3ARTCULO:

ATRESIA MAXILAR
ORTODONCIA II
Arlette Colichn Lpez
Daniela Delgado Prez

[Direccin web]

DOCENTES: Amalia Ana Arauco Nava

Mariano Wenceslao Ortiz Pizarro

 Tabla de contenido
INTRODUCCIN................................................................................................................................................ 1
OBJETIVOS
CONCEPTOS BSICOS .......................................................................................................................... 2
EFECTOS DE LA EXPANSIN MAXILAR RPIDA SOBRE LAS MEDICIONES DE TEJIDOS BLANDOS DE
HOLDAWAY ....................................................................................................................................................... 4
RESUMEN ................................................................................................................................................ 5
INTRODUCCIN
MATERIALES Y MTODOS
ANLISIS ESTADSTICO
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA ......................................................................................................................................... 6
 INTRODUCCIN

La falta de desarrollo transversal y sagital de los maxilares, tambin conocida como atresia
maxilar o compresin maxilar, es la alteracin que con ms frecuencia se presenta y que puede
afectar al maxilar o a la mandbula, o a los dos aunque se presenta con mayor frecuencia en el
maxilar superior, y puede tratarse desde un ligero estrechamiento hasta una atresia o una
hipoplasia maxilar.

En sentido transversal pueden darse varias situaciones, desde una simple biprotrusion por
estrechamiento de ambas arcadas, la conformacin de una mordida cruzada posterior o una
relacin clase II si se presenta una considerable compresin solo en el maxilar, (korkhaus y
korbitz, 1975)

Hablamos de mordida cruzada cuando las cspides de premolares y molares superiores

ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores o si las piezas inferiores desbordan
lateralmente a las superiores, pudiendo ser unilateral o bilateral.

Hablamos de mordida en tijera cuando la arcada superior cubre completamente a la arcada

inferior, se suele corresponder con un micrognatismo mandibular, tambin es llamada mordida
cruzada lingual completa.
 OBJETIVOS

1. Explicar el presente tema mediante el estudio de un artculo cientfico.

2. Describir conceptos bsicos para el mejor entendimiento del tema a exponer.

3. Dar a conocer si existen cambios a corto plazo en los tejidos blandos durante la expansin
rpida del maxilar en personas con alteraciones transversales del maxilar.
 CONCEPTOS BSICOS

a. COMPRESIN MAXILAR

La compresin maxilar es la falta de desarrollo transversal y sagital de los maxilares, causado

por un desequilibrio de presiones entre los msculos que se encuentran interna y externamente
a los arcos maxilo-mandibulares.

Existen cuatro tipos de forma de arcos: oval, parablica, triangular y cuadrada, la ms habitual
es la configuracin oval.1

Figura 1. Tipos de formas de arcos.

Extrado de: Sosa Delfn A. Estudio sobre la incidencia de la compresin maxilar en pacientes del CME. Ao 2006. Mxico.
Obtenible de: http://cdigital.uv.mx/bitstream/123456789/37580/2/sosadelfin.pdf

Angle (1899) propuso la primera clasificacin de las maloclusiones, y aunque mundialmente es

la ms aceptada, no tomo en cuanta el plano antero-posterior.

Por ello Hellman (1921)afirmo, tan importante es que la cspide mesiovestibular se encuentre
en clase I de Angle como que la cspide mesiopalatina se encuentre en la fosa central del molar
inferior

Pero fue Paul, W.Simona, quien en 1926, dio una clasificacin en los tres planos antero-
posterior, horizontal y vertical.

Lorente (2002), presenta la primera clasificacin de las alteraciones transversales y tiene en

cuenta las compensaciones dentoalveolares y las relaciones con el tamao de la mandbula.1, 3

Para que no sufran alteraciones transversales y sagitales, los arcos maxilomandibulares debe
existir un equilibrio entre las fuerzas musculares internas y externas dentro de las que se
encuentran dichos arcos, estas son por la parte interna la lengua, por las partes laterales los
msculos bucinadores y por la parte anterior los labios y msculos periorales.

Figura 2. Accin de los msculos sobre los arcos en equilibrio de presiones.

Extrado de: Sosa Delfn A. Estudio sobre la incidencia de la compresin maxilar en pacientes del CME. Ao 2006. Mxico.
Obtenible de: http://cdigital.uv.mx/bitstream/123456789/37580/2/sosadelfin.pdf

Hay dos tipos de anomalas transversales, la mordida cruzada posterior y la mordida en tijera.

Se habla de mordida cruzada posterior cuando las cspides vestibulares de los premolares y
molares inferiores. Las piezas inferiores desbordan lateralmente a las superiores.

Existe una situacin intermedia entre la oclusin normal y la mordida cruzada que es la oclusin
cspide a cspide. Esta relacin, en que no hay una oclusin cspide fosa, se considera una
mordida cruzada incompleta.1, 3

b. EXPANSIN RPIDA DEL MAXILAR

Generalmente se denomina expansin o expansin lenta al procedimiento teraputico que pretende

aumentar la distancia transversal entre las piezas de ambas hemiarcadas por transformacin de la
base apical, mientras que la disyuncin o expansin rpida pretende el mismo fin, pero a base de la
separacin de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura media del paladar, con lo que,
secundariamente, aumenta la base apical y el espacio disponible para los dientes. 3
 Aparatos removibles

La aparatologa utilizada para la expansin maxilar puede ser fija o removible.

o Indicaciones. Se deben utilizar aparatos removibles:

Cuando no se prevean otras alteraciones subsidiarias de tratamiento con aparatos fijos, tales como
apiamiento, disarmona anteroposterior de las bases seas, grandes giroversiones, etc.

Como primera fase de tratamiento, en edades tempranas.

o Efecto. Dependiendo de la edad, producir slo expansin alveolo dentaria o expansin

del maxilar por crecimiento sutural.

Aparatos fijos
Con aparatos fijos se consigue cualquier nivel de expansin dependiendo del diseo y
edad del paciente.

o Indicaciones.
Se utilizan aparatos fijos cuando:

o Hay otras anomalas oclusales asociadas a la mordida cruzada y la

expansin maxilar es parte del tratamiento ortodncico.

o Se persigue una apertura de la sutura mediopalatina o expansin rpida

maxilar.

o No hay seguridad de la colaboracin del paciente

Arco palatino "quad helix"

Para conseguir un efecto alveolo dentario o un crecimiento sutural maxilar, el aparato fijo que
ha mostrado mayor eficacia es el quad helix (QH), introducido por Ricketts como modificacin
del aparato de Porter. Colocado en edades tempranas, hay veces en que ha producido una
apertura de la sutura palatina media, pero es impredictible en qu casos producir la disyuncin.
La activacin del QH se realiza con el alicate de tres picos; la primera activacin se realiza antes
de cementar el aparato en boca, y las siguientes, aproximadamente, cada 45 das hasta llegar
a la sobreexpansin antes sealada. 3

Figura 3. Arco palatino "quad helix"

Extraido de: http://www.ortodonciaortosol.es/quad-helix-con-ganchos-de-traccion/

Placa de disyuncin palatina.

El objetivo de un aparato de disyuncin es conseguir una expansin rpida del maxilar superior
abriendo la sutura palatina media.

La edad del paciente tiene mucha importancia para la prctica de la disyuncin palatina.
Tericamente se puede realizar hasta que la sutura sea an radiolgicamente visible, es decir,
hasta que se convierte en sinostosis, lo que ocurre entre los 30 y los 50 aos; pero,
evidentemente, no hay que perder de vista que la capacidad de adaptacin de las suturas
disminuye con la edad, mientras que su resistencia aumenta. 3

La edad para la utilizacin de este aparato es entre los 10 y 16 aos, y la ideal, 11 12 aos. En
pacientes ms jvenes se puede intentar realizar la disyuncin con un quad helix; si la
compresin es grave, el aparato de disyuncin puede lograrla, de manera fcil y efectiva, si
existen piezas dentarias suficientes para el anclaje: primeros molares permanentes y primeros
molares temporales con ms de la mitad de su raz. 3

Las principales indicaciones para el uso del aparato de disyuncin son:

Compresin maxilar basal.

Compresin maxilar con problemas respiratorios nasales.

Hipoplasia maxilar sagital y transversal (clase III de origen maxilar), como fase previa a
una traccin maxilar anterior.

Figura 4. Disyuntor palatino

Extraido de : http://ortodonciapavic.cl/especialidades/tecnicas-en-aparatos-correctivos-frenillos/#!

c. MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL

Una mordida cruzada unilateral se debe a veces a una inclinacin dentara anmala de los
dientes superiores hacia palatino o de los inferiores hacia vestibular: origen dental.
 En otros casos tiene un origen esqueltico por falta de crecimiento de un hemimaxilar superior
o por una asimetra en la forma mandibular con laterognacia. Las laterognacias mandibulares
suponen una desviacin permanente de la mandbula, cuya morfologa est alterada tanto en
el cndilo y rama como en el cuerpo y regin alveolodentaria.

Pero lo ms frecuente es que exista una alteracin funcional, consistente en una desviacin
mandibular hacia la derecha o izquierda en el momento de la oclusin. Esta desviacin es,
generalmente, adaptativa para evitar puntos de contacto prematuros.

El tratamiento de las asimetras mandibulares, que escapa a los procedimientos ortodncicos,

requiere una exploracin ms compleja, que debe incluir el estudio de la trayectoria de cierre
mandibular y la posicin de los cndilos en las fosas, para lo cual son necesarias tomografas
en reposo y relacin cntrica, estudios oclusales con articulador semiajustable o ajustable,
etc.4

Figura 5. Mordida cruzada posterior unilateral.

Extraido de: http://www.ortodonciamalaga.com/ortodoncia/maloclusiones/mordida-cruzada/

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

DE UNA PIEZA AISLADA

Esta maloclusin se ve con bastante frecuencia en clnica, aunque es un hallazgo del

estomatlogo, ya que pocas veces el paciente o sus padres son conscientes de la alteracin.
La presencia de una mordida cruzada de una pieza posterior, sin otra anomala oclusal, a
veces no justifica un tratamiento ortodncico complejo.4

La oclusin invertida de una pieza posterior tiene dos posibles causas:

Falta de espacio, hay una erupcin ectpica de un diente maxilar por

palatino o un diente mandibular por vestibular. Un ejemplo tpico es la
erupcin de un segundo bicspide superior por palatino por prdida
prematura de un segundo molar temporal.

Alteracin de la inclinacin axial normal de alguna pieza dentara superior

con inclinacin coronopalatina e inferior coronovestibular.

Segn Moyers, en la mayora de casos la anomala se produce en las dos

piezas antagonistas.El objetivo del tratamiento ser alinear correctamente
 la pieza alterada en la arcada dentara. Debemos comprobar que existe
espacio suficiente y, en caso contrario, abrir un espacio 1 2 mm mayor
que el dimetro mesiodistal del diente.3,4

Corregir una mordida cruzada de un diente es fcil de realizar con aparatos fijos. Con aparatos
removibles tambin puede corregirse esta anomala, siempre que se disponga del espacio suficiente
para el alineamiento de la pieza. El diseo de estos aparatos depende del maxilar afecto. En la arcada
superior sera una placa de Hawley con un resorte de protrusin si se trata de un bicspide, o un
tornillo de expansin monodentario si se trata de un molar. Para mover un diente inferior hacia lingual,
se disea una placa de Hawley inferior, con cualquier resorte que ejerza fuerza en sentido
vestibulolingual.

