Acuan Tarif Jasa Medik PDF

ACUAN (TARIF)
JASA MEDIK DOKTER
Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia

Jakarta, Oktober 2013
1
Kata Pengantar
Puji Syukur kita panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa kita diberikan kesehatan dan kekuatan
dalam melaksanakan tugas sebagai insan profesi maupun melakukan aktifitas sehari-hari di
masyarakat. Sebagai Organisasi Profesi,Ikatan Dokter Indonesia berperan menghasilkan kebijakan
dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada Masyarakat. Peran dokter sebagai Profesi
tidak terlepas dari Sistem yang berlaku di Indonesia.
Pemerintah telah menerbitkan UU No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
yang mengamanatkan bahwa setiap orang atau warga negara berhak atas jaminan sosial untuk
dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak dan meningkatkan martabatnya menuju
terwujudnya masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil dan makmur. Program jaminan sosial
menurut Undang-Undang tersebut meliputi: jaminan kesehatan, jaminan kecelakaan kerja, jaminan
hari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian.
Sehubungan dengan jaminan kesehatan, Dokter sebagai salah satu pemberi pelayanan kesehatan,
mempunyai arti penting dalam pelaksanaan SJSN. Kinerja dan perilaku dokter berpengaruh besar
pada seluruh biaya pelayanan kesehatan. Terkait hal ini Ikatan Dokter Indonesia telah Menyusun
Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter. Acuan ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalam
menetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS
Ina CBGs. Acuan ini merupakan dasar perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa
medis yang akan diterima dan atau diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah Sakit; di
masing-masing Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya
Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, oleh karena itu kami
mengharapkan kritik dan saran dari Bapak/Ibu/Saudara untuk perbaikan yang akan datang.
Terima kasih kepada seluruh pihak yang telah berkontribusi sehingga tersusunnya Acuan (Tarif) Jasa
Medis Ini. Semoga acuan (tarif) ini memberikan bermanfaat demi peningkatan pelayanan kesehatan
bagi masyarakat.
Ketua Tim Pokja Harmonisasi Tarif Jasa Medis
Dr. H. N Nazar, Sp.B, M.H.Kes

Kata Sambutan
Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia
Salam Sehat Indonesia,

Dalam mewujudkan sistem kesehatan yang baik tidak lepas dari dua sistem yaitu sistem pelayanan dan
sistem pembiayaan kesehatan. Dalam sistem pelayanan, selain sarana prasarana pelayanan, standar
pelayanan dari tenaga kesehatan harus tetap diperhatikan. Standar pelayanan merupakan bagian dari
standar profesi yang merupakan kewenangan organisasi profesi untuk menyusunnya. Begitupun dengan
standar pembiayaan, diperlukan suatu kendali agar masyarakat dapat merasakan pelayanan kesehatan
yang bermutu.
Kedua sistem di atas, yaitu sistem pelayanan dan sistem pembiayaan mengharuskan IDI sebagai
organisasi profesi kedokteran untuk terlibat di dalamnya. Hal ini disebabkan IDI memiliki peran yang
diamanahkan oleh Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran yaitu Kendali
Mutu dan Kendali Biaya. Atas amanah ini, IDI diharuskan mengeluarkan aturan dan kebijakan organisasi
yang dijadikan acuan bagi seluruh dokter yang melakukan praktik di Indonesia agar tercipta sistem
kesehatan yang baik.
Terkait dengan kendali biaya, selain fokus pada pembiayaan di layanan primer, IDI dengan segenap
Perhimpunan Dokter Spesialis (PDSp) bersama menyusun acuan tarif dokter spesialis, dimana
diharapkan menjadi acuan bagi penetapan standar tarif dalam pelayanan kesehatan di masa
mendatang. Apalagi, menjelang pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional di bidang kesehatan,
permasalahan terkait pembiayaan harus tuntas berdasarkan usulan IDI. Hal ini untuk menjaga agar tidak
terjadi disharmoni antar spesialisasi, serta dapat meminimalisir potensi moral hazard di dalam
pembiayaan.
Semoga dengan buku acuan (tarif) jasa dokter spesialis ini dapat memberikan kontribusi besar terhadap
perbaikan mutu pelayanan dokter Indonesia pada khususnya serta sistem kesehatan di Indonesia pada
umumnya. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada tim penyusun dan segenap pengurus
perhimpunan yang terlibat dalam penyusunan acuan ini. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa meridhoi
upaya kita semua. Amin
Billahit Taufiq Walhidayah,
Ketua Umum
Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia
Dr.Zaenal Abidin,M.H.
DAFTAR ISI
Kata Sambutan.. i
Kata Pengantar................................................................................................................................. ii
Daftar Isi........................................................................................................................................... iii-iv
Pendahuluan.................................................................................................................................... v-viii
Lingkup Bedah.................................................................................................................................. 1
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Umum......................................... 2-13
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Anak............................................ 14-18
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis BedahOrthopaedi&Traumatologi..... 19-27
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah PlastikRekonstruksi&Estetik..... 28-40
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Saraf............................................ 41-45
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Toraks Kardiovaskular................ 46-52
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis BedahUrologi........................................ 53-58
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Obstetri&Ginekologi............................ 59-63
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis THT........................ 64-71
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Mata...................................................... 72-77
Lingkup Non-Bedah.......................................................................................................................... 78
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Penyakit Dalam........................................................... 79-84
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Jantung&PembuluhDarah........................................ 85-88
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Anak............................................................................ 89-90
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Saraf (Neurologi)......................................................... 91-95
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Kulit&Kelamin............................................................ 96-98
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis KedokteranJiwa.......................................................... 99-100
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis OnkologiRadiasi......................................................... 101-102
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis KedokteranNuklir....................................................... 103-106
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Kedokteran Olahraga.................................................. 107

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Okupasi.......................................................... 108-110
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Akupuntur.................................................................... 111-115
Lingkup Penunjang Medis................................................................................................................ 116
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis FarmakologiKlinik.................................................... 117
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Gizi Klinis..................................................................... 118
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik....................................................... 119-121
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik........................................................ 122
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi Anatomi......................................................... 123-124
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi Klinik.............................................................. 125
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Radiologi...................................................................... 126-159
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik....................................................... 160-164
Lingkup Anestesi,Terapi Intensif di ICU, dan Pengelolaan Nyeri...................................................... 165
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Anestesi....................................................................... 166-243
Lampiran.244-246
Referensi.......................................................................................................................................... 247-249
Pendahuluan
Perkembangan sosio kultural dan kemajuan Ilmu Kedokteran saat ini menuntut hubungan
dokter pasien bukan lagi merupakan hubungan yang bersifat paternalistik tetapi menjadi
hubungan yang didasari pada kedudukan yang seimbang. Ketika dalam hubungan itu disertai dengan
hak dokter untuk mendapatkan imbalan jasa dari pasien dan pasien bersedia memenuhinya maka
hubungan itu menjadi hubungan kontraktual. Hubungan kontraktual terjadi karena para pihak yaitu
dokter dan pasien masing-masing diyakini mempunyai kebebasan dan mempunyai kedudukan yang
setara. Kedua belah pihak mengadakan suatu perikatan atau perjanjian di mana masing-masing
pihak harus melaksanakan peranan atau fungsinya satu terhadap yang lain. Peranan tersebut bisa
berupa hak dan kewajiban. Seluruh proses tersebut diatas berlangsung dan berlaku dalam lingkup
Rumah Sakit.
Hubungan dokter-pasien sangat dipengaruhi oleh etika profesi kedokteran, sebagai bentuk
konsekuensi kewajiban profesi yang merupakan batasan atau rambu-rambu hubungan tersebut.
Kewajiban tersebut tertuang di dalam prinsip moral profesi, yaitu autonomy (menghormati hak-hak
pasien), beneficence (berorientasi kepada kebaikan pasien), non maleficence (tidak mencelakakan
atau memperburuk keadaan pasien) dan justice (keadilan distribusi, meniadakan diskriminasi)
sebagai prinsip utama profesionalisme seorang dokter.
Sebagai salah satu konsekuensi dari hubungan profesionalisme tersebut maka secara tidak
langsung menyangkut masalah pembiayaan Jasa Medis, merupakan hal yang sangat sensitif.
Dengan adanya perkembangan aturan pemerintah tentang pelaksanaan BPJS, ditenggarai

bahwa perhitungan komponen jasa medis yang tidak proporsional berpotensi terjadinya
kecenderungan penurunan profesionalisme seorang dokter hingga kemungkinan menimbulkan
moral hazard.
Mengingat penting dan sangat mendasarnya hal tersebut di atas, maka PB-IDI kembali membentuk
Pokja Harmonisasi (Tarif) Jasa Medis Dokter (SK No 474/PB/A.4/06/2013 tanggal 19 Juni 2013)
tentang Tim Kelompok Kerja Harmonisasi Tarif Jasa Medis Ikatan Dokter Indonesia .Tugas utama
Pokja adalah menyusun Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter untuk semua tingkat pelayanan (primer,
sekunder & tertier). Acuan Jasa Medis ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalam
menetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS
Ina CBGs. Tidak kurang pentingnya pula bahwa Acuan Jasa Medis ini merupakan dasar
perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa medis yang akan diterima dan atau
diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah Sakit; di masing-masing Rumah Sakit.
v
Esensi dari acuan jasa medis ini adalah pernyataan sikap para dokter anggota IDI bagaimana
selayaknya penghargaan terhadap tindak profesi yang dikonversi dalam bentuk nominal, sekaligus
menunjukan bagaimana besarnya kontribusi profesi dokter untuk program BPJS ini.
Oleh karena itu sebagai representative dari seluruh dokter Indonesia, IDI telah membuat
suatu ketetapan bersama tentang tata cara pembiayaan imbalan jasa (dikenal dengan jasa medis)
yang bersumber dari masukan seluruh Perhimpunan Dokter-Dokter dilingkungan IDI, MPPK;
narasumber dari bidang terkait; seluruhnya terhimpun dalam Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa
Medis. Sebagai perbandingan kami juga melakukan bench marking jasa medis / take home pay para
dokter di negara-negara tetangga seperti Malaysia, Thailand, Filipina, Myanmar, Australia, dan
Jerman.
Setelah melalui proses interaktif dan sangat partisipatif dari seluruh peserta pokja dihasilkan
tarif jasa medis yang cukup berkeadilan, bukan hanya bagi dokter atau tenaga medis tetapi juga bagi
semua pihak terkait; termasuk Rumah Sakit.
Disepakati dan ditetapkan bahwa Acuan Tarif Jasa Medis menyesuaikan dan selaras dengan
masa transisi periode awal era BPJS - Ina CBGs, yaitu berdasarkan:
1. Kinerja atau upaya yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa sampai tindakan/prosedur
medis yang diperlukan termasuk rehabilitasi. ini diformulasikan dalam scoring system.
2. Nilai nominal aplikatif yang merupakan bagian dari komponen tarif pelayanan yaitu Relative
Value Unit.
Scoring system merupakan kumpulan dari 5 (lima) variabel, yang bersifat konstan, yaitu:
1. Kualifikasi SDM ( F.1 )
2. Pencapaian Kompetensi ( F.2.1 )
3. Tindakan atau prosedur yang memerlukan bantuan, misalnya anestesi ( F.2.2 )
4. Faktor tanggung jawab atau risiko ( F.3 )
5. Faktor waktu, yang diperlukan melakukan tindakan (F.4 )
Relative Value Unit merupakan komponen harga satuan setiap tindakan; bersifat fleksibel
baik terhadap masing-masing spesialisasi, maupun terhadap sebagian/sekelompok spesialis yang
akan mengalami penyesuaian mengikuti kesepakatan dan kondisi masing-masing pemangku
kepentingan di masing-masing Rumah Sakit.
Oleh karena itu sangat penting bahwa terteranya dengan jelas posisi Jasa Medis setiap
dokter / setiap tindakan dalam hal ini Regulasi dari Kemenkes sebagai pengadil sangat dibutuhkan,
vi
untuk menghindari sak-wasangka terhadap Direksi Rumah Sakit sebagai pembagi Jasa Medis
tersebut.
Berdasarkan kesepakatan dan wacana selama pembahasan dalam Pokja Harmonisasi Acuan
Tarif Jasa Medis melalui pertemuan diskusi berkelanjutan yang komprehensif, diyakini bahwa cara
pembayaran-penghasilan profesi yang paling ideal adalah sistem remunerasi. Namun untuk
menyusun sistem remunerasi tersebut memerlukan referensi dan penelaahan akademis yang lebih
sempurna serta dibutuhkan waktu yang cukup panjang; sehingga disepakati dalam masa transisi ini
cara pembayaran-penghasilan profesi dokter mengacu pada:
1. Penghasilan jasa tetap ( basic salary )
2. Penghasilan jasa Profesi ( fee for service )
Penghasilan jasa tetap yang selanjutnya disebut sebagai basic salary merupakan penghasilan
dasar setiap dokter yang besarannya bersifat tetap dalam kurun waktu tertentu sesuai dengan
kesepakatan bersama antara dokter dan Rumah Sakit. Penghasilan dasar ini meliputi / terdiri dari
antara lain: gaji pokok, tunjangan fungsional, tunjangan keluarga, tunjangan natura, dan lain-lain
sejenisnya selain penghasilan dari Jasa Medis. Dikenal juga sebagai fee for position.
Acuan Basic salary yang ideal antara lain :
1. Acuan basic salary Dokter Pelayanan Primer : Rp 12.500.000,00 sampai Rp 15.000.000,00 / bulan
2. Acuan basic salary Dokter Spesialis : Rp 22.500.000,00 sampai Rp 42.500.000,00 / bulan
Penghasilan jasa Profesi yang selanjutnya disebut sebagai fee for service besarannya
tergantung dari kinerja / produktivitas dokter yang bersangkutan; merupakan tambahan penghasilan
positif terhadap basic salary. Diperhitungkan dari hasil kinerja, performance, atau produktifitas
dokter yang bersangkutan yang telah melebihi nilai nominal basic salary. dikenal juga sebagai Fee for
performance dan fee for person.
Khusus mengenai basic salary Dokter Pelayanan Primer, acuan tersebut di atas diajukan
kalau Panduan Cara Pembayaran Dokter Pelayanan Primer belum terformulasi.
Selain kedua hal di atas dinilai perlu keseragaman tarif konsultasi di poliklinik, ruang rawat,
perawatan khusus, emergensi/UGD, dll. Sebagai berikut:
Untuk BPJS/PBI/Kelas III:
a. Konsultasi poliklinik dokter umum : Rp 25.000,00 - Rp 50.000,00
b. Konsultasi poliklinik dokter spesialis/ : Rp 75.000,00 - Rp 100.000,00
UGD dan perawatan khusus
c. Visite/ruang rawat inap : Rp 50.000,00 - Rp 75.000,00
vii
Acuan Tarif Jasa Medis tersebut di atas merupakan tarif dasar ( tarif sosial ) bagi perawatan
kelas III; untuk perhitungan tarif profesional dianjurkan menggunakan faktor pengali yang
ditetapkan berdasarkan gradasi kelas perawatan, yaitu:
Kelas II - Faktor pengali (1.10 - 1.15)
Kelas I - Faktor pengali (1.20 - 1.25)
VIP - Faktor pengali (1.30 - 1.40)
Seyogyanya komponen tarif jasa medis wajib tertabulasi atau tertulis dengan jelas disamping
tarif pelayanan yang ditentukan oleh setiap Rumah Sakit.
Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis akan terus bekerja, tidak saja hanya memantau
dan mengevaluasi pelaksanaan acuan tarif jasa medis ini; namun yang lebih penting lagi adalah
realisasi tarif lanjutan (dengan melakukan survey, study banding, perhitungan real cost) sehingga
terwujud tarif rasional, berkeadilan dengan referensi akademik yang dapat dipertanggungjawabkan;
serta kesepahaman implementasi clinical pathway yang mempengaruhi biaya pelayanan secara
keseluruhan.
Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, masih belum
sesuai benar dengan apa yang kita harapkan, namun ini adalah tahap awal dari salah satu
pernyataan eksistensi para dokter anggota IDI. Koreksi, kritik dan saran para sejawat akan sangat
bermakna bagi perbaikan-perbaikan dikemudian hari.
Terima kasih dan maaf yang sebesar-besarnya kepada seluruh teman sejawat yang sejak
semula dikeluarkannya SK Pokja ini yaitu dari MPPK, unsur pimpinan PB IDI, perwakilan-perwakilan
seluruh perhimpunan, para konsultan dan tim ahli serta seluruh anggota Pokja; yang hampir tidak
pernah absen dalam setiap rapat pembahasan sampai tahap akhir rapat pleno dengan penuh
semangat dan keikhlasan berkontribusi demi terwujudnya acuan (tarif) jasa medis ini. Kiranya Yang
Maha Kuasa jualah yang akan membalas semuanya ini.
Kepada institusi pembuat regulasi dan pemangku kebijakan di negeri ini, kami nyatakan
inilah kontribusi IDI dalam menyokong program Universal Health Coverage dengan tetap
mengutamakan Patient Safety.
viii
LINGKUP
BEDAH
1
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Aff Arch Barr 24.8 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000
2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila 24.8 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
3 Amputasi Above Knee 84.17 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
4 Amputasi Below Knee 84.15 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
5 Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik) 84.01 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
6 Amputation of digiti single ** 84.01 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,000
7 Anal fistulectomy 49.12 25 45 45 5 25 145 20000 2,900,000
8 Anal fistulotomy 49.11 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,000
9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft) 39.52 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft) 39.52 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
11 Appendicostomy 47.91 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
12 Arterial pungsi, kanulasi, sectie 38.91 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000
13 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika 39.27 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,000
14 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika 39.27 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,000
15 AV Shunt (Lokal Anestesi) 39.27 25 45 15 5 15 105 20000 2,100,000
16 Axillary dissection 40.51 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
17 Babcock 38.59 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
18 Batu Saluran Kemih * 56.2/56.0 20 45 45 5 20 135 20000 2,700,000
19 Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 85.24 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
20 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified 53.17 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
21 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
22 Bilateral Ovariectomy 65.51 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
23 Bilateral radical mastectomy 85.46 25 90 45 45 45 250 20000 5,000,000
24 Bilateral repair of direct inguinal hernia 53.11 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
25 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis 53.14 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
26 Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis 53.31 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia 53.12 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
2
TOTAL
SKOR
28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 53.15 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified 53.10 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect 53.13 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or
31 53.16 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
prosthesis
32 Bilateral simple mastectomy 85.42 25 45 45 15 35 165 20000 3,300,000
33 Biopsi pembuluh darah (perifer) * 38.21 20 15 15 5 15 70 20000 1,400,000
34 Biopsi Perikardium * 37.24 20 45 45 45 25 180 20000 3,600,000
35 Biopsi terbuka bronkhus * 33.25 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
36 Biopsi terbuka diafragma * 34.27 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
37 Biopsi terbuka mediastinum * 34.26 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
38 Biopsi terbuka paru * 33.28 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
39 Biopsi terbuka pleura * 34.24 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS * 34.24 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * 34.23 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal 83.21 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
43 Biopsy of anus 49.23 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
44 Biopsy of perianal tissue 49.22 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
45 Caecostomy 45.72 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
46 Cholecystectomy 51.22 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
47 Choledochoplasty 51.72 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
48 Clipping Costae (diluar plate) 79.39 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
49 Closed reduction of temporomandibular dislocation 76.93 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000
50 Closure of anal fistula 49.73 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000
51 Closure of appendiceal fistula 47.92 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
52 Closure of cholecystostomy 51.92 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
53 Closure of fistula of large intestine 46.76 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum 46.74 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
55 Closure of intestinal stoma 46.51 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
56 Closure of leceration of liver 50.61 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
57 Colostomy, not otherwise specified 46.10 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
3
TOTAL
SKOR
58 Combustio (Luka Bakar) * 86.28 20 15 45 15 15 110 20000 2,200,000
59 Common duct exploration for removal of calculus 51.41 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
60 Compartement excision 83.14 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
61 complete glossectomy 25.3 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000
62 Complete thyroidectomy 06.4 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
63 Control of hemorrhage of anus 49.95 25 15 45 15 15 115 20000 2,300,000
64 Debridement mediastinum (Sternotomi) * 77.31 20 45 45 15 30 155 20000 3,100,000
65 Debridement-nekrotomi luka gangren 86.22 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000
66 Deseksi submandibula 40.21 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
67 Disartikulasi sendi ekstremitas 84.06 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000
68 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection * 40.4 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
69 Dislokasi bahu * 81.82 20 15 15 5 15 70 20000 1,400,000
70 Drainage of appediceal abscess 47.2 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
71 Drainage of pancreatic cyst by catheter 52.01 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
72 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah 38.21 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
73 Eksisi gld submandibula 26.3 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
74 Eksisi higroma leher * 40.29 20 45 45 15 35 160 20000 3,200,000
75 Eksisi kista tiroglosus 06.7 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
76 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal 27.42+27.57 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
77 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh 86.4+86.74 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
78 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi 86.4 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
79 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal 27.49+27.57 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
80 Eksisi pada bronkhus 32 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
81 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula 26.21 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,000
82 Eksisi Pseudoaneurisma 39.52 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
83 Eksisi Tumor Dinding dada * 34.79 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
84 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit 86.4+86.7 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
85 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal 86.2 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
86 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer ** 38.60 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
87 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) ** 38.60 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
88 Ekskokleasi epulis 24.3 25 45 15 5 15 105 20000 2,100,000
4
TOTAL
SKOR
89 Ekskokleasi kista folikuler 86.2 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
90 Ekskokleasi kista radikuler 86.2 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
91 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) 39.99 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
92 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm ** 86.2 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
93 Ekstirpasi kista dermoid * 83.39 20 15 15 5 15 70 20000 1,400,000
94 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks * 86.05 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
95 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS * 34.99 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
96 Embolektomi (diluar alat) 38.0 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
97 Embolektomi/trombektomi aorta 38.04 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000
98 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri ekstremitas bawah * 38.08 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
99 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri abdominal * 38.06 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
100 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas (diluar alat) * 38.03 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
101 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas bawah (diluar alat) * 38.09 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular)
102 38.02 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
(diluar alat) *
103 Endoscopic polypectomy of rectum 48.36 25 45 15 5 15 105 20000 2,100,000
104 Endoscopic thyroidectomy 06.3 25 90 45 15 30 205 20000 4,100,000
105 Evakuasi Hematom (pasca pungsi) 86.01 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
106 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi HD/traumatik) 86.01 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
107 Excision of ectopic breast tissue 85.24 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
108 Excision of hemorrhoids 49.46 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000
109 excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
110 Excision of other bile duct 51.69 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
111 Excision of perianal skin tags 49.0 25 45 15 5 10 100 20000 2,000,000
112 Excision of thyroglossal duct or trac 06.7 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
113 Exploration of common duct 51.51 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
114 Exploratory laparotomy 54.11 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
115 Exteriorization of large intestine 46.03 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
116 Exteriorization of small intestine 46.01 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
117 Fasciotomy * 83.14 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
118 Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan * 76.74 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
5
TOTAL
SKOR
119 Fiksasi interna fraktur nasal 21.7 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
120 Fiksasi interna Fraktur Panfacial 76.79 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000
121 Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate) * 78.59 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000
122 Fraktur Antebrachi 79.32 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
123 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya 79.32 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
124 Fraktur Cruris 79.36 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
125 Fraktur Femur * 79.35 20 15 45 15 45 140 20000 2,800,000
126 Fraktur Humerus * 79.31 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
127 Fraktur klavikula 78.51 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000
128 Fraktur Olekranon 79.32 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
129 Fraktur Patela 79.39 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
130 Fraktur Suprakondiler Humerus 79.31 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
131 Free skin graft 86.60 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
132 Full-thickness skin graft to hand 86.61 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
133 Full-thickness skin graft to other sites * 86.63 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
134 Gastrostomi * 43.1 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
135 Groin dissection 40.54 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
136 Hemiglosektomi 25.2 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
137 Hidrokel Testis/Funikuli ** 61.2 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
138 Hipertropi Prostat Beningna (BPH) * 60.3 20 15 45 15 40 135 20000 2,700,000
139 Ileostomy, not otherwise specified * 46.20 20 15 45 15 45 140 20000 2,800,000
140 Incision of perianal abscess 49.01 25 15 15 5 15 75 20000 1,500,000
141 Incisional hernia repair 53.51 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
142 Incisional hernia repair with prosthesis 53.61 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
143 insertion of synthetic implant in facial bone 76.92 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
144 Insisi abses dengan anastesi lokal 86.03 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
145 Insisi flegmon dasar mulut 27.0 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
146 Internal drainage of pancreatic cyst 52.4 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
147 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula 76.76 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
148 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih 76.74 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
149 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental 76.76 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
6
TOTAL
SKOR
150 Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise specified 46.80 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
151 Intra-abdominal manipulation of large intestine 46.82 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
152 Intra-abdominal manipulation of small intestine 46.81 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
153 Labioshisis * 27.54 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
154 Laparoscopic appendectomy 47.01 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
155 Laparoscopic appendectomy (elective) 47.01 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
156 Laparoscopic cholecystectomy 51.23 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
157 Laparoscopic incidental appendectomy 47.11 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
158 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions 54.51 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
159 Laparoscopy 54.21 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
160 Large-to-large intestinal anastomosis 45.94 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
161 Laringectomi * 30.3 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000
162 Laringectomi dengan diseksi leher * 30.4 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000
163 Left hemicolectomy 45.75 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000
164 Left lateral anal sphincterotomy 49.51 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
165 Ligasi vaskular ekstremitas 38.8 25 15 15 5 15 75 20000 1,500,000
166 Ligation of hemorrhoids 49.45 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000
167 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) * 32.3 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000
168 Local excision of lesion of breast 85.21 25 45 15 5 10 100 20000 2,000,000
169 Local excision of rectal lesion or tissue 49.3 25 45 15 5 15 105 20000 2,100,000
170 Maksilektomi total + Rekonstruksi * 76.45+76.91 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
171 Mediastinostomy 34.1 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
172 Modifikasi RND / functional neck dissection 40.4 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000
173 Multipel excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45 45 15 30 160 20000 3,200,000
174 Muscle flap graft to breast 85.85 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
175 Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap) 85.85 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
176 Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple) 85.01 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
177 Open biopsi of breast 85.1 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000
178 Open biopsy of gallbladder or bile ducts 51.13 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
179 Open biopsy of liver 50.12 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
180 Open biopsy of pancreas 52.12 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
7
TOTAL
SKOR
181 Open biopsy of rectum 48.25 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000
182 open biopsy of salivary gland or duct 26.12 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
183 open reduction of alveolar fracture * 76.77 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
184 open reduction of malar and zygomatic fracture 76.72 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
185 Open reduction of mandibular fractur 76.76 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
186 open reduction of maxillary fracture 76.74 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
187 Operasi Commando 25.4 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000
188 Osteotomi eksisi tulang maksilofasial 76.39 25 45 45 15 35 165 20000 3,300,000
189 Other appendectomy (elective) * 47.0 20 15 45 15 20 115 20000 2,300,000
190 Other bilateral femoral herniorraphy 53.29 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
191 Other destruction of lesion of liver 50.29 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
192 Other diagnostic procedures of abdominal region 54 25 15 45 15 5 105 20000 2,100,000
193 Other excision of perianal tissue 49.3 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000
194 Other hernia repair 53.9 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
195 Other incidental appendectomy * 47.19 20 15 45 15 20 115 20000 2,300,000
