HIPERANDROGENISMO.

SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

El hiperandrogenismo es el aumento de hormonas masculinas circulantes en la mujer
(hiperandrogenemia) y/o de las manifestaciones clnicas de estas hormonas. Tres
posibles situaciones clnicas:
1. Presencia de manifestaciones clnicas, pero no de hiperandrogenemia.
2. S hiperandrogenemia, pero no manifestaciones clnicas.
3. Presencia tanto de manifestaciones clnicas como de hiperandrogenemia. Los
andrgenos se originan en las glndulas suprarrenales, ovario y por conversin
perifrica en el tejido adiposo.

FISIOPATOLOGA DE LOS ANDRGENOS

Los principales andrgenos ovricos son la androstendiona y la testosterona.
1. Testosterona: Es el andrgeno ms importante. Procede el 25% del ovario por la
conversin de la androstendiona, otro 25% procede de las glndulas suprarrenales
(DHEA y S-DHEA,androstendiona,testosterona) y el 50% procede de la conversin
perifrica de androstendiona en testosterona.
El 80% circula unido a la hormona transportadora de hormonas sexuales (SHBG), el
19% va unido de forma dbil a la albmina y el 1% circula libre, siendo la fraccin
biolgicamente activa que es la responsable de la clnica.
La concentracin de SHBG se ve afectada por:
2. Los estrgenos, progesterona, embarazo, ACO y las hormonas tiroideas,
aumentando la concentracin de la misma, y por lo tanto disminuyendo las
manifestaciones clnicas.
3. Los andrgenos, insulina, glucocorticoides y el tejido adiposo excesivo disminuyen
su concentracin, aumentando las manifestaciones clnicas.
4 Dihidrotestosterona: Se forma en las glndulas suprarrenales y los folculos pilosos, la
testosterona ejerce su accin previa transformacin en DHT Andrgeno (5 veces ms
potente que la testosterona). La testosterona se convierte en DHT gracias a 5
reductasa.
5. Androstendiona: Su capacidad de unin a protenas es muy escasa, por lo que
circula libremente en sangre. Es un precursor de la testosterona, 50% de la
transformacin ocurre en el ovario (clulas de la teca) y el otro 50% en las glndulas
suprarrenales.
6. DHEA y S-DHEA: Su capacidad de unin a protenas es muy escasa tambin, por lo
que ocurre lo mismo que en la Androstendiona, que circula libremente en sangre.
Tiene poca actividad andrognica. Se forma el 10% en el ovario y el 90% en las
glndulas suprarrenales.

CLNICA
Pueden ser asintomticas o pueden aparecer sntomas como el hirsutismo, acn,
seborrea, aumento del desarrollo muscular, tono voz ms grave, hipertrofia cltoris,
alopecia con patrn masculino. En funcin de la etiologa puede aparecer
oligomenorrea, irregularidades menstruales, acantosis nigricans, todas ellas
manifestaciones de insulinoresistencia.
1. Hirsutismo: aumento del vello terminal en zonas no habituales. Hay tres tipos de
pelo: lanugo, propia de los RN, vello (corto, no pigmentado y fino) si se encuentra muy
aumentado se denominar hipertricosis, pelo terminal (duro, grueso, pigmentacin)
Crece por influencia andrognica. Las zonas donde tiende a aparecer son: el mentn,
mandbula, trax, Lnea media abdominal inferior, espalda, areola, pubis y axila. El
exceso de andrgenos conduce a un crecimiento excesivo en zonas andrgeno
sensibles, prdida del cabello en el cuero cabelludo y al cambio de vello corporal por
pelo terminal.
No existe una correlacin exacta entre el nivel de andrgenos y la magnitud del
hirsutismo, ya que el crecimiento del folculo piloso y el pelo dependen tambin de
factores locales!!!
2. Acn: Los andrgenos estimulan la produccin de sebo en la glndula sebcea,
haciendo que el exceso de sebo tapone el tracto de salida produciendo as el acn.
Tambin responde a tratamiento con ACO aunque los niveles de andrgenos sean
normales se pone tratamiento.
4. Oligomenorrea / Irregularidades menstruales: Se inicia en la adolescencia con la
aparicin de ciclos menstruales largos de 2-3 meses, pudiendo agravarse con la edad.
Puede aparecer un cuadro de hiperandrogenismo ovrico, donde hay un exceso de
andrgenos
que inhibe el desarrollo folicular e induce a la atresia de los folculos. Se puede llegar a
producir una anovulacin crnica pudiendo llegar a producir infertilidad. El 70% de las
mujeres anovuladoras tienen hirsutismo.
El cuadro clnico ms frecuente de presentacin del hiperandrogenismo es
HIRSUTISMO + IRREGULARIDADES MENSTRUALES!!!

ETIOLOGA:
1. Ovrica:
-Sndrome de ovario poliqustico.
-Tumores productores de andrgenos: ginandoblastomas, tecomas, tumor de clulas
de Sertoli, de clulas de Leydig o del hilio.
Suponen el <1% de los casos de hirsutismo. Hay que sospecharlos ante sntomas de
virilizacin rpidamente progresivos.
-Hipertecosis: debido a una hiperplasia benigna de las clulas de la Teca.
2. Suprarrenal:
Se debe a una hiperplasia suprarrenal en la que se produce una disminucin del
cortisol, lo que conlleva a un aumento de la ACTH, estimulando la glndula
produciendo hiperplasia y aumento de los precursores.
-Los defectos ms frecuentes son 21 Hidroxilasa siendo la ms frecuente, aprox. 90-
95% de los casos acumula 17 Hidroxiprogesterona.
-11 Hidroxilasa: acumula desoxicorticosterona. Provoca virilizacin + HTA.
-3 ol-hidroxiesteroide-DH.
Hay dos formas de hiperplasia suprarrenal:
Clsica o Hiperplasia suprarrenal congnita: es la ms severa, aparece en el periodo
neonatal donde vemos ambiguedad de genitales externos.
No clsica o tarda: Se debe a un dficit enzimtico parcial, es AR. Aparece en mujeres
jvenes o adolescentes dando hirsutismo a edad temprana acompaado de
oligomenorrea e infertilidad. Su prevalencia es baja, 1-10% causas de hirsutismo. Para
su diagnstico precisa un estudio gentico de la mutacin del gen CYP21B (codifica 21
hidroxilasa).
3. Endocrinopatas:
-Hiperprolactinemia: No se conoce la causa exacta de la asociacin. Se produce un
aumento leve de la concentracin de DHEA, SDHEA y androstendiona. Provoca
trastornos del ciclo menstrual y galactorrea. Se asocia a SOP en un 30%.
-Sndrome de Cushing: Hipersecrecin persistente de cortisol. Considerar como un
diagnstico diferencial, aunque rara vez es el diagnstico final. Est indicado estudio
de cortisol cuando existe: obesidad, estras, giba dorsal. Su causa suele ser un
adenoma hipofisario o una secrecin ectpica de cortisol.
4. Hirsutismo idioptico perifrico o hirsutismo por hipersensibilidad en el rgano
diana:
Es un hirsutismo aislado, ya que no tiene alteraciones en la funcin ovulatoria y tiene
los andrgenos normales. Comienza en la pubertad y aumenta progresivamente.

DIAGNSTICO
La causa ms frecuente de hirsutismo es SOP e Hirsutismo idioptico perifrico. Los
pasos diagnsticos iniciales estn orientados a descartar causas ms raras pero graves
hiperandrogenismo.
-Anamnesis: AF (hirsutismo, oligomenorrea, acn, infertilidad, obesidad, enfermedad
CV temprana), AP (H menstrual y reproductiva, menarqua, adrenarquia prematura,
pubertad precoz o temprana, TM, paridad, ACO, aparicin en cuanto a la edad y la
instauracin y frmacos).
-Exploracin fsica: Escala de Ferriman Gallway(muy subjetiva, no la tienden a
utilizar), seborrea, acn, alopecia (patrn), acantosis, estras, IMC, galactorrea, signos
de virilizacin: voz grave, incremento masa muscular, clitoromegalia.
-Estudios de laboratorio: Causas infrecuentes pero graves.
TST TOTAL (libre + unida a albumina + unida a SHBG)
TST Libre (ms sensible)
S-DHEA (casi exclusivo SR, no variaciones en el ciclo ni con el ritmo circadiano)
 Androstendiona (principal precursor de TST, no orienta hacia el origen del
hiperandrogenismo ya que 50% ovrico, 50% SR)
17-OH-Pg: dficit de 21 hidroxilasa
Otros: Gonadotrofinas: FSH y LH (estudio hormonal, 2-4 da del ciclo que es
cuando el ovario est en reposo), TSH, PRL (amenorrea + galactorrea), Cortisol
(sospecha de Sndrome de Cushing).
-Estudios de imagen:
Aumento de la TST: Ecografa TV/abdominal plvica para valorar ovarios
pudiendo diagnosticar/descartar un patrn SOP, quistes de gran tamao,
complejos o con imgenes solidas que no se resuelven en seguimiento a corto
plazo.
Aumento de S-DHEA: TAC o RMN abdominal para valorar las glndulas
suprarrenales.

