No. SEP : 0160R00310170001321 Tgl. SEP : 13-10-2017 No.Kartu : 0001817838189 No.MR : 0146426 Peserta : MANDIRI Nama Peserta : sukardi Tgl.Lahir : 19-10-1949 COB : Jns.Kelamin : L Jns.Rawat : Rawat Jalan Poli Tujuan : ORT Kls.Rawat : Kelas I Asal Faskes Tk. I : RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA Diagnosa Awal : Arthrosis, unspecified Pasien/ Petugas Keluarga Pasien BPJS Kesehatan Catatan : 10/10/2017 *Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________ Cetakan ke 1 - 13-Oct-17 10:15:10 AM