196 Other incision of anus 49.93 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000
197 Other incision of skin and subcutaneous tissue 86.09 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
198 Other laparotomy 54.19 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous
199 86.2 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
tissue
200 Other lysis of peritoneal adhesions 54.5 25 15 45 15 45 145 20000 2,900,000
201 Other operations on anus 49.9 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000
202 Other operations on intestines 46.9 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
203 Other operations on pancreas 52.9 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000
204 Other operations on the breast/ Reconstruction of the breast 85.9 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
205 Other operations on trachea 31.99 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000
206 Other pancreatotomy 52.09 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000
207 Other partial excision of large intestine 45.79 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000
208 Other partial thyroidectomy 06.3 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
209 Other procedures on hemorrhoids 49.4 25 15 45 45 15 145 20000 2,900,000
210 Other reconstruction of other facial bone 76.46 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
8
TOTAL
SKOR
211 Other reconstruction of mandible 76.43 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
212 Other repair and plastic operation of tongue 25.59 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
213 Other repair of abdominal wall 54.72 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000
214 Other repair of anal sphincter 49.79 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000
215 Other repair of intestine 46.7 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
216 Other repair of mesentery 54.75 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
217 Other skin graft to hand 86.62 25 15 45 5 10 100 20000 2,000,000
218 Other skin graft to other sites 86.69 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000
219 Other small-to-large intestinal anastomosis 45.93 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000
220 Other suture of abdominal wall 54.63 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
221 Other umbilical herniorraphy* 53.49 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
222 Other unilateral femoral herniorraphy 53.29 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
223 Palatoshisis ** 27.6 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
224 Parathyroidectomy subtotal 06.89 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
225 Parathyroidectomy total 06.81 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
226 Parotidektomi superfisial * 26.2 20 15 45 15 45 140 20000 2,800,000
227 Parotidektomi total 26.32 25 90 45 45 45 250 20000 5,000,000
228 Partial Gastrectomy 43.5 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000
229 partial glossectomy 25.2 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
230 Partial hepatectomy 50.22 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000
231 partial mandibulectomy hemimandibulectomy 76.31 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
232 Partial splenectomy 41.43 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
233 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat) 39.95 25 15 45 15 15 115 20000 2,300,000
234 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat:port-a-cath,celsite) * 38.93 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
235 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) * 34.04 20 15 45 5 15 100 20000 2,000,000
236 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified 86.75 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
237 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih 76.97 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
238 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat 76.97 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
239 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat) 38.93 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
240 Pemasangan interdental wiring / arch bar 24.7 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000
9
TOTAL
SKOR
241 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat) 54.98 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000
242 Pembedahan teleangiectasis 38.6 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
243 Pembuatan Thoracic window 34.09 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
244 Pericardiocentesis * 37.00 20 15 45 15 10 105 20000 2,100,000
245 Perikardiektomi * 37.31 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000
246 Perikardiotomi/ Pericardial window * 37.12 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
247 Permanent colostomy 46.13 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
248 Permanent ileostomy 46.23 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
249 Pionephrosis 55.01 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
250 Pleural window (Eloeser Flap) * 34.09 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
251 Pleurektomi * 34.5 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000
252 Pleurodesis (pleurosklerosis) * 34.6 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
253 Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous 32.21 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
254 Plikasi diafragma * 53.81 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
255 Pneumonectomy * 32.5 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000
256 Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus 06.7 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
257 Pulmonary decortication * 34.51 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000
258 Pungsi hematom/ seroma 86.01 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
259 Radical excision of skin lesion 86.4 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
260 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall 54.61 25 15 45 15 45 145 20000 2,900,000
261 Redo Torakotomi * 34.03 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
262 Reduction of anal prolapse 49.94 25 15 45 45 25 155 20000 3,100,000
263 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic (diluar protesa) 39.5 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000
264 Rekonstruksi fraktur blow-out 74.46 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000
265 Rekonstruksi menggunakan flap bebas 86.74 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000
266 Rekonstruksi sternum & dinding dada 34.79 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000
Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri femoralis & poplitea) (diluar
267 39.5 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
graft)
Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteri brakialis,radialis & ulnaris)
268 39.5 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
(diluar graft)
10
TOTAL
SKOR
269 Release Kontraktur mandibula 86.84 25 45 15 15 30 130 20000 2,600,000
270 Release tong tie * 25.91 20 15 45 5 15 100 20000 2,000,000
271 Release tortikolis 83.85 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
272 Removal of foreign body from retro-peritoneal cavity 54.92 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
273 Removal of foreign body from peritoneal cavity 54.92 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
274 Reopening of recent laparotomy site 54.12 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
275 Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa) * 38.34 20 90 45 45 50 250 20000 5,000,000
276 Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft) 39.31 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
277 Repair Laserasi Diafragma * 34.82 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
278 Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach 53.7 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
279 Repair of direct inguinal hernia 53.01 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
280 Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis 53.03 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
281 Repair of gastroschisis 54.71 25 90 45 45 30 235 20000 4,700,000
282 Repair of indirect inguinal hernia 53.02 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
283 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 53.04 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
284 Repair of laceration of gallbladder 51.91 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
285 Repair of other bile ducts 51.79 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000
286 Repair of other hernia of anterior abdominal wall 53.5 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000
287 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis 53.6 25 15 45 45 25 155 20000 3,100,000
288 Repair of umbilical hernia with prosthesis * 53.41 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
289 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular) * 39.32 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000
290 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ ) * 76.93 20 15 45 15 15 110 20000 2,200,000
291 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan 76.93 25 15 15 15 5 75 20000 1,500,000
292 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula 76.75 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000
293 Reposisi tertutup fraktur nasal 21.7 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000
294 Resection of transverse colon 45.74 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000
295 Reseksi maksila infrastuktural 76.39 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
296 Reseksi maksila suprastuktural 76.39 25 45 45 45 55 215 20000 4,300,000
297 Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-wire ** 76.3+76.91 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
298 Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi 76.42 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
299 Revisi Arteriovenous shunt * 39.42 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
11
TOTAL
SKOR
300 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar alat) 34.04 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000
301 Revision of anastomosis of large intestine 46.93 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
302 Revision of anastomosis of small intestine 46.93 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
303 Revision of stoma of large intestine 46.43 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000
304 Revision of stoma of small intestine 46.41 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000
305 Revision of tracheostomy 31.74 25 15 45 15 15 115 20000 2,300,000
306 Right hemicolectomy 45.73 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000
307 Rupture Buli-buli * 57.81 20 15 45 15 55 150 20000 3,000,000
308 Rupture tendon Achiles 83.73 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
309 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma 39.92 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000
310 Sigmoidectomy 45.76 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000
311 Simple suture of common bile duct 51.71 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
312 Sirkumsisi *** 64 20 5 15 5 10 55 20000 1,100,000
313 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma) * 39.92 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
314 Small-to-small intestinal anastomosis 45.91 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000
315 Split-thickness graft to breast 85.82 25 45 45 15 35 165 20000 3,300,000
316 Stripping varises ekstremitas inferior 38.5 25 15 45 45 25 155 20000 3,100,000
317 Subtotal mastectomy 85.23 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
318 Suture of laceration of anus 49.9 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
319 Suture of laceration of large intestine 46.75 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
320 Suture of laceration of small intestine, except duodenum 46.73 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
321 Suture of peritoneum 54.64 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
322 Temporary colostomy 46.11 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
323 Temporary ileostomy * 46.21 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000
Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted Thoracoscopic Surgery
324 05.2+32.25 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
(VATS)
325 Thoracocentesis * 34.91 20 15 45 15 10 105 20000 2,100,000
326 Thymectomy dengan VATS 07.8 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
327 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid ** 06.3 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
328 Tiroidektomi total dengan Berry Picking 06.4 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
329 Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional 06.4+40.21 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
12
TOTAL
SKOR
330 Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi * 34.02 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000
331 Torsio testis ** 62.5 20 45 45 15 35 160 20000 3,200,000
332 Total Gastrectomy 43.9 25 90 90 45 50 300 20000 6,000,000
333 Total splenectomy * 41.5 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000
334 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea *** 31.1 20 45 45 15 15 140 20000 2,800,000
335 Trakeostomi temporary ** 31.1 20 15 15 15 5 70 20000 1,400,000
336 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit * 86.2 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
337 Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 85.24 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000
338 Unilateral radical mastectomy 85.45 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
339 Unilateral repair of femoral/inguinal hernia with/without graft or prosthesis 53.0 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
340 Unilateral simple mastectomy 85.41 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
341 Unilateral thyroid lobectomy 06.2 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
342 Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma shunt) 39.1 25 90 45 90 50 300 20000 6,000,000
343 Vena punctie, kanulasi, sectie * 38.94 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
344 Whipple Procedure 52.7 25 90 45 90 50 300 20000 6,000,000
345 Wide excision of Soft tissue tumor 86.4 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
Keterangan :
* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
13
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH ANAK
TOTAL
SKOR
1 Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal) 48.89 25 180 90 90 145 530 20000 10,600,000
2 Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure) 48.89 25 180 90 90 145 530 20000 10,600,000
3 Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik 32.0 25 180 45 15 30 295 20000 5,900,000
4 Appendektomi * 47.0 25 15 45 15 15 115 20000 2,300,000
5 Bedah Laparoskopi Anak 54.21 25 180 45 45 20 315 20000 6,300,000
6 Billroth I & li/Reseksi Gaster Parsial 43.6 25 180 90 180 145 620 20000 12,400,000
7 Biopsi Rektum "Full Thickness" 48.25 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
8 Biopsi Eksisional Dalam Narkose 76.11 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
9 Biopsi Insisional Dalam Narkose 76.11 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
10 Biopsi Perlaparatomi 54.19 25 45 90 90 20 270 20000 5,400,000
11 Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. Ateroma, Ganglion 82.21 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
12 CDH (Paediatrik) 25 180 90 180 75 550 20000 11,000,000
13 Chordektomi 30.22 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
14 Cystojejenostomi 57.1 25 180 90 90 60 445 20000 8,900,000
15 Debulking 25 180 90 90 60 445 20000 8,900,000
16 Detorsi Testis + Orcidopexy ** 62.5 25 45 45 15 30 160 20000 3,200,000
17 Duodenoduodenostomi/Duodenojejunostomi 45.91 25 180 90 180 75 550 20000 11,000,000
18 Eksisi Baker Cyst 83.39 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
19 Eksisi Granuloma Umbilikal 86.3 25 90 45 5 10 175 20000 3,500,000
20 Eksisi Hemangioma Besar/Multiple 38.6 25 90 90 90 80 375 20000 7,500,000
21 Eksisi Hemangioma Dengan Skin Graft STSG/FTSG 38.6 25 180 90 90 80 465 20000 9,300,000
22 Eksisi Hemangioma Kecil 38.6 25 90 45 15 10 185 20000 3,700,000
23 Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simple * 40.29 25 45 45 15 30 160 20000 3,200,000
24 Eksisi Higroma Colli/Axilla Pada Neonatus 40.23 25 180 90 90 20 405 20000 8,100,000
25 Eksisi Kelenjar Getah Bening 40.3 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
26 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 26.3 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
27 Eksisi Kista Brachial 32.6 25 90 90 45 20 270 20000 5,400,000
14
TOTAL
SKOR
28 Eksisi Kista Duktus Tiroglosus 06.7 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
29 Eksisi Kista Saluran Empedu 51 25 180 90 180 60 535 20000 10,700,000
30 Eksisi Kista Urachus 54.3 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000
31 Eksisi Neuroblastoma 04.07 25 180 90 180 75 550 20000 11,000,000
32 Eksisi Teratoma Retroperitoneal 54.99 25 180 90 90 30 415 20000 8,300,000
33 Eksisi Teratoma Sacrococcygeal 54.99 25 90 90 90 20 315 20000 6,300,000
34 Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecil (Marginal Margin Excisi) 86.2 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000
35 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit <3 Cm ** 86.2 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
36 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit >3 Cm 86.2 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000
37 Endorectal Pull Through (Soave-Bolley Procedure) 48.41 25 180 90 90 75 460 20000 9,200,000
38 Esofagomyotomi (Operasi Heller) 42.7 25 180 90 90 50 435 20000 8,700,000
39 Esofagostomi + Gastrostomi (Atresia Esofagus) 42.85 25 90 45 45 30 235 20000 4,700,000
40 Esophagus Replacement Procedure 42.8 25 180 90 180 75 550 20000 11,000,000
41 Fistulektomi Kompleks 48.73 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000
42 Fundoplikasi Gaster 44.66 25 180 45 90 30 370 20000 7,400,000
43 Gastrostomi Anak * 43.1 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
44 Gastrostomi Neonatus 43.0 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000
45 Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty, Phalioplasty) 70.79 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000
46 Glosektomi Totalis 25.3 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000
47 Hemiglosektomi 25.2 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000
48 Hemimandibulektomi 76.31 25 90 45 90 30 280 20000 5,600,000
49 Herniotomi 53 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
50 Herniotomi Bilateral 53.1 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
51 Herniotomi Pada Hernia Strangulata 53+46.03 25 45 45 90 15 220 20000 4,400,000
52 Herniotomi Residif 53 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
53 Herniotomi Umbilikalis * 53.4 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,000
54 Herniotomy + Laparotomy + Reseksi + Anastomosis 54.1 25 45 45 90 25 230 20000 4,600,000
55 Ligasi Tinggi Kelas II (Narkose) ** 63.1 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
56 Ileostomi * 46.2 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
57 Insisi Abses Perianal 49.0 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
58 Insisi Drainase/Debridement Abses 86.01 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000
15
TOTAL
SKOR
59 Insisi Tongue Tie * 25.1 25 15 45 5 10 100 20000 2,000,000
60 Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi 86.26 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
61 Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi 86.84 25 90 45 15 10 185 20000 3,700,000
62 Jarj, Ring Constriction (Single), Koreksi 86.84 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000
63 Jari, Syndactyly (Multiple) 86.85 25 45 45 45 15 175 20000 3,500,000
64 Jari, Syndactyly (Single) Koreksi 86.85 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000
65 Kelainan Umbilikus 54.3 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000
66 Kolesistektomi 51.2 25 45 45 90 25 230 20000 4,600,000
67 Kolostomi Anak 46.1 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000
68 Kolostomi Neonatus 46.1 25 45 45 90 20 225 20000 4,500,000
69 Ladd 25 90 45 90 40 290 20000 5,800,000
70 Laparaskopik Appendektomi 47.01 25 90 45 45 10 215 20000 4,300,000
71 Laparaskopik Diagnostik/Biopsi 54.21 25 90 45 45 10 215 20000 4,300,000
72 Laparaskopik Gastrektomi 44.95 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000
73 Laparaskopik Lobektomi 50.25 25 90 90 90 85 380 20000 7,600,000
74 Laparatomi + Appendektomi Pada App Perforasi 54.1+47.0 25 45 45 90 40 245 20000 4,900,000
75 Laparatomi + Milking/Reseksi Pada Invaginasi 54.1 25 45 45 90 40 245 20000 4,900,000
76 Laparatomi + Reseksi Anasm 54.1 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
77 Laparatomi + Reseksi Usus Halus/Kolon 54.1 25 45 45 90 45 250 20000 5,000,000
78 Laparatomi Adhesiolisis 54.1 25 45 45 90 40 245 20000 4,900,000
79 Laparatomi Eksplorasi/Biopsi 54.1 25 45 45 90 20 225 20000 4,500,000
80 Laparatomi Pada Perforsi Usus 54.1 25 45 45 90 50 255 20000 5,100,000
81 Laparatomi Pada Trauma Abdomen 54.1 25 45 90 180 75 415 20000 8,300,000
82 Laparatomi Pada Peritonitis Neonatus 54.1 25 90 90 180 75 460 20000 9,200,000
83 Limpoma, Atheroma, dll 86.21 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
84 Lobektomi Sub Totalis (Tiroid) 06.2 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
85 Marsupialisasi dengan Ranula (Kelas 2) 26.21 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000
86 Minimal/Limited PSARP 49.99 25 90 45 45 30 235 20000 4,700,000
87 Near Total Tiroidektomi 06.4 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
88 Nefrektomi Parsial * 55.4 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
89 Nefrouretektomi Tumor Wilms 55.51 25 45 45 45 50 210 20000 4,200,000
16
TOTAL
SKOR
90 Orchidektomi 62.3 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000
91 Orchidektomi Bilateral 62.4 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000
92 Orchidektomy Sub Kabsuler 62.3 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000
93 Parotidektomi Radikal 26.32 25 90 45 90 60 310 20000 6,200,000
94 Parotidektomi Superfisialis 26.31 25 90 45 90 50 300 20000 6,000,000
95 Parotidektomi Totalis 26.32 25 90 45 90 60 310 20000 6,200,000
96 Pasang Akses Port Ceisite * 38.93 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
97 Pasang PEG 43.11 25 45 45 45 15 175 20000 3,500,000
98 Pemasangan Double Lumen Kateter Dengan Lokal Anestesi 39.95 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
99 Plikasi Diafragma 53.81 25 45 45 90 20 225 20000 4,500,000
100 Polipektomi 48.35 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
101 Polipektomi Rektum 48.35 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
102 Portoenterostomi (Operas! Kassai) 51.37 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000
103 Postero Sagital Anorectoplaty/PSARP 49.99 25 90 90 90 85 380 20000 7,600,000
104 Posterosagital Anorectovaginourethroplasty/PSARVUP 49.99 25 180 90 90 165 550 20000 11,000,000
105 Potong Stump 8.43 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
106 Prosedur Tiersch Pada Prolap Rekti 48.99 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
107 PSARP + Laparotomy 49.99+54.11 25 90 90 90 100 395 20000 7,900,000
108 Pyeloplasty 55.87 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000
109 Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt) 43.3 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000
110 Release Sinekhia Vulva 71.0 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000
111 Repair Bladder Extrophy 57.86 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000
112 Repair Cloacal Extrophy 48.99 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000
113 Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis) 53.49 25 90 90 180 85 470 20000 9,400,000
114 Repair Defek Hernia Umbilikalis * 53.4 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,000
115 Repair Fistel Rectovaginal 70.73 25 90 135 90 30 370 20000 7,400,000
116 Repair Ruptura Perineum Lama 71.75 25 90 45 90 30 280 20000 5,600,000
117 Repair Vesika Urinaria 57.81 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000
118 Reseksi + Anastomosis Esofagus 42.6 25 90 90 180 40 425 20000 8,500,000
119 Reseksi Anastomosis Pada Atresia Usus, Duplikasi 46.99 25 90 45 90 50 300 20000 6,000,000
120 Reseksi Esofagus & Rekonstruksi 42.6 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000
17
TOTAL
SKOR
121 Reseksi Gaster 43,5 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000
122 Reseksi Hepar (Tumor, Trauma) 50.22 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000
123 Reseksi Sigmoid 45.76 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
124 Reseksi Urachus 57.51 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000
125 Retrorectal Pull Through (Duhamel Procedure) 48,65 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000
126 Salpingo Oophorektomi Bilateral 65.,6 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000
127 Sirkumsisi (Narkose) *** 64.0 25 15 45 15 10 110 20000 2,200,000
128 Sistostomi 57.17 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
129 Skleroterapi Dengan Anestesi 49.42 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
130 Sphincterotomy 49.5 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000
131 Splenectomi Pada Trauma * 41.5 25 45 45 15 40 170 20000 3,400,000
132 Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain 41.5 25 45 45 90 30 235 20000 4,700,000
133 Suntik Scleroting Agent Malformasi Vaskular 39.92 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
134 Thoracotomi +Anastomosis Esofagus 34.02+42.6 25 180 90 90 85 470 20000 9,400,000
135 Tiroidektomi Subtotalis ** 06.3 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,000
136 Total Gastrektomi Dan Rekonstruksi 43.9 25 180 90 90 165 550 20000 11,000,000
137 Tracheostomi ** 31.1 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
138 Transanal Mucosektomy 49.99 25 90 90 180 100 485 20000 9,700,000
139 Uretero Neosistostomi 56.74 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000
140 Uretroplasty (Hipopadia) * 58.45 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
141 Vena Seksi Dan Pasang Akses Vaskuler 38.39 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
142 Yeyunostomi 46.32 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000
Keterangan :
18
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
TOTAL
SKOR
HAND
1 Jari, extra digit, amputasi 84.01/86.26 25 90 15 15 40 185 20,000 3,700,000
2 Jari, various lesions, Ray amputasi (single) 84.01 25 90 15 15 40 185 20,000 3,700,000
3 Jari, various lesions, amputasi (multiple) 84.01 25 90 15 15 40 185 20,000 3,700,000
4 Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi 86.26 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
5 Jari, various, amputation (single) ** 84.01 25 45 15 5 10 100 20,000 2,000,000
6 Angkat K-Wire with anestesia regional 97.88 25 90 15 15 40 185 20,000 3,700,000
7 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis 81.25 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
8 Nerve, Various Lesions, biopsy 04.1 25 90 15 15 60 205 20,000 4,100,000
9 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy 82.35 25 90 45 15 60 235 20,000 4,700,000
10 Jari, injury, debridement 79.64 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
11 Jari, crush injuries (complex) wound debridement 79.64 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
12 Jari, crush injury (simple), wound debridement 79.64 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
13 Jari, macrodactyly, debulking 82.83 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other), Decompression
14 82.83 25 90 45 45 45 20,000 5,000,000
(unilateral) 250
Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression
15 04.49 25 90 45 45 60 20,000 5,300,000
(bilateral) 265
Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression with
16 04.49 25 90 45 45 60 20,000 5,300,000
nerve transportation/ endoneurolysis 265
17 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple), drainage 83.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
18 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage 83.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
19 Jari, superficial infection, drainage 82.09 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
20 Jari, deep infection, drainage 82.09 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
21 Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage 82.04 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
22 Jari, jaringan lunak tumor, excision 82.29 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
23 Jari, wart/com/naevus, excision 82.29 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis, excision 82.21 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
19
TOTAL
SKOR
25 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa, excision 82.21 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
26 Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment 79.32 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
27 Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle 82.29 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
28 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division) 86.74 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
29 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full thickness graft 86.63 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
30 Nerve defect, peripheral graft 04.5 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
31 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft 83.81 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
32 Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single) 83.81 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
33 Jari, ring construction (single), koreksi 86.89 25 135 45 45 45 295 20,000 5,900,000
34 Thumb, Deformitas, Koreksi 82.6 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
35 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi 86.89 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
36 Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi 86.89 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
37 Jari, deformities, koreksi 86.89 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
38 Jari, Syndactyly (single) koreksi 86.85 25 135 45 45 45 295 20,000 5,900,000
39 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division) 86.73 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
40 Thumb, paralysis, oppnens plasty 82.71 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
41 Jari, deformities, osteotomy 77.29 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
42 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, pulley rekonstruksi 82.71/83.83 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
43 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna * 79.33/79.84 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
44 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) * 79.34/79.84 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
45 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation (single) 79.34/79.84 25 90 90 45 40 290 20,000 5,800,000
46 Jari, deformities, major reconstruction procedure 82.6 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
47 Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi 86.89 25 180 90 45 45 385 20,000 7,700,000
48 Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi 86.89 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
49 Carpus, delayed/non union, rekonstruksi 86.89 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
50 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release (unilateral) 04.43 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
51 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral), Release 82.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,000
52 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release 82.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
53 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release (bilateral with 04.49 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release (bilateral with
54 04.49 25 90 45 45 60 20,000 5,300,000
endoneurolysis) 265
20
TOTAL
SKOR
55 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral), release 82.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
56 Jari, syndactyly (multiple) 86.85 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
57 Elbow, tennis elbow, release 80.92 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
58 Jari, deformity, instrinsic muscle release 86.89 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
59 Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release 82.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,000
60 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation 86.89 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
61 Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 78.6 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular
62 86.05 25 90 45 45 60 20,000 5,300,000
bundle 265
63 Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single) 83.7/82.46 25 135 45 45 45 295 20,000 5,900,000
64 Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple) 83.7/82.46 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
65 Nail bed, Laceration, repair (single) 86 25 135 45 45 45 295 20,000 5,900,000
66 Artery, large, injury, repair with grafting 39.58 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
67 Nerve digital, injury, primary repair 04.74 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
68 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of more than 7 cm , repair 86.8 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
69 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) 04.74 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
70 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple) 86.27 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
71 Nerve digital, Injury, microsurgical (single) 04.74 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
72 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single) 04.74 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
73 Nerve various lesions, primary/ secondary suture 04.3 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
74 Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty 81.7 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
75 Replantasi 84.22 25 180 90 90 120 505 20,000 10,100,000
76 Jari/Digit, Stump, Revision 86.84 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
77 Jari, Scar, Revision Osteotomy 77.19 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
78 Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single) 82.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,000
79 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis (multiple) 82.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
80 Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy 82.11 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
81 Jari, Trauma, Terminalisation (single) 84.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,000
82 Jari, trauma, terminalisation (multiple) 84.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
83 Jari, deformity, instrinsic muscle transfer 86.89 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
21
TOTAL
SKOR
84 Nerve ulnar, entrapment, transposition 04.74 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
SPINE
85 Plaster application of the spine 84.59 25 45 45 45 40 200 20,000 4,000,000
86 Facet Block Multilevel 03.96 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000
87 Facet Block (1 level) 03.96 25 90 90 90 20 315 20,000 6,300,000
88 Foraminal Block Multilevel 03.09 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000
89 Foraminal Block (1 level) 03.09 25 90 90 90 20 315 20,000 6,300,000
Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation with general
90 04.8 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000
anaesthesia
91 Biopsy Vertebra (1 level) * 77.49 25 90 45 90 40 290 20,000 5,800,000
92 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) * 81.02 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
93 Anterior cervcal discetomy + Fusion (ACDF) * 81.02+80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/
94 03 25 180 90 180 120 20,000 11,900,000
Instrumentation. 595
Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/
95 03 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,000
Instrumentation.
