son los
tratamientos de primera eleccin. Mediante la modificacin del estilo de vida
se incide en la prevencin primaria de los problemas a largo plazo que puede
conllevar el SOP (diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular).
en los casos en que los hbitos de vida sean difcilmente modificables, y
siempre que se haya confirmado una resistencia a la insulina, se puede asociar
un frmaco insulino-sensibilizante como la metformina.
el manejo de una adolescente con SOP a menudo requiere de un equipo
multidisciplinar que englobe gineclogo, pediatra o mdico de familia,
endocrinlogo, dermatlogo, psiquiatra o psiclogo, e incluso un nutricionista.

El Grupo de Inters de Endocrinologa y Reproduccin de la Sociedad Espaola de


Fertilidad (SEF) ha elaborado un algoritmo de la amenorrea que pretende englobar lo
bueno de los ya existentes, mejorando los aspectos de rentabilidad y efectividad de las
visitas realizadas con el objetivo alcanzar el diagnstico lo antes posible (Figura 1).

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Figura 1. Algoritmo diagnstico
Grupo de Inters Endocrinologa Reproductiva (SEF 2010)

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BIBLIOGRAFA

1. Tur R, Fontes J, Salvador C, Manzanares MA, Herrero J, Graa M et al. Consenso de


Granada del Grupo de Inters de Endocrinologa Reproductiva (GIER) para el
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(adelantada y retrasada). En: Castellano G. et al (ed). Medicina de la Adolescencia.
2 ed. Madrid: Ergn; 2012. pp. 347-65.

Los Protocolos Asistenciales de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia pretenden


contribuir al buen quehacer profesional de todos los gineclogos, especialmente los ms
alejados de los grandes hospitales y clnicas universitarias. Presentan mtodos y tcnicas de
atencin clnica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no
deben interpretarse de forma rgida ni excluyente, sino que deben servir de gua para la
atencin individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden
sustituir a los protocolos ya existentes en Departamentos y Servicios Hospitalarios.

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