TELUSUR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Telusurpasien
2. Wawncaradenganpetugas
3. Observasi
4. Telusur dokumen

1. Telusur Pasien
1. SurveiormenetapkanPasien yang akanditelusuri
2. WAWANCARA PASIEN

NO KODE KODE WAWANCARA PASIEN HASIL REKOMENDASI

STD EP
FM PM NM NA KET

1 SKP 1 1.Saatpemasangangelangpasien
apakahpetugasmenjelaskanm
anfaatgelangpasien
2 2.Apakahpetugasselalumenany
akanidentitassebelummembe
rikanobat, tindakan,
darah/produkdarah,
mengambil sample
3 SKP 5 3. Apakahpetugascucitanganseb
elumdansesudahmemeriksaa
nda
4 SKP 4 4. Apakahdoktermenjelaskanten
(Khusus tangperencanaantindakanme
UntPasi
enOper dis/ operasikepadaanda
asi)
5.Apakahdoktermemintaperset
ujuanandasecaratertulissebel
ummelakukanoperasi
6.Apakahanda di
tanyaulangnamadantgllahirse
belumdioperasi
7.Apakahanda di
beritandadaerahygakandioper
asi
5. SKP6 8.Apakahperawatmenjelaskank
(khu- epadaandatentangkemungkin
suspasi anrisikojatuh
enrisik
ojatuh
5 9.Apakahandadiberitahukalaub
utuhbantuansegeramenekant
ombolpanggilanperawat

www.pdffactory.com
 10. Apakahperwatsegerada
tangkalauadapanggilandariand
a

3. Wawancaradenganpetugas: ( FM= Fully met, S= Selalu, PM=Partialy met, J=Jarang, NM=Not

Met, T= tidakpernah , NA=Not Aplicable, Ket= Keterangan )

www.pdffactory.com
 NO KODE PETU WAWANCARA HASIL REKOMENDASI
STD/ GAS
EP
FM PM NM NA KET
S J T
1 SKP 1 Adm 1.Berikanketerangansaatmemas
anggelangpasien
Prwt 2.Apamanfaatgelangpasien,
Dr jelaskankapansaatsaatandame
Ptg nanyakanidentitaspasien,
Lab
Ro
Gizi.
Dll

2 SKP 2 Prwt 1.Prwt /

Dr Drdimintamemperagakanmen
erimaperintahlisan /
melaluitelepon
2.Prwt/Drdimintamemperagaka
nsaatmelaporkankeadaanpasi
enkepadakonsulen
3.Prwtdimintamemperagakansa
at hand of

2 SKP 3 Prwt/ 4.Prwt/Dr/Far

dr Dimintamenunjukkandafarob
/Farm at NORUM
asis/ dandafarelektrolitkonsentrat
ass 5.Prwt/Dr/Far
aptk Dimintamenjelaskanprosedurk
alaumaumenggunakanelektrol
itkonsentrat
3 SKP 4 Prwt. 6.Prwt diminta menjelaskan
Ptg cara melaksanakan safe
OK surgery check list sebelum
induksi anestesi, sebelum
insisi kulit dan sebelum
pasienmeninggalkan OK
4 SKP 4 Dr 7.Sebagaidr operator
apaygdijelaskankepadapasiens

www.pdffactory.com
 Esudah melakukan asesmen
.Apa yang dijelaskan kepada
pasien tentan g informed
consent
.Diminta menjelaskan
tentang safe surgery check
5 SKP 5 Prwt 1.Jelaskan
list prosedur hand
Dr wash/handrub
Ptgs lai 2.jelaskan five moment hand
nnya wash/rub
3.kegiatanapa yang telah
dilakukan agar petugas tetap
konsisten dalam masalah
hand wash
5 SKP6 Prwt 1. Jelaskancaraasesmen pasien
Dengan risikojatuh
2. Jelaskan upaya u paya
mence gah pasien jatuh
rawat di ruang

3. OBSERVASI
1. Ketersediaanfasilitascucitangansecaramemadai di RS
2. Ketersediaanalcohol base hand rub
3. Monitoring kualitas air
4. Meninjaupelaksanaan safe surgery check-list

4 .TELUSUR DOKUMEN
L: Lengkap (90 sd 100 %).
S: sebagian (50-89 %)
T: Takadadokumen (0-49%)

cek
1) IDENTIFIKASI PASIEN L S T
Tersediakebijakandanprosedur yang
mengarahkanpelaksanaanidentifikasipasien yang
1
konsistenpadasemuasituasidanlokasitermasukpasientakdike
nal.
Kebijakantentangidentifikasipasiendenganmenggunakandua
2 identitaspasien,
(tidakbolehmenggunakannomorkamarataulokasipasien)
3 Kebijakantentangidentifikasipasiensebelumpemberianobat,d
arah, atauprodukdarahdantindakan / prosedur.

