DATA IDENTIFIKASI

KELUHAN UTAMA
Status mental RPS (bagaimna semua ini bisa trjdi ?
1. PENAMPILAN UMUM RPD (pernah bgini? pakai alcohol/zat
Deskripsiskan semuanya (tampak sangat kurus/tidak merawat lain? Penyakit medis lain?
diri/berdandan berlebihan) RPK (tinggal dengan siapa? Ada yg
2. PERILAKU DAN AKTIVITAS PSIKOMOTOR mengalami hal serupa, hubungan
Sikap : kooperatif, non-koperatif pasien dengan keluarga yng serupa?
Tingkah laku : memainkan pulpen, garuk kepala, dll RIWAYAT PERSONAL
3. BICARA 1. Riwayat perinatal dan prenatal
Tidak spontan, berbisik, mengoceh, pendiam, tidak Apakah pasien merupakan anak
berespon,bicara cepat atau lambat yang diinginkan?
4. ORIENTASI Apakaha ada masalah saat
Orang : tau siapa yang periksa/ mengantar kesini kehamilan dan persalinan?
Tempat : tanyakan tempat saat ini 2. Masa kanak awal (0-3 thn)
Waktu : hari sekarang, pagi/sore Bagaimana perkembangan
5. AFEK, MOOD, EMOSI bicara, berjalan dll?
AFEK Appropriate (sesuai), tumpul (ekspresi kurang), terbatas, Toilet training sesuai usia dan
datar (tanpa ekspresi), labil ajaran org tua?
MOOD Depresi(sedih berlebih), euphoria (senang berlebih), Ada kebiasaan tertentu ?
irritable (mudah dipicu marah) 3. Masa pertengahan (3-11 th)
EMOSI Cemas, tegang Bagaimana saat pertama
6. PROSES PIKIR sekolah? Ditunggu?
Isi pikir : waham, ide, preokupasi tentang penyakitnya Bagaimana saat disekolah?
Bentuk pikir: realistic, non-realistik 4. Masa kanak akhir (puber)
Arus pikir : hendaya berbahasa, blocking, sirkumstansial, Bagaimana kegiatan pasien di
perhatiannya mudah teralih, ling. teman sebaya?
7. PERSEPSI Adakah kebiasaan tertentu?
Halusinasi : Hipnogogik/Hipnopompik, auditori, visual, olfaktori, Masturbasi
seksual, gustatory, kinesthesia (phantom phenomena) Kegiatan pasien di sekolah (ada
Ilusi : masalah / tidak)?
8. MEMORI 5. Masa dewasa
Segera : apel, meja,koin Pekerjaan, Pendidikan
Jangka pendek : peristiwa beberapa hari/minggu lalu Perkawinan, keagamaan
Jangka panjang : nama teman masa kecil Riwayat hukum
Menengah & recall : mengukang 6 angka maju lalu mundur Aktivitas social
9. JUDGMENT 6. Riwayat psikoseksual
Uji daya nilai : menemukan dompet yang lengkap identitasnya, Perkembangan seksual pasien
apa yg dilakukan? Adakah gelaja penyimpangan
Daya nilai sosial : mencuri baik/ tidak seksual
10. INSIGHT Kapan pubertas, bagaimana
1 Menyangkal pasien menyikapinya
2 Sadar juga menyangkal 7. Mimpi dan fantasi
3 Sadar dan meyalahkan org lain Mimpi yang menakutkan?
4 Sadar sakit tapi tidak tau sebabnya Mimpi terakhir?
5 Tilikan intelektual : sadar sakit tapi tidak mau diobati fantasi mengenai masa depan?
6 Tilikan emosional sejati : sadar sakit dan mau diobati 8. Nilai
11. VALUE konsep pasien tentang benar
12. VISUOSPASIAL salah? misal: pasien bekerja
Gambar jam apakah pekerjaan dirasakan
sebagai suatu kesempatan,
tugas yg harus dihindari/apa?
 Hari/tanggal :________,__________2017

Nama :
Usia : thn
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :