BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes Melitus (DM) merupakan sekelompok gejala yang ditandai

dengan peningatan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia.1

Sedangkan, DM dengan kehamilan (Diabetes Mellitus Gestational-DMG)

adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance

dimana ibu hamil gagal untuk mempertahankan euglycemia. Pada golongan

ini, kondisi diabetes dialami sementara selama masa kehamilan.2

Di Indonesia, prevalensi DMG berkisar 2-3% dengan menggunakan

kriteria American Diabetes Association dan sekitar 40-60 wanita yang pernah

mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap

Diabetes Melitus atau gangguan toleransi glukosa.3

Penelitian yang dilakukan oleh Ksanti pada 37 wanita hamil yang

dikelola sebagai DMG di RSUN Dr. Cipto Mangunkusumo dalam rentang

tahun 2000-2003 DMG lebih banyak didapatkan pada usia diatas 32 tahun

dan lebih dari 50% memiliki riwayat keluarga DM. Pada kelompok DMG

dengan hasil pemeriksaaan TTGO menunjukan TGT (3 dari 37 subyek),

semuanya dapat terkendali dengan diet saja. Sedangkan pada kelompok yang

memenuhi kriteria DM pada pemeriksaan awal (18-37 subyek), sebanyak

70% mendapat terapi insulin. Untuk kelompok DMG yang meragukan,

sebanyak 80% dikelola dengan diet saja.3

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Diabetes melitus gestasional (GDM) didefinisikan sebagai suatu

intoleransi glukosa dengan onset atau pengakuan pertama selama kehamilan.4

Secara umum DM pada kehamilan dibagi menjadi dua kelompok yaitu 1) DM

yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil

(Diabetes Melitus Hamil/DMH/DH/ Pregestasional) dan 2) DM yang baru

ditemukan saat hamil (Diabetes Melitus Gestasional/DMG).3

2.2 Faktor Resiko

Faktor-faktor berikut meningkatkan risiko DMG selama kehamilan:

Riwayat resiko obstetri

1. Beberapa kali keguguran

2. Riwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan

3. Pernah melahirkan bayi 4000 gram

4. Pernah keracunan kehamilan

5. Polihidramnion

Riwayat umum

1. Usia saat hamil > 30 tahun

2. Riwayat DM dalam keluarga

3. Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya

4. Obesitas

2
 5. Berat badan ibu waktu lahir > 5 kg

6. Infeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil3

2.3 Patofisiologi

Kehamilan merupakan suatu kondisi diabetogenik yang ditandai

dengan adanya resistensi insulin dan peningkatan respons sel pankreas dan

hiperinsulinemia sebagai kompensasi. Resistensi insulin umumnya dimulai

sejak trimester kedua kehamilan dan keadaan ini terus berlangsung selama

sisa kehamilan. Sensitivitas insulin selama kehamilan dapat menurun hingga

80%. Hormon-hormon yang disekresi oleh plasenta, seperti progesteron,

corticotropin releasing hormon, human placental lactogen (hPL), prolaktin

dan growth hormone, merupakan faktor yang berperan penting dalam

keadaan resistensi insulin saat kehamilan.5

Progesteron dan estrogendapat berpengaruh mempengaruhi resistensi

insulin secara langsung maupun tidak langsung. Kadar hPL semakin

meningkat seiring bertambahnya usia kehamilan, hormon ini bekerja seperti

growth hormone yaitu meningkatkan lipolisis. Lipolisis menyebabkan

bertambahnya kadar asam lemak bebas yang beredar dalam darah, yang pada

akhirnya dapat menyebabkan resistensi insulin di jaringan perifer.

