Anda di halaman 1dari 15

Telah disetujui/diterima pembimbing

Hari/tanggal :

Tanda Tangan :

LAPORAN KASUS LENGKAP


ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN CVD HEMORAGIK
DI RUANG NHCU RSUP MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI


Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Oleh :
Nama : ADE ERNA WIDYANI
NIM : 0402148151801

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2017
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. N Tanggal MRS : 23 September 2017


Umur : 55 Tahun No. Rekam Medis : 1025304
Jenis kelamin : Perempuan Sumber Informasi : Suami
Alamat : Jln. Opi 1, Blok C-02 Keluarga terdekat yang dapat segera
Rt. 013, 15 Ulu Palembang dihubungi : Tn. E (Suami)
Status marital : Menikah Pendidikan : SMA
Agama : Islam Alamat : Jln. Opi 1, Blok C-02, Rt. 013,
15 Ulu Palembang
Suku : Sumatera, Indonesia Tanggal Pengkajian : 25 September 2017
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI


1. Keluhan Utama :
Pasien Ny. N mengalami penurunan Kesadaran
2. Faktor Pencetus :
Ny. N menderita hipertensi
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Keluarga pasien mengatakan bahwa klien sudah menderita penyakit hipertensi sejak
10 tahun yang lalu, keluarga pasien mengatakan klien minum obat penurun tekanan
darah tinggi rutin setiap hari 2 tahun terakhir.
4. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien sedang beraktivitas
seperti biasa dirumah setelah pasien mandi dan mengganti pakaian, pasien
mengatakan bahwa merasa kesemutan pada bagian tubuh, kelemahan anggota gerak
tubuh sebelah kanan yaitu kaki dan tangan, kemudian keluarga pasien mengatakan
setelah kejadian tersebut pasien mengalami muntah, bicara pelo dan mulut sedikit
miring ke kiri, keluarga pasien mengatakan tidak ada kejang sebelumnya, keluarga
pasien mengatakan pasien lalu mengalami penurunan kesadaran secara tiba-tiba.
5. Diagnosa Medis : Cerebrovaskular Disease Hemoragic (CVD Hemoragic)
6. III. RIWAYAT BIOLOGIS
1. Pola Nutrisi : Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3-4 kali dalam
sahari, tidak ada ganggguan dan keluhan dalam pemenuhan
nutrisi sehari-hari, tidak ada alergi pada makanan.
2. Pola Eliminasi : Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluhan terhadap pola
eliminasi pasien, pasien dapat BAK 6-7 kali dalam sehari, BAB
1 kali dalam 1-2 hari.
3. Pola Istirahat dan tidur : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami
gangguan pola tidur, pasien cukup tidur 7-8 jam perhari
dan istirahat terpenuhi.
4. Pola Aktivitas dan bekerja : Keluarga pasien mengatakan keseharian pasien berkerja
swasta disebuah kantor
5. Personal Hygiene : Sebelum sakit, Ny. R mandi 2x sehari. Sejak sakit, semua
kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.

Kebutuhan Personal Hygiene

Pola Sebelum Sakit Selama Sakit


Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan
Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi

Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Memerlukan Alat
2 = Memerlukan Bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Ketergantungan
IV. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang sebelumnya menderita penyakit seperti
pasien saat ini.
Keterangan :
: Laki-laki : Hubungan Saudara
: Perempuan : Hubungan Pernikahan
: Tinggal Serumah : Meninggal
: Pasien

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi : Sulit untuk dikaji
2. Persepsi diri : Sulit untuk dikaji
3. Suasana hati : Sulit untuk dikaji
4. Hubungan / komunikasi : Sulit untuk dikaji
5. Pertahanan koping : Sulit untuk dikaji
6.Sistem nilai kepercayaan : Sulit untuk dikaji

VII. PENGKAJIAN FISIK

Pengakajian ABC

Airway : Tidak ada sianosis, tidak ada retraksi interkosta, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada bunyi nafas abnormal, tidak ada sumbatan dalam
jalan nafas.

Breathing : Pergerakan dada simetris, RR 20 x/menit, tidak ada suara nafas tambahan
Circulation : Tingkat kesadaran samnolen, GCS E4M5V4 , nadi teraba kuat, nadi 82
x/menit, TD 139/90 mmHg, tidak ada sianosis, tidak pucat.

