Anda di halaman 1dari 2

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA


No. Rujukan : 0187U001
Puskesmas/Dokter Keluarga : CATUR SUCI SUTRISNANI,dr KODE : 0187U001
Kabupaten/Kota : KAB MALANG KODE : 0187

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun

No.Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan (L/P)

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya,diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, Malang,

d dr. Catur Suci Sutrisnani

SURAT RUJUK BALIK

Teman sejawat, Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

.. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal :

Lain-lain : .

Dokter RS

(...)