PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

Nama
Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Kebawah 5 S1
Terakhir

: 2 SLTP 6 S 2 Keatas

: 3 SLTA 7 Tidaksekol
ah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / 4 Pelajar /

Polri Mahasiswa

2 PegawaiSwast 5 Buruh /
a Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

CEKLIST TENTANG PENYAMPAIAN INFORMASI

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah anda mengetahui informasi tentang
jenis jenis pelayanan di Puskesmas Siwuluh ?
2. Apakah anda mendapatkan informasi tentang
jadwal pelayanan di Puskesmas Siwuluh
3. Apakah anda mengetahui tentang kegiatan
kegiatan yang ada di Puskesmas Siwuluh ?
4. Apakah anda mengetahui tentang fungsi
Puskesmas ?
5. Apakah anda mengetahui tentang program
program Puskesmas ?
6. Apakah kegiatan di Puskesmas Siwuluh sudah
sesuai sasaran ?
7. Apakah anda mengetahui VISI, MISI Puskesmas
Siwuluh ?
8. Apakah anda mengetahui tupoksi dari
Puskesmas Siwuluh ?
9. Apakah anda mengetahui tujuan upaya
kegiatan di Puskesmas Siwuluh ?
10. Apakah anda mengetahui tentang sasaran
upaya kegiatan di Puskesmas Siwuluh ?
11. Apakah anda mengetahui tata nilai di
Puskesmas Siwuluh
12. Apakah anda mengetahui tentang kegiatan

1
 Pusling ke daerah ?
13. Apakah anda mengetahui bahwa di Puskesmas
Siwuluh ada pelayanan rawat inap ?
14. Apakah anda mendapatkan informasi tentang
pelayanan persalinan di Puskesmas Siwuluh ?

Responden

( )