96 Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery * 81.6 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,000
97 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis* 77.39 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,000
98 Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery * 81.6 25 90 180 180 210 685 20,000 13,700,000
Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang
99 77.39 25 90 180 180 210 20,000 13,700,000
dari 3 m * 685
100 Mayor desloughing, wound debridement of the spine * 77.69 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
101 Debridement and anterior fusion in TB Spine * 86.28+81.02/81.04 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
102 Total Disc Replacement (Multilevel) * 84.6 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
103 Discograph (1 level) * 87.29 25 90 90 90 20 315 20,000 6,300,000
104 Discograph Multilevel * 87.29 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000
105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus * 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) * 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
107 Microscopic Disectomy (1 Level) 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
108 Open Disectomy Multilevel * 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
109 Posterolateral Fusion * 81.03/81.05/81.08 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
22
TOTAL
SKOR
110 Alar transverse fusion * 81.0 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis * 03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization * 03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization 03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
114 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization * 03.09 25 90 90 90 120 415 20,002 8,300,830
115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture * 79.39 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation * 81.05 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
117 Posterior Cervical Fusion * 81.03 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) * 78.69 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000
KNEE
119 Arthroscopy Debridement Knee 80.26 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder 80.21 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
121 Arthroscopy Remove Loose Body 80.2 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
122 Arthroscopy Debridement Shoulder 80.21 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy 80.21 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
124 Arthroscopy Meniscus Repair 80.29 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
125 Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 80.26 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
126 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 80.21 25 135 90 45 40 335 20,000 6,700,000
127 Arthroscopy Diagnostic 80.2 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
128 Open Knee Debridement 86.22 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
129 Shoulder Hemiarthroplasty 81.8 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
130 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction 81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
133 Medial Collateral Ligament Reconstruction 81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
134 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 81.82 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
135 Revisi Total knee replacement 81.55 25 135 90 45 80 375 20,000 7,500,000
136 Revisi Total Shoulder replacement 81.85 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
137 Total Knee Replacement 81.54 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
138 Total Shoulder Replacement 81.80 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
23
TOTAL
SKOR
ONCOLOGY
139 Ray Amputation Jari 84.01 25 45 45 45 40 200 20,000 4,000,000
140 Open Biopsy : Soft Tissue 86.11 25 90 90 45 40 290 20,000 5,800,000
141 Open Biopsy Bone Tumor 77.4 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
142 Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft) 78.0 25 45 45 45 120 280 20,000 5,600,000
143 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor 86.3 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000
144 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ 86.4 25 180 45 45 120 415 20,000 8,300,000
145 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) 86.2 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
146 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease 81.4 25 180 90 45 80 420 20,000 8,400,000
147 Hemipelvectomy 84.19 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000
148 Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma 84.17 25 90 45 45 120 325 20,000 6,500,000
149 Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor 84.17 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
150 Forequarter amputation 84.09 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000
151 Limb salvage Surgery Tahap 1 84.0/84.1 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000
152 Limb salvage Surgery Tahap 2 84.0/84.1 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000
Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular
153 81.4 25 180 90 45 120 20,000 9,200,000
transfer/hemiartroplasty 460
154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only 84.1 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000
155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction 84.1 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000
156 Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis 84.1 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000
157 ORIF : MBD 79.3 25 180 90 45 80 420 20,000 8,400,000
158 Total Patellectomy dan rekonstruksi 77.96 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
PAEDIATRIC
159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 81.1 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur 79.0 20 90 45 45 40 240 20,000 4,800,000
161 Koreksi curly toe 77.58 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
162 Koreksi overriding toe polidactily 77.58 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
163 Koreksi syrdactyly kaki 86.85 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
164 Debridement fraktur terbuka pada anak 79.6 20 90 45 45 40 240 20,000 4,800,000
165 Nekrotomy 86.22 20 90 45 45 40 240 20,000 4,800,000
166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
24
TOTAL
SKOR
167 Skin Graft 86.7 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
168 Percutaneous Tendon Tenotomy 83.13 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
169 Open Achilles Tendon Lengthening 83.85 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
170 Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH 79.00 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak 79.05 20 90 45 45 40 240 20,000 4,800,000
172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili 80.70 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 78.1 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida,
174 78.1 25 90 45 45 60 20,000 5,300,000
torticollis 265
175 Posteromedial soft tissue release CTEV 83.84 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada
176 83.84 25 90 45 45 60 20,000 5,300,000
anak 265
177 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 86.28 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku
178 25 90 45 45 60 20,000 5,300,000
pada anak 265
179 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits 86.22 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 79.30 25 90 45 90 80 330 20,000 6,600,000
181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak 83.75 25 90 45 90 80 330 20,000 6,600,000
182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak 79.30 25 90 45 90 80 330 20,000 6,600,000
183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV 79.5 25 90 45 90 80 330 20,000 6,600,000
184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 77.51 25 90 45 90 80 330 20,000 6,600,000
185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder 77.29 25 90 90 180 120 505 20,000 10,100,000
186 Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis ) 81.2 25 180 90 90 80 465 20,000 9,300,000
187 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul 81.40 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,000
188 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 79.85 25 180 90 180 80 555 20,000 11,100,000
Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral
189 79.85 25 90 45 90 120 20,000 7,400,000
Osteomy 370
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur
190 25 180 90 90 120 20,000 10,100,000
supracondylar, lateral condyle) 505
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount
191 78.25 25 180 90 90 120 505 20,000 10,100,000
disease, kelainan kongenital , malunion fraktur)
25
TOTAL
SKOR
Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan
192 25 180 90 90 120 505 20,000 10,100,000
alat khusus
TRAUMA
194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty 81.9 25 135 45 90 80 375 20,000 7,500,000
195 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement 86.22 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
196 Nekrotik Tissue - Debridement 86.22 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
197 Jaringan Granulasi - STSG 86.22 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
198 Non Union = Bone graft 81.20/78.4 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
199 Fraktur collum femur pada orang tua 79.35 25 135 45 90 60 355 20,000 7,100,000
200 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua 79.35 25 135 45 90 60 355 20,000 7,100,000
201 Joint Stiffness - Liberation 80.4 25 135 45 45 80 330 20,000 6,600,000
202 Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Removal Implant > 1 79.30 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
203 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) 79.30 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
204 Open Fraktur shaft tibia grade 3 79.36 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
205 Open Fraktur shaft femur grade 3 79.35 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
206 Open Fraktur shaft radius grade 3 79.32 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
207 Open Fraktur shaft ulna grade 3 79.32 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
208 Open Fraktur shaft humerus grade 3 79.31 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
209 osteomyelitis 77.9 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
210 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ORIF Fracture Pelvic Simple 79.29/79.39 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
211 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus) 79.30 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
212 Closed Fraktur shaft tibia 79.36 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
213 Closed Fraktur distal tibia 79.36 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
214 Closed Fraktur shaft femur * 79.35 25 15 45 15 40 140 20,000 2,800,000
215 Closed Fraktur shaft radius 79.32 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
216 Closed Fraktur shaft ulna 79.32 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
217 Closed Fraktur shaft humerus * 79.31 25 15 45 15 40 140 20,000 2,800,000
218 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) 79.35 25 135 45 90 40 335 20,000 6,700,000
219 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 79.36 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
220 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 79.35 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
221 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 79.32 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
26
TOTAL
SKOR
222 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 79.32 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
223 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 79.31 25 123 45 45 40 277.5 20,000 5,550,000
224 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic 79.39 25 135 45 45 40 290 20,000 5,800,000
225 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) 79.39 25 135 45 45 40 290 20,000 5,800,000
226 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular 79.36 25 135 45 45 40 290 20,000 5,800,000
227 Closed Fraktur supracondylar femur 79.35 25 135 45 45 40 290 20,000 5,800,000
228 Closed Fraktur intercondylar femur 79.35 25 135 45 45 40 290 20,000 5,800,000
229 Fraktur collum femur pada anak muda (<60) 79.35 25 123 45 45 40 277.5 20,000 5,550,000
230 Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60) 79.35 25 123 45 45 40 277.5 20,000 5,550,000
231 Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60) 79.35 25 123 45 45 40 277.5 20,000 5,550,000
232 Fraktur galeazi 79.32 25 123 45 45 40 277.5 20,000 5,550,000
233 Fraktur montegia 79.32 25 123 45 45 40 277.5 20,000 5,550,000
234 Fraktur neck humerus pada anak muda (<60) 79.31 25 123 45 45 40 277.5 20,000 5,550,000
235 Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) 79.31 25 135 45 90 60 355 20,000 7,100,000
236 Instability Joint Infection (TR.05) 81.96 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
237 Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport 78.35/78.37 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
238 Neglected Case - Bone Reconstruction 78.0 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
239 Kompartemen Otot 81.54 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
240 Acute Ankle joint dislocation 79.87 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
241 Acute Knee joint dislocation 78.86 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
242 Acute Hip joint dislocation 79.85 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
243 Acute elbow joint dislocation 79.82 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
244 Acute glenohumeral joint dislocation * 81.82 25 15 15 5 10 70 20,000 1,400,000
Keterangan :
27
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIK
TOTAL
SKOR
1 ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA * 24.2 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,000
2 AMPUTASI KOMPLEK, GA 84.04 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,000
3 AMPUTASI SEDERHANA, GA ** 84.01 25 15 45 5 10 100 20000 2,000,000
4 ANGKAT JAHITAN, LA 97.39 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
5 ANKYLOSIS RELEASE, GA 76.95 25 90 45 45 60 265 20000 5,300,000
6 BEDAH MIKRO, GA 86.89 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
7 BIOPSI, LA 76.11 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
8 BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, LA 82.71 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000
9 BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON PROCEDURE), GA 86.7 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,000
10 CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1 TAHAP, GA 64.42 25 180 45 45 50 345 20000 6,900,000
11 CHORDEE EXCISION, GA ** 64.42 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
12 CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA 24.7 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
13 CIRCUMSISI, LA *** 64.00 25 5 15 5 5 55 20000 1,100,000
14 CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA 76.7 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,000
15 CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA 76.7 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,000
16 CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA 76.7 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
17 CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA 76.7 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
18 COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE FLAP(MICROSURGERY), GA 27.57 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
19 COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA 27.51 25 90 15 45 30 205 20000 4,100,000
20 COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA 27.57 25 180 15 45 30 295 20000 5,900,000
21 COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL FREE FLAP(MICROSURGERY), GA 27.57 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
22 COMMISSUROPLASTY - JEJUNAL FREE AUTOGRAFT (MICROSURGERY), GA 27.57 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
23 COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA 27.57 25 180 15 45 80 345 20000 6,900,000
24 COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA 27.57 25 180 15 45 20 285 20000 5,700,000
25 COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA 27.55 25 90 45 15 30 205 20000 4,100,000
26 COMMISSUROPLASTY, LA 27.5 25 90 15 15 30 175 20000 3,500,000
27 CROSS-FACIAL VERVE GRAFT, GA 04.5 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
28
TOTAL
SKOR
28 DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA 86.28 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
29 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT > 30 %, GA 86.28 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
30 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30 %, GA 86.28 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
31 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, GA * 86.28 25 15 45 15 10 110 20000 2,200,000
32 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, LA 86.28 25 15 15 15 10 80 20000 1,600,000
33 DISTANT FLAP, GA 86.74 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
34 DORSUMSISI, LA 64.49 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
35 DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, GA 86.74 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
36 DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, LA 86.74 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000
37 EKSISI BASALIOMA DENGAN SKIN FLAP, LA 86.4 25 180 15 45 20 285 20000 5,700,000
38 EKSISI FISTEL PREAURIKULA, LA 18.21 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000
39 EKSISI GANGLION, LA 82.21 25 45 15 15 30 130 20000 2,600,000
40 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, GA 38.6 25 90 45 45 60 265 20000 5,300,000
41 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, LA 38.6 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
42 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA 38.6 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
43 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA ** 38.6 25 45 15 15 40 120 20000 2,400,000
44 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA ** 38.6 25 45 15 15 40 120 20000 2,400,000
45 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP, GA 38.6 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
46 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, GA 38.6 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
47 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, LA** 38.6 25 45 15 15 40 120 20000 2,400,000
48 EKSISI INTRAKELOIDAL + JAHIT PRIMER, LA ** 86.2 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000
49 EKSISI INTRAKELOIDAL DILUAR WAJAH, LA 86.2 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
50 EKSISI INTRAKELOIDAL WAJAH, LA 86.2 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000
51 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - KOMPLEK, GA 86.2 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
52 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLAST, GA 70.14+86.62 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000
53 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT, GA 70.14+86.62 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
54 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SINGLE Z PLASTY, GA 86.84 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
55 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING , GA 70.14+86.62 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
56 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA 70.14+86.62 25 45 15 5 10 100 20000 2,000,000
57 EKSISI KELOID DENGAN FLAP, LA 86.66 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000
29
TOTAL
SKOR
58 EKSISI KISTA DERMOID, LA * 83.39 25 15 15 5 10 70 20000 1,400,000
59 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA 44.81 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
60 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA 44.81 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000
61 EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA 86.3 25 45 15 5 40 130 20000 2,600,000
62 EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA 86.3 25 45 15 5 10 100 20000 2,000,000
63 EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA 82.39 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
64 EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA 80.9 25 90 45 45 65 270 20000 5,400,000
65 EKSISI POYDACTYLY SIMPLE, GA 82.39 25 90 45 45 65 270 20000 5,400,000
66 EKSISI RINOFIMA, GA 21.3 25 90 45 45 65 270 20000 5,400,000
67 EKSISI RINOFIMA, LA 21.3 25 90 15 15 55 200 20000 4,000,000
68 EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA 18.2 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
69 EKSISI VERUKA, LA 86.2 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
70 EKSTIRPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA * 86.2 25 15 15 0 5 60 20000 1,200,000
71 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT DI LUAR WAJAH, GA 86.2 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
72 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA 86.2 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
73 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA 86.2 25 45 15 5 10 100 20000 2,000,000
74 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA 86.05 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000
75 EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA 86.21 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
76 EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA 86.21 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000
77 EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA 86.3 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
78 EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA 86.3 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000
79 ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA 17.49 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
80 ESCHARECTOMY DENGAN TANGENSIAL EKSISI, GA 86.22 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
81 ESCHAROTOMY, LA 86.22 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
82 FACIAL SLING DENGAN ALOGRAFT, GA 86.22 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
83 FASCIOCUTANEUS FLAP, GA 86.75 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,000
84 FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA * 83.14 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,000
85 FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA 84.22 25 15 15 5 40 100 20000 2,000,000
86 FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR ISLAND/DISTANT FLAP, GA 77.9 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,000
87 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA 77.9 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000
88 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA 86.62 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000
30
TOTAL
SKOR
89 FINGER TIP INJURY REPAIR - TOE TRANSFER, GA 82 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
90 FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN MINIPLATE, GA * 79.84 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,000
91 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY WIRE, LA 79.1 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000
92 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN, LA 79.74 25 15 15 15 20 90 20000 1,800,000
93 FREE FLAP, GA 83.77 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
94 FREE GRACILLIS TRANSFER, GA 76.7 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
95 FRONTOZYGOMATICOMAXILLARY SUSPENSION, GA 86.63 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,000
96 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DI LUAR WAJAH, GA 86.63 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
97 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DI LUAR WAJAH, LA * 86.63 25 45 15 15 20 120 20000 2,400,000
98 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, GA 86.63 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,000
99 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA 86.63 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
100 INSISI ABSES PERIKONDRITIS, GA 86.01 25 5 45 15 30 120 10000 1,200,000
101 INSISI ABSES PERIKONDRITIS, LA * 86.01 25 5 15 5 10 60 10000 600,000
102 INSISI ABSCESS, LA 86.01 25 5 15 5 10 60 10000 600,000
INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON
103 99.23 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
ACETONID, GA
INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON
104 99.23 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
ACETONID, LA
105 INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA 99.25 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
106 INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA, LA 18.71 25 90 15 5 5 140 20000 2,800,000
107 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA 76.73 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
108 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA 76.73 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
109 IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA 76.75 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
110 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA 86.59 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
111 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA 86.59 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000
112 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA 86.59 25 90 45 45 60 265 20000 5,300,000
113 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA 86.59 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
114 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA 86.59 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
115 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA 86.59 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000
116 KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA 86.3 25 5 15 5 5 55 20000 1,100,000
117 KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA 86.3 25 5 15 5 5 55 20000 1,100,000
31
TOTAL
SKOR
118 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA 86.84 25 180 15 15 40 275 20000 5,500,000
119 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, GA 86.84 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000
120 LABIOPLASTY BILATERAL, GA 27.54 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
121 LABIOPLASTY PADA MICROFORM, LA 27.54 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
122 LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL, GA * 27.54 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
123 LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, LA 27.54+21.87 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000
124 LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, GA 27.54+21.87 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
125 LE FORT I OSTEOTOMY, GA 76.65 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
126 LOBULOPLASTY, LA 18.71 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
127 MALLET FINGER REPAIR, LA 82.84 25 45 15 5 50 140 20000 2,800,000
128 MANDIBULAR DISTRACTION, GA 76.43 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
129 MANDIBULAR RECONST WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA ** 76.91 25 90 45 15 15 190 20000 3,800,000
130 MANDIBULAR RECONST WITH TMJ PLATE REKONSTRUCTION, GA 76.95 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
MANDIBULAR RECONST WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO) - DEFEK
131 76.99 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
BOYD T, GA
132 MASTOPEXY, GA 85.6 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
133 MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA * 76.91 25 90 45 15 15 190 20000 3,800,000
134 MAXILLARY RECONST.WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO), GA 76.99 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
135 MEDIAL/LATERAL CANTHOPLASTY, GA 8.59 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
136 MELAKUKAN NEKROTOMI LUAS, GA 86.22 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
137 MELAKUKAN NEKROTOMI SEDANG, LA 86.22 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
138 MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 83.0 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,000
139 MYOCUTANEUS FLAP, GA 83.0 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,000
140 OMENTAL FLAP, GA 54.74 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
141 OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA 21.88 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
142 OPEN REDUCTION WITH WIRE/TITANIUM IMPLANT, GA 76.74 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
143 OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA 86.89 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
144 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA * 21.87 25 90 15 15 55 200 20000 4,000,000
145 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, GA 21.87 25 180 45 45 50 345 20000 6,900,000
146 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA * 08.01+08.02 25 90 15 15 60 200 20000 4,000,000
147 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA 08.01+08.02 25 180 45 45 50 345 20000 6,900,000
32
TOTAL
SKOR
148 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA 79.28 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
149 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA 79.28 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000
150 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA * 18.4+18.71 25 90 15 15 65 210 20000 4,200,000
151 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA 18.4+18.71 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000
152 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, LA 76.0+86.0 25 90 15 15 130 275 20000 5,500,000
153 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA 76.0+86.0 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
154 OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA 85.7 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000
155 OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA 86.89 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000
156 OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA EKSTERNA DAN SEKITARNYA, GA 64.4 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000
157 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA 86.74 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000
158 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA 86.74 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
159 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA 27.9 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
160 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA 27.9 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000
161 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA 86.8 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
162 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA 86.8 25 180 45 45 40 335 20000 6,700,000
163 ORBITAL BONE AND EYE SOCKET RECONSTRUCTION, GA 16.09 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
164 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN RIBS BONE GRAFT, GA 16.01 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
165 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN SILICON PLATE, GA 16.2 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
166 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 1 SISI, GA 76.79 25 45 45 45 50 210 20000 4,200,000
167 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 2 SISI, GA 76.79 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
168 ORIF DENGAN 1 APPROACH, GA * 76.74 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
169 ORIF DENGAN 2 APPROACH, GA 76.79 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
170 ORIF DENGAN 3 APPROACH, GA 76.79 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
171 ORIF DENGAN GINGGIVO-BUCAL APPROACH, GA 76.79 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
172 ORIF DENGAN INFRACILIAR APPROACH, GA 76.79 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
173 ORIF DENGAN TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH, GA 76.79 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
174 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT I, GA 76.74 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
175 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT II, GA 76.74 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
176 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III BICORONAL APPROACH, GA 76.74 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
177 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III, GA 76.74 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
178 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - CLOSE PRIMARY, GA 76.76 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
33
TOTAL
SKOR
179 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - DISTANT/FREE FLAP, GA 76.41 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
180 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT, GA 76.76 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
181 PALATOPLASTY COMPLETE, GA ** 27.6 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,000
182 PALATOPLASTY INCOMPLETE, GA 27.6 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
183 PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA 76.75 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
184 PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA 76.75 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
185 PHARYNGOPLASTY, GA 29.4 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
186 PRIMARY/SECONDARY REPAIR NERVE INJURY (BEDAH MIKRO), GA 4.7 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
187 RECONSTRUCTION OF CENTRAL RAY DEFICIENCY, GA 82.9 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
188 RECONSTRUCTION OF RADIAL RAY DEFICIENCY, GA 82.9 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
189 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA 86.74 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
190 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA 86.74 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
191 REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED BONE GRAFT, GA 86.74 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
192 REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE EXPANSION, GA 86.93 25 90 45 15 30 205 20000 4,100,000
193 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT, GA 86.7 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