Pertumbuhan fetus bergantung pada kadar glukosa plasma ibu. Adanya

resistensi insulin menyebabkan tingginya kadar glukosa plasma ibu, yang

kemudian akan berdifusi ke dalam aliran darah janin melalui plasenta. Ibu

yang menderita diabetes gestasional memiliki tingkat resistensi insulin lebih

3
 tinggi daripada kehamilan normal dan tidak dikompensasi dengan sekresi

insulin yang adekuat. 5,6

Pada wanita hamil, terdapat perubahan metabolisme, salah satunya

metabolisme glukosa. Pada awal kehamilan, terjadi hyperplasia dari sel

pancreas yang merupakan dampak dari meningkatnya hormone estrogen dan

progesterone pada ibu. Kondisi tersebut menyebabkan tingginya kadar insulin

pada awal kehamilan. Pada trimester kedua dan ketiga, adanya faktor dari

feto-plasenta membuat penurunan sensitivitas insulin dari ibu. Karena janin

sangat membutuhkan transport glukosa karena tidak bisa membentuk

glukosa, sehingga janin membutuhkan suplai dari ibu. Oleh sebab itu, dalam

tubuh ibu terjadi peningkatan glukoneogenesis yang akan meningkatkan

kadar glukosa dalam darah.7 Kondisi ini akan membaik segera setelah partus

dan akan kembali ke kondisi awal setelah selesai masa nifas, dimana

konentrasi hPL sudah normal kembali.3

2.4 Skrining / Penyaringan dan Kriteria Diagnosis

Pada ibu hamil dapat dilakukan skrining atau penyaringan MDG

dikarenakan keadaan hiperglikemia pada ibu dapat mengakibatkan :

a. Angka kesakitan pada ibu sendiri yang tinggi dibandingkan

populasi normal

b. Angka kesakitan dan kematian perinatal yang meningkat

c. Ibu dengan riwayat DMG sebelumnya merupakan resiko tinggi

untuk DM di kemudian hari3

4
 Salah satu teknik screening yang telah dilakukan di banyak tempat di

Amerika Serikat adalah dengan glucose challenge test yang dilakukan pada

saat pemeriksaan antepartum. Pada pemeriksaan antepartum pertama atau

pada kehamilan 24-28 minggu dilakukan 50-g glucose challenge test dengan

batas 130 mg/dL (sensitivitas 90%) atau 140 mg/dL (sensitivitas 80%).

Apabila hasil tes satu jam yang abnormal harus dilanjutkan dengan 100-g

three hour oral glucose challenge test untuk mendiagnosis diabetes

gestasional. Selama tiga hari pasien disuruh diet yang tidak ketat, kemudian

dilakukan pemeriksaan darah puasa yang diambil dari darah vena, serta

setelah 1, 2 dan 3 jam pemberian 100g glukosa. Selama periode pemeriksaan

ini pasien harus tetap duduk dan tidak boleh merokok.8

Untuk kriteria diagnosis sering dipakai kriteria dari the National

Diabetes Data Group (NDDG), dan ada juga yang memakai kriteria dari

Carpenter dan Coustan. Diagnosis DMG ditegakkan apabila didapatkan dua

atau lebih nilai abnormal.8

Diagnosis yang praktis adalah menggunakan beban 75 g glukosa dan

apabila ditemukan nilai > 140 mg/dl dianggap DMG dan apabila > 200 mg/dl

merupakan DM yang jelas (berat).

5
 Tabel 1. Kriteria hasil abnormal setelah pemberian 100 g glukosa dalam 3
jam TTGO pada wanita hamil8

Darah National Diabetes Carpenter dan

Data Group Coustan
Gula darah puasa 105 mg/dl 95mg/dl
1 jam post 100 g glukosa 190 mg/dl 180 mg/dl
2 jam post 100 g glukosa 165 mg/dl 155 mg/dl
3 jam post 100 g glukosa 145 mg/dl 140 mg/dl

Catatan: Diagnosis diabetes melitu ditegakkan apabila ada dua atau lebih nilai
abnormal