(Head toe toe atau per sistem)

1. Kepala
Bentuk bulat, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi, rambut bersih

2. Sistem Neurologi :
- Kesadaran : Samnolen
- GCS : E4M5V4
- Tidak ada riwayat kejang/epilepsi, hipertensi 10 tahun
- Tonus otot : tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa digerakan secara aktif,
tangan kiri dan kaki kiri dapat digerakan secara aktif, dengan kekuatan otot
0 4
0 4

3. Sistem Penglihatan :
- Bentuk : Simetris, tidak terdapat radang
- Konjungtiva : anemis
- Pupil : Isokor, mengecil pada saat diberikan cahaya, diameter 3mm
- Tidak menggunakan alat bantu dan tidak pernah mengalami operasi pada
bagian mata sebelumnya
- Sklera : ikterus tidak ada

4. Sistem Pendengaran (THT) :


Nyeri tekan tidak ada, reaksi alergi tidak ada, kesulitan untuk menelan sulit dikaji,
keluhan tidak ada, bentuk telinga simetris

5. Sistem Pernafasan :
Pola nafas regular, terpasang nasal kanul 3L/menit, tidak ada sputum, tidak ada
suara tambahan pola nafas, tidak ada retraksi intercostal, tidak ada batuk, sesak
tidak ada, tidak ada trauma pada bagian dada, respiration rate 20 kali/menit.
6. Sistem Kardiovaskuler :
- Capilary refilling : < 3 detik
- Edema : tidak terjadi pembekakan pada jantung
- Tidak terjadi perubahan warna kulit dan kuku
- tidak terjadi clubbing finger, akral teraba hangat
- palpitasi : tidak dapat dikaji
- gambaran EKG : sinus rhytm
- TD : 139/90 x/menit, HR : 82 x/menit

7. Sistem pencernaan :
- Nutrisi : Terpasang NGT untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, tidak ada mual
dan muntah, jenis diet yang didapat diet cair 200 cc dan diet snack 250 cc.
- Eliminasi : Terpasang kateter, urine berwarna kuning jernih tidak terdapat
hematuria

7. Sistem Reproduksi : P4A0, tidak ada masalah pada bagian reproduksi

8. Sistem muskuloskeletal : Tidak tampak keluhan nyeri terhadap bagian ekstermitas,


terjadi kekakuan/tidak dapat digerakan pada bagian kaki kanan dan tangan
kanan pasien, tidak ada edema pada ekstermitas, kekuatan otot Ny. N

0 4
0 4

9. Sistem integumen : Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi dan tidak terdapat
edema, tidak tampak kemerahan, T : 36,2 C
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Laboratorium :
Tanggal : 23 September 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 12.4 11.40 15.00
Leukosit 11.8 4.73 10.89
Eritrosit 4.42 4.00 5.70
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 0 1-6
Netrofil 90 50 70
Limfosit 7 20 40
Elektrolit
Kalium 3.2 3.5 5,5
Faal Hemostatis
APTT 22.9 27 42
Fibrinogen 438 200 400
D-dimer 0.05 < 0.3

2. Pemeriksaan diagnostik lain


Hasil pemeriksaan radiologi tanggal 23 September 2017
- Gambaran IOH pada thalamus kiri yang rupture ke dalam system ventrikel (IVH)
- Cardiomegali dengan elongation arcus aorta.

IX. TERAPI SAAT INI :


1. Citicoline 500 mg per 12 jam via IV
2. Omeprazole 24 mg per 24 jam via IV
3. Neurobion 1 amp per 24 jam via IM
4. Asam tranexamat 500 mg per 8 jam via IV
5. Glaucon 500 mg per 8 jam via PO
6. Paracetamol 1 gr per 8 jam via IV
7. Caudesarfan 8 mg per 24 jam via PO
8. KSR tab 600 mg tiap 24 jam via PO
X. ANALISA DATA
Data fokus
Observasi khusus :
1. Monitoring Vital sign : TD 139/90 mmHg, RR 20x/menit, HR 82 x/menit, T 36,2 C
2. Status Neurologi : Samnolen, GCS E4M5V4