194 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 86.7 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
195 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA 86.7 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
196 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA 86.7 25 45 15 15 100 200 20000 4,000,000
197 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA 86.7 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
198 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA 86.7 25 45 15 15 100 200 20000 4,000,000
199 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, GA 86.6 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
200 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA 86.6 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000
201 REKONSTRUKSI DENGAN TISSUE EXPANTION+SKIN FLAP, GA 86.93+86.70 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
202 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + MYOCUTANEUS FREE FLAP, GA 82.69 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
203 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + REGIONAL FLAP, GA 82.69 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
204 REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB SPACE, LA 82.89 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000
205 REKONSTRUKSI IBU JARI - POLICIZATION, GA 82.61 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
206 REKONSTRUKSI IBU JARI - TOE TO THUMB TRANSFER, GA 82.81 25 90 45 45 140 345 20000 6,900,000
207 REKONSTRUKSI KELAINAN GENITALIA EKSTERNA YANG LAIN, LA 71.9 25 90 15 15 130 275 20000 5,500,000
208 REKONSTRUKSI KELAINAN GENITALIA EKSTERNA YANG LAIN, GA 71.9 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
209 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA 18.79 25 90 15 15 130 275 20000 5,500,000
34
TOTAL
SKOR
210 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA 18.79 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
211 REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN COSTOCHONDRAL GRAFT, GA 76.43 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
212 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE DAN TULANG, GA 83.99 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
213 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA 83.99 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
214 REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, GA 16.98 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
215 REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, LA 16.98 25 90 15 15 130 275 20000 5,500,000
216 REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN TELINGA + SKIN GRAFT, GA 18.71 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
217 REKONSTRUKSI TELINGA - OPERASI INSERSI GRAFT TULANG RAWAN, GA 18.71 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
218 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, LA 18.79 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
219 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, GA 18.79 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,000
220 REKONSTRUKSI VERMILION, GA 27.59 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
221 REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA HIPERTELORISM, GA 16.98 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
222 RELEASE BURIED PENIS, LA 64.44 25 45 15 45 15 145 20000 2,900,000
223 RELEASE BURIED PENIS, GA * 64.44 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
224 RELEASE EKSTROPION, LA * 08.44 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000
225 RELEASE EKSTROPION, GA 08.44 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
226 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, LA 86.84 25 45 15 45 10 140 20000 2,800,000
227 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP, GA 86.84+86.71+86.7425 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
228 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, GA 86.84+86.71+86.7425 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
229 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA 86.84+86.71+86.7425 180 15 15 40 275 20000 5,500,000
230 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, GA 86.84+86.63 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
231 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA 86.84+86.63 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000
232 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA 86.84 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
233 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA 86.84 25 90 15 45 90 265 20000 5,300,000
234 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA 86.84 25 90 15 45 130 305 20000 6,100,000
235 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, GA 86.84 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
236 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA 86.84 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000
237 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, GA 86.84 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
238 RELEASE VAGINA ACRETA, LA 70.76 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000
239 RELEASE VAGINA ACRETA, GA 70.76 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
240 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA 08.33 25 180 15 45 70 335 20000 6,700,000
35
TOTAL
SKOR
241 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, GA 08.33 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
242 REPAIR BIBIR DENGAN - ESTLANDER FLAP, GA 27.57 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
243 REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS FLAP, GA 27.57 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
244 REPAIR BIBIR DENGAN KARAPANDZIC METHODE, GA 27.57 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
245 REPAIR CAMPTODACTYLY, GA 08.51 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
246 REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA 18.39 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000
247 REPAIR CLINODACTYLY, GA 77.34 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
248 REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA 58.45 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
249 REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA 9.73 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
250 REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA 26.4 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
251 REPAIR EPISPADIA, GA * 58.45 25 90 45 45 135 340 20000 6,800,000
252 REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU LINGUAL FLAP, GA 27.53 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
253 REPAIR FISTEL PALATUM, GA 27.53 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
254 REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA 58.43 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
255 REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA 58.43 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
256 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA 08.36 25 45 15 15 20 120 20000 2,400,000
257 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, GA * 08.36 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
258 REPAIR PALPEBRA DENGAN TARSOCONJUNCTIVAL GRAFT, GA 08.61 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
259 REPAIR PALPEBRA DENGAN HARD PALATE MUCOSAL GRAFT, GA 08.62 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
260 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA 08.61 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000
261 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, GA 08.61 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
262 REPAIR PALPEBRA DENGAN ORAL MUCOSAL GRAFT, GA 08.62 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
263 REPAIR PALPEBRA DENGAN POSTERIOR LAMELLAR RECONSTRUCTION, GA 08.70 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
264 REPAIR PALPEBRA DENGAN SEPTAL CHONDROMUCOSAL GRAFT, GA 08.70 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
265 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA 08.71 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000
266 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA 08.72 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000
267 REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL FLAP, LA 08.71 25 180 15 45 70 335 20000 6,700,000
268 REPAIR PALPEBRA KOMPLEK, GA 08.73 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
269 REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA * 08.71 25 45 15 15 10 110 20000 2,200,000
270 REPAIR POLYSYNDACTYLY, GA 86.85 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
271 REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA 86.59 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
36
TOTAL
SKOR
272 REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA 86.59 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000
273 REPAIR SYARAF TEPI, GA 04.74 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
274 REPAIR SYMBRACHYDACTYLY, GA 86.85 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
275 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN MULTIPLE, GA 82.46 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
276 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA 82.46 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000
277 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+ PULLEY RECONST, GA 82.44 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
278 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE, GA 82.44 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
279 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL + PULLEY RECONST, GA 82.44 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
280 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA 82.44 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000
281 REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA * 18.7 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
282 REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA 18.4 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000
283 REPALATOPLASTY, GA 27.6 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
284 REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA 84.22 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
285 REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA 84.22 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
286 REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA * 76.93 25 15 45 15 10 110 20000 2,200,000
287 RESEKSI RAHANG, GA 76.4 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN MULTIPLE
288 84.9 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
APPROACH, GA
289 REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA 84.22 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
290 REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA 84.22 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
291 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA 86.84 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
292 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA 86.84 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000
293 REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA 86.74 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
294 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA 86.74 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
295 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA 86.74 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
296 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA 86.84 25 45 45 5 20 140 20000 2,800,000
297 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA 86.84 25 45 15 5 10 100 20000 2,000,000
298 REVISI LABIOPLASTY, LA 27.54 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000
299 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA 86.74 25 45 45 5 20 140 20000 2,800,000
300 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA 86.74 25 45 15 5 10 100 20000 2,000,000
301 REVISI PARUT WAJAH, LA 86.84 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
37
TOTAL
SKOR
302 REVISI PARUT, GA 86.84 25 15 45 5 40 130 20000 2,600,000
303 REVISI PARUT, LA 86.84 25 15 15 5 30 90 20000 1,800,000
304 REVISI STUMP, LA 86.84 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000
305 REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA 86.84 25 45 15 15 40 140 20000 2,800,000
306 RHYNOPHYMA REPAIR, LA 21.89+21.4 25 90 15 45 100 275 20000 5,500,000
307 ROUZERPLASTY, LA 86.86+86.23 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
308 NAILBED RECONSTRUCTION, GA 86.86 25 45 45 5 20 140 20000 2,800,000
309 SECONDARY LIP REPAIR , GA 27.5 25 90 45 5 40 205 20000 4,100,000
310 SECONDARY HECHTING, LA 86.89 25 15 15 5 5 65 10000 650,000
311 SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA 27.54 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
312 SECONDARY RHYNOPLASTY, LA 21.87+21.84 25 180 15 45 70 335 20000 6,700,000
313 SEMI OPEN REDUCTION (GILLIES PROCEDURE), GA 21.87 25 45 45 5 20 140 20000 2,800,000
314 SEPARASI COMPLETE SYNDACTTLY, GA 86.85 25 45 45 45 50 210 20000 4,200,000
315 SEPARASI COMPLEX SYNDACTYLY, GA 86.85 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
316 SEPARASI SYNDACTYLY, GA 86.85 25 45 45 45 50 210 20000 4,200,000
317 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA 86.7 25 15 15 5 10 70 20000 1,400,000
318 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA 86.7 25 15 15 5 30 90 20000 1,800,000
319 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA 86.7 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
320 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA 86.7 25 45 15 15 30 130 20000 2,600,000
321 SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA 86.7 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
322 SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA 86.7 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
323 SKIN FLAP KOMPLEK, GA 86.7 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
324 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA 86.71+86.74 25 90 45 5 40 205 20000 4,100,000
325 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA 86.71+86.74 25 90 15 5 70 205 20000 4,100,000
326 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA 86.71+86.74 25 45 45 5 20 140 20000 2,800,000
327 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA 86.71+86.74 25 45 15 5 50 140 20000 2,800,000
328 SKIN FLAP SEDERHANA , LA 86.71+86.74 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
329 SKIN GRAFTING YANG LUAS, GA 86.69 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
330 SKIN GRAFTING DENGAN LUAS SEDANG, GA 86.69 25 90 45 45 70 275 20000 5,500,000
331 SKINGRAFTING YANG SEDERHANA, GA 86.69 25 45 45 15 70 200 20000 4,000,000
332 SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA 86.8 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
38
TOTAL
SKOR
333 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN PERAWATAN KHUSUS, GA 86.69 25 45 45 45 110 270 20000 5,400,000
334 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS, GA 86.69 25 45 45 15 70 200 20000 4,000,000
335 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA 86.69 25 15 45 5 50 140 20000 2,800,000
336 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA 86.69 25 45 15 5 50 140 20000 2,800,000
337 STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA 86.75 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
338 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA 81.71 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
339 STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY-TENOLYSIS, LA 81.72 25 180 15 45 70 335 20000 6,700,000
340 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH TITANIUM IMPLANT, GA 81.71 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
341 STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA 81.79 25 180 15 45 70 335 20000 6,700,000
342 SUPRAORBITAL BONE RECONSTRUCTION, GA 76.46 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
343 SURGICAL DEBRIDEMENT/SHARP DEBRIDEMENT, GA 86.22 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
344 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA 86.3 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
345 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING, GA 86.22 25 90 45 15 30 205 20000 4,100,000
346 TEMPORALIS MUSCLE FASCIA TRANSFER, GA 83.89 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
347 TENDON REPAIR, LA 83.62 25 90 15 15 60 205 20000 4,100,000
348 TENDON TRANSFER MULTIPLE, GA 82.9 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
349 TENDON TRANSFER TUNGGAL, GA 82.9 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
350 TENDOPLASTY, GA 82.9 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
351 TISSUE EXPANTION, GA 86.93 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
352 TMJ ARTHROSCOPY AND TREATMENT, GA 80.29 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
353 TMJ ARTHROTOMY, GA 80.10 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
354 TMJ LAVAGE DENGAN C-ARM, GA 87.13 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
355 TOTAL CRANIAL VAULT RECONSTRUCTION, GA 02.06 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
356 TOTAL JOINT REPL WITH VASCULARIZED BONE GRAFT, GA 86.73 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
357 TOTAL JOINT REPLACEMENT WITH IMPLANT, GA 81.71 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
TOTAL SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUE EXCISION DG SKIN GRAFT
358 86.61 25 90 45 45 130 335 20000 6,700,000
(CHARLES), GA
359 TRANSEKSUAL FEMALE TO MALE, GA 64.5 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
360 TRANSEKSUAL MALE TO FEMALE, GA 64.5 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
361 TRANSPLATATION PENIS, GA 64.45 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
39
TOTAL
SKOR
362 URETHROPLASTY, GA * 58.45 25 90 45 15 25 200 20000 4,000,000
363 FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA 76.09 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
364 FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA 76.92 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
365 FACIAL BONE COUNTOURING - MALARPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA 76.92 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
366 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS GENIOPLASTY, GA 76.68 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
367 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS MALARPLASTY, GA 76.65 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
368 FACIAL BONE COUNTOURING - SPLIT MANDIBLE OSTEOTOMY, GA 76.64 25 180 45 90 130 470 20000 9,400,000
Keterangan :
40
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH SARAF
TOTAL
SKOR
1 KRANIOTOMI/TREPANASI KONVENSIONAL
Neoplasma / proses desak ruang
2 a. lama operasi lebih dari 4 jam 01.24 25 90 180 90 120 505 20000 10,100,000
3 b. lama operasi kurang dari 4 jam 01.24 25 90 180 90 40 425 20000 8,500,000
4 Koreksi likworhoe 01.24 25 90 90 45 30 280 20000 5,600,000
5 Penyakit vaskuler 01.24 25 180 180 90 40 515 20000 10,300,000
6 Epidural/Subdural hematoma 01.24 25 45 90 90 20 270 20000 5,400,000
KRANIOTOMI/TREPANASI BEDAH MIKRO
Neoplasma basis kranium
AVM/Aneurisma
11 Transphenoidal approach 01.24 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000
OPERASI ENDOSKOPI
OPERASI ENDOVASKULAR
Diagnostik
14 a. Angiografi cerebral 88.41 25 90 15 5 5 140 20000 2,800,000
15 b. Angiografi spinal 88.41 25 90 15 5 10 145 20000 2,900,000
16 c. Balloon Occlusion Test 25 90 15 5 10 145 20000 2,900,000
17 d. WADA Tes 89.10 25 90 15 5 10 145 20000 2,900,000
Terapi
a. Aneurysma
41
TOTAL
SKOR
18 * Coilling < 4 coil 39.79 25 90 45 15 25 200 20000 4,000,000
19 * Coilling > 4 Coil 39.79 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
b. Embolisasi AVM
20 * Simple 39.72 25 90 45 15 25 200 20000 4,000,000
21 * Kompleks 39.72 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
22 c. Embolisasi Dural Arteri-Vena Fistula 39.72 25 90 45 15 30 205 20000 4,100,000
23 d. Oklusi Carotid Cavernous Fistula 39.72 25 90 45 15 25 200 20000 4,000,000
24 e. Intra-arterial trombolisis 39.74 25 90 45 15 15 190 20000 3,800,000
25 f. Intra-arterial trombektomi 39.74 25 90 45 15 25 200 20000 4,000,000
KRANIOPLASTI
26 A. lama operasi lebih dari 4 jam 02.0 25 45 45 15 80 210 20000 4,200,000
27 B. lama operasi kurang dari 4 jam 02.0 25 45 45 15 40 170 20000 3,400,000
KOREKSI IMPRESI FRAKTUR KOMPLIKATA DISERTAI LASERASI CEREBRI
28 A. lama operasi lebih dari 4 jam 02.06+02.92 25 45 45 90 80 285 20000 5,700,000
29 B. lama operasi kurang dari 4 jam 02.06+02.92 25 45 45 90 25 230 20000 4,600,000
REKONSTRUKSI MENINGOENSEFALOKEL
30 A. Kranial anterior / posterior 02.12 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
31 B. Spinal (Spina Bifida) 03.59 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
PEMBEDAHAN TULANG BELAKANG
Fusi korpus vertebra
a. approach anterior
32 * Anterior cervical corpectomy + fusion (ACCF) 81.02 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
33 * Anterior cervical discectomy + fusion (ACDF ) 81.02+80.51 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
34 * Total Disc Replacement (Multilevel) 84.6 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
35 * Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF) 81.0 25 90 45 45 120 325 20000 6,500,000
b. approach posterior
36 * Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) + Posterior stabilisation 81.05 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
Laminektomi
a. laminektomi kompleks
37 * Fusi posterior servikal 81.03 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
42
TOTAL
SKOR
38 * Laminektomi dekompresikasus spondilolistesis dan stabilisasi 03.09 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
39 * Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Stabilisasi posterior 81.05 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
40 * Diskektomi terbuka 80.51 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
41 *Diskektomi perendoscopi 80.51 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
42 * Diskektomi Microskopik 80.51 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
43 * Diskektomi terbuka multilevel 80.51 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
b. laminektomi sederhana
44 * Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 03.09 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
45 * Laminectomy Decompresi HNP with Stabilization 03.09 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
Tumor spinal
46 a. daerah kranioservikal 03.01 25 90 180 90 80 465 20000 9,300,000
47 b. daerah servikal 03.01 25 90 180 90 80 465 20000 9,300,000
48 c. daerah torakolumbal 03.01 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000
Deformitas spinal
49 Deformitas Atlanto-axial 81.01 25 90 90 90 80 375 20000 7,500,000
50 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/
Instrumentation. 25 180 90 180 120 595 20000 11,900,000
51 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/
Instrumentation. 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,000
52 Scoliosis kurva kurang dari 70 o Corrective Surgery 81.6 25 180 90 180 120 595 20000 11,900,000
53 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis 77.39 25 180 90 180 120 595 20000 11,900,000
54 Scoliosis kurva lebih dari 70 o Corrective Surgery 81.6 25 180 90 180 210 685 20000 13,700,000
55 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang
77.39 25
dari 3 cm 180 90 180 210 685 20000 13,700,000
Prosedur lain
56 Percutaneous vertebroplasty 81.65 25 90 15 15 40 185 20000 3,700,000
57 Biopsi vertebra (1 level) 77.49 25 45 45 45 50 210 20000 4,200,000
58 Mayor desloughing, wound debridement of the spine 77.69 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
59 Debridement and anterior fusion in TB Spine 86.28+81.02/81.0 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
60 Discograph (1 level) 87.29 25 90 90 90 20 315 20000 6,300,000
43
TOTAL
SKOR
61 Discograph Multilevel 87.29 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000
62 Posterolateral Fusion 81.03/81.05/81.08 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
63 Alar transverse fusion 81.0 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
64 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture 79.39 25 90 90 90 120 415 20000 8,300,000
65 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) 78.69 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000
NEUROPLASTI/ANASTOMOSIS & EKSPLORASI
A. Bedah Mikro
66 * Pleksus Brakhialis 04.74 25 90 90 45 60 310 20000 6,200,000
67 * Saraf Perifer 04.74 25 90 45 15 30 205 20000 4,100,000
B. Konvensional 04.74 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
ANASTOMOSIS/PEMASANGAN PINTASAN
68 Ventriculoatrium (VA-Shunt) 02.32 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
69 Ventriculoperitonium (VP-Shunt) 02.34 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000
COMPLICATED FUNCTIONAL NEUROSURGERY
70 Operasi Stereotaktik 03.21 25 90 90 45 70 320 20000 6,400,000
71 Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok 03.9 25 90 90 45 40 290 20000 5,800,000
72 Perkutaneus Kordotomi 03.21 25 90 90 45 40 290 20000 5,800,000
KOREKSI IMPRESI FRAKTUR SEDERHANA
75 Pemasangan Fiksasi Interna 02.06 25 90 90 45 40 290 20000 5,800,000
PEMUTUSAN DAN EKSISI SARAF
76 Neurektomie / neurolise 05.9 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
77 Dekompresi saraf perifer 04.49 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
78 Reseksi ligamentum 03.09 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
SIMPLE FUNCTIONAL NEUROSURGERY
79 Perkutaneus Rhizotomi (PRGR) 03.1 25 45 45 15 40 170 20000 3,400,000
80 Perkutaneus Facet Denervasi 03.96 25 45 45 15 30 160 20000 3,200,000
EKSTIRPASI TUMOR
81 Ekstirpasi kista jinak kranium 01.59 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
44
TOTAL
SKOR
82 Ekstirpasi eksostose tulang 01.6 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
VENTRIKULOSTOMI
83 Continuous ventricular drainage 02.2 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
84 Pemasangan traksi servikal 93.41/93.42 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000
85 Pungsi Cairan Otak per 01.09 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000
86 Paket pengobatan
87 Biopsi saraf kutaneus / otot 04.1 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
88 Blok Saraf perifer 04.81 25 45 15 5 15 105 20000 2,100,000
Keterangan :
45
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH TORAKS KARDIOVASKULAR
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F2.3 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Konsultasi spesialistik (rawat jalan / inap) 25 45 0 0 0 5 75 2000 150,000
2 Pemeriksaan rutin (follow-up) 25 15 0 0 0 2.5 42.5 2000 85,000
3 Pemasangan PDT (temporary percutaneus dilatational tracheostomy) 31.1 25 45 15 0 45 5 135 20000 2,700,000
4 Trakheostomi ** 31.1 25 15 15 0 5 10 70 20000 1,400,000
5 Trakheostomi dengan penyulit *** 31.1 25 45 45 0 15 10 140 20000 2,800,000
6 Trakheostomi trakhea mediastinal 31.21 25 45 90 0 90 20 270 20000 5,400,000
7 Eksisi trakhea (simpel) 31.5 25 45 45 0 90 10 215 20000 4,300,000
8 Repair trakhea / revisi trakheostomi dalam anestesi lokal 31.7 25 45 15 0 15 10 110 20000 2,200,000
9 Repair trakhea (servikalis) dalam anestesi Syaraf 31.7 25 180 45 0 180 25 455 20000 9,100,000
10 Repair trakhea mediastinal / karina 31.7 25 180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
11 Biopsi terbuka bronkhus (diagnostik)* 33.25 25 45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
12 Biopsi terbuka paru (diagnostik) * 33.28 25 45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
13 Eksisi terbatas (simpel) pada bronkhus 32.1 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
14 Eksisi terbatas (simpel) pada paru 32.2 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
15 Eksisi terbatas (simpel) pada paru dengan Torakoskopik (VATS) 32.20 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
16 Plikasi Bulae / Emfisematosa 32.21 25 180 90 0 90 35 420 20000 8,400,000
17 Reseksi segmental / lobektomi parsial paru * 32.3 25 90 45 0 15 35 210 20000 4,200,000
18 Reseksi segmental / lobektomi parsial dengan Torakoskopik (VATS) 32.30 25 180 90 0 90 80 465 20000 9,300,000
19 Lobektomi / bilobektomi 32.4 25 180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
20 Lobektomi / bilobektomi dengan Torakoskopik (VATS) 32.41 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
21 Pneumonektomi * 32.5 25 90 45 0 15 35 210 20000 4,200,000
22 Pneumonektomi dengan Torakoskopik (VATS) 32.50 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
23 Lung Volume Reduction 32.22 25 180 90 0 180 35 510 20000 10,200,000
24 Dekortikasi * 34.51 25 45 45 0 15 40 170 20000 3,400,000
25 Dekortikasi dengan Torakoskopik (VATS) 34.52 25 90 90 0 180 80 465 20000 9,300,000
26 Air plumbage 33.32 25 180 45 0 180 80 510 20000 10,200,000
27 Torakoplasti 33.34 25 180 45 0 180 80 510 20000 10,200,000
46
TOTAL
SKOR
28 Operasi kolaps paru lainnya 33.39 25 180 45 0 180 80 510 20000 10,200,000
29 Operasi repair paru/bronkhus (laserasi,ruptur,fistula,hemostasis,dll) 33.4 25 90 90 0 180 30 415 20000 8,300,000
30 Pemasangan Chest Drainage Interkostal (WSD, kateter) * 34.04 25 15 15 0 45 5 100 20000 2,000,000
31 Pemasangan Chest Drainage pada kasus Distres Pernapasan 34.04 25 45 45 22.5 45 10 192.5 20000 3,850,000
32 Evakuasi efusi/empiema melalui torakoskopik (VATS) 34.06 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
33 Pleural Window (Eloeser Flap) * 34.09 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
34 Mediastinoskopi 34.22 25 45 45 0 45 15 175 20000 3,500,000
35 Biopsi dinding dada * 34.23 25 15 45 0 5 5 95 20000 1,900,000
36 Biopsi pleura terbuka * 34.24 25 45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
37 Biopsi pleura dengan torakoskopik (VATS) * 34.24 25 45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
38 Biopsi mediastinum per kutan 34.25 25 45 15 0 45 5 135 20000 2,700,000
39 Biopsi mediastinum terbuka * 34.26 25 45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
40 Biopsi diafragma * 34.27 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
41 Eksisi Timor Mediastinum 34.3 25 90 90 0 180 80 465 20000 9,300,000
42 Tiroidektomi substernal 06.5 25 45 45 0 180 30 325 20000 6,500,000
43 Timektomi 07.8 25 90 90 0 180 80 465 20000 9,300,000
44 Timektomi dengan penyulit 07.8 25 90 90 45 180 100 530 20000 10,600,000
45 Timektomi dengan Torakoskopik (VATS) 07.8 25 90 90 0 180 80 465 20000 9,300,000
46 Simpatektomi torakal terbuka 05.2 25 45 90 0 180 30 370 20000 7,400,000
47 Simpatektomi torakal dengan torakoskop 05.2 25 90 90 0 180 20 405 20000 8,100,000
48 Pleurektomi * 34.5 25 90 45 0 15 25 200 20000 4,000,000
49 Pleurodesis (pleurosklerosis) terbuka * 34.6 25 15 15 0 0 5 60 20000 1,200,000
50 Repair dinding dada tanpa torakotomi (laserasi, trauma) 34.72 25 45 45 0 45 5 165 20000 3,300,000
51 Repair fistula melalui torakotomi (fistula bronkopleural, bronkopleurokutan) 34.73 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
52 Rekonstruksi Dinding Dada / Eksisi Tumor Dinding Dada * 34.79 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
53 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum 34.74 25 90 90 0 180 120 505 20000 10,100,000
54 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum dengan VATS 34.74 25 180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
55 Eksisi lesi / jaringan pada diafragma 34.81 25 45 45 0 45 20 180 20000 3,600,000
56 Repair laserasi Diafragma * 34.82 25 45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
57 Repair Hernia Diafragmatika 53.75/53.80 25 45 90 0 180 30 370 20000 7,400,000
58 Plikasi Diafragma * 53.81 25 90 45 0 15 15 190 20000 3,800,000
47
TOTAL
SKOR
59 Insisi esofageal web 42.01 25 45 45 0 45 15 175 20000 3,500,000
60 Esofagostomi servikal 42.11 25 45 45 0 45 20 180 20000 3,600,000
61 Biopsi terbuka esofagus (torakotomi) 42.25 25 180 45 0 90 30 370 20000 7,400,000
62 Eksisi lokal lesi esofagus servikal 42.3 25 45 45 0 45 25 185 20000 3,700,000
63 Eksisi lokal lesi esofagus (torakotomi) 42.3 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
64 Esofagektomi parsial 42.41 25 180 90 0 90 80 465 20000 9,300,000
65 Esofagektomi total 42.42 25 180 90 0 90 100 485 20000 9,700,000
66 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus di intra torakal 42.5 25 180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
67 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus antesternal 42.6 25 90 90 0 90 100 395 20000 7,900,000
68 Esofagomiotomi 42.7 25 180 90 0 90 35 420 20000 8,400,000
69 Repair laserasi esofagus (torakotomi) 42.82 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
70 Tutup esofagostomi servikal 42.83 25 45 45 0 45 20 180 20000 3,600,000
71 Tutup esofagostomi torakal (torakotomi) 42.83 25 45 90 0 90 25 275 20000 5,500,000
72 Repair fistula esofagus (torakotomi) 42.84 25 180 90 0 90 35 420 20000 8,400,000
73 Repair striktur esofagus (torakotomi) 42.85 25 180 90 0 90 35 420 20000 8,400,000
74 Dilatasi esofagus (torakotomi) 42.92 25 90 90 0 90 35 330 20000 6,600,000
75 Ligasi Duktus Torasikus terbuka 40.64 25 180 90 0 90 25 410 20000 8,200,000
76 Ligasi Duktus Torasikus dengan VATS 40.64 25 180 90 0 90 35 420 20000 8,400,000
77 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru Terbuka * 86.05 25 45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
78 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru dengan VATS * 34.99 25 90 45 0 15 15 190 20000 3,800,000
79 Fiksasi Costae (clipping, wire) * 79.39 25 45 45 0 15 40 170 20000 3,400,000
80 Fiksasi Sternum (wire, plate) * 78.59 25 45 45 0 15 40 170 20000 3,400,000
81 Debridement Leher 25 45 45 22.5 90 20 247.5 20000 4,950,000
82 Debridement Mediastinitis (sternotomi) * 77.31 25 45 45 15 15 10 155 20000 3,100,000
83 Torakosintesis * 34.91 25 15 45 0 15 5 105 20000 2,100,000
84 Torakotomi / Sternotomi Eksplorasi * 34.02 25 45 45 0 15 40 170 20000 3,400,000
85 Torakotomi Eksplorasi pada Trauma Jantung / Repair Laserasi Jantung 34.02 25 45 180 22.5 180 35 487.5 20000 9,750,000
86 Redo Torakotomi * 34.03 25 90 45 15 0 15 190 20000 3,800,000
87 Valvuloplasti tanpa penggantian (replacement) dengan operasi terbuka 35.1 25 180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000
88 Penggantian katup jantung (replacement) 35.2 25 180 90 0 180 90 565 20000 11,300,000
89 Operasi pada struktur lain katup jantung 35.3 25 180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
48
TOTAL
SKOR
90 Repair otot papiler katup jantung 35.31 25 180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
91 Repair Korda Tendinea 35.32 25 180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
92 Annuloplasti katup jantung 35.33 25 180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000
93 Septostomi / Prosedur Rashkind dengan operasi terbuka 35.41 25 180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000
94 Septostomi dengan Prosedur Blalock-Hanlon 35.42 25 180 90 0 180 25 500 20000 10,000,000