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

BILATERAL

La prevalencia de las mordidas cruzadas posteriores estara situada entre 8 y 16 %, segn

diferentes estudios, siendo ms frecuentes las unilaterales que las bilaterales. Estas cifras son
similares tanto para denticin temporal o mixta como para la denticin permanente.

Las mordidas cruzadas posteriores que afectan a ambas hemiarcadas son anomalas muy
frecuentes en la clnica ortodncica y generalmente acuden a la consulta porque observan un
paladar estrecho y profundo.

Origen
Las dismorfias transversales son provocadas a menudo por falta de desarrollo y son ms raras
las que son consecuencia de un exceso de desarrollo transversal. Una mordida cruzada
posterior suele originarse en una compresin maxilar superior.

La nomenclatura de esta anomala es muy variada: unos la denominan compresin (palabra

que etimolgicamente deriva del latn compressio, comprimere = comprimir, apretar); otros
ortodoncistas la denominan endognatia (palabra que deriva del griego endo y gnatos = maxilar
 hacia dentro), y tambin se llama estrechez maxilar.

Figura 6. Mordida cruzada posterior bilateral.

Extraido de: http://www.ortodonciamalaga.com/ortodoncia/maloclusiones/mordida-cruzada/

d. ANLISIS DE HOLDAWAY

Holdaway, en 1983, propuso un anlisis cefalomtrico de los tejidos blandos para el diagnstico, as
como para determinar los cambios en el perfil facial inducido por el crecimiento y tratamiento. En su
anlisis, establece 11 parmetros para estudiar el perfil facial:5

El Angulo facial de tejidos blandos (HF/Nb-Spb)

Es el ngulo formado por el plano de Frankfort (HF) con el plano Nasin blando-Suprapogonion
blando).

Norma: 91

Desviacin Estndar: 7

Interpretacin: Localiza al mentn de tejidos blandos en el sentido nteroposterior. Los valores

mayores a la norma indican un perfil progntico(cncavo), en donde la mandbula se encuentra ms
adelantada; los valores menores a la norma indican un perfil retrogntico (convexo) en donde la
mandbula se encuentra en una posicin ms retruida.5

La Prominencia nasal (HF/Ls-Pn)

Es la distancia que existe entre el punto pronasal(Pn) y una perpendicular a Frankfort que pasa por
el punto Labial superior (Ls).

Norma: 19 mm.

Desviacin Estndar: 5 mm.

Interpretacin: Esta medida indica la longitud de la nariz en relacin al perfil. Las narices menores de
14 mm son consideradas pequeas, y aquellas mayores de 24 mm. se consideran grandes.

Profundidad del surco labial superior

Es la distancia que existe entre el punto de la mxima concavidad del surco labial superior (SLs) y
una perpendicular a Frankfort (HF) que sea tangente al punto Labial superior (Ls).

Norma: 3 mm.

Desviacin Estndar: 1 mm.

Interpretacin: Indica la forma o el contorno del surco labial superior, pudindose modificar por el
grosor del labio o por la posicin nteroposterior de los incisivos superiores. Esta medida es muy til
para determinar si se deben o no retraer los incisivos. Si no se considera esta medida se puede
retraer demasiado el labio aplanando completamente el surco labial. Hay que tener en cuenta que
en pacientes con tercios medios disminuidos el labio se engrosa, pudiendo aumentar esta medida.

Distancia Subnasal a la lnea H (Sn / Spb-Ls)

Es la distancia que existe entre subnasal (Sn) y la lnea H (Spb-Ls).

Norma: 5 mm.

Desviacin Estndar: 2 mm.

Interpretacin: Determina el balance entre el surco labial, el labio superior y el pogonion blando. Una
medida aumentada indica que el suprapogonion est ubicado muy atrs (clase II), que el labio
superior es grueso, o que el surco es profundo. Una medida disminuida indica que el suprapogonion
se encuentra adelantado (clase III), que el labio es delgado o que el surco es poco profundo.

Convexidad del perfil esqueltico (A/N-Pg)

Es la distancia que existe entre el punto A y el plano facial (N-Pg). Cuando el punto A se encuentra
por delante del plano facial, el valor es positivo. Si el punto A se encuentra por detrs del plano facial,
el valor es negativo.

Norma: 0 mm.

Desviacin Estndar: 2 mm.

Interpretacin: Indica la ubicacin nteroposterior de la maxila en relacin al perfil esqueltico. Los

valores mayores a la norma indican un patrn esqueltico de clase II y los valores negativos indican
un patrn esqueltico de clase III. Esta no es una medida de tejidos blandos, pero se encuentra
directamente relacionada con una posicin armnica del labio superior y el perfil.

Grosor de la base del labio superior

Se mide a partir de 3 mm. Por debajo del punto A hacia la mxima concavidad del surco labial (SLs).

Norma: 15 mm.

Desviacin Estndar: No establecida.

Interpretacin: Mide el grosor de la base del labio superior. Esta medida es til al compararla con el
grosor del labio superior que se encuentra por encima de la corona de los incisivos a nivel del borde
bermelln, ya que su relacin determina la cantidad de tensin o incompetencia labial que presenta
el paciente.5

Tensin del labio superior (Pr-Ls)

Es la distancia que existe entre el punto Prosthion (Pr) y el punto Labial superior (Ls)

Norma: 13 14 mm.

Desviacin Estndar: No establecida. Interpretacin: Indica el grosor del labio superior. Una altura
vertical excesiva, puede provocar un adelgazamiento de ms de 1 mm. Cuando el grosor del labio
en el borde bermelln es mayor al grosor de la base, generalmente se identifica una falta de
crecimiento vertical.

Angulo H

Es el ngulo formado por la lnea H (Pgb-Ls) y el plano facial de tejidos blandos (Nb-Pgb)

Norma: 10 cuando la convexidad mide 0 mm.

Desviacin Estndar: No establecida.