3
 Kebijakantentangidentifikasipasiensebelummengambildarah
4 danspesimen lain untukpemeriksaanklinis
5. Pasienrawatinap,rawatintensif,
memakaigelanguntukidentifikasipasiendenganmencantumkanNa
malengkap (duanama), No RM dantanggallahir

2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF L S T

Tersediakebijakandanatauprosedurmengarahkanpelaksana
anverifikasikeakuratankomunikasilisanataumelaluiteleponse
1
carakonsisten .format write back, read back, repeat back, dan
SBAR
Tersediabuktibahwaperintahlengkapsecaralisandan yang
2 melaluiteleponatauhasilpemeriksaandituliskansecaralengkap
olehpenerimaperintah
Tersediamekanismeatauprosedurbuktibahwaperintahlengka
plisandanteleponatauhasilpemeriksaanditulisdandibacakank
3 embalisecaralengkapolehpenerimaperintah (write back
andread back)

Tersediamekanismeatauprosedurbuktibahwaperintahlengka
plisanmelaluitelepon,hasilpemeriksaanditulisdandibacakank
embalisecaralengkapolehpenerimaperintah,
4
sertadilakukankonfirmasiulang (write back andread back,
repeat back)

5. Tersediadaftarsingkatan yang tidakbolehdipakai

Tersedia SPO komunikasipadasaatserahterimaantar shift
5. jagaantaraperawatdenganperawat,
antaraperawatdengandokterdanantaradokterdengandokter
Tersediabuktipelaksanaanprosedurkomunikasipadasaatserahteri
6
ma
Tersedia SPO komunikasipenyampaianhasilpemeriksaan yang
7 mempunyainilaikritisdandaftarhasilpemeriksaanpenunjang yang
kritismis lab, radiologi, PA,
Tersediabuktipelaksanaan SPO
8 komunikasipenyampaianhasilpemeriksaan yang
mempunyainilaikritis

4
 3) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU Jawaban
DIWASPADAI L S T
TersediaKebijakandan/atauprosedur yang dikembangkan
1 agar memuat proses identifikasi, menetapkanllokasi,
pemberian label, danpenyimpananelektrolitkonsentrat.
Tersediabuktibahwaelektrolitkonsentrattidakdisimpan di unit
2
pelayananpasien
Tersediabuktibahwaelektrolitkonsentrat yang disimpan di
unit pelayananpasiendiberi label yang jelas,
3
dandisimpanpada area yang dibatasiketat(restricted)mis
ICU, IGD atau OK
Tersediakebijakan/prosedurpemberianobatdenganbenar (
4 benar orang, benardosis, benarcara, benarwaktu ,benarobat
)
Tersediabuktipelaksanaankebijakan/
5
prosedurpemberianobatdenganbenar
Tersediadaftarobat yang perludiwaspadai / high
6
alertditempatkan di apotek, gudangobat, nurse station

Jawaban
4) KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,
L S T
TEPAT-PASIEN OPERASI/TINDAKAN
TersediaKebijakandanprosedur yang
dikembangkangunamendukungkeseragaman proses
untukmemastikan : tepatlokasi, tepatprosedur,
1
dantepatpasien,
termasukprosedurmedisdantindakanpengobatangigi / dental
yang dilaksanakan di luarkamaroperasi
Tersediabuktipenandaan yang
jelasdandapatdimengertiuntukidentifikasilokasioperasidanm
2
elibatkanpasien di dalam proses penandaan,
tandadiberikanolehdokter yang maumelakukanoperasi.
Tersediasurgical patient safetychecklist dari WHO 2nd Ed
2009, (atauyang telahdisesuaikan dg situasikondisi RS)
3
untukmemverifikasisebeluminduksianestesi , sebeluminsisi,
dansebelummeninggalkankamaroperasi
Tersediabuktipelaksanaanpengecekanuntukmencegahtertin
4
ggalnyabendaasingpadatubuhpasiensaatoperasi

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

 5) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN Jawaban
KESEHATAN L S T
Rumahsakitmengadopsiataumengadaptasipedomanhand
hygiene terbaru (6 langkah) yang
1
diterbitkandansudahditerimasecaraumum ( WHO Patient
Safety).
TersediaKebijakandan/atauprosedurdikembangkanuntukme
2 ngarahkanpengurangansecaraberkelanjutanrisikoinfeksi
yang terkaitpelayanankesehatan
Tersediabuktipelaksanaandan monitoring
3
secarakonsistenkepatuhancucitangan 5 ( lima ) moment
Tersediarencanapenerapan hand hygiene selama lima
4
tahun

Jawaban
6) MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH L S T
TersediaKebijakandan/atauprosedur yang
1 dikembangkanuntukmengarahkanPenguranganRisikoBerkel
anjutan ; pasiencederaakibatjatuh.
Rumahsakitmenerapkan proses
2 Asesmen awal
risikopasienjatuhdanmelakukanasesmenulang
biladiindikasikanterjadiperubahankondisiataupengobatandll.
Tersediabuktibahwalangkah-
langkahditerapkanuntukmengurangirisikopasiencederaakiba
tjatuhbagipasien yang
3
padahasilasesmendianggapberisikojatuh
(diberikanpenandaanpadapasien yang
dianggapberisikojatuh)
Tersedia bukti monitorin g hasil lan gkah-langkah, baik
4
keberhasilan pen gurangan cedera ak ib at jatuh
dan dampak dari KTD (k ejadian tidak dihara pkan)

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com