95 Repair ASD dengan prostesis, operasi terbuka 35.51 25 180 90 0 180 25 500 20000 10,000,000
96 Repair VSD dengan prostesis, operasi terbuka 35.53 25 180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
97 Repair AVSD (endocardial cushion defect) dengan prostesis, operasi terbuka 35.54 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
98 Repair Total pada Tetralogi Falllot (TOF) 35.81 25 180 90 0 180 90 565 20000 11,300,000
99 Repair Total pada Total Anomolous Pulmonary Veins Connenction (TAPVC) 35.82 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
100 Repair Total pada Trunkus Arteriosus 35.83 25 180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
Koreksi Total pada Transposition of Great Arteries (TGA), Arterial Switch
101 35.84 25 180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
Operation (ASO)
102 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kanan dan Arteri Pulmonal, BT-Shunt (Rastelli) 35.92 25 180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000
103 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kiri dan Aorta 35.93 25 180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000
104 Kreasi Konduit/shunt Atrium Kanan dan Arteri Pulmonal, Prosedur Fontan 35.94 25 180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
105 Operasi revisi pada operasi koreksi jantung sebelumnya 35.95 25 180 90 0 180 80 555 20000 11,100,000
106 Angioplasti dengan operasi terbuka, end-arterectomy / pemasangan stent 36.03 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
107 CABG, 1 vessel 36.11 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
108 CABG, 2 vessels 36.12 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
109 CABG, 3 vessels 36.13 25 180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
110 CABG, 4 vessels / lebih 36.14 25 180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
111 CABG, 1 vessel dengan penyulit 36.11 25 180 90 90 180 100 665 20000 13,300,000
112 CABG, 2 vessels dengan penyulit 36.12 25 180 90 90 180 100 665 20000 13,300,000
113 CABG, 3 vessels dengan penyulit 36.13 25 180 90 90 180 100 665 20000 13,300,000
114 CABG, 4 vessels / lebih dengan penyulit 36.14 25 180 90 90 180 100 665 20000 13,300,000
115 Endoscopic/thoracoscopic revascularization 36.33 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
116 Repair aneurisma arteri koronaria 36.91 25 180 45 0 90 35 375 20000 7,500,000
117 Perikardiosintesis * 37.00 25 45 15 0 15 5 105 20000 2,100,000
118 Perikardiotomi / pericardial window * 37.12 25 45 15 0 45 20 150 20000 3,000,000
119 Biopsi perikardium (sternotomi parsial) * 37.24 25 45 45 0 45 20 180 20000 3,600,000
49
TOTAL
SKOR
120 Biopsi jantung (sternotomi) 37.25 25 45 90 0 90 30 280 20000 5,600,000
121 Perikardiektomi * 37.31 25 45 45 0 45 10 170 20000 3,400,000
122 Repair aneurisma jantung 37.32 25 180 90 0 180 35 510 20000 10,200,000
123 Prosedur ablasi, prosedur Maze 37.33 25 180 45 0 90 30 370 20000 7,400,000
124 Ventricular remodelling, prosedur Batista 37.35 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
125 Remodelling Atrium kiri (eksisi, koreksi) (tanpa disertai tindakan koreksi lain) 37.36 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
Implantasi Cardiac/Ventricular Support Device (epikardial/surface of the
126 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
heart), operasi terbuka
127 Pemasangan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 37.60 25 180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000
128 Pemasangan IABP 37.61 25 45 15 0 45 15 145 20000 2,900,000
129 Pemasangan CPB temporer untuk Heart Assist 37.62 25 180 90 0 180 20 495 20000 9,900,000
130 Repair Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 37.63 25 180 90 0 90 20 405 20000 8,100,000
131 Pelepasan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 37.64 25 180 90 0 90 20 405 20000 8,100,000
132 Pemasangan Implantable Heart Assist System: LVAD, RVAD, rotary pump 37.66 25 180 90 0 180 30 505 20000 10,100,000
133 Insersi pacemaker permanen (inisial atau replacement) 37.80 25 45 15 0 60 7.5 152.5 20000 3,050,000
134 Pengangkatan atau revisi pacemaker permanen 37.89 25 45 15 0 45 7.5 137.5 20000 2,750,000
135 Internal Resusitasi / Cardiac Massage (operasi terbuka) 37.91 25 45 45 22.5 180 20 337.5 20000 6,750,000
136 Embolektomi / trombektomi pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) * 38.02 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
Embolektomi / trombektomi pembukuh darah ekstremitas atas (radialis,
137 38.03 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
ulnaris, poplitea) *
138 Embolektomi / trombektomi Aorta * 38.04 25 90 45 0 15 25 200 20000 4,000,000
139 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Arteri Abdominal * 38.06 25 45 45 0 15 20 150 20000 3,000,000
140 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah * 38.08 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
141 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah * 38.09 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
142 Biopsi pembuluh darah (perifer) * 38.21 25 15 15 0 5 10 70 20000 1,400,000
143 Eksisi Hemangioma ** 38.6 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
144 Repair pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) * 38.32 25 90 45 0 15 25 200 20000 4,000,000
145 Repair pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea) 38.33 25 45 90 0 45 25 230 20000 4,600,000
146 Repair Aorta (Abdominalis) * 38.34 25 90 45 0 45 45 250 20000 5,000,000
147 Repair Aorta Torakalis 38.35 25 180 90 0 180 90 565 20000 11,300,000
148 Repair Pembuluh Arteri Abdominal 38.36 25 90 90 0 180 80 465 20000 9,300,000
50
TOTAL
SKOR
149 Repair Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 38.38 25 90 90 0 45 30 280 20000 5,600,000
150 Repair Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 38.39 25 90 90 0 45 30 280 20000 5,600,000
151 Reseksi dan replacement pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) 38.32 25 180 90 0 90 80 465 20000 9,300,000
Reseksi dan replacement pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris,
152 38.33 25 90 90 0 45 35 285 20000 5,700,000
poplitea)
153 Reseksi dan replacement Aorta (Abdominalis) 38.34 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
154 Reseksi dan replacement Aorta Torakalis 38.35 25 180 90 0 180 120 595 20000 11,900,000
155 Reseksi dan replacement Pembuluh Arteri Abdominal 38.36 25 90 90 0 180 90 475 20000 9,500,000
156 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 38.38 25 90 90 0 45 80 330 20000 6,600,000
157 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 38.39 25 90 90 0 45 80 330 20000 6,600,000
158 Ligasi dan stripping vena 38.5 25 45 45 0 45 20 180 20000 3,600,000
159 Pemasangan arterial line (pungsi) 38.91 25 15 5 0 45 5 95 20000 1,900,000
160 Pemasangan CVP (double lumen) 38.93 25 15 5 0 45 5 95 20000 1,900,000
161 Vena Seksi * 38.94 25 15 15 0 5 10 70 20000 1,400,000
162 Pintas arteri sistemik - pulmonal 39.0 25 180 90 0 180 25 500 20000 10,000,000
163 Pintas vena intra-abdominal (mesokaval, portokaval) 39.1 25 90 90 0 90 80 375 20000 7,500,000
164 Bypass aorta-subklavia-karotis 39.22 25 180 90 0 180 100 575 20000 11,500,000
165 Bypass aorta-renal 39.24 25 180 90 0 90 90 475 20000 9,500,000
166 Bypass aorta-iliaka-femoral 39.25 25 180 90 0 90 90 475 20000 9,500,000
167 Anastomosis untuk hemodialisis (AV Shunt/Cimino shunt) 39.27 25 45 15 0 45 20 150 20000 3,000,000
168 Bypass pembuluh lainnya (femoro-femoral, femoro-popliteal, femorotibial) 39.29 25 90 90 0 90 80 375 20000 7,500,000
169 Sutur (jahit) pembuluh arteri (perifer) 39.31 25 45 15 0 15 5 105 20000 2,100,000
170 Sutur (jahit) pembuluh vena (perifer) 39.32 25 45 15 0 15 5 105 20000 2,100,000
171 Revisi AV-shunt * 39.42 25 15 45 0 15 20 120 20000 2,400,000
172 Tutup / angkat AV-shunt 39.43 25 45 15 0 15 10 110 20000 2,200,000
173 Repair AV fistula (clipping, ligasi, divisi) (perifer) 39.53 25 90 45 0 15 20 195 20000 3,900,000
174 Repair pembuluh (perifer) dengan jaringan tubuh 39.56 25 90 45 0 45 30 235 20000 4,700,000
175 Repair pembuluh (perifer) dengan patch graft 39.57 25 90 45 0 45 30 235 20000 4,700,000
176 Endovaskular repair 39.7 25 90 45 0 45 25 230 20000 4,600,000
177 Implantasi Graft Aorta endovaskular 39.73 25 180 90 0 90 30 415 20000 8,300,000
178 Insersi non-drug-eluting stent ke pembuluh darah perifer 39.90 25 180 15 0 45 20 285 20000 5,700,000
51
TOTAL
SKOR
179 Injeksi Sklerosing Agent ke Vena * 39.92 25 15 15 0 0 5 60 20000 1,200,000
Keterangan :
52
TARIF JASA MEDIK DOKTER SPESIALIS BEDAH UROLOGI
TOTAL
SKOR
I ADRENAL
1 Adrenalektomi (abdominotorakal) 07.3 25 180 45 180 60 490 20,000 9,800,000
2 Laparoskopi adrenalektomi 07.3 25 90 45 90 60 310 20,000 6,200,000
3 Adrenalektomi 07.2 25 90 45 90 20 270 20,000 5,400,000
II GINJAL
1 Biopsi ginjal terbuka 55.24 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
2 Deroofing/unroofing kista 55.31 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
3 Deroofing kista ginjal per laparoskopi 55.34 25 90 45 45 30 235 20,000 4,700,000
4 Extended pyelolithotomy 55.11 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
5 Anatropic nephrolithotomy (bivalve) 25 45 45 45 35 195 20,000 3,900,000
6 Ganti nefrostomi 55.93 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
7 Koreksi horseshoe kidney 55.85 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
8 Nefrektomi 55.4/55.5 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
9 Nefrektomi per laparoskopi 55.4/55.5 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
10 Nefrektomi radikal 55.5 25 45 45 90 40 245 20,000 4,900,000
11 Nefrektomi parsial * 55.4 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
12 Nefropeksi/ renopeksi 55.7 25 45 45 15 20 150 20,000 3,000,000
13 Nefrostomi perkutan/ temporer 55.03/55.04 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
14 Nefrostomi terbuka/ permanen 55.02 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
15 Nefroureterektomi 55.51 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
16 PCNL/ PNL 55.9 25 90 45 45 30 235 20,000 4,700,000
17 Pielolitotomi 55.11 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
18 Pielokalikotomi 55.11 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
19 Pieloplasti 55.8 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
20 Pieloplasti per laparoskopi 55.8 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
21 Rekonstruksi renovaskuler 55.9 25 190 45 90 40 390 20,000 7,800,000
22 Nefrektomi donor transplant 55.6 25 180 45 90 30 370 20,000 7,400,000
53
TOTAL
SKOR
23 Transplantasi resipien 55.6 25 180 45 180 40 470 20,000 9,400,000
24 Operasi trauma ginjal repair vaskular 25 180 45 90 40 380 20,000 7,600,000
25 Operasi trauma ginjal repair parenkim (renoraphy) 25 45 45 90 45 250 20,000 5,000,000
26 Operasi trauma ginjal nefrektomi 55.8 25 45 45 90 40 245 20,000 4,900,000
27 Biopsi ginjal perkutan 55.23 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
28 Laparoskopi Nefrektomi 55.4/55.51 25 90 45 90 40 290 20,000 5,800,000
29 Nefroureterektomi per laparoskopik 55.51 25 90 45 90 50 300 20,000 6,000,000
30 Nefrektomi donor transplant per laparoskopi 25 180 45 90 40 380 20,000 7,600,000
III URETER
1 Anastomosis end to end ureter 56.7 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
2 Cabut DJ stent 97.6 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
3 Drainase periureter 56.9 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
4 Ekstraksi batu * 56.2/56.0 25 45 15 45 10 140 20,000 2,800,000
5 Insersi DJ stent 59.8 25 45 45 45 10 170 20,000 3,400,000
6 Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi 56.74 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
7 Reimplantasi ureter bilateral 56.8 25 45 45 45 40 200 20,000 4,000,000
8 RPG, URS diagnostik 87.74 25 45 45 45 15 175 20,000 3,500,000
9 Tailoring ureter 56.8 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
10 Transuretero-ureterostomi 56.75 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
12 Ureterolithotomi proksimal 56.2 25 45 45 45 15 175 20,000 3,500,000
13 Ureterolithotomi distal 56.2 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
14 Ureterolisis 59.02 25 45 45 45 15 175 20,000 3,500,000
15 Ureterostomi 56.6 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
16 Ureterouretostomi 56.75 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
17 URS/ lithotripsi 98.51 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
18 Ureterolitotomi proksimal per laparoskopik 56.2 25 45 45 90 20 225 20,000 4,500,000
IV BULI-BULI
1 Augmentasi buli 57.87 25 180 45 90 40 380 20,000 7,600,000
2 Bladder neck rekonstruksi 57.85 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
3 Divertikulektomi buli 57.9 25 45 15 45 30 160 20,000 3,200,000
4 Divertikulektomi buli per laparoskopi 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
54
TOTAL
SKOR
5 Ekstrofi buli rekonstruksi 57.84 25 180 45 90 40 380 20,000 7,600,000
6 Evakuasi bekuan darah (clot) 57.0 25 45 45 45 15 175 20,000 3,500,000
7 Litholapaksi 57.0 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
8 Lithotripsi 98.51 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
9 Neobladder 57.9 25 180 45 90 40 380 20,000 7,600,000
10 Psoas Hitch/ Boari flap 57.9 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
11 Repair fistel enterovesika 57.83 25 180 45 90 40 380 20,000 7,600,000
12 Repair fistel vesikokutan 57.84 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
13 Repair fistel vesikorektal 57.83 25 180 45 90 40 380 20,000 7,600,000
14 Repair fistel vesikovagina 57.84 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
15 Repair fistel vesikovagina kompleks 57.84 25 45 45 90 40 245 20,000 4,900,000
16 Sectio alta/ vesikolithotomi 57.1 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
17 Sistoskopi ODS 57.31 25 45 45 15 10 140 20,000 2,800,000
18 Sistoskopi 57.31 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
19 Sistostomi perkutan 57.17 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
20 Sistostomi terbuka 57.18 25 45 45 15 15 145 20,000 2,900,000
21 Sistektomi total/ radikal 57.71 25 90 45 90 40 290 20,000 5,800,000
22 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi 57.6 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
23 Sistektomi per laparoskopi 57.6/57.7 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
24 TUR tumor buli 57.4 25 45 15 90 10 185 20,000 3,700,000
25 Operasi repair buli trauma * 57.81 25 45 45 15 20 150 20,000 3,000,000
V DIVERSI URIN/ CONDUIT
1 Ileal conduit (Bricker) 56.51 25 180 45 90 40 380 20,000 7,600,000
2 Ureterosigmoidostomi (Coffey) 56.71 25 45 45 90 30 235 20,000 4,700,000
3 Ureterokutaneostomi 56.61 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
4 Neobladder 57.9 25 180 45 90 80 420 20,000 8,400,000
VI URETRA
1 Businasi/ dilatasi uretra 58.6 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
2 Divertikulum uretra 58.4 25 45 15 15 20 120 20,000 2,400,000
3 Epispadia * 58.45 25 180 45 45 45 340 20,000 6,800,000
4 Fistulektomi/ repair fistel uretra 58.43 25 45 15 15 20 120 20,000 2,400,000
55
TOTAL
SKOR
5 Uretroplasti hipospadia * 58.45 25 15 45 15 30 130 20,000 2,600,000
6 Hipospadia subkoronal 58.45 25 45 45 45 30 190 20,000 3,800,000
7 Insisi posterior urethral valve 58.0 25 45 45 45 10 170 20,000 3,400,000
8 Uretrotomi interna (Sachse) 58.0 25 45 15 45 10 140 20,000 2,800,000
9 Johanson I 58.46 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
10 Johanson II 58.46 25 45 15 45 30 160 20,000 3,200,000
11 Kalibrasi uretra 89.29 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
12 Meatotomi 58.1 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
13 Meatoplasti 58.47 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
14 Pasang kateter 59.8 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
15 Pasang kateter dengan mandrain 59.8 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
16 Railroading ruptur uretra 58.4 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
17 PER (primary endoscopic realignment ) 58.49 25 45 45 45 15 175 20,000 3,500,000
18 Reseksi-anastomosis uretra 58.44 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
19 Uretroskopi/ uretrosistoskopi 58.22/58.21 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
20 Uretroplasti bukal graf * 58.46 25 45 45 45 40 200 20,000 4,000,000
21 Uretrotomi eksterna 25 45 15 15 15 115 20,000 2,300,000
VII PROSTAT
1 Biopsi prostat 60.11/60.12 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
2 Masase prostat 99.94 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
3 Prostatektomi terbuka * 60.3 25 45 15 15 35 135 20,000 2,700,000
4 Prostatektomi retropubik 60.3 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
5 Prostatektomi radikal 60.4 25 90 45 90 40 290 20,000 5,800,000
6 TUR Prostat/ TUIP/ BNI 60.5 25 45 15 90 10 185 20,000 3,700,000
7 TVP/TMP 60.29 25 45 15 45 10 140 20,000 2,800,000
8 Laparoskopik Radikal Prostatektomi 60.29 25 90 45 90 80 330 20,000 6,600,000
VIII GENITALIA & INGUINAL
1 Biopsi penis 64.11 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
2 Biopsi testis 62.11/62.12 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
3 Diseksi kelenjar getah bening inguinal 40.24 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
4 Sirkumsisi, Dorsumsisi *** 64.0 25 5 15 5 5 55 20,000 1,100,000
56
TOTAL
SKOR
5 Eksisi chordae/ chordektomi ** 64.42 25 45 45 15 20 150 20,000 3,000,000
6 Eksisi plaque (Peyronie disease ) 64.2 25 45 15 45 10 140 20,000 2,800,000
7 Eksplorasi testis (microsurgery ) 62.99 25 90 15 45 20 195 20,000 3,900,000
8 Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis 64.44 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
9 Funikokelektomi 61.92 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
10 Hidrokel per skrotal ** 61.2 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
11 Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi ** 61.2 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
12 Insisi abses perineum 61.0 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
13 Insisi abses skrotum 61.0 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
14 Operasi priapismus (prosedur Winter) 64.98 25 45 45 45 5 165 20,000 3,300,000
15 Koreksi priapismus 64.98 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
16 Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery ) 63.1 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
17 Limfadenektomi ilioinguinal 40.24 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
18 Orkhidektomi 62.3/62.4 25 45 15 45 10 140 20,000 2,800,000
19 Orkhidektomi extended 62.3/62.4 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
20 Orkhidektomi ligasi tinggi 62.3/62.4 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
21 Orkhidektomi subkapsuler 62.3/62.4 25 45 15 45 10 140 20,000 2,800,000
22 Orkhidopeksi (torsio testis) ** 62.5 25 45 45 15 30 160 20,000 3,200,000
23 Orkhidopeksi (UDT) 62.5 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
24 Orkhidopeksi per laparoskopi 62.5 25 90 45 45 20 225 20,000 4,500,000
25 Penektomi parsial 64.3 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
26 Penektomi total/ amputasi penis 64.3 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
27 Reparasi penis 64.49 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
28 Skrotoplasti 61.49 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
29 Spermatokelektomi 63.2 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
30 Varikokelektomi (Palomo) 63.1 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
31 Vasektomi (anestesi lokal) 63.73 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
32 Vasektomi (narkose) 63.73 25 45 45 15 10 140 20,000 2,800,000
33 Vasoepididimostomi 63.6+63.4 25 90 15 45 30 205 20,000 4,100,000
34 Vasovasostomi 63.6 25 90 15 45 25 200 20,000 4,000,000
35 Vasografi 87.94 25 45 15 15 5 105 20,000 2,100,000
57
TOTAL
SKOR
36 Eksisi webbed penis 64.4 25 45 45 45 10 170 20,000 3,400,000
37 Buried penis * 64.44 25 45 45 15 15 145 20,000 2,900,000
IX LAIN-LAIN
1 Diseksi kelenjar getah bening pelvis 40..53 25 45 45 45 15 175 20,000 3,500,000
2 Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi 40.53 25 90 45 45 20 225 20,000 4,500,000
3 ESWL 98.5 25 45 15 15 20 120 20,000 2,400,000
4 Holmium YaG laser 98.2 25 45 15 90 20 195 20,000 3,900,000
5 Kauterisasi 25 45 15 15 100 20,000 2,000,000
6 Laparotomi eksplorasi 54.11 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
7 Limfadenektomi retroperitoneal/ RPLND 40.29 25 45 45 45 20 180 20,000 3,600,000
8 MMK/ sling uretra 59.5 25 45 15 45 15 145 20,000 2,900,000
9 Operasi sistokel 70.5 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
10 Operasi urakhus/ reseksi urakhus 57.51 25 45 15 45 20 150 20,000 3,000,000
11 Pasang kateter Tenckhoff untuk CAPD 25 45 15 15 15 115 20,000 2,300,000
12 Cabut kateter Tenckhoff untuk CAPD 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
13 Punksi dan sklerosing kista ginjal 55.96 25 45 15 15 10 110 20,000 2,200,000
Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan spermatozoa ( TESA / TESE /
14 99.96 25 90 15 45 10 185 20,000 3,700,000
PESA / MESA )
15 Konsultasi /Visite 25 25 500,000
Keterangan :
58
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
TOTAL
SKOR
1 Pasang IUD 69.7 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
2 Ektraksi IUD 97.71 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
3 Pasang Implant 99.23 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
4 Aff Implan 10 5 0 0 5 20 5000 100,000
5 Kolposkopi 70.21 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
6 Kardiotokografi 75.34 20 5 0 0 5 30 5000 150,000
7 Papsmear 70.29 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
8 IVA 70.29 Gratis
9 Biopsi 70.24 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
10 Hidrotubasi 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
11 Inseminasi 69.92 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
12 Swim up sperma + inseminasi 99.96 + 69.92 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
13 Histeroskopi Office 68.12 20 45 0 0 35 100 5000 500,000
14 Kriosurgery 67.33 20 15 0 0 10 45 5000 225,000
15 Irigasi/vaginal toilet 70.91 20 5 0 0 5 30 5000 150,000
16 Mikrokuret 69.09 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
17 Punksi cavum Douglas 70 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
18 Pasang + laminaria 69.93 20 5 0 0 5 30 5000 150,000
19 Debridement Luka Operasi 54.3 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
20 Podofilin 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
21 Pasang pesarium 96.18 20 5 0 0 5 30 5000 150,000
22 Swab vagina 70.29 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
23 Ektripasi polip 71.9 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
24 Pasang/angkat tampon 75.8 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
25 Suntik KB/Obat/vaksin 99.24 5 0 0 0 1 6 5000 30,000
26 - Dasar 99.24 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
27 - Lanjut (Konsultasi tingkat IV oleh expert) 99.24 25 45 0 0 5 75 5000 375,000
59
TOTAL
SKOR
28 - Khusus (Intervensi) 99.24 25 90 15 15 10 155 5000 775,000
29 Induksi / akselerasi persalinan 73.4 20 5 0 0 5 30 5000 150,000
30 Partus pervaginam tanpa penyulit 73.59 20 5 0 0 60 85 10000 850,000
31 Partus pervaginam dengan penyulit (EV-EF dll) 73.59 20 45 0 0 60 125 10000 1,250,000
32 Manual plasenta post partum 75.4 20 5 0 0 5 30 5000 150,000
33 Manual plasenta rujukan 75.4 20 45 0 0 5 70 5000 350,000
34 Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan serviks 75.62 20 45 15 5 15 100 5000 500,000
35 Persalinan dengan embryotomi 73.8 20 45 0 0 35 100 10000 1,000,000
36 Kuretase pascapersalinan 69.02 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,000
37 Kuretase abortus 69.02 20 45 15 0 5 85 10000 850,000
38 Sectio caesaria tanpa penyulit 74.0 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,000
39 Section dengan penyulit (perlekatan berat, histerorafi). 74.0 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000
40 Section caesaria + histerektomi obstetri 74.0 + 74.99 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
41 Operasi obstetri Khusus (plasenta akreta) 68.9 20 45 45 15 40 165 20000 3,300,000
Kecil
42 Sistoskopi LEETZ 57.32 20 45 0 0 10 75 10000 750,000
43 Kista Bartholin/kista Gartner 71.2 20 45 0 0 10 75 10000 750,000
44 Konisasi 67.2 20 45 0 0 10 75 10000 750,000
45 Ekstraksi IUD dengan anestesi 97.71 20 45 15 5 5 90 10000 900,000
46 Polip serviks 69.99 20 45 15 5 5 90 10000 900,000
47 Kauterisasi kondiloma akuminata 71.9 20 45 15 5 5 90 10000 900,000
48 Penjahitan laserasi ringan 75.6 20 45 15 5 5 90 10000 900,000
49 Drainase abses 71.9 20 45 15 5 5 90 10000 900,000
50 Shirodkar 67.53 20 45 15 5 5 90 10000 900,000
51 Kolpotomi pada abses cavum Douglas 70.12 20 45 15 5 5 90 10000 900,000
Sedang
52 Ekstirpasi 71.9 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,000
53 Mioma geburt 68.29 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,000
54 Robekan serviks/forniks 75.51 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,000
55 Hematoma / ruptur 75.9 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,000
56 Histerorafi 69.99 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,000
60
TOTAL
SKOR
Besar
57 Kolporafi anterior 70.29 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,000
58 Kolporafi posterior 70.29 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,000
Khusus
59 Repair fistula 71.72 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000
60 Vaginoplasti 70.79 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000
61 Rekonstruksi vagina 70.62 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000
62 Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasti 68.5 + 70.79 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000
63 Purandare 71.9 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000
64 Penyulit + 50% 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000
TINDAKAN GINEKOLOGI
Kecil
65 Tubektomi 66.5 20 45 15 5 5 90 10000 900,000
66 Kemoterapi 99.25 20 45 0 0 5 70 5000 350,000
Sedang
67 Kehamilan ektopik 74.3 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,000
68 Miomektomi 68.29 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,000
69 Kistektomi 71.9 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,000
70 Salpingo-ooforektomi 65.0 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,000
71 Pemasangan Implan Tableport 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,000
72 Laparotomi Diagnostik 71.9 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,000
73 Ligasi Arteri Hipogastrica / Uterina 38.86 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,000
74 Ekstirpasi Giant Condiloma 71.9 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,000
75 Penyulit + 50% 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,000
Besar
76 Histerektomi 68.4 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000
77 Miomektomi 68.29 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000
78 Reseksi adenomiosis 69.1 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000
79 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan. 54.11 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000
80 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik. 65.8 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000
81 Repair tuba (tubaplasti) 66.7 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000
61
TOTAL
SKOR
82 Transposisi Ovarium 65.79 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000
83 Penyulit + 50 % 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000
Khusus
84 Histerektomi radikal 68.6 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
85 Staging Laparatomi 54.11 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
86 Trachelectomy Radical Servix 69.99 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
87 Eksenterasi (Anterior Posterior) 71.9 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
88 Vulvektomi radikal 71.5 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
89 Debulking Kanker Ovarium Lanjut 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
90 Ultra Radikal Histerektomi 68.6 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
91 Operasi Frozen Pelvic 71.9 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
92 Relaparatomi High-risk complication 54.12 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
93 Penyulit + 50% 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
LAPAROSKOPI/ HISTEROSKOPI
Kecil
94 Tubektomi 66.2 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,000
95 Second Look 66.2 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,000
96 Histeroskopi diagnostik 68.12 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,000
97 Laparoskopi diagnostik 54.21 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,000
Sedang
98 Kistektomi 71.9 20 90 45 5 15 175 20000 3,500,000
99 Ooforektomi/salpingektomi 65.5 / 66.4 20 90 45 5 15 175 20000 3,500,000
100 Salpingoooforektomi 65.6 20 90 45 5 15 175 20000 3,500,000
101 Eksplorasi ektraksi IUD translokasi. 97.71 20 90 45 5 15 175 20000 3,500,000
102 Adhesiolisis Perlekatan Ringan 65.81 20 90 45 5 15 175 20000 3,500,000
103 Penyulit + 50% 20 90 45 5 15 175 20000 3,500,000
104 Transposisi Ovarium 65.99 20 90 45 5 15 175 20000 3,500,000
105 Ovareksi 65.9 20 90 45 5 15 175 20000 3,500,000
Besar
106 Histerektomi 68.41 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
107 Miomektomi 68.29 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
62
TOTAL
SKOR
108 Adhesiolisis Perlekatan berat 65.81 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
109 Reseksi endometriosis 68.23 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
110 Reseksi adenomiosis 68.29 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
111 Histeroskopi operatif 68.12 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
112 Rekanalisasi tuba 66.7 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
113 Laparaskopi histerektomi radikal 68.61 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
114 Laparaskopi Histerektomi / Kistektomi / Adesiolisis Berat 68.61 / 71.9 / 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
115 Penyulit + 50% 25 90 45 15 50 225 20000 4,500,000
Khusus
116 Onkologi 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000
117 Penyulit + 50 % 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000
Keterangan :
63
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS THT
TOTAL
SKOR
Neurootologi
1 Audiologi Nada Murni 95.41 20 15 0 0 2 37 5000 185,000
2 Timpanometri 95.41 20 15 0 0 2 37 5000 185,000
3 BERA NO 95.41 20 45 0 0 5 70 5000 350,000
4 E.N.G Komputer 95.24 20 45 0 0 35 100 5000 500,000
5 Test Sisi/ Decay 95.46 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
6 Audiometri Tutur 95.41 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
7 Vibrasi 95.42 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
8 Fasialis N VIII 89.13 20 15 0 0 10 45 5000 225,000
9 Posturografi NO 95.46 20 15 0 0 15 50 5000 250,000
10 Tes Keseimbangan dengan Frezels 95.46 20 15 0 0 15 50 5000 250,000
11 Audiometri Tes gliserol 95.41 20 15 0 0 15 50 5000 250,000
12 Terapi Reposisi Otolot 95.46 20 15 0 0 25 60 5000 300,000
13 OAE NO 95.46 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
14 Tes Keseimbangan Sederhana 95.46 20 5 0 5 30 5000 150,000
Otologi
15 Irigasi Liang Telinga 96.52 5 5 0 0 5 15 10000 150,000
16 Ekstrasi Benda Asing Telinga 98.11 5 5 0 0 5 15 10000 150,000
17 Insisi Abses 18.09 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
18 Biopsi (Biopsi Otologi) 18.12 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
19 Ekstraksi jaringan granulasi 98.11 5 15 0 0 5 25 5000 125,000
20 Parasintesis 20.09 5 15 0 0 5 25 5000 125,000
21 Otomikroskopi Diagnostik 18.1 5 15 0 0 5 25 5000 125,000
22 Ear toilet 96.52 5 15 0 0 5 25 5000 125,000
23 Ambil bahan kultur 18.19 5 15 0 0 5 25 5000 125,000
24 Pasang gromet 20.01 5 15 0 0 5 25 5000 125,000
25 Patch Test Diagnostik 5 15 0 0 5 25 5000 125,000
26 Patch Paper Therapi 5 15 0 0 5 25 5000 125,000
27 Benda Asing dg Penyulit 98.11 5 15 0 0 5 25 5000 125,000
28 Kaustik Jar Granulasi 18.29 5 15 0 0 5 25 5000 125,000
29 Serumen dg Penyulit 96.52 15 15 0 0 5 35 5000 175,000
64
TOTAL
SKOR
30 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna 98.11 15 15 0 0 20 50 5000 250,000
Rinologi
31 Pasang Tampon Anterior 21.01 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
32 Pasang Tampon Posterior 21.02 5 15 0 0 15 35 5000 175,000
33 Angkat Tampon Anterior 97.32 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
34 Angkat Tampon Posterior 97.32 5 15 0 0 15 35 5000 175,000
35 Kaustik Hidung 21.03 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
36 Kauterisasi Hidung 21.03 5 15 0 0 5 25 5000 125,000
37 Ekstraksi Benda Asing Hidung 98.12 5 15 0 0 5 25 5000 125,000
38 Irigasi Sinus 22 5 15 0 0 5 25 5000 125,000
39 Nasoendoskopi 22.19 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
40 Nasoendoskopi Dengan Tindakan 22.19 20 15 0 0 5 40 10000 400,000
41 Sinuskopi/ Sinoskopi 22.19 20 15 0 0 10 45 5000 225,000
42 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan 22.19 20 15 0 0 15 50 5000 250,000
43 Penatalaksanaan Epistaksis 21.0 15 15 0 0 10 40 5000 200,000
44 Ekstraksi Polip 21.31 15 15 0 0 20 50 5000 250,000
45 Insisi Abses/ Hematoma Septum 21.1 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
Laring-faring
46 Telelaringoskopi Rigid 31.42 20 15 0 0 15 50 5000 250,000
47 Telelaringoskopi Flexibel 31.42 20 15 0 0 30 65 5000 325,000
48 Analisis Suara 93.85 20 15 0 0 15 50 5000 250,000
49 Insisi Abses Peritonsil 28.0 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
50 Insisi Abses Sub Madibula 27.0 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
51 Biopsi Tumor Oval Cavity LF 27.24 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
52 Biopsi Tumor Hipofaring LF 31.43 20 15 15 5 10 65 10000 650,000
53 Pasang NGT 96.07 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
54 Kaustik Faring ( IX ) 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
55 Ganti perban Laringektomi 20 15 0 0 10 45 5000 225,000
56 Ganti Cuci Kanul 20 15 0 0 10 45 5000 225,000
57 Dekanulasi 20 15 0 0 15 50 10000 500,000
58 Nasolaringoskopi 31.42 20 15 0 0 25 60 5000 300,000
Plastik Rekonstruksi
59 Pseudokista THT 18.3 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
60 Dokumentasi + tata Laksana THT 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
61 Reposisi Hidung THT 21.7 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
65
TOTAL
SKOR
62 Ekstirpasi tumor jinak THT 18.3 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
63 Inj Kenacort THT 99.23 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
64 Insisi Abses Plastik THT * 86.01 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
65 Revisi Jaringan Parut THT 99.23 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
66 Angkat Jahitan Plastik THT 97.38 15 15 0 0 5 35 5000 175,000
67 Wound toilet THT 96.59 15 15 0 0 5 35 5000 175,000
Alergi
68 Tes Alergi : Skin Prick Test 20 45 0 0 5 70 5000 350,000
69 Tes Alergi : Stallerponit Test 20 45 0 0 10 75 5000 375,000
70 Tes Alergi : Quick Test 20 45 0 0 15 80 5000 400,000
71 Tes Alergi : Intra Dermal Test 20 45 0 0 20 85 5000 425,000
