MED
NO NAMA PANDUAN
U. RAWAT U. RWT U. U.GAWAT U. KAMAR
INAP & R. PERINATO DARURAT OPERASI
JALAN TIND LOGI
DAFTAR LIST FORMULIR RAWAT INAP DI RSIA MUTIARA BUNDA MALANG
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
DAFTAR LIST FORMULIR RAWAT INAP DI RSIA MUTIARA BUNDA MALANG
NAMA FORMULIR
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN INFEKSI LUKA INFUS (ILI)
ASESMEN INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)
ASESMEN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)
ASESMEN NYERI FLACCS (FACE LAGE ACTIVITY CRY CONSOLABILITY, UNTUK PASIEN USIA 1 -3 TH)
ASESMEN NYERI NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCALE, UNTUK PASIEN USIA < 1 TH)
ASESMEN NYERI WONG BAKER FACE SCALE, NUMERIC SCALE UNTUK PASIEN > 3 TH (DEWASA)
ASESMEN RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY (UNTUK PASIEN PEDIATRI USIA 0-15 TAHUN)
ASESMEN RESIKO JATUH MORSE (MORSE FALL RISK ASSESSMENT, UNTUK PASIEN USIA > 15 - 64 TH)
BROSUR TATA TERTIB BAGI PASIEN DAN KELUARGA
CATATAN PERAWAT/ BIDAN
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
DAFTAR KELUHAN PASIEN RSIA MUTIARA BUNDA
DAFTAR OBSERVASI PHOTOTERAPI
DAFTAR PEMBERIAN OBAT ORAL/ INJEKSI/ SUPPOSITORIA/ SALEP/ TETES
GRAFIK BAYI BARU LAHIR
GRAFIK IBU NIFAS
GRAFIK UMUM
IDENTITAS BAYI
KLPCM REKAM MEDIK PASIEN ANAK
KLPCM REKAM MEDIK PASIEN BEDAH
KLPCM REKAM MEDIK PASIEN OBSTETRI
KLPCM REKAM MEDIK PASIEN PERINATOLOGI
LAPORAN ANASTESI
LAPORAN BAYI BARU LAHIR
LAPORAN OPERASI
LAPORAN PERSALINAN
LEMBAR KONSULTASI
LEMBAR OBSERVASI DRIP
LEMBAR PENEMPELAN HASIL LAB/EKG/EEG/X-RAY DLL
LEMBAR PENEMPELAN SALINAN RESEP
LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN OPERASI
OBSERVASI CAIRAN
PEMAKAIAN OBAT-OBAT KAMAR OPERASI
PEMBERIAN EDUKASI TERINTEGRASI
PENDAFTARAN PASIEN
PENEMPELAN LEMBARAN UMUM
PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN
PENETAPAN DPJP
PENGKAJIAN AWAL ANAK UNIT RAWAT INAP
PENGKAJIAN AWAL NEONATAL UNIT RAWAT INAP
PENGKAJIAN AWAL OBSTETRI UNIT RAWAT INAP
PENOLAKAN RUJUK PASIEN
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN
PERMINTAAAN PELAYANAN KEROHANIAN
PERMINTAAN PRIVASI
PERMOHONAN MERAWAT PASIEN
PERNYATAAN TIDAK MEMBAWA KTP
PERSETUJUAN MERUJUK PASIEN
PERSETUJUAN PEMBAYARAN
PERSETUJUAN RAWAT INAP/ ONE DAY CARE (ODC)
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI ANASTESI GENERAL'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI ANASTESI REGIONAL - SAB'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI HYSTERECTOMY'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI INDUKSI & AUGMENTASI PERSALINAN
DENGAN OKSITOSIN'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI KEHAMILAN EKTOPIK'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI KURETAGE'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI LAPARATOMY'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI PEMASANGAN ALAT KONTRASEPSI
DALAM RAHIM (AKDR)'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI PEMASANGAN ANASTESI REGIONAL -
PERIDURAL'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI PLACENTA MANUAL'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI SEKSIO SESARIA'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN ...'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN BARTOLINE'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN DILATASI CERVIX'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN FOTOTERAPI'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN HIDROTUBASI'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI TRANSFUSI DARAH'
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 'PEMBERIAN INFORMASI TUBEKTOMI'
PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
REKONSILIASI OBAT
RENCANA KEPERAWATAN (RM 12)
RENCANA KEPERAWATAN (RM 3F)
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
RESUME MEDIS
RINGKASAN MASUK & KELUAR (KEPALA LIST)
SURAT PASIEN KELUAR
SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUCITATE)
SURAT PERNYATAAN MERUJUK PASIEN KE RS SYAIFUL ANWAR MALANG
SURGICAL SAFETY CHECKLIST
DISCHARGE PLANNING
KETERANGAN
ADA TIDAK
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RENCANA DAFTAR LIST FORMULIR RAWAT JALAN DI RSIA MUTIARA BUNDA MALA
NAMA FORMULIR
BROSUR TATA TERTIB BAGI PASIEN DAN KELUARGA
PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT
ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN
ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN
PEMBERIAN EDUKASI TERINTEGRASI
LEMBAR KONSULTASI
TRANSFER PASIEN ANTAR UNIT
RESUME RAWAT JALAN
A BUNDA MALANG
KETERANGAN
ADA TIDAK
RENCANA DAFTAR LIST FORMULIR UNIT GAWAT DARURAT (UGD) DI RSIA
MUTIARA BUNDA MALANG
NO NAMA FORMULIR
1 BROSUR TATA TERTIB BAGI PASIEN DAN KELUARGA
2 PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT
3 ASESMEN MEDIS AWAL UNIT GAWAT DARURAT
4 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
5 PEMBERIAN EDUKASI TERINTEGRASI
6 TRANSFER PASIEN ANTAR UNIT
7 RESUME RAWAT JALAN
RAT (UGD) DI RSIA
KETERANGAN
ADA TIDAK