2.5 Penatalaksanaan

Terapi lini utama untuk wanita dengan diabetes gestasional adalah

dengan modifikasi diet, atau dikenal juga dengan terapi nutrisi. Teknik ini

dilakukan dengan ahli nutrisi, dimana melibatkan penghitungan karbohidrat

yang dibutuhkan, serta rekomendasi makanan spesifik. Secara umum, pada

trimester pertama tidak diperlukan tambahan asupan kalori. Sedangkan pada

trimester kedua dan ketiga pada ibu hamil dengan berat badan normal

dibutuhkan tambahan kalori sebesar 30-34kkal/kgBB. Untuk ibu hamil denga

BB yang underweight jumlah kalori yang dianjurkann adalah 35-

40kkal/kgBB. Bila ibu hamil obesitas maka pembatasan kalori dilakukan

yaitu dengan 23-25kkal/kgBB.3 Untuk tatalaksana gizi diperlukan diet rendah

karbohidrat hingga 40 50% total kalori, protein 20%, dan lemak 30 40%.

Diet ini ditujukan untuk mencegah ketonemia.8 Selain hanya melalui diet,

juga dapat dilakukan olahraga yang cukup untuk tatalaksana diabetes

6
gestasional. Keuntungan dari terapi ini adalah aman, praktis, dan intervensi

yang dilakukan tidak memakan biaya terlalu besar.9 Namun bila aktivitas

olahraga berlebihan dapat memicu kontraksi uteru, sehingga para ahli

menyarankan untuk ibu hamil meraba perut saat berolahraga agar dapat

mendeteksi kontraksi subklinis dan bila ada segera menghentikan olah

raganya.3

Sasaran glukosa darah yang ingin dicapai adalah kadar glukosa puasa

95 mg/dl dan 2 jam makan 120mg/dl. Apabila sasaran tersebut tidak

tercapai maka perlu ditambahkan insulin.3

Penggunaan obat-obatan (farmakoterapi) dilakukan apabila hasil

terapi nutrisi tidak adekuat. Kontrol glukosa yang tidak adekuat, tidak

tercapainya berat badan yang diharapkan, dan apabila pasien terus menerus

merasa lapar.9 Obat-obatan yang dapat digunakan yaitu Insulin dan Obat

Hiperglikemia Oral (OHO) meskipun terdapat kontroversi untuk

penggunaanya.

Jenis insulin yang dipakai adalah insulin human. Insulin dapat

digunakan baik dengan cara bolus, maupun dengan insulin pump.

Penggunaan bolus analog (aspart, lispro) menunjukan perkembangan yang

cukup signifikan dan aman digunakan saat kehamilan. Kecuali pada dosis

yang sangat tinggi, dipastikan tidak melewati plasenta. Tidak ditemukan efek

samping maternal maupun fetal sampai saat ini.10 Peemberian insulin

kombinasi kerja singkatdan kerja sedang eperti Mixtard (novo-nordik) atau

Humulin dilaporkan sangat berhasil.3

7
 Untuk penggunaan obat oral, sejauh ini tidak direkomendasikan akan

tetapi para ahli tidak mutlak melarang penggunaan OHO pada ibu hamil di

daerah terpencil dengan fasilitas yang kurang.3 Oho yang dipakai yaitu

Metformin dan sulfonylurea. Sejumlah penelitian sudah melakukan penelitian

terhadap metformin, data yang didapatkan yaitu adanya penurunan resiko

terjadinya aborsi spontan pada wanita hamil dengan polycystic ovary

syndrome (PCOS).1 Selain itu, penggunaan obat antihiperglikemik oral seperti

sulfonylurea glyburide memiliki beberapa kontroversi, termasuk mengenai

kemampuan obat untuk melalui plasenta.9

Tatalaksana Antepartum

Tujuan tatalaksana antepartum :

1. Evaluasi prenatal umum

Melakukan penatalaksanaan kehamilan trimester ketiga dalam upaya

mencegah bayi lahir mati atau asfiksia serta menekan sekecil mungkin

morbiditas ibu dan janin akibat persalinan.