Onkologi
72 Nasoendoskopi hdg Rigid 22.19 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
73 Nasoendoskopi Dg Fiber 22.19 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
74 Biopsi Tumor Hidung Onko 21.22 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
75 Biopsi Sinus Maksila Onko 22.11 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
76 Biopsi Lidah Palatum Onko 25.01+27.21 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
77 Biopsi Hippfaring Onko 31.43 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
78 Biopsi Nasofaring Rigid Onko 29.12 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
79 Biopsi Nasofaring Fiber Onko 29.12 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
80 Biopsi Insisional Tumor Leher Onko 86.11 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
81 Ekstirpasi tumor jinak 18.3 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
82 Tampon Hidung Anterior Onko 21.01 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
83 Tampon Hidung Posterior 21.02 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
84 Angkat Tampon Anterior 97.32 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
85 Angkat Tampon Sinus 97.32 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
86 Ganti Provox 20 45 0 0 5 70 5000 350,000
87 Ambil Sediaan Spes Kultur 18.19 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
88 Wound toilet 96.59 20 5 0 0 5 30 5000 150,000
89 Pain Management 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
90 Debridement 86.22 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
91 Pasang NGT 96.07 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
92 Kemoterapi tumor 99.25 20 45 0 0 35 100 5000 500,000
THT Komunitas
93 BOA/VRA 20 5 0 0 5 30 5000 150,000
66
TOTAL
SKOR
94 Speech Assement 20 5 0 0 5 30 5000 150,000
95 Tes Psikolog 94.0 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
96 Observasi Kecerdasan 94.01 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
97 Terapi Bicara 93.85 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
98 DPOAE Skrining Kom 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
99 DPOAE Diagnosis Kom 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
100 ASSR Kom 20 45 0 0 5 70 5000 350,000
101 ABR Click / Tone Burst Kom 20 45 0 0 5 70 5000 350,000
102 Nasalance 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
103 ABR Bone Kom 20 15 0 0 15 50 5000 250,000
104 ABR Skrining 20 15 0 0 30 65 5000 325,000
105 Ear Toilet 96.52 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
106 Mapping Implan Koklea 20.96 20 45 0 0 15 80 5000 400,000
107 Free Field Test 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
108 Timpano High Frequensi 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
109 DPOAE 11 Frequensi Kom 20 20 5000 100,000
Endoskopi
110 RINOLARINGOSKOPI FLEKSIBEL 31.42 20 15 0 0 25 60 5000 300,000
111 FEES 22.9 20 45 15 5 15 100 5000 500,000
112 PASANG NGT GUIDING 96.07 20 15 0 0 15 50 5000 250,000
113 PASANG NGT TANPA GUIDING 96.07 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
114 ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL 42.23 20 45 0 0 20 85 10000 850,000
115 SLEEPNASOENDOSKOPI 96.01 20 45 15 5 10 95 10000 950,000
116 EKSTRAKSI BA DENGAN RFL 98.13 / 98.14 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
117 BIOPSI ENDOSKOPI 31.43 20 15 15 5 15 70 10000 700,000
118 TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI 42.23 20 45 15 5 10 95 10000 950,000
Operasi
119 Turbinoplasty 21.69 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
120 Pilar Implant 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
121 Somnoplasty 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
122 RF Dasar Lidah 27.99 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
Laring-faring
123 UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty ) 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
124 Laringoskopi Diagnostik 31.42 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
125 Laringoskopi dengan Ekstirpasi 31.43 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
67
TOTAL
SKOR
126 TA/T 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
127 TA/T dengan Coblation Laser 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,000
128 Ekstirpasi Papiloma Laring 30.09 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,000
129 Ekstsisi Ca Laring dengan Laser 31.69 20 45 45 5 10 125 20000 2,500,000
130 Eksplorasi Asbes Submandibula 27.0 15 15 15 5 5 55 10000 550,000
131 Eksplorasi Asbes Parafaring 28.0 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
132 Eksplorasi Asbes Multiple 28.0 20 15 45 5 30 115 20000 2,300,000
133 Trakeostomi ** 31.1 20 15 15 5 15 70 20000 1,400,000
134 Trakeostomi dengan penyulit *** 31.1 20 45 45 15 15 140 20000 2,800,000
135 Ekstirpasi Kista Bronchialis 32.09 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
136 Laringofisure 31,6 20 15 45 5 20 105 20000 2,100,000
137 Pemasangan T-Tube 20 45 45 5 30 145 20000 2,900,000
138 Laringektomi * 30.3 25 90 45 15 35 210 20000 4,200,000
139 RND * 40.4 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
140 Laringektomi + RND * 30.4 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000
141 Tiroidektomi Total 06.4 20 15 45 5 35 120 20000 2,400,000
142 Tiroidektomi Subtotal ** 06.3 20 15 45 5 35 120 20000 2,400,000
Rinologi
143 Ekstraksi Benda Asing ( Narkosis ) 98.12 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
144 Konkotomi/ Konkoplasti 21.69 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
145 Septum Reseksi/ SMR 21.5 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
146 Septoplasti 21.5 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
147 Caldwell-Luc 22.61 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
148 Irigasi Sinus/ DAWO 22.02 20 15 15 5 10 65 20000 1,300,000
149 Sinuskopi/Sinoskopi ( Narkosis ) 22.11 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
150 Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan 22.11 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
151 Nasoendoskopi Dengan tindakan 96.01 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
152 BSEF/FESS 1 : Mini 22.62 20 45 45 5 5 120 20000 2,400,000
153 BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid 22.62 25 90 45 15 15 190 20000 3,800,000
154 BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid 22.62 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000
155 BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid 22.62 20 90 45 15 80 250 20000 5,000,000
156 BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial 22.62 20 180 45 15 100 360 20000 7,200,000
157 Labioplasti Unilateral THT 27.54 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
158 Reseksi Septum THT 21.5 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
68
TOTAL
SKOR
159 Pembukaan lubang hidung THT 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
160 Revisi parut THT 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
161 Skingrafting tidak luas THT 86.60 20 45 45 5 5 120 20000 2,400,000
162 Labioplasti Bilateral THT 27.54 20 45 45 5 20 135 20000 2,700,000
163 Rekonstruksi fraktur rahang THT 76.46 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000
164 Palatoplasty THT * 27.6 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
165 Faringeal Flap THT 20 45 45 15 10 135 20000 2,700,000
166 Forehead Flap THT 20 45 45 15 10 135 20000 2,700,000
167 Otoplasty THT * 18.7 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000
168 Regional Flap tidak luas THT 20 45 45 15 10 135 20000 2,700,000
169 SeptoPlasty ec trauma hidung 21.5 20 45 45 5 10 125 20000 2,500,000
170 Rinoplasty THT * 21.87 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000
171 Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT 21.84 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000
172 Septorinoplasty THT 21.84 20 90 45 15 60 230 20000 4,600,000
173 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 1THT 18.4+18.71 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000
174 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 2 THT 18.4+18.71 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000
175 Rekonstruksi hidung dgn defek THT 21.84 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000
176 Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT 21.84 25 90 45 15 100 275 20000 5,500,000
177 Rekonstruksi Mandibula THT ** 76.91 25 90 45 15 15 190 20000 3,800,000
178 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT 18.79 20 45 45 5 10 125 20000 2,500,000
Otologi
179 Kanaloplasti/kanalomeatoplasty 18.6 20 90 15 5 20 150 20000 3,000,000
180 Miringoplasti 19.4 20 90 15 5 40 170 20000 3,400,000
181 Mastoidektomi sederhana 20.41 20 45 45 15 40 165 20000 3,300,000
182 Mastoidektomi radikal 20.42 20 45 45 15 80 205 20000 4,100,000
183 Mastoidektomi radikal dengan penyulit 20.49 20 90 45 15 80 250 20000 5,000,000
184 Timpanoplasti 19.4 20 90 45 15 60 230 20000 4,600,000
185 Pemasangan Grommet 20.01 20 45 45 5 5 120 20000 2,400,000
186 Ekstraksi benda asing 98.11 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
187 Biopsi 20.32 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
188 Stapedektomi 19.1 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000
189 Dekompresi nervus fasialis 04.49 20 45 45 15 40 165 20000 3,300,000
190 Meatoplasti 18.6 20 45 45 15 20 145 20000 2,900,000
191 Temporal Bone Ressection 20 90 45 15 100 270 20000 5,400,000
192 Implantasi koklea 20.96 20 180 45 15 120 380 20000 7,600,000
69
TOTAL
SKOR
Onkologi
193 Belloque tampon dengan narkosis 97.32 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
194 Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring ( Narkosis ) 21.22 / 25.01 / 29.1220 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
195 Eksplorasi nasofaring 20 15 15 15 10 75 20000 1,500,000
Panendoskopi (eksplorasi NF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi dengan
196 20 45 45 45 40 195 20000 3,900,000
biopsi)
197 Insisional biopsi kelenjar leher 40.21 20 15 45 5 20 105 20000 2,100,000
198 Ekstirpasi tumor jinak sinonasal,oral cavity 21.23 20 45 45 45 30 185 20000 3,700,000
199 Hemiglosektomi 25.2 20 45 45 45 30 185 20000 3,700,000
200 Hemoglosektomi + Diseksi leher 25.3 + 40.4 20 90 45 90 80 325 20000 6,500,000
201 Wide eksisi tumor tonsil,orofaring 28.92 20 45 45 45 40 195 20000 3,900,000
202 Ekstirpasi Angiofibroma 20 15 45 15 40 135 20000 2,700,000
203 Ligasi a.karotis eksterna 38.82 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
204 Maksilektomi parsial 76.39 20 45 45 15 40 165 20000 3,300,000
205 Maksilektomi total/radikal 76.45 20 45 45 15 100 225 20000 4,500,000
206 Diseksi leher radikal * 40.4 20 45 45 15 85 210 20000 4,200,000
207 Diseksi leher modified 40.40 20 45 45 15 40 165 20000 3,300,000
208 Diseksi leher bilateral 40.42 20 45 45 15 80 205 20000 4,100,000
209 Mandibulektomi parsial 76.31 20 45 45 15 80 205 20000 4,100,000
210 Ekstirpasi tumor jinak kel liur 26.3 20 15 45 15 40 135 20000 2,700,000
211 Parotidektomi * 26.2 20 15 45 15 45 140 20000 2,800,000
212 Tiroidektomi Subtotal ** 06.3 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
213 Tiroidektomi Total 06.4 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
Endoskopi (Bronkoesofagoskopi)
214 Esofagoskopi Diagnostik 42.22 20 15 15 5 10 65 20000 1,300,000
215 Esofagoskopi BA+ Penyulit 42.24 20 45 15 15 30 125 20000 2,500,000
216 Esofagoskopi BA+ Tanpa Penyulit 42.24 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
217 Esofagoskopi Dilatasi 42.24 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
218 Bronkoskopi Diagnostik 33.21 20 45 45 5 10 125 20000 2,500,000
219 Bronkoskopi Ekstraksi Tanpa Penyulit 33.23 20 45 45 5 20 135 20000 2,700,000
220 Bronkoskopi Ekstraksi Dengan Penyulit 33.23 20 45 45 15 30 155 20000 3,100,000
221 Sleep Nasoendoskopi 96.01 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
222 Sialendoskopi Diagnostik 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
223 Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
224 Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
70
TOTAL
SKOR
225 Pan-Esofagoskopi 20 15 15 5 10 65 20000 1,300,000
226 Pan-Bronkoskopi 33.22 20 15 15 5 10 65 20000 1,300,000
227 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi 96.04 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
Keterangan :
*** Kompetensi tumpang tindih dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
71
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS MATA
TOTAL
SKOR
1 Visite 20 45 0 0 5 70 2000 140,000
2 Assesment kampimetri 95.05 20 45 0 0 5 70 2000 140,000
3 Assesment kelainan papil 95.03 20 45 0 0 5 70 2000 140,000
4 Assesment pergerakan bola mata 95.15 20 45 0 0 5 70 2000 140,000
5 Assesment Low Vision 95.01 20 45 0 0 5 70 2000 140,000
Diagnostik I
6 Biometri 95.01 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,000
7 Foto Fundus 95.11 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,000
8 HRT (Heidelberg Retina Tomography) 95.09 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,000
9 Humphrey 95.09 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,000
10 Keratometri 95.09 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,000
11 OCT (Optical Coherence Tomography) 95.09 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,000
12 Refraksi 95.31 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,000
13 Retinometri 95.09 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,000
14 Specular Microscope 95.09 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,000
15 Tonometri 95.03 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,000
16 Visante Glaucoma / 1 mata 95.03 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,000
17 Visante Refractive/1 Mata 95.01 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,000
18 Lensometer 95.09 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,000
19 Automated Refracto keratometer 95.09 5 5 0 0 3 12.5 2000 25,000
Diagnostik II
20 ERG 95.21 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
21 Fitting Lensa Kontak 95.32 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
22 Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.) 95.12 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
23 Funduscopy 95.03 20 15 0 0 3 37.5 5000 187,500
24 Gonioscopy 95.03 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
25 Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak 95.32 20 5 0 0 5 30 5000 150,000
72
TOTAL
SKOR
26 Pemeriksaan Retcam 95.03 20 15 15 5 10 65 5000 325,000
27 Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
28 Tonografi 95.26 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
29 U.S.G. 95.13 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
30 WFDT 20 5 0 0 5 30 5000 150,000
31 VEP 95.23 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
32 Hesscreen 20 5 0 0 5 30 5000 150,000
33 Synoptophore test 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
34 Streak (anak) 20 5 0 0 5 30 5000 150,000
Tindakan Non Bedah
35 Anel Test 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
36 Epilasi Bulu Mata 8.93 20 15 0 0 5 40 5000 200,000
37 Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva 150.000 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
38 Oklusi punctum dengan silicone plug 9.91 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
39 Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal 9.99 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
40 Lithiasis 9.99 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
41 Spoeling/ irigasi Bola Mata 9.99 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
Tindakan Bedah Minor
42 Eksisi Chalazion/Hordeolum 8.21 20 15 15 5 5 75 10000 750,000
43 Corpus alineum dengan operating microscope 20 15 15 5 5 75 10000 750,000
44 Injeksi botox pada blefarospasme 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,000
45 Laser 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,000
46 Goniotomi 12.52 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
47 Laser Iridotomy 12.12 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
48 Fotokoagulasi Laser 12.73 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,000
49 Laser Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT) 20 15 15 5 20 75 10000 750,000
50 Photo Dynamic Theraphy ( PDT) 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,000
51 YAG Laser 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
Kamar Bedah
52 Angkat jahitan Kornea 20 15 15 5 15 70 10000 700,000
53 Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA 20 15 15 5 15 70 10000 700,000
73
TOTAL
SKOR
54 Flap Conjungtiva/Amnion Graft 8.6 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
55 DSAEK 20 90 45 5 30 190 20000 3,800,000
56 ECCE/ICCE/SICS 13.4 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
57 ECCE/SICS + IOL 13.4+13.71 20 45 45 15 30 155 20000 3,100,000
58 Eksisi Pterigium 11.3 20 15 15 5 10 65 20000 1,300,000
59 Keratoplasty tembus 11.6 20 45 45 15 40 165 20000 3,300,000
60 Lasik 1 (satu) mata 11.7 20 15 15 15 10 75 20000 1,500,000
61 Limbal Relaxing Incision (LRI) 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
62 Phaco 13.4 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000
63 Phaco + IOL 13.4+13.71 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000
64 Phaco + IOL multIfokal /torik 13.4+13.71 20 90 15 15 30 170 20000 3,400,000
65 Phakik IOL 13.4+13.71 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000
66 Repair of laceration, cornea, non perforating 11.51 20 15 15 15 10 75 20000 1,500,000
67 Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating 11.51 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
68 Reposisi IOL 13.9 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,000
69 Reposisi Iris 12.39 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
70 Sekunder IOL 13.72 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000
71 Tatto cornea 11.91 20 15 15 15 25 90 20000 1,800,000
72 Ekstraksi IOL 13.8 20 15 15 15 10 75 20000 1,500,000
73 Ekstraksi Corpus alienum cornea 13.0 20 15 15 5 15 70 10000 700,000
74 Anterior lamellar keratoplasty 11.61 20 45 45 5 15 130 20000 2,600,000
75 Implantasi Piggyback IOL 13.7 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,000
76 Implantasi iris artifisial 12.97 20 45 15 5 5 90 20000 1,800,000
77 Keratoprosthesis 11.73 20 90 45 5 30 190 20000 3,800,000
78 PTK : Phototherapeutic keratectomy 11.79 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
79 Ekstirpasi kelainan kornea 11.49 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
80 Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior 12.00 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
81 Repair iridodyalisis 12.97 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
82 Exchange IOL 13.7 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
83 Ekstraksi epithelial downgrowth 12.93 20 15 15 5 20 75 20000 1,500,000
Glaukoma
74
TOTAL
SKOR
84 Anterior / Posterior Sklerotomi 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
85 Cyclo Cryo 12.72 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
86 Gonioplasty/Goniotomy 12.52 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
87 Iridektomi perifer 12.97 20 15 15 5 20 75 10000 750,000
88 Paracentesis 12.91 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
89 Tindakan Cyclodia Termi 12.71 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
90 Trabekulektomi 12.64 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
91 Trabekulektomi + Phaco +IOL 12.64+13.4+13.71 20 90 45 5 30 190 20000 3,800,000
92 Tubes implan 20 45 15 5 30 115 20000 2,300,000
93 Tubes implan + Phaco + IOL 20 90 45 15 60 230 20000 4,600,000
94 Transkleral Foto Coagulasi 12.73 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
95 Revisi Blab 20 15 15 5 20 75 10000 750,000
96 Reformasi COA 20 15 15 5 20 75 10000 750,000
97 Trabekulotomi (pada anak/bayi) 12.54 20 15 45 15 5 100 20000 2,000,000
98 Trabekulotomi + trabekulektomi (pada anak/bayi) 12.54+12.64 20 15 45 15 15 110 20000 2,200,000
99 Vitreo Retina
100 Evakuasi silicon oil 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
101 Evakuasi silicon oil + Phaco/ECCE + IOL 20 90 45 15 15 185 20000 3,700,000
102 Evakuasi silicon oil + ECCE 20 90 45 5 5 165 20000 3,300,000
103 Injeksi intravitreal 14.75 20 15 15 15 10 75 10000 750,000
104 Pengangkatan encircling silicone band 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
105 Pneumatic retinopexy 20 45 15 5 20 105 10000 1,050,000
106 Posterior vitrectomy +/- Sceral buckling 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau tanpa Silikon Oil/Gas + injeksi
107 20 90 45 15 25 195 20000 3,900,000
intravitreal
108 Posterior vitrectomy + Phaco + IOL 20 180 45 15 25 285 20000 5,700,000
109 Posterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon Oil/Gas + Phaco+ IOL 20 180 45 15 30 290 20000 5,800,000
110 Scleral buckling 14.4 20 45 15 15 15 110 20000 2,200,000
111 Scleral Buckle + Cryo + C3F8 14.4+14.52 20 45 15 15 15 110 20000 2,200,000
112 Scleral buckling + Phaco +IOL 14.4+13.4+13.71 20 90 45 15 60 230 20000 4,600,000
Strabismus
75
TOTAL
SKOR
113 Strabismus 1 otot 20 45 45 5 10 125 20000 2,500,000
114 Strabismus 2 otot 20 90 45 5 20 180 20000 3,600,000
115 Strabismus 3 otot 20 90 45 5 30 190 20000 3,800,000
116 Strabismus 4 otot 20 90 45 15 50 220 20000 4,400,000
117 Injeksi botox pada strabismus 20 45 15 15 10 105 10000 1,050,000
Rekonstruksi Bedah Mata
118 Blefaroplasty 2 kelopak 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000
119 Cryo/cauter pada trichiasis 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
120 Eksternal DCR + silikon tube 9.81+9.83 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
121 Eksisi tumor kecil kelopak 20 15 15 5 15 70 20000 1,400,000
122 Endoskopi DCR + silikon tube 9.81+9.83 20 90 45 45 60 260 20000 5,200,000
123 Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi 20 180 45 45 60 350 20000 7,000,000
124 Ektropion 1 kelopak * 8.44 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000
125 Entropion 1 kelopak 8.44 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000
126 Eviserasi /enukleasi+implan 16.31 20 45 45 15 60 185 20000 3,700,000
127 Eviserasi /enukleasi 16.3 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000
128 Fraktur Multiple 20 180 45 45 80 370 20000 7,400,000
129 Koreksi Ptosis * 8.36 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
130 Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas 8.38 20 45 15 15 10 105 20000 2,100,000
131 Graft Bibir pada Ptisis Bulbi 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
132 Oklusi punctum lakrimal 9.91 20 15 0 0 5 40 10000 400,000
133 Koreksi simblefaron 20 45 15 5 25 110 20000 2,200,000
134 Probing 9.4 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
135 Rekonstruksi fraktur dasar orbita 20 90 45 15 80 250 20000 5,000,000
136 Rekonstruksi Palpebra dengan Graft * 08.01+08.02 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000
137 Rekonstruksi soket kontraktur 8.8 20 90 45 45 60 260 20000 5,200,000
138 Rekonstruksi soket landai 8.8 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000
139 Repair Ruptur palpebra * 8.71 20 45 15 15 15 110 20000 2,200,000
140 Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis lacrimalis) 8.89 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
141 Tarsorafi 8.52 20 15 15 5 10 65 20000 1,300,000
Tumor
76
TOTAL
SKOR
142 Orbitotomi anterior 16.0 20 45 45 5 10 125 20000 2,500,000
143 Orbitotomi lateral 16.0 20 90 45 5 30 190 20000 3,800,000
144 Orbitotomi lateral + superior/medial 16.0 20 90 45 15 80 250 20000 5,000,000
145 orbital dekompresi 1 tulang 20 90 45 15 15 185 20000 3,700,000
148 Biopsi tumor orbita 16.23 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
149 Biopsi tumor kelopak 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
150 Eksenterasi 16.5 20 45 45 15 60 185 20000 3,700,000
151 Eksisi tumor adneksa 20 45 45 15 40 165 20000 3,300,000
152 Ekstirpasi Tumor Orbita 20 45 45 15 40 165 20000 3,300,000
153 Extended Eksenterasi 16.59 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000
Pediatric oftalmologi
154 Pediatric Cataract 20 45 45 15 20 145 20000 2,900,000
155 Hemangioma : injeksi intralesi 20 45 45 15 20 145 20000 2,900,000
156 Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric) 12.54+12.64 20 45 45 15 30 155 20000 3,100,000
157 Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy, secondary IOL 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000
158 RetCam+Narkose (Pediatric) 20 45 45 15 30 155 20000 3,100,000
159 Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital (Pediatric) 12.54 20 45 45 15 20 145 20000 2,900,000
Keterangan :
77
LINGKUP
NON-BEDAH
78
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
TOTAL
SKOR
1 Konsultasi rawat jalan 89.0 20 45 5 5 5 80 2000 160,000
2 Konsultasi rawat inap 89.08 20 45 5 5 5 80 2000 160,000
3 Konsultasi perioperatif 89.08 20 45 5 5 5 80 2000 160,000
4 Konsultasi ICCU 89.08 20 45 5 5 5 80 2000 160,000
5 Konsultasi gawat darurat 89.08 20 45 5 5 5 80 2000 160,000
Endokrin
6 FNAB (Biopsi Tiroid) 06.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
7 Aspirasi Tiroid 06.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
8 Aspirasi + Biopsi Tiroid 06.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
9 FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided 06.19 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,000
10 Aspirasi Tiroid USG Guided 06.19 20 45 15 5 15 100 10000 1,000,000
11 Aspirasi + Biopsi Tiroid USG Guided 06.19 20 45 45 15 15 140 10000 1,400,000
12 Injeksi Etoksi Sklerol USG Guided 20 45 45 15 15 140 10000 1,400,000
13 Aspirasi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided 20 45 45 15 25 150 10000 1,500,000
14 Aspirasi + Biopsi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided 20 45 45 15 35 160 10000 1,600,000
15 Tes Dinamik Endokrin 20 45 45 15 15 140 10000 1,400,000
16 Pemeriksaan Kaki (Deteksi Dini) 20 15 5 5 5 50 2000 100,000
17 Perawatan Kaki Non Ulkus 86.28 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
18 Perawatan Kaki Luka Ringan 86.28 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
19 Perawatan Kaki Luka Sedang 86.28 20 15 5 5 10 55 5000 275,000
20 Perawatan Kaki Luka Berat 86.28 20 15 5 5 25 70 5000 350,000
Gastroenterologi
21 Esofagogastroduodenoscopy (EGD) 45.13 25 90 5 5 10 135 5000 675,000
22 Kolonoskopi 45.23 25 90 5 5 20 145 5000 725,000
23 Rectosigmoidoskopi 45.24 25 90 5 5 5 130 5000 650,000
24 Skleroterapi VE 42.33 25 90 5 5 10 135 10000 1,350,000
25 STE VE Histoacryl 25 90 45 5 40 205 10000 2,050,000
79
TOTAL
SKOR
26 Ligasi VE termasuk ligator 42.39 25 90 45 5 5 170 10000 1,700,000
27 Businasi Hurtz ( Akhalasia) 42.92 25 15 5 5 5 55 10000 550,000
28 Savary Bouge 25 90 45 5 5 170 10000 1,700,000
29 Hemorhoid kontrol (anuskopi) 49.95 (49.21) 25 15 5 5 5 55 10000 550,000
30 STE Hemorhoid ( termasuk obat ) 49.42 25 15 5 5 5 55 10000 550,000
31 Polipektomi SCBA 45.30 25 90 45 5 5 170 10000 1,700,000
32 Polipektomi SCBB 45.42 25 90 45 5 10 175 10000 1,750,000
33 Hemostasis SCBA ( endoclip/APC ) 44.43 25 90 15 5 10 145 10000 1,450,000
34 Hemostasis SCBB ( endoclip/APC) 45.43 25 90 15 5 20 155 10000 1,550,000
35 ERCP Diagnostik 51.1 25 90 45 15 10 185 10000 1,850,000
36 ERCP + Sphinterotomi 51.10+51.85 25 90 45 15 5 180 20000 3,600,000
37 ERCP+Sphinterotomi + ekstraksi batu sederhana 51.10+51.85+51.88 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
38 ERCP + sphinterotomi+ ekstraksi batu sulit 51.10+51.85+51.88 25 90 45 15 60 235 20000 4,700,000
39 ERCP + sphinterotomi + stent 51.10+51.85+51.87 25 90 45 15 75 250 20000 5,000,000
40 PEG ( SCBA) 43.11 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
41 Ekstraksi benda asing di SCBA 98.03 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
42 Ekstraksi benda asing di SCBB 98.04 20 15 45 5 15 100 20000 2,000,000
43 Pemasangan Flocare ( guided endoscopy) 20 15 45 5 5 90 20000 1,800,000
44 Manometri 89.32 25 90 15 5 5 140 5000 700,000
45 Enteroskopi Double baloon 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
46 EUS diagnostik 25 90 45 5 15 180 10000 1,800,000
47 EUS + FNA 25 90 45 15 40 215 10000 2,150,000
48 EUS Teurapetik 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
49 Kapsul endoskopi 25 90 5 5 40 165 10000 1,650,000
50 Pemakaian APC 5 15 5 5 5 35 5000 175,000
51 Pemakaian C-arm 10 45 5 5 5 70 5000 350,000
52 Pemasangan NJT 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
53 Pneumatic bouginasi dilation 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
54 Pemasangan stent SCBA 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
55 Pemasangan stent SCBB 25 45 45 5 20 140 20000 2,800,000
Hematologi Onkologi
80
TOTAL
SKOR
56 BMP Aspirasi 41.38 25 45 15 5 10 100 10000 1,000,000
57 BMP Aspirasi + biopsi 41.31 25 45 15 5 20 110 20000 2,200,000
58 Kemoterapi /siklus 99.25 25 15 5 5 10 60 5000 300,000
59 Transfusi komponen darah 99.0 20 15 5 5 15 60 5000 300,000
60 Phlebotomi 38.99 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
61 Infus obat 20 15 5 5 15 60 5000 300,000
62 Injeksi intra tekal 20 15 5 5 5 50 10000 500,000
63 Aferesis 99.7 25 90 5 5 25 150 10000 1,500,000
Rhematologi
64 Injeksi intra arkuler +jar lunak 81.92 20 15 5 5 5 50 10000 500,000
65 Pungsi sendi kecil 81.92 25 45 15 5 10 100 10000 1,000,000
66 Pungsi sendi besar 81.92 25 45 15 5 10 100 10000 1,000,000
Pulmonologi
67 Bronkoskopi 33.23 20 15 5 5 5 50 10000 500,000
68 Bronkoskopi + Biopsi 33.23+33.24 20 15 15 5 10 65 10000 650,000
69 Bronkoskopi + Brushing 33.23+33.24 20 15 15 5 10 65 10000 650,000
70 Bronkoskopi + Brushing + Foto 33.23+33.24 20 15 15 5 10 65 10000 650,000
71 TTB 31.99 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
72 TTB guided USG 31.99 20 15 5 5 10 55 5000 275,000
73 Pungsi Pleura 34.28 20 15 5 5 25 70 5000 350,000
74 Pungsi Pleura Guided USG 34.28 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
75 FNAB 34.24 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
76 Biopsi pleura 34.24 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
77 Spirometri 89.38 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
78 FNAB + USG Guided 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
79 Mantoux test 99.33 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
80 USG Paru 88.73 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
81 Mini WSD 34.04 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
82 WSD 34.04 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
83 Torakoskopi 34.21 20 45 15 5 30 115 10000 1,150,000
84 CVC 20 15 15 5 5 60 10000 600,000
81
TOTAL
SKOR
85 Inhalasi 20 45 15 5 5 90 10000 900,000
86 Pleurodesis 34.6 20 45 15 5 5 90 10000 900,000
87 Terapi oksigen 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
88 EBUS 20 45 45 15 35 160 10000 1,600,000
89 Spirometri + bronkodilator 89.37 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
90 TTNA 20 15 5 5 5 50 10000 500,000
91 TBNA 20 15 5 5 10 55 10000 550,000
92 Aspirasi pneumothorak 33.32 20 15 5 5 5 50 10000 500,000
93 Intubasi dengan fleksibel bronkoskopi 33.79 20 15 5 5 5 50 10000 500,000
94 TTNA dan TTB Guided CT 20 15 5 5 5 50 10000 500,000
Hepatologi
95 USG Hepar 88.74 25 15 5 5 5 55 10000 550,000
96 fibroscan 25 45 5 5 30 110 10000 1,100,000
97 Biopsi hepar 50.1 25 45 15 15 20 120 10000 1,200,000
98 Aspirasi abses hepar 50.0 25 45 15 15 25 125 10000 1,250,000
99 Pungsi Ascites Guided USG 54.91+88.74 25 15 5 5 5 55 10000 550,000
100 Pungsi Ascites 54.91 25 15 5 5 5 55 10000 550,000
101 PTBD 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
102 MRCP 25 90 5 5 25 150 20000 3,000,000
Alergi Imunologi
103 Skin Prick tes 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
104 Patch tes 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
105 Provokasi oral tes 20 15 5 5 10 55 5000 275,000
106 Provokasi obat suntik 25 45 5 5 20 100 5000 500,000
Kardiologi
107 EKG 89.52 20 15 5 5 5 50 5000 250,000
108 Treadmill (pendampingan) 89.41 25 45 5 5 10 90 5000 450,000
109 Treadmill (intepretasi) 89.41 25 45 5 5 5 85 5000 425,000
110 Treadmill (pendampingan + intepretasi) 89.41 25 45 5 5 5 85 5000 425,000
111 Holter reading 89.50 25 45 5 5 20 100 5000 500,000
112 Echocardiografi dasar 88.72 25 45 5 5 20 100 5000 500,000
82
TOTAL
SKOR
113 Echocardiografi kompleks 88.72 25 45 5 5 40 120 5000 600,000
114 Dobutamin stress echo 25 45 5 5 5 85 5000 425,000
115 Doppler Carotis 88.71 25 45 5 5 5 85 5000 425,000
116 Doppler vaskular tungkai (1) 88.77 25 45 5 5 20 100 5000 500,000
117 Doppler vaskular tungkai (2) 88.77 25 45 5 5 40 120 5000 600,000
118 CT angiografi 25 45 5 5 20 100 5000 500,000
119 MRI Cardiac 88.92 25 45 5 5 10 90 5000 450,000
120 Calcium Score 25 45 5 5 20 100 5000 500,000
121 Corangiografi diagnosis 25 90 15 15 5 150 20000 3,000,000
122 Arteriografi / venografi 88.40/88.60 25 90 15 15 5 150 20000 3,000,000
123 PTCA lesi sederhana 0.66
124 (14 stent) 00.45/00.46/00.47 25 90 45 45 75 280 20000 5,600,000
125 PTCA lesi kompleks 0.66
126 ( > 4 stent) 0.48 25 90 45 45 75 280 20000 5,600,000
127 PTCA CTO 0.66
128 Kateterisasi rongga jantung 25 90 15 15 5 150 20000 3,000,000
129 Biopsi jaringan jantung 37.25 25 90 15 15 5 150 20000 3,000,000
130 EP study diagnostik 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
131 EP study + Ablasi sederhana 25 90 45 45 45 250 20000 5,000,000
132 EP study + Ablasi kompleks 25 90 45 90 125 375 20000 7,500,000
133 (3D mapping)
134 PTMV 25 90 45 90 25 275 20000 5,500,000
135 TAVI 25 90 45 90 100 350 20000 7,000,000
136 ASD/VSD occluder 35.71/35.72 25 90 45 90 25 275 20000 5,500,000
137 LAA occluder 25 90 45 90 25 275 20000 5,500,000
Ginjal Hipertensi
138 Hemodialisis 39.95 5 5 5 5 10 30 5000 150,000
139 Biopsi ginjal 55.23/55.24 25 45 15 5 10 100 10000 1,000,000
140 USG Ginjal 88.75 25 45 5 5 5 85 5000 425,000
141 CDL temporary 25 15 5 5 5 55 10000 550,000
142 CDL semipermanen 25 45 15 5 90 10000 900,000
83
TOTAL
SKOR
143 Peritoneal Dialisa Transfer set 25 45 15 5 90 10000 900,000
144 Peritoneal Dialisa PET set 25 45 15 5 90 10000 900,000
145 ABPM 25 45 15 5 90 10000 900,000
146 Pungsi Kista Ginjal 25 45 15 5 5 95 10000 950,000
147 Transplantasi 55.6 25 180 180 180 1435 2000 20000 40,000,000
148 HD SLED 5 5 5 5 40 60 5000 300,000
84
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
TOTAL
SKOR
1 Konsultasi awal pasien baru 10 menit 20 45 5 5 5 80 2000 100,000
2 Konsultasi awal pasien baru 20 - 30 menit 20 45 5 5 5 80 2000 200,000
3 Konsultasi awal pasien baru 45 menit 20 45 5 5 10 85 2000 300,000
4 Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 5 menit 20 45 5 5 5 80 2000 100,000
5 Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 10 -15 menit 20 45 5 5 5 80 2000 200,000
6 Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 25 menit 20 45 5 5 5 80 2000 300,000
7 EKG resting 89.52 20 15 5 5 5 50 5000 50,000
8 Treadmill Test 89.41 20 45 5 15 10 95 5000 400,000
9 Ambullatory Holter Monitoring 89.50 20 45 5 5 10 85 5000 400,000
10 Ambullatory Blood Pressure Monitoring 89.61 20 45 5 5 10 85 5000 400,000
11 2D Echocardiography elektif Dewasa 88.72 20 45 5 5 10 85 5000 400,000
12 Dupplex Sonografi Vaskular : arteri extrimitas, a. Renalis, a. Carotis 88.77 20 45 5 5 10 85 5000 400,000