MASALAH
NO DATA POHON MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS : Hipertensi Gangguan perfusi
- Keluarga pasien serebral
mengatakan pasien Ruptur pembuluh darah serebral
mengalami penurunan
kesadaran secara tiba-tiba Hemoragik serebral
- Keluarga pasien
mengatakan pasien Penambahan massa
menderita hipertensi
kurang lebih 10 tahun Edema dan TIK meningkat
- Pasien mengalami
kelumpuhan anggota Iskemia-hipoksia jaringan
gerak tubuh pada bagian s serebral
ebelah kaki kanan dan
tangan kiri Gangguan perfusi serebral
DO:
- Pasien terbaring di tempat
tidur
- Terpasang NGT dan
pemberian oksigen
dengan menggunakan
nasal kanul 3L/m
- Pasien tidak dapat diajak
komunikasi, kata yang
diucapkan tidak jelas
- GCS : E4M5V4
- Kesadaran samnolen
- TD 139/90 mmHg, RR
20x/menit, HR 82
x/menit

2 DS : Hipertensi Hambatan mobilitas


- Keluarga mengatakan fisik
pasien mengalami Ruptur pembuluh darah serebral
kelumpuhan anggota
gerak tubuh pada bagian Hemoragik serebral
kaki kanan dan tangan
kanan Penambahan massa
- Keluarga pasien
mengatakan pasien masih Edema dan TIK meningkat
sulit untuk bergerak
Kompresi
DO :
- Kelumpuhan pada bagian Menekan jaringan otak
kaki kanan dan tangan
kanan Pada serebrum
- Pasien tampak berbaring
ditempat ditidur Gangguan fungsi motoric
- Kekuatan otot tangan
kanan 0 dan kaki kanan 0, Kelemahan angggota gerak
tangan kiri 4 kaki kiri 4
0 4 Hemiplegi
0 4
Hambatan mobilitas fisik
3 DS : Hipertensi Resiko kerusakan
- Keluarga pasien integritas kulit
mengatakan sudah 3 hari Ruptur pembuluh darah serebral
dirawat dirumah sakit
- Keluarga pasien Hemoragik serebral
mengatakan pasien tidak
dapat bergerak akibat Penambahan massa
tangan kanan dan kaki
kanan tidak bisa Edema dan TIK meningkat
digerakan
DO : Pada cerebellum
- Pasien berbaring
ditempat tidur Defisit motorik
- Kesulitan untuk
bergerak pada bagian Gerakan inkoordinasi
yang lumpuh
- Mobilisasi perlu bantuan Hambatan mobilitas fisik

Tirah barik lama

Resiko kerusakan integritas kulit


4 DS : Sulit untuk dikaji Hipertensi Resiko
DO : ketidakseimbangan
- Terpasang NGT sebelah Ruptur pembuluh darah serebral nutrisi kurang dari
kiri kebutuhan tubuh
- Terpasang IUFD NaCl Hemoragik serebral
0,9 % disebelah kanan
- Mendapat diet cair 250 Penambahan massa
cc dan diet snack 250 cc
- Kesadaran samnolen Edema dan TIK meningkat
- Refleks menelan sulit
untuk dikaji Pada cerebrum

Infark pada batang otak

Nervus 5,9,10,11

Gangguan persepsi sensori


Gangguan kemampuan menelan
makanan menurun

Resiko ketidakseimbangan
nutrisi krang dari kebutuhan
tubuh

X. PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak


terhambat.

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular

3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


ketidakmampuan menelan makanan

4. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik


XI. PROSES KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. N Tanggal : 25 September 2017
Diagnosa : CVD Hemoragic

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN


KEPERAWAT TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
AN KEPERAWATAN TINDAKAN
Ketidakefektifa Setelah dilakukan 1. Monitor status neurologi 1. Penurunan tingkat
n perfusi tindakan keperawatan kesadaran
jaringan selama 3x 24 jam menunjukkan
serebral berhub diharapkan perfusi perfusi jaringan
ungan dengan jaringan serebral klien serebri memburuk
aliran darah ke dapat adekuat dengan 2. Monitor TTV tiap 1 jam 2. Sebagai data
otak terhambat. kriteria hasil : perkembangan
a. Kesadaran kondisi klien
membaik atau tidak 3. Pantau adanya kejang, 3. Sebagai data
terjadi penurunan mual dan muntah perkembangan
b. TTV dalam batas kondisi klien
normal 4. Posisikan kepala lebih 4. Mencegah
TD: >110/70 tinggi 30-45 terjadinya
mmHg atau <140 peningkatan
mmHg tekanan
RR: 16-20x/mnt intrakranial (TIK)
HR: 60-100x/mnt 5. Kolaborasi: Pertahankan 5. Mencegah
T: 36,5-37C oksigenasi adekuat terjadinya