Sin embargo, las medidas de 7 a 15 estn dentro del rango adecuado. Idealmente, conforme la
convexidad aumenta el ngulo H tambin debe de aumentar. Interpretacin: Este ngulo mide la
prominencia del labio superior en relacin con los dems tejidos blandos del perfil. Se debe de
considerar que la posicin del mentn puede alterar de manera importante este ngulo. 5

Labio inferior a la lnea H

Es la distancia en milmetros que existe entre el punto labial inferior (Li) y la lnea H (Spb-Ls). Norma:
de 0 a 0.5 mm.

Desviacin Estndar: No establecida.

Los valores de 1 mm por detrs de la lnea H o 2 mm. por delante son considerados como un rango
aceptable. Interpretacin: Esta medida indica la posicin del labio inferior en relacin a los dems
componentes del perfil blando.

Surco inferior a la lnea H

Es la distancia entre el surco del labio inferior (Sli) y la lnea H (Spb-Ls).

Norma: no se especifica.

Desviacin Estndar: No establecida.

Interpretacin: Determina el contorno del surco del labio inferior. Este contorno debe guardar una
armona con respecto al contorno del surco del labio superior. Adems, es un buen indicador de que
tambin se manej la inclinacin axial de los incisivos inferiores. Los procedimientos de nivelacin
con arcos redondos pueden provocar una proinclinacin de los incisivos, exagerando el surco
mentolabial. Por otro lado, si se retroinclinan los incisivos demasiado, el labio pierde su forma.5

Grosor del mentn de tejidos blandos (Sp-Spb)

Es la distancia en milmetros entre el plano facial esqueltico (N-Spb) y el plano facial de tejidos
blandos(NbSpb) medido a nivel de Suprapogonion.

Norma: De 10 a 12 mm.

Desviacin Estndar: No establecida.

Interpretacin: Indica el grosor del tejido blando del mentn. Cuando se tienen medidas muy
aumentadas se debe cuidar la inclinacin de los incisivos ya que se puede perder el soporte labial
y dejar un perfil muy cncavo. Es decir, hay que tener cuidado y no retroinclinar demasiado los
incisivos. 5

Figura 7. Anlisis cefalomtrico de Holdaway.

Extraido de: Orellana T; Soldevilla L; Ballona P; Orellana M; Caldern I. Anlisis cefalomtrico de Holdaway del
perfil facial en adultos peruanos. Odontol. Sanmarquina 2007; 10(1): 3-6
 e. MSCARA DE PROTRACCION

La mscara facial es una herramienta efectiva en el tratamiento de la maloclusin esqueltica de

Clase III de leves a moderadas, con maxilar retrusivo y un patrn de crecimiento hipodivergente.

Cuando la maloclusin de Clase III se produce por una retrusin maxilar o bien una hipoplasia del
maxilar, considerando que la mandbula no contribuye a esta anomala, entonces se puede pensar
en el uso de una mscara de traccin frontal como tratamiento ortopdico interceptivo en pacientes
en crecimiento, con condiciones apropiadas. Se utilizan fuerzas extraorales a travs de elsticos que
conectan la mscara exterior con un aparato fijo intraoral apoyado en los molares del maxilar
superior.2

Figura 8. Mscara facial: A) modelo de Delaire y cols, B) modificacin de Petit

Extraido de : Da Silva, L. Tratamiento De La Maloclusin De Clase Iii Con Mscara Facial: Revisin Bibliogrfica. :
Revisin Bibliogrfica. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra. Ao 2006.

Cundo comenzar?

Tan pronto como los primeros molares e incisivos centrales y laterales superiores hayan hecho
erupcin completa.

El efecto de esta expansin es romper el sistema de suturas del maxilar superior y posiblemente de
este modo mejorar el efecto ortopdico de la mscara facial y hacer que los ajustes suturales ocurran
ms rpido.2

Fases del Tratamiento

El tratamiento con mscara facial comprende tres fases:

 Expansin palatina

Se ha reportado que la expansin maxilar produce cambios en la dimensin transversal y

anteroposterior e inicia el movimiento hacia adelante y abajo, dando como resultado un
movimiento anterior del punto A. Sin embargo, el estudio de Wertz no confirma lo sealado
anteriormente.

La expansin no slo afecta la sutura intermaxilar sino a todas las articulaciones

circunmaxilares, Turley y Mc Namara sugieren que la expansin "desarticula" el sistema
sutural maxilar, aumentando el efecto ortopdico de la mscara facial, haciendo que las
modificaciones sutrales ocurran ms fcilmente.

Los aparatos de expansin comnmente utilizados para acompaar la protraccin maxilar

en edades tempranas deben ser fijos, usualmente son tipo Hyrax o tipo Hass con bandas
o bien un expansor palatino cementado tipo frula adherida, esta presenta de 2-3 mm
acrlico sobre las superficies oclusales y bucales de los dientes, la cual adems de ofrecer
cierto grado de retencin, aumenta el anclaje de la mscara facial, permitiendo controlar la
dimensin vertical durante la expansin.

Figura 9. Aparatos de expansin palatina. A) Tipo Hass modificado, B) frula adherida

Extraido de : Da Silva, L. Tratamiento De La Maloclusin De Clase Iii Con Mscara Facial: Revisin Bibliogrfica. :
Revisin Bibliogrfica. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra. Ao 2006.

Baik (1995)(20) dividi a 60 pacientes tratados con mscara facial en dos grupos, uno de
ellos recibi expansin maxilar y el otro no, report un movimiento anterior
significativamente mayor cuando se utiliza la protraccin maxilar con expansin palatina.
El efecto de la expansin rpida palatina potencia el efecto de la mscara de protraccin
haciendo que los ajustes en las suturas sean ms rpidos.