2. Pemeriksaan perkembangan fetus dengan USG yang dilakukan secara

berkala untuk mengetahui perkembangan dan pertumbuhan janin

sehingga dapat diperkirakan waktu dan cara persalinan.

3. Memperkirakan maturitas paru-paru janin apabila ada rencana terminasi

dengan seksio sesaria pada kehamilan 39 minggu.

4. Pemeriksaan antenatal dianjurkan dilakukan sejak umur kehamilan 32-40

minggu.

8
 Tatalaksana Intrapartum

DMG bukan merupakan indikasi dilakukan persalinan perabdominal

(seksio sesarea). Perlu dipikirkan adanya penyulit untuk dilakukannya

persalinan pervaginam, seperti makrosomia yang akan menyebabkan distosia

bahu, fraktur tulang, dan injuri pleksus brachialis. Neonatus juga berisiko

untuk hipoglikemi dan mengalami kelainan metabolik lainnya. Konsentrasi

gula darah tetap dikontrol agareuglikemia (bila perlu diberikan insulin regular

dalam D5 dengan dosis 0.5 2.0 per jam). Kadar gula darah diperiksa setiap

4 jam dan dosis insulin disesuaikan dengan tujuan mempertahankan kadar

gula darah antara 80 120 mg/dl menjelang persalinan.

Tatalaksana Postpartum

Setelah anak dan plasenta lahir, kebutuhan insulin turun tajam oleh

karena plasenta sebagai sumber antagonis insulin sudah lepas. Kadar gula

darah diperiksa setiap 6 jam dan bila > 150 mg/dl diberikan insulin regular.

Untuk mencegah terjadinya diabetes melitus dikemudian hari, harus diberikan

konseling diet dan olahraga, serta kontrol 6 minggu pascapersalinan.8

Konseling mengenai keluarga berencana perlu diberikan pada pasien

dengan riwayat DMG, karena akan berisiko untuk terkena DMG pada

kehamilan berikutnya. Tidak ada pembatasan terhadap penggunaan

kontrasepsi hormonal.8

2.6 Komplikasi

Komplikasi dapat mengenai ibu dan bayinya, komplikasi yang dapat

ditemukan pada ibu adalah: preeklamsia, infeksi saluran kemih, persalinan

9
seksio sessaria, trauma persalinan akbat ayi besar. Pada bayi dapat ditemukan

makrosimia, gangguan pertumbuhan janin, cacat bawaan, hipoglikemia,

hipokalsemia, hipomagnesia, hiperbilirubinemia, sindrom gawat napas

neonatal. Terdapat pula komlikasi jangka panjang yaitu pada anak dapat

terjadi gangguan toleransi glukosa, diabetes dan obesitas, sedangkan pada ibu

komlikasi jangka panjangnya adalah gangguan toleransi glukosa hingga DM.3

10
 BAB III

KESIMPULAN

Diabetes Melitus (DM) merupakan sekelompok gejala yang ditandai

dengan peningatan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia.1 Sedangkan,

DM dengan kehamilan (Diabetes Mellitus Gestational-DMG) adalah kehamilan

normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance. Beberapa faktor

faktor dapat mengakbatkan ibu hamil beresiko tinggi menderita DMG seperti,

usia, riwayat DM pada keluarga, obesitas dan lain-lain. Untuk penegakan

diagnosis dapat dilakukan dengan skrining dan selanjutanya menggunakan kriteria

diagnosis MDG dengan tes toleransi glukosa oral 3 jam dengan beban 100g

glukosa. Penatalaksanaan MDG lini pertama adalah dengan dit nutrisi, apabila

tidak didapatkan hasil yang optimal dapat diberikan insulin, agar gula darah ibu

terkontrol sehingga dapat mengurangi komplikasi morbilitas maupun mortalitas

ibu dan bayi.

11