13 Trans-cranial Doppler 20 45 5 5 10 85 5000 400,000
14 Flow Mediated Dilation (FMD) 20 45 5 5 10 85 5000 400,000
15 Ankle-brakial Index/ Ankle pressure / Toe Pressure 20 45 5 5 10 85 5000 400,000
16 Laser Fluximetri (TCPO2) 20 90 5 5 10 130 5000 400,000
17 Contrast Echo 88.72 20 90 5 5 10 130 10000 600,000
18 Echocardiografi TTE neonatus - anak 88.72 20 90 15 5 10 140 10000 600,000
19 Echocardiografi TTE 2D RV fungsi TDI, Strain, Speckle Tracking 88.72 20 90 5 5 15 135 10000 600,000
Echocardiografi TTE 2D penilaian khusus :
20 88.72 20 90 5 5 10 130 10000 600,000
intervensi non bedah/bedah, CRT
21 Echocardiografi TTE 2D intraprosedural intervensi non bedah 88.72 20 90 5 15 10 140 10000 600,000
22 Echocardiografi TEE 2D diagnostik tanpa anestesi umum 88.72 20 90 15 15 10 150 10000 600,000
23 Echocardiografi TEE 3D diagnostik tanpa anestesi umum 88.72 20 90 15 15 10 150 10000 600,000
24 Thalium scanning 89.44 20 90 5 15 10 140 10000 600,000
25 Lung Perfusion Scanning 20 90 5 5 10 130 10000 600,000
26 MSCT Koroner / Aorta/arteri perifer 20 90 5 5 10 130 10000 600,000
85
TOTAL
SKOR
27 MSCT Kongenital bayi/anak 20 90 15 5 10 140 10000 650,000
28 MRI/MRA 88.92 20 90 5 5 10 130 10000 600,000
29 Echocardiografi Stress / Dobutamin stress 20 90 5 15 15 145 10000 800,000
30 Echocardiografi TEE 2D durante operasi/intervensi perkutan 88.72 20 90 90 15 20 235 10000 800,000
31 Echocardiografi TEE 2D diagnostik dengan anestesi umum 88.72 20 90 90 15 10 225 10000 800,000
32 Echocardiografi TEE 2D durante intervensi non bedah / bedah 88.72 20 90 90 15 20 235 10000 800,000
33 Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi non bedah 88.72 20 90 90 15 20 235 10000 800,000
34 Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi bedah 88.72 20 90 90 15 20 235 10000 800,000
35 Echocardiografi Epicardial 2D durante bedah 88.72 20 90 90 15 10 225 10000 800,000
36 Echocardiografi Fetal 88.72 20 90 5 5 20 140 10000 800,000
37 MRI/MRA Kongenital bayi/anak 88.92 20 90 90 15 20 235 10000 800,000
38 Arteri Ekstremitas / Renalis / pembuluh darah lain/ Aorta (aortografi) 88.4 20 90 15 5 10 140 15000 2,750,000
39 Arteri Ekstra Kranial ( 4 vessel study) / Visceralis 20 90 15 5 10 140 15000 3,250,000
40 Venografi 88.6 20 90 15 5 10 140 15000 2,750,000
41 Catheter-directed thrombolysis (DVT) 20 90 15 15 20 160 20000 3,500,000
42 Thrombectomy Vena / arteri 38 20 90 15 15 20 160 20000 3,500,000
43 Percutaneous Intra Arterial Trombolisis (PIAT) 20 90 15 15 20 160 20000 3,500,000
44 Percutaneous Tranluminal Angioplasty (PTA) 0.66 20 90 15 15 20 160 20000 4,000,000
45 PTA dengan Stenting / dengan Debulking Device 0.66 20 90 15 15 20 160 20000 4,500,000
46 Percutaneous thrombosuction 20 90 15 15 20 160 20000 5,000,000
47 Percutaneous thrombosuction + PTA 20 90 15 15 30 170 20000 4,500,000
48 Percutaneous thrombosuction + PTA + Stenting 20 90 15 15 30 170 20000 5,000,000
49 TEVAR / EVAR + Fenestrasi 20 90 15 15 100 240 20000 4,500,000
50 TEVAR via arteriotomi 20 90 15 15 100 240 20000 5,000,000
51 TEVAR / EVAR + Fenestrasi via arteriotomi 20 90 15 15 100 240 20000 5,000,000
52 TEVAR / EVAR dengan Panthalon/limb extensin via arteriotomi 20 90 15 15 100 240 20000 5,000,000
53 Vena Cava Filter Implantation 20 90 15 15 30 170 20000 4,500,000
54 Sclerotherapy Laser External 39.92 20 90 15 15 30 170 20000 3,500,000
55 Sclerotherapy Laser Endovenous 39.92 20 90 15 15 30 170 20000 4,500,000
56 Embolisasi/coiling Fistula 39.53 20 90 15 15 20 160 20000 4,500,000
57 Stem Cell Delivery pada limb/extremity ischemia 20 90 15 15 20 160 20000 4,500,000
86
TOTAL
SKOR
58 Laser Endovenous Sclerotherapy + phlebectomy 39.92 20 180 90 180 100 570 20000 6,000,000
59 Ascending Aortic Repair/elephant trunk + TEVAR 20 180 90 180 100 570 20000 6,500,000
60 Debranching procedure + TEVAR 20 180 90 180 100 570 20000 6,500,000
61 Angiografi koroner 88.5 20 45 15 15 10 105 15000 2,750,000
62 Penyadapan Jantung kanan dan kiri 20 45 15 15 20 115 15000 3,500,000
63 Functional Flow Reserve (FFR) 20 90 15 15 5 145 10000 500,000
64 IVUS 20 90 15 15 5 145 15000 2,000,000
65 Biopsi miokard 37.25 20 90 15 15 10 150 15000 2,000,000
66 PCI 1 vessel 36.06 20 90 15 15 10 150 20000 4,000,000
67 PCI 2 vessel / Primary PCI / coilling FISTULA Koroner 36.06 20 90 15 15 10 150 20000 4,500,000
68 PCI > 3 vessel / CTO / Left Main 36.06 20 90 15 15 30 170 20000 5,000,000
69 PCI dengan Rotablator 36.06 20 90 15 15 20 160 20000 5,500,000
70 BMV 20 90 15 15 15 155 20000 5,000,000
71 Non surgical valve implantation 35.2 20 90 15 15 20 160 20000 6,500,000
72 Tilt Table Test 20 45 5 15 20 105 10000 1,500,000
73 EPSL 20 90 15 15 10 150 15000 4,000,000
74 Alcohol Septal Ablation 20 90 90 15 20 235 20000 5,000,000
75 LAA Closure 20 90 90 15 20 235 20000 5,000,000
76 Temporary Pace Maker 37.78 20 45 15 15 10 105 20000 2,000,000
77 Ablasi 20 90 15 45 120 290 20000 8,000,000
78 PPM Single Chamber 37.81 20 90 15 15 15 155 20000 3,500,000
79 PPM Dual Chamber 37.83 20 90 15 15 15 155 20000 4,000,000
80 CRT/CRTD 0.51 20 90 15 15 15 155 20000 6,000,000
81 ICD 20 90 15 15 15 155 20000 4,500,000
82 Penyadapan sederhana 20 90 15 15 20 160 15000 3,500,000
83 Penyadapan semi kompleks (on ventilator pro O2 test) 20 90 90 15 30 245 15000 4,000,000
84 Penyadapan kompleks (neonatus, ventilator, cito, bius umum, PJB kompleks) 20 90 90 15 30 245 15000 4,500,000
85 Ballon Atrial Septostomy (BAS) 35,41 20 90 90 90 20 310 20000 3,500,000
86 Oklusi PDA/MAPCA/FISTULA dengan Amplatzer, Coil, PFM, ADO2 20 90 90 15 20 235 20000 4,500,000
87 Ballon Pulmonal Valvuloplasty (BPV) 35,96 20 90 90 15 20 235 20000 4,500,000
88 STENTING PDA/ a. Pulmonalis/a.Renalis 20 90 90 15 30 245 20000 5,000,000
87
TOTAL
SKOR
89 Oklusi ASD dengan Amplatzer, Lifetech 35.71 20 90 90 15 30 245 20000 5,000,000
90 Radiofrequency Ablation Pulmonal 20 90 90 90 30 320 20000 6,000,000
91 Ballon Aorta Valvuloplasty (BAV) 20 90 90 15 30 245 20000 5,500,000
92 Co arctatio Ballon + Stenting 20 90 90 15 30 245 20000 5,500,000
93 Oklusi VSD denganAmplatzer, NIT, Lifetech 35.72 20 90 90 15 30 245 20000 5,500,000
94 Pulmonary Valve Replacement perkutan 20 90 90 45 30 275 20000 6,500,000
95 Hybrid Procedure pada Peny Jantung Kongenital 20 180 90 90 100 480 20000 7,000,000
96 Central venous Line 20 45 15 15 10 105 10000 1,500,000
97 Intubasi Emeregency 96.04 20 15 90 180 10 315 10000 1,500,000
98 Intravenous Trombolitik 99.10 20 45 5 15 15 100 10000 2,000,000
99 CPR 20 15 90 180 10 315 10000 2,500,000
100 Pemasangan IABP 20 45 15 90 10 180 15000 2,500,000
101 Perikardiosintesis (pericardial tapping) 37.0 20 45 15 15 10 105 15000 2,500,000
102 6 Minute Walk Test 20 45 5 15 5 90 10000 600,000
103 Rehabilitasi Fase I, II, III perminggu 20 45 5 15 20 105 10000 600,000
88
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS ANAK
TOTAL
SKOR
1 Konsultasi ICU Non Emergensi (Pertama Kali) 20 45 15 15 5 100 5,000 500,000
2 Konsultasi ICU Emergensi (Pertama Kali) 20 45 15 45 10 135 5,000 675,000
3 Konsultasi ICU Perhari (Follow Up) 20 45 5 5 5 80 5,000 400,000
Pasien Kritis dengan 3 atau Lebih Gagal Organ (Sofa Score > 15/ Pelod
4 20 90 45 15 20 190 5,000 950,000
Score>20) (Per Hari)
Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa Score 6 - 15/ Pelod Score 15 -
5 20 90 15 15 5 145 5,000 725,000
20) (Per Hari)
Pasien Kritis dengan Potensi Gagal Organ (Sofa Score < 6/ Pelod Score < 15)
6 20 90 15 5 5 135 5,000 675,000
(Per Hari)
7 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)/ Plasmapheresis (Per Hari) 99.71 20 90 45 15 40 210 5,000 1,050,000
Inotropes/ Cardiac Output Study and Management (Termasuk Uscom/ Echo
8 88.72 20 90 45 15 15 185 5,000 925,000
oleh Intensivist) (Per hari)
9 Intracranial Pressure Monitor (Per Hari) 20 45 45 15 15 140 5,000 700,000
10 Intra-Aortic Ballon Pump (IABP) (Per Hari) 97.44 20 90 45 45 50 250 10,000 2,500,000
11 Sedation/ Paralysis/ Analgesia (Per Hari) 20 45 45 15 5 130 10,000 1,300,000
12 Total Paranteral Nutrition (TPN) (Per Hari) 99.15 20 15 15 5 5 60 5,000 300,000
Ventilator termasuk Recruitment, CPAP, HFO) 93.90 20 45 45 15 5 130 10,000 1,300,000
13 Brochoscopy 33.22 20 90 45 45 20 220 10,000 2,200,000
14 Cardiopulmonary Resuccitation (Termasuk Intubasi) 99.60 + 96.04 20 15 45 45 20 145 10,000 1,450,000
15 Central Venous Pressure/ Dialysis Catheter Insertion/ Jugular/ PICC 38.93 20 15 45 5 10 95 20,000 1,900,000
16 Central Venous Pressure/ Dyalisis Catheter Insertion/ Jugular with USG/ PICCO 39.93 20 15 45 5 20 105 20,000 2,100,000
17 Chest Tube Insertion/ Pleural Puncture 34.04 20 15 45 15 10 105 20,000 2,100,000
18 Intubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal 96.04 20 15 45 15 5 100 10,000 1,000,000
19 Double Lumen Tube Intubation 20 90 45 15 30 200 10,000 2,000,000
20 IABP - Insertion and Removal 97.44 20 90 45 90 30 275 20,000 5,500,000
21 Intra-Arterial Line Insertion 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
22 Intracranial Pressure Monitor Inserrtion 20 45 45 45 20 175 20,000 3,500,000
89
TOTAL
SKOR
23 Pulmonary Artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter Insertion 20 90 45 45 20 220 20,000 4,400,000
24 Transvenous Pacing Wire Insertion 20 90 90 45 40 285 20,000 5,700,000
25 Exchange Transfusion 99.01 20 90 15 15 30 170 10,000 1,700,000
26 Intraosseus Access 20 15 5 5 5 50 5,000 250,000
27 Lumbar Puncture 3.31 20 15 5 5 5 50 5,000 250,000
28 Head Ultrasound (Neonatas) 88.71 20 45 5 5 5 80 5,000 400,000
90
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS SARAF (NEUROLOGI)
TOTAL
SKOR
1 Pemeriksaan Klinis Neurologi umum 89.13 20 45 5 5 5 80 2000 160,000
2 Cerebral DSA 20 180 45 45 10 300 20000 6,000,000
3 Spinal DSA 20 180 45 45 10 300 20000 6,000,000
4 IV Trombolisis 99.10 20 180 5 45 5 255 15000 3,825,000
5 IA Thrombolisis 99.10 20 180 5 45 5 255 15000 3,825,000
6 Thrombektomi 38.00 20 180 90 45 20 355 20000 7,100,000
7 Stent Karotis 0.45 20 180 90 45 15 350 20000 7,000,000
8 Stent Vertebralis 0.45 20 180 90 45 15 350 20000 7,000,000
9 Stent Intrakranial 0.45 20 180 180 45 25 250 20000 5,000,000
10 Embolisasi 39.79 20 180 180 45 25 450 20000 9,000,000
11 Coiling 39.79 20 180 180 45 25 450 20000 9,000,000
12 Lumbal Punksi 3.31 20 90 15 15 5 145 5000 725,000
13 Blok Epidural 3.91 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
14 EEG 84.19 20 90 5 5 10 130 5000 650,000
15 Long term monitoring EEG 89.19 20 90 5 5 160 280 10000 2,800,000
16 NCV 20 90 5 5 10 130 5000 650,000
17 EMG 93.08 20 90 5 5 10 130 5000 650,000
18 NCV + EMG 93.08 20 90 5 5 20 140 5000 700,000
19 Evoked Potential 95.23 20 90 5 5 10 130 10000 1,300,000
20 PSG 20 90 5 5 160 280 10000 2,800,000
21 IOM 20 180 90 5 160 455 20000 9,100,000
22 sTMS (diagnostik) 20 90 5 5 10 130 5000 650,000
23 rTMS (terapeutik) 20 90 5 5 10 130 2000 260,000
24 Fungsi luhur diagnostik 20 90 5 5 10 130 5000 650,000
25 Fungsi luhur terapeutik 20 5 5 5 10 45 2000 90,000
26 Neurorestorasi (neurofasilitasi) 20 5 5 5 10 45 2000 90,000
27 Neurorestorasi (diagnostik) 20 90 5 5 10 130 5000 650,000
91
TOTAL
SKOR
28 NO/NOT diagnostik 20 90 5 5 10 130 5000 650,000
29 Funduskopi 16.21 20 90 5 5 5 125 5000 625,000
30 TCD 20 90 5 5 10 130 5000 650,000
31 TCD Buble Contrast 20 90 5 5 10 130 5000 650,000
32 Dupplex Perifer 20 90 5 5 10 130 5000 650,000
33 Carotid Dopler 88.71 20 90 5 5 10 130 5000 650,000
34 USG Pembuluh darah 88.77 20 90 5 5 5 125 5000 625,000
35 USG Neuromuscular 88.79 20 90 5 5 5 125 5000 625,000
36 Trigger Point Manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,000
37 Trigger Point USG 20 90 15 15 10 150 5000 750,000
38 Intraartikuler 1 Manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,000
39 Intraartikuler 1 USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,000
40 Intraartikuler 2 Manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,000
41 Intraartikuler 2 USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,000
42 Carpal Tunnel Syndrome Manual 4.43 20 90 15 15 5 145 2000 290,000
43 Carpal Tunnel Syndrome USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,000
44 De Quervain Syndrome Manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,000
45 De Quervain Syndrome USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,000
46 Guyon Syndrome Manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,000
47 Guyon Syndrome USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,000
48 Tennis Elbow Manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,000
49 Tennis Elbow USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,000
50 Golfer Elbow Manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,000
51 Golfer Elbow USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,000
52 Tendinitis Bicipitalis Manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,000
53 Tendinitis Bicipitalis USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,000
54 Impingement USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,000
55 Supra Scapular USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,000
56 Supra Scapular C ARM 20 90 15 15 10 150 10000 1,500,000
57 Gleno-Humeral USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,000
58 Gleno-Humeral C ARM 20 90 15 15 10 150 10000 1,500,000
92
TOTAL
SKOR
59 Acromio-Clavicular Joint USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,000
60 Acromio-Clavicular Joint C ARM 20 90 15 15 10 150 10000 1,500,000
61 Teres mayor manual 20 90 15 15 5 145 2000 290,000
62 Teres mayor USG 20 90 15 15 5 145 5000 725,000
63 PRPP Injection manual 20 90 15 15 5 145 20000 2,900,000
64 PRPP Injection USG 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
65 PRPP Injection C ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000
66 Radiofrekwensi manual 20 90 15 15 5 145 20000 2,900,000
67 Radiofrekwensi USG 20 90 15 15 5 145 20000 2,900,000
68 Radiofrekwensi C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
69 Fluid Collection Aspiration manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
70 Fluid Collection Aspiration USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
71 Injeksi Botox manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
72 Injeksi Botox USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
73 Trigger Finger manual 82.01 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
74 Trigger Finger USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
75 Fascitis Plantaris manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
76 Fascitis Plantaris USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
77 Tarsal Tunnel Syndrome manual 4.44 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
78 Tarsal Tunnel Syndrome USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
79 Peroneal Entrapment manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
80 Peroneal Entrapment USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
81 Tibial Entrapment manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
82 Tibial Entrapment USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
83 Tendinitis Patella manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
84 Tendinitis Patella USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
85 Tendinitis Patella C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
86 Popliteal Entrapment manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
87 Popliteal Entrapment USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
88 Bakers Cyst manual 83.39 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
89 Bakers Cyst USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
93
TOTAL
SKOR
90 Femoral Entrapment manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
91 Femoral Entrapment USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
92 Piriformis Syndrome USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
93 Piriformis Syndrome C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
94 Sacroiliac Joint Dysfunction USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
95 Sacroiliac Joint Dysfunction C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
96 Thorakal Facet Joint Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
97 Thorakal Facet Joint Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
98 Thorakal Median Branch Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
99 Thorakal Median Branch Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
100 Thorakal Transforaminal Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
101 Thorakal Transforaminal Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
102 Thorakal Interlaminar Injection manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
103 Thorakal Interlaminar Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
104 Thorakal Interlaminar Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
105 PRPP Injection thorakal USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000
106 PRPP Injection thorakalC ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000
107 Radiofrekwensi thorakal USG 20 90 15 15 15 155 15000 2,325,000
108 Radiofrekwensi thorakal C ARM 20 90 15 15 20 160 20000 3,200,000
109 Neuromodulasi thorakal 20 90 15 15 20 160 20000 3,200,000
110 Lumbar Facet Joint Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
111 Lumbar Facet Joint Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
112 Lumbar Median Branch Injection USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000
113 Lumbar Median Branch Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
114 Lumbar Transforaminal Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
115 Lumbar Transforaminal Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
116 Lumbar Interlaminar Injection manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
117 Lumbar Interlaminar Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
118 Lumbar Interlaminar Injection CARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
119 Lumbar Intradiscal Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
120 Lumbar Intradiscal Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
94
TOTAL
SKOR
121 Lumbar Sympathetic Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
122 Lumbar Sympathetic Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
123 Sacral Transforaminal Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
124 Sacral Transforaminal Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
125 Sacral Epidural Injection manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
126 Sacral Epidural Injection USG 20 90 15 15 5 145 15000 2,175,000
127 Sacral Epidural Injection C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
128 Sacral Adhesiolysis C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
129 Kyphoplasty C ARM 20 90 15 15 10 150 20000 3,000,000
130 Radiofrekwens ilumbosacral USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000
131 Radiofrekwensi lumbosacral C ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000
132 Neuromodulasi lumbosacral C ARM 20 90 15 15 20 160 20000 3,200,000
133 Servikal Facet Joint Injection USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000
134 Servikal Facet Joint Injection C ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000
135 Servikal Median Branch Injection USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000
136 Servikal Median Branch Injection C ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000
137 Servikal Interlaminar Injection USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000
138 Servikal Interlaminar Injection C ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000
139 Servikal Sympathetic Injection manual 20 90 15 15 5 145 10000 1,450,000
140 Servikal Sympathetic Injection USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000
141 Servikal Sympathetic Injection C ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000
142 PRPP Injectionservikal USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000
143 PRPP Injection servikal C ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000
144 Radiofrekwensiservikal USG 20 90 15 15 10 150 15000 2,250,000
145 Radiofrekwensi servikal C ARM 20 90 15 15 15 155 20000 3,100,000
146 Neuromodulasi servikal 20 90 15 15 20 160 20000 3,200,000
95
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN
TOTAL
SKOR
1 Konsultasi 25 45 5 15 5 95 2000 190,000
2 Bedah Skapel I 25 45 15 45 10 140 20000 2,800,000
3 Bedah Skapel II 25 45 15 45 15 145 20000 2,900,000
4 Bedah Skapel III 25 45 15 45 20 150 20000 3,000,000
5 skin graft 1 25 90 15 45 10 185 20000 3,700,000
6 skin graft 2 25 90 15 45 20 195 20000 3,900,000
7 skin flap 1 25 90 15 45 10 185 20000 3,700,000
8 skin flap 2 25 90 15 45 20 195 20000 3,900,000
9 Bedah Listrik I 25 45 15 45 5 135 10000 1,350,000
10 Bedah Listrik II 25 45 15 45 10 140 10000 1,400,000
11 Bedah Listrik III 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,000
12 Steroid Intralesi I 10 15 5 15 5 50 5000 250,000
13 Steroid Intralesi II 10 15 5 15 5 50 5000 250,000
14 Steroid Intralesi III 10 15 5 15 5 50 5000 250,000
15 Angkat jahitan / Ganti verban 5 5 5 15 5 35 5000 175,000
16 Nitrogen cair I 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
17 Nitrogen cair II 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
18 Nitrogen cair III 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
19 Ekstrasi komedo I 10 15 5 15 5 50 5000 250,000
20 Ekstrasi komedo II 10 15 5 15 5 50 5000 250,000
21 Ekstrasi komedo III 10 15 5 15 5 50 5000 250,000
22 Subsicion I (1- 2 lesi) 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
23 Subsicion II (3-5 lesi) 25 45 5 15 10 100 5000 500,000
24 Subsicion III (6-8 lesi) 25 45 5 15 15 105 5000 525,000
25 Cantharidin I (< 5 lesi) 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
26 Cantharidin II (> 5 lesi) 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
27 Enukleasi moluskum I (1 - 5 Lesi) 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
96
TOTAL
SKOR
28 Enukleasi moluskum II (> 5 lesi) 25 45 5 15 10 100 5000 500,000
29 Uji tusuk Standar 25 45 5 45 10 130 5000 650,000
30 Uji tusuk obat 25 45 5 45 10 130 5000 650,000
31 Uji tempel Standar 25 45 5 45 20 140 5000 700,000
32 Uji tempel obat 25 45 5 45 20 140 5000 700,000
33 Uji penisilin 25 45 5 45 20 140 5000 700,000
34 Uji Provokasi obat 25 45 5 45 20 140 5000 700,000
35 Uji Serum autolog 25 45 5 45 10 130 5000 650,000
36 UV Localized I 25 45 5 45 5 125 5000 625,000
37 UV Whole body II 25 45 5 45 5 125 5000 625,000
38 Peeling Wajah ( AHA , TCA ) 25 45 5 45 10 130 5000 650,000
39 Peeling wajah & Leher ( AHA, TCA ) 25 45 5 45 10 130 5000 650,000
40 Laser CO2 1 25 45 15 45 5 135 10000 1,350,000
41 Laser CO2 II 25 45 15 45 10 140 10000 1,400,000
42 Laser CO2 III 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,000
43 Injeksi Filler I ( 1 syringe) 25 45 5 45 5 125 15000 1,875,000
44 Injeksi Filler II (2 syringe) 25 45 5 45 10 130 15000 1,950,000
45 Injeksi Botox I (< 50 unit) 25 45 5 45 5 125 15000 1,875,000
46 Injeksi Botox II (> 50 unit) 25 45 5 45 10 130 15000 1,950,000
47 Pengambilan spesimen kerokan kulit + Woods lamp 86.11 10 15 5 15 5 50 5000 250,000
48 Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram 91.61 10 15 5 15 5 50 5000 250,000
49 Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH /kultur 86.11 10 15 5 15 5 50 5000 250,000
50 Clamidia quick strip 10 15 5 15 5 50 5000 250,000
51 Peniskopi 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
52 Insisi Abses 86.04 10 15 5 15 5 50 10000 500,000
53 Podopilin 25 % I (1 - 5 Lesi) 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
54 Podopilin 25 % II (> 5 Lesi) 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
55 Pengambilan Spesimen Duh Pria 10 15 5 15 5 50 5000 250,000
56 Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum 10 15 5 15 5 50 5000 250,000
57 Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum 10 15 5 15 5 50 5000 250,000
58 Pemeriksaan Ph Vagina 70.29 10 15 5 15 5 50 5000 250,000
97
TOTAL
SKOR
59 Tes amin 10 15 5 15 5 50 5000 250,000
60 Tes Asam asetat 70.29 10 15 5 15 5 50 5000 250,000
61 Biopsi I 86.11 25 45 15 45 5 135 20000 2,700,000
62 Biopsi II 86.11 25 45 15 45 10 140 20000 2,800,000
63 Biopsi III 86.11 25 45 15 45 15 145 20000 2,900,000
64 Laser V Beam I (< 50) 86.3 25 45 15 45 5 135 10000 1,350,000
65 Laser V Beam II (< 51-100) 86.3 25 45 15 45 10 140 10000 1,400,000
66 Laser V Beam III (>100-120) 86.3 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,000
67 Laser NDYag I (1/4 wajah) 25 45 15 45 5 135 10000 1,350,000
68 Laser NDYag II (1/2 wajah) 25 45 15 45 10 140 10000 1,400,000
69 Laser NDYag III 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,000
70 Miniliposuction perut (satu sisi) 86.83 25 90 45 45 60 265 20000 5,300,000
71 Miniliposuction paha (satu sisi) 86.83 25 90 45 45 60 265 20000 5,300,000
72 Miniliposuction lengan atas (satu sisi) 86.83 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000
73 Miniliposuction punggung (satu sisi) 86.83 25 90 45 45 60 265 20000 5,300,000
74 Fat Transfer 25 90 15 45 10 185 20000 3,700,000
75 Perawatan Ulkus I (1-5 lesi) 10 15 5 15 5 50 10000 500,000
76 Perawatan Ulkus II (5 lesi) 10 15 5 15 10 55 10000 550,000
77 debridement 86.28 10 15 15 45 10 95 10000 950,000
78 face lift I (1/3 atas) (satu sisi) 86.82 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
79 face lift II (2/3 atas) (satu sisi) 86.82 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000
Catatan : Miniliposuction dan Face lift menggunakan anestesi tumesent
98
F -X C h a n ge F -X C h a n ge
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
k e r- s o ft w a k e r- s o ft w a
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA
TOTAL
SKOR
1 Konsul Dokter Spesialis Jiwa (Psikiatri) 20 45 5 5 20 75 2000 150,000
2 Pelayanan Medik Jiwa Ringan 94.19 20 45 5 5 30 85 2000 170,000
3 Pelayanan Medik Jiwa Sedang 94.19 20 45 5 5 40 95 2000 190,000
4 Pelayanan Medik Jiwa Rumit 94.19 20 90 15 5 40 150 2000 300,000
5 Assesment Psikologi Sederhana 20 45 5 5 5 60 2000 120,000
6 Pemeriksaan test IQ 94.01 20 45 5 5 20 75 2000 150,000
7 Tes Proyeksi Kepribadian 94.02 20 45 5 5 20 75 2000 150,000
8 Paket Pemeriksaan KESWAR 20 45 5 5 20 75 2000 150,000
9 TKMI Remaja 20 45 5 5 20 75 2000 150,000
10 Psikoterapi 94.3 20 45 5 5 10 65 2000 130,000
Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) (Per
11 94.12 20 45 5 15 20 85 2000 170,000
Hari)
12 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) 94.3 20 45 5 15 15 80 2000 160,000
13 Psikoterapi Keluarga Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) 94.42 20 45 5 15 15 80 2000 160,000
Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental
14 94.12 20 45 5 10 15 75 2000 150,000
Organik (GMO) (Per Hari)
Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental
15 94.3 20 45 5 15 15 80 2000 160,000
Organik (GMO) (Per Hari)
Psikoterapi Keluarga pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental
16 94.42 20 45 5 15 15 80 2000 160,000
Organik (GMO)
Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Bangsal Reguler/ Maintenance/
17 94.12 20 45 5 15 10 75 2000 150,000
Tenang (Per Hari)
18 Visume Et Repertum Psychiatricum (Av Los 14 Hari) (Per Paket) 20 90 15 5 480 590 2000 1,180,000
19 Akomodasi Pelayanan Rawat Inap (T.C) - (Per Hari) 20 45 5 5 20 75 2000 150,000
20 Detoxifikasi (Per Paket) 94.6 20 90 5 15 10 120 2000 240,000
21 Intoxifikasi (Per Paket) 94.6 20 90 5 15 20 130 2000 260,000
22 Eval. Psikologi/ Seleksi ke Rehabilitasi &/ Rawat Lanjutan 94.19 20 45 5 5 20 75 2000 150,000
99
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
23 Eval. Psikologi Sederhana 94.19 20 45 5 5 20 75 2000 150,000
24 Eval. Psikologi Sedang 94.19 20 45 5 5 25 80 2000 160,000
25 Eval. Psikologi Canggih 94.19 20 45 15 5 30 95 2000 190,000
26 Psikoterapi Lengkap 94.3 20 45 15 5 20 85 2000 170,000
27 Psikoterapi Singkat 94.3 20 45 15 5 10 75 2000 150,000
100
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS ONKOLOGI RADIASI
TOTAL
SKOR
1 Clinical Assessment /FU 25 45 5 15 10 100 5000 500,000
V58.0
2 Paket Konsultasi pasien kontrol selama radiasi (5-6 kali) 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
3 Simulator 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
4 CT Simulator (Kontras) 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
5 CT Simulator (Non Kontras) 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
6 Treatment planning system 2D 25 45 5 15 10 100 10000 1,000,000
7 Treatment planning system 3D 25 45 5 15 20 110 10000 1,100,000
(92.23 Radioisotopic
8 Treatment planning system kompleks (IMRT) 25 90 15 15 80 225 10000 2,250,000
teleradiotherapy,
9 Treatment planning system Stereotactic 25 270 15 45 60 415 10000 4,150,000
92.24 Teleradiotherapy
10 Treatment Planning System Brakhiterapi 2D 25 45 5 45 30 150 20000 3,000,000
using photons,
11 Treatment Planning System Brakhiterapi 3D 25 112.5 15 45 60 258 20000 5,150,000
92.3 Stereotactic
12 Radioterapi konvensional 2 & 2.5 D 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
radiosurgery)
13 Radioterapi 3D Conformal 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
14 Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
15 Stereotactic Radiotherapy 25 90 5 15 10 145 10000 1,450,000
16 Stereotactic Radiosurgery 25 270 45 90 60 490 20000 9,800,000
17 Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) 25 90 5 15 10 145 10000 1,450,000
18 Brakhiterapi Ovoid 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,000
19 Brakhiterapi Silinder 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,000
20 Brakhiterapi Plesio 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,000
21 Brakhiterapi Mould 25 45 15 45 15 145 10000 1,450,000
22 Brakhiterapi intrakaviter ginekologi lengkap (92.27 Implantation or 25 56.25 15 45 20 161.25 10000 1,612,500
23 Brakhiterapi intrakaviter nasofaring insertion of radioactive 25 90 15 45 20 195 10000 1,950,000
24 Brakhiterapi interstisial payudara elements) 25 90 45 45 10 215 20000 4,300,000
25 Brakhiterapi interstisial Intra Operatif 25 90 45 45 15 220 20000 4,400,000
26 Brakhiterapi Interstisial head/neck 25 113 15 45 20 217.5 20000 4,350,000
27 Brakhiterapi interstisial implantasi lainnya 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
101
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y (92.27 Implantation or
y
bu
bu
to
to
insertion of radioactive
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
k e r- s o ft w a elements) k e r- s o ft w a
TOTAL
SKOR
28 3D Brakiterapi 25 135 45 45 40 290 20000 5,800,000
29 Imobilisasi dengan stereotactic G-Frame, bodyfix & Headfix 93.59 Other 25 113 45 45 10 237.5 20000 4,750,000
30 Imobilisasi dengan thermoplastic mask & Hybrid Mask immobilization, pressure, 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
31 Pengukuran paparan radiasi 25 45 5 15 20 110 10000 1,100,000
102
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN NUKLIR
TOTAL
SKOR
A. KONSULTASI
1 DOKTER SPESIALIS 20 45 5 5 10 85 2000 170000
2 DOKTER SUBSPESIALIS 20 90 5 5 10 130 2000 260000
B. DIAGNOSTIK IN-VIVO
PLANAR STATIK
3 SIDIK TESTIS 92.19 20 15 5 5 5 50 5000 250000
4 THYROID SCANNING /SIDIK TIROID 92.01 20 15 5 5 5 50 5000 250000
5 PLANAR SERIAL + PERASAT
6 VENTILASI PARU 20 15 5 5 5 50 5000 250000
7 SLN / Sentinel nodus limfatikus 20 15 5 5 10 55 5000 275000
8 LIMFOSKINTIGRAFI 92.16 20 15 5 5 10 55 5000 275000
9 FLEBOGRAFI 88.6 20 15 5 5 10 55 5000 275000
PLANAR SERIAL ONE DAY
10 DAKRIOSISTOGRAFI 87.05 20 15 5 5 5 50 5000 250000
11 DETEKSI DIVERTIKULUM MECKEL 20 15 5 5 10 55 5000 275000
12 VENOGRAFI 88.6 20 15 5 5 10 55 5000 275000
13 GASTRIC EMPTYING TEST 20 15 5 5 5 50 5000 250000
14 PERFUSI PARU 92.15 20 15 5 5 10 55 5000 275000
15 SIDIK POOLING DARAH HATI 92.05 20 15 5 5 10 55 5000 275000
16 RENAL SCANNING 92.03 20 15 5 5 10 55 5000 275000
17 SIDIK HATI 92.02 20 15 5 5 10 55 5000 275000
18 SIDIK LIMPA 92.05 20 15 5 5 10 55 5000 275000
19 SIDIK MIOKARD INFARK AKUT 92.19 20 15 5 5 20 65 5000 325000
20 SIDIK PARATIROID 92.13 20 45 5 5 20 95 5000 475000
21 SIDIK OTAK Tc-99m 92.11 20 45 5 5 20 95 5000 475000
22 SIDIK SISTEM HEPATOBILIARIS 92.02 20 15 5 5 20 65 5000 325000
PLANAR SERIAL MULTY DAYS
103
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
23 DETEKSI LOKASI PERDARAHAN INTESTINAL 92.19 20 45 5 5 20 95 5000 475000
24 SIDIK CEREBRO SPINAL FLUID 92.19 20 45 5 5 20 95 5000 475000
PLANAR DINAMIK
25 CARDIAC FIRST PASS STUDY 20 15 5 5 5 50 5000 250000
26 GLOMERULAR FILTRATION RATE 92.03 20 15 5 5 10 55 5000 275000
27 RENOGRAFI KONVENSIONAL 20 15 5 5 20 65 5000 325000
28 EFFECTIVE RENAL PLASMA FLOW 92.03 20 15 5 5 20 65 5000 325000
29 OESOPHAGEAL MOTILITY STUDY 89.32 20 15 5 5 10 55 5000 275000
30 SIDIK KELENJAR PAROTIS (SALIVA) 92.19 20 15 5 5 5 50 5000 250000
PLANAR DINAMIK MULTY DAYS
31 SIDIK TULANG 3 FASE 92.14 20 45 5 5 15 90 5000 450000
PLANAR DINAMIK PERASAT
32 RENOGRAFI KAPTOPRIL 20 45 5 5 5 80 5000 400000
33 RENOGRAFI DIURESIS 20 45 5 5 5 80 5000 400000
34 SISTOGRAFI 87.77 20 45 5 5 15 90 5000 450000
35 VENTRIKULOGRAFI/MUGA 92.05 20 45 5 5 10 85 5000 425000
36 OESOPHAGEAL REFLUX STUDY 20 45 5 5 5 80 5000 400000
WHOLE BODY ONE DAY
37 SIDIK TULANG 92.14 20 45 5 5 10 85 5000 425000
WHOLE BODY MULTY DAYS
38 SST MIBI 20 45 5 5 25 100 5000 500000
39 WBP / SST Iodium 92.01 20 45 5 5 25 100 5000 500000
WB SPECT ONE DAY
40 SST MIBI 20 45 5 5 25 100 5000 500000
41 WBP / SST Iodium 92.01 20 45 5 5 25 100 5000 500000
WB SPECT MULTY DAYS
42 SST MIBI 20 90 5 5 20 140 5000 700000
43 WBP / SST Iodium 92.01 20 90 5 5 20 140 5000 700000
SPECT
44 SIDIK OTAK HMPAO 92.11 20 45 5 5 20 95 5000 475000
SPECT + PERASAT
104
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
45 MYOCARD PERFUSION SCAN 92.05 20 90 5 5 20 140 5000 700000
46 VIABILITAS MIOKARD 20 90 5 5 20 140 5000 700000
47 SPECT SERIAL
48 SIDIK INFEKSI 20 90 5 5 20 140 5000 700000
49 SKINTIMAMOGRAFI 20 90 5 5 20 140 5000 700000
PET
50 FDG PET ONKOLOGI 20 90 5 45 40 200 5000 1000000
51 GALIUM 68 ONKOLOGI 20 90 5 45 30 190 5000 950000
52 NaF PET TULANG 20 90 5 45 20 180 5000 900000
PET + PERASAT
53 FDG PET CARDIOLOGI 20 180 5 45 40 290 5000 1450000
54 FDG PET NEUROLOGI 20 180 5 45 40 290 5000 1450000
C. IN-VITRO DIAGNOSTIC
HORMON
55 T3 20 15 5 5 5 50 2000 100000
56 Ft4 20 15 5 5 5 50 2000 100000
57 TSHs 20 15 5 5 5 50 2000 100000
58 TIROGLOBULIN 20 15 5 5 10 55 2000 110000
59 ANTIBODI ANTI TIROGLOBULIN 20 45 5 5 10 85 2000 170000
60 TSHs NEONATAL 20 15 5 5 5 50 2000 100000
D. TERAPI
TERAPI RAWAT JALAN
61 Keloid (per 1 cm 2) 20 15 5 5 5 50 10000 500000
62 NaI-131 dosis 1-9 mCi 20 15 5 5 5 50 10000 500000
63 NaI-131 dosis 10-19 mCi 20 15 5 5 20 65 10000 650000
64 NaI-131 dosis 20-29.9 mCi 20 90 5 5 5 125 10000 1250000
TERAPI RAWAT INAP
65 Bone Pain Paliatif 20 90 5 15 25 155 10000 1550000
66 NaI-131 dosis 30-49 mCi 20 90 5 15 10 140 10000 1400000
67 NaI-131 dosis 50-74 mCi 20 90 5 15 30 160 10000 1600000
68 NaI-131 dosis 75-99 mCi 20 90 5 15 40 170 10000 1700000
105
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
69 NaI-131 dosis 100-124 mCi 20 90 5 15 45 175 10000 1750000
70 NaI-131 dosis 125-149 mCi 20 180 15 90 60 365 10000 3650000
71 NaI-131 dosis 150-174 mCi 20 180 15 90 70 375 10000 3750000
72 NaI-131 dosis 175-200 mCi 20 180 15 90 80 385 10000 3850000
73 Sinovectomy Radiasi 20 45 5 15 10 95 10000 950000
E. LAIN-LAIN
74 UJI BEBAN FARMAKOLOGI 20 15 5 5 5 50 10000 500000
CATATAN : Pemeriksaan yang belum tercantum diatas akan di buat kemudian bila diperlukan.