Protraccin maxilar

Una vez realizada la expansin maxilar se inicia la fase de protraccin, con la mscara
facial. sta se encuentra sujeta a la cara por medio de elsticos estirados, que van desde
los ganchos de la frula adherida a la barra transversa de la mscara facial.2
 Figura 10. Protraccin maxilar con mascara facial

Extraido de : Da Silva, L. Tratamiento De La Maloclusin De Clase Iii Con Mscara Facial: Revisin Bibliogrfica. :
Revisin Bibliogrfica. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra. Ao 2006.

Contensin

Una vez que se han conseguido los objetivos con la mscara facial y el aparato de
expansin, los resultados deben ser mantenidos, es lo que se considera como retencin.
Esta etapa es de suma importancia si consideramos que dichos aparatos se usan
generalmente en denticin mixta temprana, y puede transcurrir un tiempo sustancial antes
de que sea posible iniciar la fase final del tratamiento con aparatos fijos.

Para tal fin, se pueden usar diferentes aparatos, entre ellos una simple placa de
mantenimiento, el uso de la mscara facial en horas nocturnas, un aparato de Frnkel III,
(RF-3) o una mentonera.

Con relacin al tiempo que debe durar la retencin, Westwood16 lo seala como variable
y dependiente de la severidad de la maloclusin, de la historia familiar y de la colaboracin
del paciente; y recomienda una vez que el resalte y la sobremordida han sido corregidos
el uso de la mscara facial una de cada dos noches durante un perodo de corto tiempo 4-
6 meses, tambin suele recomendar el uso de aparatos funcionales como el aparato de
RF-3.

f. ESTENOSIS NASAL

La abertura piriforme es la porcin sea ms anterior y ms estrecha de las fosas nasales, por
lo que una disminucin de su rea de seccin transversal (dimetro) puede aumentar
significativamente la resistencia al flujo de aire nasal.

La Estenosis Congnita de la Abertura Piriforme (ECAP) es una forma inusual de obstruccin

nasal y debe ser considerada en el diagnstico diferencial de todo recin nacido o lactante con
signos y sntomas de compromiso de la va area superior. La ECAP se presenta con sntomas
de obstruccin nasal frecuentemente caracterizados por cornaje, dificultad respiratoria,
dificultad para la alimentacin y episodios intermitentes de apneas y/o cianosis cclica.
RESUMEN

El objetivo del presente estudio fue evaluar los cambios en los tejidos blandos a corto plazo
causados por la expansin maxilar rpida (ERM) en 18 sujetos (15 mujeres y 3 hombres) (edad
media 13 aos 6 meses) con una mordida cruzada posterior bilateral. Se obtuvieron
cefalogramas laterales de los pacientes en tres momentos diferentes: antes de ERM (T1),
despus de expansin maxilar (media = 0,82 meses) (T2) y despus de la contensin (media =
5,95 meses) (T3). Las mediciones de tejido blando de Holdaway se utilizaron para la evaluacin
de los cambios en los tejidos blandos. Los datos se analizaron estadsticamente por medio de
pruebas en parejas.

El ngulo de los tejidos blandos faciales disminuy (P <0,05), y el ngulo H y la convexidad del
perfil esqueltico aumentaron significativamente (P <0,001) a T2. Durante T3, el aumento del
ngulo de los tejidos blandos faciales y la disminucin del ngulo H fueron mnimos y no
significativos, mientras que la convexidad del perfil esqueltico disminuy significativamente (P
<0,001). Los resultados de este estudio indican que ERM puede afectar a las mediciones de
tejidos blandos de Holdaway.

INTRODUCCIN

Rpida expansin maxilar (ERM) ocupa un lugar nico en la terapia dentofacial (Timms, 1981).
El concepto de separar el maxilar superior por las fuerzas ortopdicas se remonta casi hace
150 aos. ERM fue introducido por Angell (1860) y reintroducido y popularizado durante los
aos 60 por Haas (1961, 1965).

Este procedimiento aumenta las dimensiones en sentido transversal del maxilar superior
mediante la separacin de las dos mitades superiores de la sutura palatina media en un corto
periodo. ERM se ha usado rutinariamente para tratar la deficiencia transversal del maxilar,
mordidas cruzadas posteriores, el apiamiento, y estenosis nasal

Dado que el maxilar es el segundo hueso facial ms grande y se articula con nueve huesos
craneales y faciales (Timms, 1981), es probable que la separacin rpida de las mitades
superiores resulte en algunos cambios en la regin circunmaxilar.

Existe un conocimiento sustancial de los efectos del tratamiento producido por la ERM. Aunque
se han publicado numerosos artculos sobre los cambios esquelticos y dentales con ERM,
cambios estructurales e histolgicos en las suturas, alteraciones en el patrn respiratorio, y el
nivel de audicin, pocos han abordado los efectos de este procedimiento en los tejidos blandos
faciales.

Karaman y col. (2002) evaluaron los cambios en los tejidos blandos inducidos por ERM y
encontraron que la punta de la nariz y el punto A del tejido blando seguan los movimientos
anteriores del maxilar y los incisivos maxilares. Tindlund y Rygh (1993), en una investigacin
del perfil de tejido blando en pacientes con labio leporino y paladar hendido durante la expansin
maxilar con un quad hlix, no encontraron cambios significativos.

Ngan y col. (1996) evaluaron el tejido blando y cambios en el perfil dentoesqueltico asociado
con el tratamiento d expansin y el arns protraccin y se encontr que el movimiento hacia
adelante del maxilar fue acompaado por un cambio correspondiente en el perfil de tejido
blando en una proporcin de 50 - 79 por ciento.

Los ortodoncistas han intentado lograr la armona facial en sus pacientes junto con excelente
oclusin desde John Hunter (Palmer, 1835) declar que uno de los principales objetivos de
tratamiento ortodntico era mejorar la apariencia. Angle sugiri que si los dientes se colocaran
en oclusin ptima, tambin dara como resultado una buena armona facial. Un nmero de
investigadores han hecho hincapi en la importancia de los tejidos blandos (Burstone, 1958;
Subtelny, 1961; Merrifi campo, 1966; Ricketts, 1968; Holdaway, 1983, 1984).

