C.
Rencana Keperawatan (NOC NIC)
Diagnosa
Nyeri berhubungan dengan NOC :
iskemik jaringan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau
non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh
: jalan-jalan, menemui orang
lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
NOC
- Pain Level,
- pain control,
- comfort level
Kriteria Hasil :
- Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang
normal
NIC
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 tekanan darah, perubahan 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
nafas, nadi dan dilatasi pupil) 15. Tingkatkan istirahat
- Perubahan autonomic dalam 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
tonus otot (mungkin dalam dan tindakan nyeri tidak berhasil
rentang dari lemah ke kaku) 17. Monitor penerimaan pasien tentang
- Tingkah laku ekspresif manajemen nyeri
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
Nutrisi kurang dari kebutuhan NOC : Nutrition Management
tubuh berhubungan dengan - Nutritional Status : food and 1. Kaji adanya alergi makanan
penekanan pada esofagus, Fluid Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kesulitan menelan Kriteria Hasil : menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Batasan Karakteristik : - Adanya peningkatan berat badan dibutuhkan pasien.
- Berat badan 20 % atau lebih di sesuai dengan tujuan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
bawah ideal - Berat badan ideal sesuai dengan Fe
- Dilaporkan adanya intake tinggi badan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
makanan yang kurang dari - Mampu mengidentifikasi dan vitamin C
RDA (Recomended Daily kebutuhan nutrisi 5. Berikan substansi gula
Allowance) - Tidak ada tanda tanda malnutrisi 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
- Membran mukosa dan - Tidak terjadi penurunan berat tinggi serat untuk mencegah konstipasi
konjungtiva pucat badan yang berarti 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
- Kelemahan otot yang dikonsultasikan dengan ahli gizi)
digunakan untuk 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
menelan/mengunyah makanan harian.
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
 16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Ansietas berhubungan dengan NOC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
interpretasi yang salah dan - Anxiety control 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
prosedur pembedahan - Coping 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : pelaku pasien
- Gelisah - Klien mampu mengidentifikasi 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
- Insomnia dan mengungkapkan gejala dirasakan selama prosedur
- Resah cemas 4. Temani pasien untuk memberikan keamanan
- Ketakutan - Mengidentifikasi, dan mengurangi takut
- Sedih mengungkapkan dan 5. Berikan informasi faktual mengenai
- Fokus pada diri menunjukkan tehnik untuk diagnosis, tindakan prognosis
- Kekhawatiran mengontol cemas 6. Dorong keluarga untuk menemani anak
- Cemas - Vital sign dalam batas normal 7. Lakukan back / neck rub
- Postur tubuh, ekspresi wajah, 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
bahasa tubuh dan tingkat 9. Identifikasi tingkat kecemasan
aktivitas menunjukkan 10. Bantu pasien mengenal situasi yang
berkurangnya kecemasan menimbulkan kecemasan
11. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
12. Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
13. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Ketidakefektifan bersihan Jalan NOC : Airway Management

Nafas - Respiratory status : Ventilation 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
Batasan Karakteristik : - Respiratory status : Airway atau jaw thrust bila perlu
patency
 - Dispneu, Penurunan suara - Aspiration Control 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
nafas ventilasi
- Orthopneu Kriteria Hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
- Cyanosis - Mendemonstrasikan batuk efektif jalan nafas buatan
- Kelainan suara nafas (rales, dan suara nafas yang bersih, tidak4. Pasang mayo bila perlu
wheezing) ada sianosis dan dyspneu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Kesulitan berbicara (mampu mengeluarkan sputum, 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Batuk, tidak efekotif atau mampu bernafas dengan mudah, 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tidak ada tidak ada pursed lips) tambahan
- Mata melebar - Menunjukkan jalan nafas yang 8. Lakukan suction pada mayo
- Produksi sputum paten (klien tidak merasa 9. Berikan bronkodilator bila perlu
- Gelisah tercekik, irama nafas, frekuensi 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Perubahan frekuensi dan pernafasan dalam rentang Lembab
irama nafas normal, tidak ada suara nafas 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
abnormal) keseimbangan.
- Mampu mengidentifikasikan dan 12. Monitor respirasi dan status O2
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
Resiko infeksi b.d prosedur NOC : Infection Control (Kontrol infeksi)
invasif - Immune Status 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
- Knowledge : Infection control lain
- Risk control 2. Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : 3. Batasi pengunjung bila perlu
- Klien bebas dari tanda dan 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
gejala infeksi tangan saat berkunjung dan setelah
- Mendeskripsikan proses berkunjung meninggalkan pasien
penularan penyakit, factor yang 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
mempengaruhi penularan serta tangan
penatalaksanaannya,
- Menunjukkan kemampuan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
untuk mencegah timbulnya tindakan kperawtan
infeksi 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Jumlah leukosit dalam batas pelindung
normal 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
- Menunjukkan perilaku hidup pemasangan alat
sehat 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu