Anda di halaman 1dari 2

LSP SMKN 57 JAKARTA

No. Dokumen : FR.MAK.06/LSP SMKN57JKT/IV/2017/PR.08


FORMULIR
Edisi/Revisi : 01/00

PAKTA INTEGRITAS PENGGUNA Tanggal Berlaku : 13 April 2017


SERTIFIKAT Halaman : 1 dari 2

PAKTA INTEGRITAS PENGGUNA SERTIFIKAT


(SURAT PERSETUJUAN PENGGUNAAN SERTIFIKAT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Asesi : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
No. Serifikat : .......................................................................
No. Registrasi : .......................................................................
No. Telpon/HP : .......................................................................
Sebagai pemegang sertifikat telah menyetujui dan sepakat untuk :
1. Mematuhi ketentuan skema sertifikasi dengan judul :

...................................................................................................................................
2. Menyatakan bahwa sertifikasi yang diterima hanya untuk ruang lingkup sertifikasi
yang telah diberikan
3. Tidak menyalahgunakan sertifikat yang dapat mencemarkan LSP dan tidak membuat
pernyataan terkait sertifikasi yang oleh LSP dianggap menyesatkan / tidak dapat
dipertanggungjawabkan
4. Menghentikan penggunaan semua pengakuan atas sertifikasi yang merujuk pada LSP
SMK Negeri 57 Jakarta dan apabila dibekukan / dicabut sertifikatnya dan
mengembalikan sertifikat kepada LSP SMK Negeri 57 Jakarta.
5. Tidak menggunakan sertifikat dengan cara yang menyesatkan
Demikian persetujuan ini dan apabila dilanggar maka diadakan pencabutan sertifikat dan bila
perlu diberi tindakan hukum sesuai pelanggarannya.
Jakarta, ..............................
disetujui oleh :
Asesi / Pemegang Sertifikat

.................................................
LSP SMKN 57 JAKARTA
No. Dokumen : FR.MAK.06/LSP SMKN57JKT/IV/2017/PR.08
FORMULIR
Edisi/Revisi : 01/00

PAKTA INTEGRITAS PENGGUNA Tanggal Berlaku : 13 April 2017


SERTIFIKAT Halaman : 2 dari 2

PERNYATAAN PEMEGANG SERTIFIKAT


Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................................
Alamat : ....................................................................
Nomor Sertifikat : ....................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi hak dan kewajiban sebagaimana tersebut dibawah ini:

HAK PEMEGANG SERTIFIKAT LSP SMK Negeri 57 Jakarta untuk :

1. Mengajukan Keluhan, komplain dan permintaan penyeleseian perselisihan kepada LSP SMKN 57
Jakarta jika diperlukan
2. Mendapatkan informasi setiap perubahan persyaratan sertifikasi kompetensi
3. Mendapatkan penjelasan ketika LSP SMK Negeri 57 Jakarta memerlukan informasi tambahan
tentang program-program sertifikasi LSP SMK Negeri 57 Jakarta
4. Menggunakan sebutan/Logo LSP SMK Negeri 57 Jakarta sesuai dengan Pedoman LSP SMK
Negeri 57 Jakarta.
5. Menggunakan sertifikat kompetensinya untuk promosi diri terkait dengan pekerjaan pada
kompetensinya.

KEWAJIBAN PEMEGANG SERTIFIKAT LSP SMK Negeri 57 Jakarta:

1. Melaksanakan tugas keprofesian sesuai dengan jabatan kerja yang diemban dengan tetap menjaga
kode etik profesinya.
2. Mengikuti program Surveillance yang ditetapkan LSP SMK Negeri 57 Jakarta minimal satu
tahun sekali
3. Menanda tangani pakta integritas tidak akan menyalahgunakan sertifikat.
4. Melaporkan rekaman kegiatan setiap satu tahun sekali untuk memelihara sertifikat.
5. Mematuhi semua persyaratan sertifikasi profesi dari LSP SMK Negeri 57 Jakarta serta
pedoman-pedoman LSP SMK Negeri 57 Jakarta.
6. Menyampaikan dan menjamin bahwa semua informasi yang diberikan kepada LSP SMK
Negeri 57 Jakarta adalah yang terbaru
7. Jika diminta oleh LSP SMK Negeri 57 Jakarta, pemegang sertifikat kompetensi harus
memberikan rekaman keluhan, sanggahan dan perselisihan serta tindakan koreksinya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Jakarta,............................................
Yang Membuat Pernyataan,

( .........................................................)