Holdaway afirm que "El papel de los tejidos blandos desempea un papel importante en
nuestras consideraciones ortodnticas. Por lo general, al corregir las maloclusiones,
producimos cambios en la apariencia que son agradables para todos los interesados.

Sin embargo, la mayora de los ortodoncistas que han practicado durante algunos aos han
tenido la experiencia desagradable de encontrar que las caras de algunos pacientes se vean
mejor antes de que se hicieran las correcciones ortodnticas.

Aunque ERM es una modalidad de tratamiento comn en ortodoncia, los efectos de este
procedimiento en los tejidos blandos faciales han sido casi totalmente descuidados.

El objetivo de la presente investigacin fue evaluar los cambios a corto plazo en los tejidos
blandos, ya que no es posible estudiar los efectos puros a largo plazo de la ERM en el perfil
facial de tejidos blandos.

MATERIALES Y MTODOS

El material de este estudio consisti en las radiografas cefalomtricas laterales de 18 pacientes

(15 mujeres y 3 varones) que se sometieron a ERM en el Departamento de Ortodoncia de la
Facultad de Odontologa de la Universidad de Ataturk, Erzurum, Turqua.

Los sujetos tenan una deficiencia de anchura maxilar y una mordida cruzada posterior.

Su edad media fue de 13,50 1,07 aos. Se obtuvo el consentimiento informado de cada sujeto
antes del procedimiento. Se obtuvieron cefalogramas laterales en tres momentos diferentes:
antes de ERM (T1), final de expansin maxilar (T2) (media = 0,82 0,14 meses) y al final del
perodo de retencin (T3) (media = 5,95 0,35 meses)

En todos los pacientes se utilizaron aparatos con adhesivos acrlicos rgidos (Memikoglu e Iseri,
1997).
A los sujetos o sus padres se les dijo que activaran el tornillo dos veces al da: una vez por la
maana y el otro por la noche. El procedimiento de ensanchamiento se continu hasta que se
eliminaron las mordidas cruzadas y se consigui una sobreexpansin de 3 mm. La cantidad de
expansin fue determinada por el incremento en la distancia intermolecular maxilar.

Las radiografas fueron tomadas por un solo operador usando procedimientos estndar.
Durante la exposicin, se requiere una atencin especial para asegurar que los labios estn en
la posicin de reposo.

Las mediciones de tejidos blandos de Holdaway se utilizaron para la evaluacin de los cambios
en los tejidos blandos. Se realizaron diez mediciones lineales y dos angulares en cada imagen
radiogrfica.

Los puntos de referencia se localizaron y las mediciones se realizaron de acuerdo con las
definiciones proporcionadas por Holdaway

ANLISIS ESTADSTICO

Para determinar el error de medicin, se seleccionaron aleatoriamente 20 pelculas de los

cefalogramas T1, T2 y T3 y su exploracin, digitalizacin y mediciones se repitieron dos
semanas despus del primer procedimiento por el mismo examinador. Se compararon las
primeras y segundas mediciones de los 20 radiogramas; no se encontr ningn error asociado
con los trazados radiogrficos y las mediciones.

Se utiliz un ensayo pareado para determinar los cambios en las mediciones entre los perodos
de observacin. Todos los anlisis estadsticos se realizaron utilizando el Paquete Estadstico
para las Ciencias Sociales.

RESULTADOS

La expansin maxilar media en T2 fue de 7,31 1,45 mm y en T3 7,48 1,54 mm. Como se
puede observar en la Tabla 1, el ngulo facial de los tejidos blandos disminuy (P <0,05) y el
ngulo H y la convexidad del perfil esqueltico aumentaron significativamente (P <0,001)
despus de RME. Durante T3, el ngulo H disminuy y el ngulo facial del tejido blando aument
pero no significativamente, mientras que la convexidad del perfil esqueltico disminuy
significativamente (P <0,001).
 Figura 1. Mediciones de tejido blando de Holdaway. A, ngulo facial del tejido blando; B,
prominencia de la nariz; C, profundidad del surco superior; D, subnasale de tejido blando a la
lnea H; E, convexidad del perfil esqueltico; F, grosor bsico del labio superior; G, grosor del
labio superior; H, ngulo H; I, labio inferior a la lnea H; J, sulcus inferior a la lnea H; K, grueso del
mentn del tejido blando; F - G, medicin de deformacin del labio superior.

Aunque hubo cierta recuperacin en la convexidad del perfil esqueltico y en el ngulo H

durante T3, los aumentos en estos ngulos fueron estadsticamente significativos para el
perodo total (P <0,05).

DISCUSIN

En el presente estudio no se pudieron estudiar los efectos a largo plazo de la ERM en el perfil
facial de los tejidos blandos, ya que despus del perodo de retencin de ERM se requera el
uso de procedimientos de tratamiento ortodntico funcional y / o fijo. Esta necesidad impide la
investigacin de los cambios a largo plazo inducidos por ERM. No se utiliz ningn grupo de
control ya que el perodo de observacin total de este estudio fue de 6,76 0,35 meses. Se
cree que los incrementos de crecimiento en el pro fi l de tejidos blandos en un periodo tan corto
TABLA 1 Medias y desviaciones estndar (DE) de los parmetros de los pacientes y los
resultados comparativos de una prueba pareada.

