Anda di halaman 1dari 8

Daftar Peserta Lulus UKMPPD 20 - 22 November 2016 (CBT) dan 28-30 November 2016 (OSCE)

Institusi : Universitas Panca Lima Sakti CONTOH DATA EXEL


dicetak tanggal : 17-Jan-2014 05:06
Tempat Lahir Sesuai Ijasah Dokter
No Nama Lengkap Sesuai ijasah KTP/SIM/Paspor
Provinsi Kab/Kota/Kecamatan/Desa/Tempat
1 2 3 4 5 6
1 Dimas Wicaksono KTP 5203075005930004 Jawa Barat Bekasi
2 Amy Shientiarizki KTP 5202026010930000 Nusa Tenggara Barat Praya
3 Diah Permatasari KTP 527102700993007 Nusa Tenggara Barat Mataram

Yang diberi tanda Kuning Harus sesuai dengan penulisan Ijasah Profesi Dokter

Nama Penulisan Tidak memakai Gelar


Alamat Rumah
Tgl Lahir Sesuai Ijasah JK
Jalan Provinsi Kab/Kota Kecamatan
7 8 9 10 11 12
30 Januari 1994 Laki-laki Jalan Rasamala Raya Jawa Barat Bekasi Bekasi Utara
20 Oktober 1993 Perempuan Komp. EX PTPN XII Nusa Tenggara Barat Lombok Tengah Jonggat
30 September 1993 Perempuan I Gusti Jelantik Gosa Gang Ca Nusa Tenggara Barat Mataram Mataram
Format penulisan tanggal
Lahir diawali tanda ' (kutip)
Contoh : '10 Nopember 1992
Alamat Rumah Alamat Koresponden
Kelurahan RT RW Kode Pos Negara Jalan Provinsi Kab/Kota
13 14 15 16 17 18 19 20
Teluk Pucung 7 32 17121 Indonesia Jalan Jatiluhur 4 Nusa Tenggara Barat Mataram
Puyung 83561 Indonesia Komp. EX PTPN XII Nusa Tenggara Barat Lombok Tengah
Pagesangan Timur 1 73 83127 Indonesia I Gusti Jelantik Gosa Gang Ca Nusa Tenggara Barat Mataram
Alamat Korespondensi Alamat Tempat Bekerja
Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos Jalan Provinsi Kab/Kota Status Kepeg
21 22 23 24 25 26 27 28 29
Kekalik Jaya 2 0 0 0
Jonggat Puyung 83561
Mataram Pagesanga n Timur 1 73 83127
amat Tempat Bekerja Kontak
Instansi Tel Rumah Tel Kantor HP Fax E-mail Dokter Nomor Sertifikat
30 31 32 33 34 35 36 37
(021) 8854738 87875582422 wicaksono.d_mas@yahoo.com
Dokter
DI ISI OLEH KOLEGIUM
81803706806 amyshientiarizki@gmail.com
Dokter
87865593461 sari2011flavus@gmail.comDokter
Ijazah Tahun IPK Diisi oleh Dokter Lulusan Luar Negri
Tanggal Institusi Nomor Ijasah Tanggal Masuk Lulus Sarjana Dokter Nama Universitas Negara Univ. Adaptasi
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Universitas Mataram 2011 2017 3.24
DI ISI OLEH KOLEGIUM
Universitas Mataram 2011 2017 3.23
Universitas Mataram 2011 2017 3.25
Diisi oleh Dokter Lulusan Luar Negri Biaya Registrasi Ujian
Tgl Bukti Adaptasi Cara Bayar Melalui Bank No Akun NO UJIAN Lokasi Ujian Ujian Ke
49 50 51 52 53 54 55
Setor dari BNI 170805200101603000 Univesitas Mataram 2
Setor dari BNI 170805200101603000 Univesitas Mataram 2
Setor dari BNI 170805200101603033 Univesitas Mataram 1
Bank Bayar Ujian

56
BNI 46
BNI 46
BNI 46