Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA


No. SEP : 0160R00310170001321
Tgl. SEP : 13-10-2017
No.Kartu : 0001817838189 No.MR : 0146426 Peserta : MANDIRI
Nama Peserta : sukardi
Tgl.Lahir : 19-10-1949 COB :
Jns.Kelamin : L Jns.Rawat : Rawat Jalan
Poli Tujuan : ORT Kls.Rawat : Kelas I
Asal Faskes Tk. I : RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
Diagnosa Awal : Arthrosis, unspecified Pasien/ Petugas
Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan : 10/10/2017
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 1 - 13-Oct-17 10:15:10 AM

Anda mungkin juga menyukai