POST POST COMPARACI

PREEXPANSIN(T1 EXPANSIN RETENCIN N DE LOS
PARMETROS ) (T2) (T3) MEDIOS

MEDIA SD MEDI SD MEDI SD T1 T1- T2-

A A T3 T3
T2
NGULO FACIAL 90.63 3.39 89.48 3.6 89.73 2.4 *
DE TEJIDO 0 1
SUAVE ()
PROMINENCIA DE 17.29 2.81 17.41 2.8 17.52 2.9
LA NARIZ (mm) 7 1

PROFUNDIDAD 2.01 0.80 2.18 1.0 2.21 1.1

SUPERIOR DE 8 0
SULCUS (mm)
TEJIDOS 3.94 1.70 4.06 1.9 4.17 2.1
BLANDOS 4 1
SUBNASAL A LA
LINEA H(mm)
PERFIL 1.64 2.87 3.24 2.9 2.30 3.0 *** * ***
ESQUELTICO 2 8
CONVEXIDAD(mm
)
ESPESOR DE 15.73 2.45 15.42 2.4 15.58 2.5
BASE SUPERIOR 2 2
BSICO(mm)
ESPESOR 13.51 1.78 13.29 1.9 13.62 1.7
SUPERIOR DEL 2 2
LPIZ(mm)
NGULO H() 7.53 5.24 9.27 4.5 8.99 4.0 *** *
3 9
LMITE INFERIOR 0.57 1.13 0.96 1.0 0.80 1.2
A LA LNEA H 9 6
(mm)
SULCUS 4.07 1.13 4.29 1.3 4.25 1.3
INFERIOR A LA 2 9
LNEA H(mm)
ESPESOR TINTO 13.97 1.88 14.01 1.8 14.02 1.8
DE TEJIDO 9 3
SUAVE(mm)
MEDICIN 2.24 1.21 1.94 1.5 2.09 1.2
SUPERIOR DE LA 0 6
TENSIN DEL
LQUIDO(mm)
* P < 0.05; *** P < 0.001.

La mejora de la esttica facial se ha convertido rpidamente en uno de los objetivos deseables

del tratamiento ortodntico. A medida que el diagnstico ortodntico y la planificacin del
tratamiento se han vuelto ms sofisticados y cientficos, los clnicos deben ser conscientes de
posibles cambios en los tejidos blandos y duros al producir un perfil facial bien proporcionado,
equilibrado y armonioso al final del tratamiento ortodntico ( Merrifield, 1966, Ricketts, 1968,
Holdaway, 1983, 1984).

Sarver y col. (2003) afirm que los tejidos blandos, y no las proporciones esquelticas, deberan
ser el objetivo del tratamiento ortodntico. En su opinin, los clnicos deben establecer planes
de tratamiento para la denticin y el esqueleto facial mediante "ingeniera inversa", deduciendo
lo que habra que hacer con los tejidos duros para lograr los resultados deseados en los tejidos
blandos. Las relaciones entre nariz, labios y mentn pueden ser alteradas tanto por el
crecimiento como por el tratamiento ortodntico (Nanda y col, 1990). El espesor de los labios
aumenta durante la infancia y la adolescencia, alcanza un mximo al final del brote de
crecimiento adolescente y luego disminuye a finales de la adolescencia (Bailey y col., 2003).
Del mismo modo, el grosor del tejido blando de la barbilla demuestra incrementos entre 12 y 17
aos de edad (Bailey y col., 2003).

Existe una relacin fuerte, pero compleja, entre los cambios de tejidos duros y blandos (Ksai,
1998). Varios estudios han abordado los efectos de diferentes modalidades de tratamiento
ortodntico y ortopdico en los tejidos blandos faciales (Bravo, 1994; Basciftci y col., 2004;
Quinto y col., 2006).

Desafortunadamente, no existe una base de datos limitada de evidencia de los cambios en los
tejidos blandos.
Karaman y col. (2002) mostr que mientras el maxilar superior e incisivos superiores se
movian en sentido anterior a causa de ERM, la punta de la nariz y el punto A del tejido blando
siguieron los movimientos de los tejidos duros.
Sin embargo, Tindlund y Rygh (1993) no encontraron ningn cambio significativo en el perfil de
tejidos blandos durante el perodo de expansin maxilar. Este hallazgo no coincide con los
resultados del presente estudio. Esta diferencia puede explicarse por el hecho de que estos
autores llevaron a cabo la expansin maxilar en pacientes con labio leporino y paladar hendido
utilizando un aparato de cuatro hlices.
Ngan y col. (1996) evaluaron los efectos combinados de la expansin y retraccin maxilar y, por
lo tanto, es imposible determinar los efectos puros de ME a partir de sus resultados.

En el presente estudio, no se observ ningn cambio estadsticamente significativo en el

mentn de los tejidos blandos y el grosor de los labios durante el perodo de observacin.
ngulo H aument despus de ERM (P <0,001), mientras que una disminucin insignificante se
observ en este ngulo durante T3. El ngulo H muestra la prominencia del labio superior en
relacin con el perfil de tejido blando general (Holdaway, 1983).

El aumento de este ngulo puede ser el resultado del movimiento hacia delante del labio
superior, la rotacin en sentido horario de la mandbula o ambas. El movimiento hacia abajo y
hacia atrs de la mandbula despus de ERM puede explicar el hallazgo en el presente estudio
del aumento del ngulo H y la disminucin del ngulo facial del tejido blando, ya que una de las
consecuencias directas de ERM es la rotacin mandibular hacia abajo y hacia atrs (Wertz,
1970; Haas, 1980).