TRATAMIENTO
1. Anticonceptivos orales, son capaces de mejorar el hiperandrogenismo debido a
que:
Los estrgenos estimulan la sntesis heptica de SHBG, disminuye la accin de
andrgenos libres.
A nivel hipfisis disminuye la secrecin de LH con la consiguiente disminucin
de andrgenos ovricos.
Inhiben la actividad de la 5 reductasa en la unidad pilosebcea.
Disminuyen discretamente la sntesis de andrgenos SR.
Disminuyen levemente la unin de andrgenos a su receptor.
Disminuyen el acn y seborrea. No eliminan del todo el vello: lo hacen ms fino
y crece ms lentamente. Compuestos por EE 20-35 y Gestgeno (actividad
antiandrognica: acetato de Ciproterona > Drospirenona > Dienogest). La
duracin del tratamiento al menos 6 meses.
EFECTO BENEFICIOSO INDEPENDIENTEMENTE DEL ORIGEN DE LOS ANDRGENOS!!

2. Antiandrgenos: bloquean los receptores de andrgenos y disminuyen la actividad

de la 5 reductasa. Destacan:
La espironolactona, es un diurtico inhibidor de la aldosterona. Aldactone.
Reduce el 70% del hirsutismo a los 6 meses, pero tiene diversos efectos
secundarios dosis dependientes como las alteraciones GI, raro hiperK+ o
hipoTA.
Acetato de ciproterona: Es un gestgeno. Androcur. Dosis 50mg/10
das/mes. Es el ms potente, aunque tiene efectos secundarios como la
teratogenia y la hepatotoxicidad, siendo necesario realizar controles de la
funcin heptica.
 FLUTAMIDA: No esteroideo. Acta como antagonista andrognica perifrico.
Uso limitado por efecto hepatotxico y elevado coste.
Finasterida: Inhibidor competitivo de la 5 reductasa.
3. Tratamiento cosmtico: lser (lo que mejor resultados ofrece), electrolisis,
decoloracin.

SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

Es un trastorno endocrino caracterizado por la oligoovulacin o anovulacin crnica e
hiperandrogenemia. Es la endocrinopata ms frecuente en la mujer en edad
reproductiva, su prevalencia es 5-10% y asocia trastornos reproductivos, obsttricos,
metablicos y psicolgicos.

Respecto a la FISIOPATOLOGA todava no se comprende por completo, pero destaca

su componente hereditario y se considera un trastorno gentico complejo:
1. Disfuncin de gonadotropinas: Hipersecrecin de hormona luteinizante. Se produce
un aumento de los pulsos de GnRh, aumento de la frecuencia y amplitud de los pulsos
de la LH y aumento de la concentracin de LH mantenindose la FSH normal. La
concentracin de la LH en la fase folicular aumenta produciendo as la maduracin
prematura del ovocito haciendo que disminuya la actividad de la aromatasa granulosa
y la disminucin del paso de andrgenos recales a estrgenos concluyendo con un
HIPERANDROGENISMO CIRCULANTE.
1. Resistencia a la insulina: Se ha descrito en un 53-76% de las mujeres con SOP. Se
produce un problema en el receptor de la insulina provocando una hiperinsulinemia
compensadora con riesgo de DM 2.
2. Disfuncin Ovrica: Se produce una alteracin en el desarrollo folicular normal,
induce a la atresia prematura de folculos y altera la actividad de la aromatasa y la
produce estrgenos de forma anormal.

CLNICA
Amplia gama de sntomas que pueden presentarse o no simultneamente. Sntomas
cardinales: OLIGOANOVULACIN e HIPERANDROGENISMO
La oligoanovulacin como hemos visto anteriormente puede llegar a producir
infertilidad. Algunos estudios asociacin SOP y abortos espontneos. El
hiperestronismo aumenta en la incidencia de canceres hormonodependientes

androide o central.
Insulinoresistencia: favorece el hiperandrogenismo, la HTA que afecta a la
reactividad endotelial, la enfermedad coronaria ya que aumenta el LDL y
disminuye el HDL y tambin predispone a la aparicin de DM 2. Puede
 hiperand - Relacion FSH/LH invertida.
(LH/FSH>1) - Hiperprolactinemia (30%) - Hiperestronismo (Estrona>Estradiol)

CRITERIOS DIAGNSTICOS: ROTTERDAM

La ESHRE y la ASRM ROTTERDAM 2003 alcanzaron un NUEVO CONSENSO para definir
SOP:
1. Presencia de ovarios poliqusticos ecogrficos
2. Oligo/anovulacin
3. Evidencia clnica o bioqumica de hiperandrogenismo.