c. Tidak ada sianosis penurunan perfusi


6. Kolaborasi dalam 6. Pemberian terapi
pemberian terapi farmakologi dapat
farmakologi membantu
penyembuhan
pasien
Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat mobilitas 1. Mengetahui
mobilitas fisik tindakan keperawatan pasien tingkat
berhubungan 3x24 jam pasien dapat kemampuan pasien
dengan melakukan pergerakan dalaqm melakukan
gangguan fisik dengan kriteria aktivitas
neuromuscular hasil : 2. Kaji fungsi motorik 2. Deteksi dini
a. Tidak terjadi adanya gangguan
kontraktur otot dan sirkulasi dan
footdrop hilangnya sensasi

3. Pantau kulit terhadap 3. Resiko tinggi


iritasi, kemerahan/lesi kerusakan
integritas kulit
kemungkinan
komplikasi
immobilisasi
4. Ajarkan keluarga pasien 4. Untuk memelihara
untuk ROM pasif pada fleksibilitas sendi
sisi ekstrimitas yang sesuai kemampuan
parese / plegi
5. Ajarkan klien untuk 5. Agar tidak terjadi
latihan rentang gerak kekakuan pada
aktif pada sisi ekstrimitas daerah yang tidak
yang sehat mengalami
parase/plegi dan
aliran darah lancer
6. Libatkan keluarga untuk 6. Membantu
membantu klien latihan keluarga mandiri
sendi untuk melakukan
latihan pasif
Resiko NOC NIC
ketidakseimbanga - Nutritional status : Nutrition Management
n nutrisi kurang food and fluid 1. Kaji adanya alergi 1. Alergi dapat
dari kebutuhan
- Nutritional status : mempengaruhi
tubuh
nutrient intake kebutuhan nutrsi
berhubungan
and weight control dan kesehatan
dengan
pasien
ketidakmampuan
menelan makanan
Kriteria hasil : 2.Kaji mual muntah, 2. mual muntah yang
- Adanya peningkatan mukosa bibir secara terus
berat badan sesuai menerus dapat
dengan tujuan berdampak buruk
- Berat badan ideal terhadap pasien,
sesuai dengan tinggi dapat terjadi
badan kekurangan nutrisi
- Mampu dan cairan dalam
mengidentifikasi tubuh
kebutuhan nutrisi 3. Berikan diet nutrisi sesuai 3. pemberian nutrisi
- Tidak ada tanda dengan instruksi yang telah di
tanda malnutrisi kolaborasikan
- Tidak terjadi dengan tim gizi
penurunan berat diharapkan dapat
badan yang berarti memenuhi
kebutuhan nutrisi
pasien.
4. Kaji input dan output 4. Balance cairan
nutrisi menunjukkan
keseimbangan
cairan dan elektrolit
5. Kolaborasi pemberian 5. Pemberian terapi
terapi farmakologi farmakologi dapat
membantu
penyembuhan
pasien
Resiko Setelah dilakukan 1. Berikan masase 1. perlancaran aliran
kerusakan tindakan perawatan sederhana darah pada daerah
integritas kulit selama 3 x 24 jam, yang tertekan
berhubungan diharapkan pasien 2. Lakukan tirahbaring 2. menghindari
dengan mampu mengetahui Ubah posisi klien terjadinya lesi pada
immobilisasi dan mengontrol resiko setiap 30 menit- 2 daerah tertekan
fisik dengan kriteria hasil : jam dan menghindari
Mampu mengenali Observasi area yang decubitus
tanda dan tertekan
gejala adanya resiko3. Berikan manajemen 3.memantau adanya
luka tekan tekanan tanda akan adanya
Tidak terjadi luka tekan Monitor kulit adanya kerusakan integritas
atau kerusakan kemerahan dan pada kulit
integritas kulit pecah-pecah
Jaga sprei dalam
keadaan bersih dan
kering
Monitor aktivitas
dan mobilitas klien