Se ha demostrado que el maxilar se mueve hacia adelante como resultado de RME (Haas,
1965, 1980, Wertz, 1970, Wertz y Dreskin 1977). Karaman y col. (2002) y Kilic (2005)
encontraron que el labio superior avanzaba despus de ERM como consecuencia del
movimiento anterior del maxilar. El aumento en el ngulo H observado tambin puede haber
resultado del movimiento hacia delante del labio superior.
Como era de esperar, el movimiento hacia adelante del maxilar junto con la rotacin de la
mandbula en el sentido de las agujas del reloj dio como resultado un aumento de la convexidad
del perfil esqueltico. Este hallazgo est de acuerdo con investigaciones previas (Haas, 1965,
Wertz, 1970, Karaman y col., 2002).
En el presente estudio, no hubo efecto de ERM en la prominencia de la nariz. Esto parece algo
discutible ya que Karaman y col. (2002) observ un aumento en la distancia entre el pronasal y
el plano de referencia vertical despus de ERM. Por otra parte, Bailey y col. (2003) demostraron
que RME podra conducir a cambios indeseables en la nariz. Afirmaron que en una nia de 5
aos, despus de 10 das de ERM, los contornos nasales fueron cambiados y se desarroll una
protuberancia dorsal. Esto puede estar relacionado con el movimiento hacia atrs de la punta
nasal.
Algunos estudios han reportado un ensanchamiento de la cavidad nasal hasta 4,5 mm despus
de ERM (Haas, 1961) y que el cambio en el ancho de la nariz se mantuvo despus de un ao
de retencin (Berger y col. 1999). Guyuron (1988) afirm que dado que el marco nasal controla
casi por completo la forma nasal, est claro que al cambiar el esqueleto se puede controlar la
forma de la nariz.
.Es razonable pensar que mediante la ampliacin de la cavidad nasal, los tejidos blandos,
especialmente la punta, de la nariz puede llegar a ser aplanada y este efecto puede causar el
desarrollo protuberancia dorsal.

En el presente estudio, no hubo diferencias entre las mediciones iniciales y finales de la

prominencia de la nariz. Se ha demostrado que la nariz crece en una direccin hacia adelante
a un grado proporcionalmente mayor que los otros tejidos blandos del perfil facial (Subtelny,
1961) y que la punta de la nariz suele aumentar en promedio aproximadamente 1 mm / ao
antes de la cara (Subtelny, 1961, Nanda y col,1990). Por lo tanto, el crecimiento y el movimiento
hacia adelante maxilar pueden haber compensado el efecto de flore del procedimiento ERM en
la nariz que se encuentra en el presente estudio. Sin embargo, este fenmeno necesita ms
investigacin.
CONCLUSIONES

1. El ngulo facial del tejido blando disminuye y el ngulo H y la convexidad del perfil aumentan
despus de ERM.

2. El ngulo facial del tejido blando y el ngulo H mostraron cambios insignificantes durante el
perodo de retencin.

3. Aunque se produjo cierta recuperacin durante la retencin, los incrementos en la convexidad

del perfil esqueltico y el ngulo H fueron estadsticamente significativos para el perodo total.

4. Los procedimientos ERM pueden afectar las mediciones de tejidos blandos, por lo que estos
efectos deben tenerse en cuenta al utilizar ERM.
 RESUMEN DEL ARTCULO

EFECTOS DE LA EXPANSIN MAXILAR RPIDA SOBRE LAS MEDICIONES DE

TEJIDOS BLANDOS DE HOLDAWAY

En resumen del artculo en donde se evalu a 18 pacientes que presentaban una mordida cruzada
posterior bilateral , tuvo como objetivo evaluar los cambios de los tejidos blandos a corto plazo que
fueron causados por la expansin maxilar rpida (ERM).

Para la evaluacin se utilizaron 3 cefalogramas laterales que fueron tomados antes de realizar el
tratamiento, despus del tratamiento y despus de la contensin ; como mtodo para la evaluacin
de los cambios en los tejidos blandos se utiliz las Mediciones de tejidos blandos de Holdaway.

INTRODUCCIN

La Expansin Rpida del Maxilar (ERM), es un procedimiento ortopdico para pacientes con
micrognatismo transversal del maxilar, mordidas cruzadas posteriores, apiamiento y estenosis
nasal. La ERM consiste en aumentar las dimensiones en sentido transversal del maxilar superior
separando las dos mitades superiores de la sutura palatina media en un corto periodo.

Karama y col. (2002), en su evaluacin de los cambios en los tejidos blando inducidos por la ERM
observaron que la punta de la nariz y el punto A del tejido blando seguan los movimientos
anterosuperiores del maxilar.

Ngan y col. (1996), adems de evaluar los cambios en los tejidos blandos, tambin observaron los
cambios en el perfil dento esqueltico asociado con la ERM y el arns de pro traccin, teniendo
como resultado el movimiento hacia adelante del maxilar acompaado por un cambio en el perfil de
tejido blando.

Holdaway afirm que "El papel de los tejidos blandos desempea un papel importante en nuestras
consideraciones ortodncicas.

MATERIALES Y MTODOS.

- Radiografas cefalomtricas laterales de 18 pacientes (15 F y 3 M),tomadas en tres momentos del

tratamiento ( antes, despus de la ERM y despus del periodo de retencin).
- Los pacientes tenan una deficiencia de anchura maxilar y mordida cruzada posterior. Su edad
media es de 13.5 1,07 aos.
- La activacin del tornillo se dio 2 veces por da (maana y noche), hasta la eliminacin de las
mordidas cruzadas obteniendo una sobreexpansin de 3 mm.
 ANALISIS ESTADSTICO

- En el presente estudio, no se observ ningn cambio significativo en el mentn de los tejidos

blandos y el grosor de los labios durante el perodo de observacin.
- ngulo H aument despus de ERM (P <0,001), mientras que una disminucin insignificante se
observ en este ngulo durante T3. El ngulo H muestra la prominencia del labio superior en
relacin con el perfil de tejido blando general (Holdaway, 1983).
- No existi efecto de ERM en la prominencia de la nariz, no hubo diferencias entre las mediciones
iniciales y finales de la prominencia de la nariz.
CONCLUSINES

La ERM es utilizada para tratamientos en personas con micrognatismo transversal del maxilar,
mordidas cruzadas posteriores, apiamiento y estenosis nasal
Se concluye que los tejidos blandos no tuvieron cambios despus de la ERM
El ngulo H aument despus de ERM.
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