Suficiente la existencia de 2 para el diagnstico!!!

-Presencia de 12 o mas folculos en el ovario de 2-9mm de dimetro y/o volumen

ovrico superior a 10ml (0.5 x largo x ancho x alto).
-Solo ser necesario que los criterios se cumplan en 1 de los ovarios.
-No aplicable a mujeres que toman anticonceptivos hormonales o si se evidencia un
folculo dominante (>10mm) o cuerpo lteo.
-En las mujeres con ciclo menstrual se realizara en fase folicular temprana
-El nmero de folculos se debera estimar en planos longitudinal y transversal. El
tamao de cada folculo corresponder a la media de ambas mediciones.

DIAGNSTICO
Estudios de laboratorio destinado a excluir otras causas de hiperandrogenismo:
(mismo estudio que en ste).
TST TOTAL (libre + unida a albumina + unida a SHBG)
TST Libre (ms sensible)
S-DHEA (casi exclusivo SR, no variaciones en el ciclo ni con el ritmo circadiano)
Androstendiona (importancia: principal precursor de TST, no orienta hacia el
origen del hiperandrogenismo ya que 50%ovarico, 50% SR)
17-OH-Pg: dficit de 21 hidroxilasa
Gonadotrofinas: FSH y LH (cociente LH/FSH).
1 FASE: TSH, PRL (amenorrea + galactorrea) Cortisol (sospecha de Sndrome
de Cushing)
Estudios de imagen
Aumento de TST: Ecografa TV/abdominal plvica para valorar ovarios
Patrn SOP : Quistes de gran tamao, complejos o con imgenes solidas que
no se resuelven en seguimiento a corto plazo.*Tm del hilio ovrico pueden no
verse ecogrficamente.
Aumento de S-DHEA: TAC o RMN abdominal para valorar las glndulas
suprarrenales (Adenoma, Carcinoma productor cortisol).
 TARTAMIENTO
En mujeres SIN deseo gensico
-La reduccin de peso y el ejercicio es la primera medida a realizar, especialmente
en las pacientes obesas, ser suficiente con una prdida del 5% de la masa corporal.
-En cuanto a las medidas farmacolgicas, la utilizacin de anticonceptivos
hormonales es la medida de eleccin, si no existen contraindicaciones
-Si no se observa respuesta con los ACO, aadiremos frmacos antiandrognicos.
-Para evaluar la intervencin mdica deberemos esperar periodos de 5 a 6 meses
(ciclo del crecimiento del vello).
1. ACO
2. Antiandrgenos
3. Insulinosensibilizantes
- Metformina Dianbeny tiazolidinedionas. Su objetivo es controlar la resistencia a
la insulina, prevenir la aparicin de diabetes NO dependiente de la insulina, mejorar
el perfil lipdico, reducir peso, tratar el hiperinsulinismo y de forma indirecta el acn
y regularizar reglas. Como efectos secundarios destaca la diarrea. Especialmente
efectivos en pacientes con resistencia a la insulina, pero no se dispone de evidencia
para recomendar su uso a largo plazo con el objetivo de prevenir la diabetes o
enfermedades cardiovasculares en pacientes con SOP.
En mujeres CON deseo gensico El 60% presentaran problemas de esterilidad.
-Un abordaje inicial seria en pacientes jvenes por debajo de 35 aos y tras haber
conseguido cambios en el estilo de vida (ejercicio y dieta), si no se ha conseguido
gestacin en 12 meses iniciar tratamiento con CITRATO DE CLOMIFENO (hacemos 4-6
ciclos). Sigue siendo el tratamiento de eleccin para la induccin a la ovulacin.
Mximo 6 meses. Hacer seguimiento por Ecografa TV, pueden llegar a producir hasta
6 folculos.
-El resto de tratamientos que requieren la utilizacin de gonadotropinas, creemos
recomendable realizarlos en unidades de reproduccin asistida.