106
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN OLAHRAGA
TOTAL
SKOR
1 Konsultasi 20 45 0 5 5 75 2,000 200,000
2 Konsultasi/Assestment Muskuloskeletal 20 45 5 5 5 80 5,000 250,000
3 Tes Treadmill 89.41 20 5 5 15 5 50 10000 250000
4 Tes Sepeda Astrand 93.19 20 5 5 15 5 50 10,000 250,000
5 Tes Bangku 93.19 20 5 5 15 5 50 5,000 75,000
6 Tes Rocport 93.19 20 5 5 15 5 50 5,000 200,000
7 Tes Dinamometer 20 5 5 5 5 40 5,000 75,000
8 Tes Kalistenik 20 5 5 5 5 40 5,000 75,000
9 Tes Sit and Reach 93.19 20 5 5 5 5 40 5,000 50,000
10 Tes Fleksometer 20 5 5 5 5 40 5,000 75,000
11 Tes Kebugaran Lain 93.19 20 5 5 5 5 40 5000 75,000
12 BFA 20 15 5 5 5 50 5,000 150,000
13 Skin Fold Calipper 93.07 20 5 5 5 5 40 5,000 75,000
14 Program Latihan Jasmani 20 45 5 15 10 95 15000 350,000
15 Tindakan pencegahan cedera 20 5 5 15 5 50 10000 75,000
107
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS OKUPASI
TOTAL
SKOR
1 Konsultasi awal penanganan kasus per kasus 20 30 0 20 5 75 2000 150,000
2 Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus per kasus 20 30 20 20 10 100 2000 200,000
3 Fit for work penagangan kasus per kasus 20 30 20 20 10 100 2000 200,000
4 Return to work penanganan kasus per kasus 20 30 20 20 10 100 2000 200,000
5 Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus per kasus 20 30 20 20 10 100 2500 250,000
6 Konsultasi awal penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) 20 30 0 20 5 75 2000 150,000
Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus rujukan kedokteran kerja
7 20 30 20 20 10 100 2000 200,000
(per kasus)
8 Fit for work penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) 20 30 20 20 10 100 2000 200,000
9 Return to work penanganan kasus rujukan kediokteran kerja (per kasus) 20 30 20 20 10 100 2000 200,000
Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus rujukan kedokteran
10 20 30 20 20 10 100 2500 250,000
kerja (per kasus)
Perencanaan kegiatan sesuai risiko pekerjaan dalam medical check up
11 20 30 20 25 10 105 8000 840,000
pekerja (per kegiatan)
12 Pemeriksaan fisik dalam medical check up pekerja (per orang) 20 30 0 15 5 70 1000 70,000
13 Reviewer dalam medical check up pekerja ( per orang) 20 30 0 15 5 70 1000 70,000
Spirometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja
14 89.37 20 30 0 15 5 70 1000 70,000
(per orang)
Audiometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja
15 95.41 20 30 0 15 5 70 1000 70,000
( per orang)
16 ILO radiografi dalam medical check up pekerja ( per orang) 20 30 0 15 5 70 1000 70,000
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : logam
17 20 30 0 15 5 70 500 35,000
(per orang)
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : pelarut
18 20 30 0 15 5 70 500 35,000
organik (per orang)
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : fiber (per
19 20 30 0 15 5 70 500 35,000
orang)
108
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : debu
20 20 30 0 15 5 70 500 35,000
(per orang)
Penilaian status Kesehatan Kerja dalam medical check up pekerja
21 20 30 0 15 5 70 1000 70,000
(per orang)
Penerbitan sertifikat Laik Kerja dalam medical check up pekerja
22 20 30 0 15 5 70 1000 70,000
(per orang)
Pembuatan analisis dan laporan sebagai Konsultan Kedokteran Kerja
23 20 30 20 20 10 100 7000 700,000
dalam Program K3 (Per kegiatan)
Presentasi hasil sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3
24 20 30 20 20 10 100 7000 700,000
(per kegiatan)
Perencanaan ( termasuk pembuatan proposal ) sebagai Konsultan
25 20 30 20 20 10 100 7000 700,000
Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)
Pelaksanaan ( walk through survey, health risk assessment ) tidak
26 termasuk pemeriksaan lingkungan kerja sebagai Konsultan Kedokteran 20 30 30 20 10 110 7500 825,000
Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)
Evaluasi sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per
27 20 30 20 20 10 100 10000 1,000,000
kegiatan)
Tatalaksana evakuasi medik dalam menangani kasus intervensi dan high
28 30
risk 20 20 20 10 100 10000 1,000,000
Tatalaksana Industrial Disaster dalam menangani kasus intervensi dan
29 30
high risk 20 20 20 10 100 10000 1,000,000
30 Tatalaksana kegiatan lainnya yang termasuk high risk 20 30 20 20 10 100 8000 800,000
31 1. Interpretasi Pemerikaan Penunjang ( per kasus )
Spirometri kedokteran okupasi dalam interprestasi pemeriksaan
32 20 30 0 15 5 70 1000 70,000
penunjang (per kasus) 89.37
Audiometri kedokteran okupasi dalam interprestasi pemeriksaan
33 95.41 20 30 0 15 5 70 1000 70,000
penunjang (per kasus)
34 ILO radiografi dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) 20 30 0 15 5 70 1000 70,000
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang
35 20 30 0 15 5 70 500 35,000
(per kasus) : logam berat
109
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
36 20 30 0 15 5 70 500 35,000
(per kasus) : pelarut organik
37 20 30 0 15 5 70 500 35,000
(per kasus) : fiber
38 20 30 0 15 5 70 500 35,000
(per kasus) : debu
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan
39 20 30 0 15 5 70 500 35,000
biomonitoring (per kasus) : logam berat
40 20 30 0 15 5 70 500 35,000
biomonitoring (per kasus) : pelarut organik
41 20 30 0 15 5 70 500 35,000
biomonitoring (per kasus) : fiber
42 20 30 0 15 5 70 500 35,000
biomonitoring (per kasus) : debu
43 Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target pekerja (per kegiatan) 20 30 20 25 5 100 12000 1,200,000
44 Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan manajemen (per kegiatan) 20 30 35 35 5 125 12000 1,500,000
45 Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target dokter (per kegiatan) 20 30 35 35 5 125 12000 1,500,000
CATATAN
Beberapa jenis tindakan dapat dilakukan oleh dokter umum yang telah mendapat pelatihan hiperkes dan keselamatan kerja atau oleh dokter
Magister Kedokteran Kerja/okupasi sampai BATAS KEWENANGAN tertentu sesuai pedoman kompetensi Kolegium Kedokteran Okupasi Indonesia
Perbandingan tarif jasa medis sbb : dokter umum (+hiperkes) : Megister Kedokteran Kerja : Spesialis Kedokteran Okupasi = 1 : 1,5 : 2
110
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS AKUPUNTUR
TOTAL
SKOR
1 Clinical Assesment 25 45 5 15 5 95 2000 190,000
2 Akupunktur tubuh 99.92 25 15 5 15 5 65 5000 325,000
3 Akupunktur telinga 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
4 Akupunktur kulit kepala 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
5 Akupunktur pergelangan tangan 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
6 Akupunktur pergelangan kaki 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
7 Akupunktur hidung 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
8 Akupunktur mata 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
9 Akupunktur tubuh + telinga 99.92 25 45 5 15 10 100 5000 500,000
10 Akupunktur tubuh + kulit kepala 99.92 25 45 5 15 10 100 5000 500,000
11 Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala 99.92 25 45 5 15 15 105 5000 525,000
12 Akupunktur INMAS 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
13 Elektro akupunktur tubuh 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
14 Elektro Akupunktur telinga 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
15 Elektro Akupunktur kulit kepala 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
16 Elektro Akupunktur pergelangan tangan 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
17 Elektro Akupunktur pergelangan kaki 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
18 Elektro Akupunktur hidung 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
19 Elektro Akupunktur mata 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
20 Elektro Akupunktur tubuh + telinga 99.92 25 45 5 15 10 100 10000 1,000,000
21 Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala 99.92 25 45 5 15 10 100 10000 1,000,000
22 Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala 99.92 25 45 5 15 15 105 10000 1,050,000
23 Elektro Akupunktur INMAS 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
24 Akupunktur tubuh + TDP (termis) 99.92 25 15 5 15 5 65 10000 650,000
25 Akupunktur telinga + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
26 Akupunktur kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
27 Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
111
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
28 Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
29 Akupunktur hidung + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
30 Akupunktur mata + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
31 Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 10 100 10000 1,000,000
32 Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 10 100 10000 1,000,000
33 Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 15 105 10000 1,050,000
34 Akupunktur INMAS + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
35 Elektro Akupunktur tubuh + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
36 Elektro Akupunktur telinga + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
37 Elektro Akupunktur kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
38 Elektro Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
39 Elektro Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
40 Elektro Akupunktur hidung + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
41 Elektro Akupunktur mata + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
42 Elektro Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,000
43 Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,000
44 Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 15 105 15000 1,575,000
45 Elektro Akupunktur INMAS + TDP (termis) 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
46 Laserpunktur wajah 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
47 Laserpunktur tubuh 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
48 Laserpunktur telinga 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
49 Laserpunktur kulit kepala 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
50 Laserpunktur pergelangan tangan 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
51 Laserpunktur pergelangan kaki 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
52 Laserpunktur hidung 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
53 Laserpunktur tubuh + telinga 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,000
54 Laserpunktur tubuh + kulit kepala 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,000
55 Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala 99.92 25 45 5 15 15 105 15000 1,575,000
56 Laserpunktur INMAS 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
57 Laserpunktur wajah menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
58 Laserpunktur tubuh menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
112
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
59 Laserpunktur telinga menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
60 Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
61 Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
62 Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
63 Laserpunktur hidung menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
64 Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 10 100 20000 2,000,000
65 Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 10 100 20000 2,000,000
66 Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 15 105 20000 2,100,000
67 Laserpunktur INMAS menggunakan multi lead 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
68 Laserpunktur wajah menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
69 Laserpunktur tubuh menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
70 Laserpunktur telinga menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
71 Laserpunktur kulit kepala menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
72 Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
73 Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
74 Laserpunktur hidung menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
75 Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,000
76 Laserpunktur tubuh + kulit kepala menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,000
77 Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 15 105 15000 1,575,000
78 Laserpunktur INMAS menggunakan single lead 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
79 Aquapunktur tubuh 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
80 Aquapunktur telinga 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
81 Aquapunktur kulit kepala 99.92 25 45 5 15 5 95 5000 475,000
82 Aquapunktur tubuh + telinga 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
83 Aquapunktur tubuh + kulit kepala 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
84 Aquapunktur tubuh + telinga + kulit kepala 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
85 Aquapunktur INMAS 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
86 Akupunktur telinga dengan seed 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
87 Akupunktur telinga dan pemasangan jarum tekan 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
88 Akupunktur telinga dengan magnit 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
89 Cupping 25 15 5 15 5 65 5000 325,000
113
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
90 Moksibusi 93.35 25 15 5 15 5 65 5000 325,000
91 Sonopunktur 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
92 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan singkat (sampai dengan 2 jam) 99.91 25 180 5 15 20 245 20000 4,900,000
Akupunktur Anestesi untuk pembedahan sedang (lebih dari 2 jam hingga
93 99.91 25 180 5 15 40 265 20000 5,300,000
4jam)
94 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan lama (lebih dari 4 jam hingga 6 jam) 99.91 25 180 5 15 60 285 20000 5,700,000
95 Akupunktur tubuh dan Tanam Benang catgut 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
96 Akupunktur ekstremitas dan Tanam Benang catgut 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
97 Akupunktur wajah dan Tanam Benang catgut 99.92 25 45 5 15 5 95 15000 1,425,000
98 Akupunktur tubuh + ekstremitas dan Tanam Benang catgut 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,000
99 Akupunktur tubuh + wajah dan Tanam Benang catgut 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,000
100 Akupunktur ekstremitas + wajah dan Tanam Benang catgut 99.92 25 45 5 15 10 100 15000 1,500,000
101 Akupunktur tubuh + ekstremitas + wajah dan Tanam Benang catgut 99.92 25 45 5 15 15 105 15000 1,575,000
102 Akupunktur tubuh dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
103 Akupunktur ekstremitas dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
104 Akupunktur wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi 99.92 25 45 5 15 5 95 20000 1,900,000
105 Akupunktur tubuh + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi 99.92 25 45 5 15 10 100 20000 2,000,000
106 Akupunktur ekstremitas + wajah dan Tanam Benang dengan teknik penetrasi 99.92 25 45 5 15 10 100 20000 2,000,000
Akupunktur tubuh + ekstremitas + wajah dan Tanam Benang dengan teknik
107 99.92 25 45 5 15 15 105 20000 2,100,000
penetrasi
108 Akupunktur diagnosis dan terapi dengan Voll 99.92 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
109 Diagnosis dengan Kirlian photography 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
110 Diagnosis dengan Neurometer 25 45 5 15 5 95 10000 950,000
111 Akupresur tubuh 25 15 5 15 5 65 5000 325,000
112 Akupresur telapak tangan 25 15 5 15 5 65 5000 325,000
113 Akupresur telapak kaki 25 15 5 15 5 65 5000 325,000
114 Akupresur kulit kepala 25 15 5 15 5 65 5000 325,000
115 Akupresur tulang belakang 25 15 5 15 5 65 5000 325,000
116 Akupresur tubuh + telapak tangan 25 15 5 15 10 70 5000 350,000
117 Akupresur tubuh + telapak kaki 25 15 5 15 10 70 5000 350,000
114
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
118 Akupresur tubuh + kulit kepala 25 15 5 15 10 70 5000 350,000
119 Akupresur tubuh + tulang belakang 25 15 5 15 10 70 5000 350,000
120 Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki 25 15 5 15 15 75 5000 375,000
121 Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + kulit kepala 25 15 5 15 15 75 5000 375,000
122 Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + tulang belakang 25 15 5 15 15 75 5000 375,000
Akupresur tubuh + telapak tangan + telapak kaki + kulit kepala + tulang
123 25 15 5 15 20 80 5000 400,000
belakang
115
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
LINGKUP
PENUNJANG MEDIS
116
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS FARMAKOLOGI KLINIK
TOTAL
SKOR
1 Clinical Assessment /FU 89.0 25 45 5 15 10 100 5000 500,000
117
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS GIZI KLINIK
TOTAL
SKOR
1 Konsultasi Sp.GK 89.0 20 45 0 0 10 75 2000 150,000
2 Assessment awal atau reassessment TTG 89.07 20 45 0 15 5 85 2000 170,000
3 Pemantauan TTG (visit ulang) 89.07 20 45 0 15 5 85 2000 170,000
4 Interpretasi BIA 20 45 0 15 10 90 2000 180,000
5 Interpretasi kalorimetri indirek 20 45 0 15 10 90 2000 180,000
6 Interpretasi penilaian respons alergi terhadap makanan (immuno cap ) 20 45 0 15 10 90 2000 180,000
7 Interpretasi status anti-oksidan 20 45 0 15 10 90 2000 180,000
8 Tindakan insersi pipa makanan 96.6 20 15 5 15 10 65 2000 130,000
118
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS MIKROBIOLOGI KLINIK
TOTAL
SKOR
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK (DIRECT SPECIMEN)
1 Gram 91.91 5 5 0 0 5 15 2,000 30,000
2 BTA Sputum 90.41 5 5 0 0 5 15 2,000 30,000
3 Difteri Neisser 91.91 5 5 0 0 5 15 2,000 30,000
4 Jamur 91.92 5 5 0 0 5 15 2,000 30,000
5 Trichomonas 91.41 5 5 0 0 5 15 2,000 30,000
6 Vaginosis bakterialis 91.41 5 5 0 0 15 25 2,000 50,000
7 Pengecatan Medan Gelap 91.91 5 5 0 0 5 15 2,000 30,000
8 BTA Reitz Serum Lepra 91.91 5 15 0 0 15 35 2,000 70,000
9 Jamur kerokan kulit 91.92 5 15 0 0 20 40 2,000 80,000
BIAKAN, IDENTIFIKASI, DAN UJI RESISTENSI
1 Darah aerob konvensional 90.53 20 45 0 0 10 75 5,000 375,000
2 Darah aerob otomatik 90.53 20 45 15 0 10 90 5,000 450,000
3 Urin aerob konvensional 91.35 20 45 0 0 10 75 5,000 375,000
4 Urin aerob otomatik 91.35 20 45 15 0 10 90 5,000 450,000
5 Sputum aerob konvensional 90.45 20 45 0 0 10 75 5,000 375,000
6 Sputum aerob otomatik 90.45 20 45 15 0 10 90 5,000 450,000
7 Nanah/pus aerob konvensional 91.85 20 45 0 0 10 75 5,000 375,000
8 Nanah/pus aerob otomatik 91.85 20 45 15 0 10 90 5,000 450,000
9 Tinja aerob konvensional 90.95 20 45 0 0 10 75 5,000 375,000
10 Tinja aerob otomatik 90.95 20 45 15 0 10 90 5,000 450,000
11 Cair otak aerob konvensional 90.05 20 45 0 0 10 75 5,000 375,000
12 Cair otak aerob otomatik 90.05 20 45 15 0 10 90 5,000 450,000
13 Cair tubuh lain aerobik konvensional 91.85 20 45 0 0 10 75 5,000 375,000
14 Cair tubuh lain aerobik otomatik 91.95 20 45 15 0 10 90 5,000 450,000
15 Darah anaerob 90.53 20 45 15 0 20 100 5,000 500,000
16 Urin anaerob 91.35 20 45 15 0 20 100 5,000 500,000
119
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
17 Sputum anaerob 90.45 20 45 15 0 20 100 5,000 500,000
18 Nanah/pus anaerob 91.85 20 45 15 0 20 100 5,000 500,000
19 Tinja anaerob 90.95 20 45 15 0 20 100 5,000 500,000
20 Cair tubuh lain anaerob 91.85 20 45 15 0 20 100 5,000 500,000
BIAKAN KHUSUS
1 Difteri tanpa uji resistensi 91.92 20 5 15 0 10 50 5,000 250,000
2 Difteri dengan uji resistensi 91.93 20 15 15 0 15 65 5,000 325,000
3 Gonore tanpa uji resistensi 91.92 20 5 15 0 10 50 5,000 250,000
4 Gonore dengan uji resistensi 91.93 20 15 15 0 15 65 5,000 325,000
5 Jamur tanpa uji resistensi 91.92 20 5 15 0 10 50 5,000 250,000
6 Jamur dengan uji resistensi 91.93 20 15 15 0 15 65 5,000 325,000
7 MTB tanpa uji resistensi 90.42 20 5 15 0 10 50 5,000 250,000
8 MTB dengan uji resistensi 90.43 20 15 15 0 15 65 5,000 325,000
9 Leptospira tanpa uji resistensi 91.92 20 5 15 0 10 50 5,000 250,000
10 Skrining MRSA (tenggorok, hidung, permukaan tubuh) 91.93 20 15 15 0 40 90 5,000 450,000
PEMERIKSAAN MOLEKULAR
1 Viral load HIV 20 45 15 0 10 90 10,000 900,000
2 Viral load HBV 20 45 15 0 10 90 10,000 900,000
3 Viral load HCV 20 45 15 0 10 90 10,000 900,000
4 PCR Influenza A 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000
5 PCR Influenza B 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000
6 PCR CMV 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000
7 PCR Herpes simpleks virus 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000
8 PCR Varicella zoster virus 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000
9 RT-PCR Influenza B 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000
10 Duplex PCR Legionella pneumophila & Legionella spp 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000
11 Multiplex PCR Moraxella catarrhalis & Haemophilus influenzae 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000
12 Multiplex PCR C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. crusei 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000
120
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
Multiplex PCR Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
13 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000
influenzae, Mycobacterium tuberculosis
14 Multiplex nested PCR Dengue 1-4 20 15 15 0 20 70 10,000 700,000
15 PCR Chlamydia pneumoniae 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000
16 PCR Leptospira 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000
17 PCR M.tuberculosis 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000
18 PCR MOTT 20 15 15 0 10 60 10,000 600,000
PEMERIKSAAN SEROLOGI
1 Widal 20 5 0 0 5 30 5,000 150,000
2 Tubex (IgM S.typhi) 5 15 15 0 10 45 5,000 225,000
3 NS1 (antigen Dengue, ELISA) 5 15 0 20 5,000 100,000
4 Rapid test dengue blot (IgG, IgM) 5 15 0 20 5,000 100,000
5 VDRL 5 5 0 0 5 15 5,000 75,000
6 TPHA 5 5 0 0 5 15 5,000 75,000
7 Leptospira MAT 5 15 0 20 5,000 100,000
121
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS PARASITOLOGI KLINIK
TOTAL
SKOR
1 Interpretasi hasil lab 20 15 5 0 10 50 2000 100,000
2 Identifikasi parasit dari cairan tubuh 91.84 20 15 5 0 10 50 2000 100,000
3 Identifikasi larva dari otopsi 89.8 20 45 5 0 10 80 2000 160,000
4 Konsultasi rawat jalan 89.0 20 45 0 0 10 75 2000 150,000
5 Konsultasi rawat inap/visitasi 89.0 20 45 0 0 10 75 2000 150,000
6 Pembacaan sediaan histologi parasitologi-mikologi 91.94 20 45 0 0 20 85 2000 170,000
7 Pemeriksaan parasit di jaringan 91.94 20 45 5 0 20 90 2000 180,000
8 Tindakan biopsi sentuh 20 45 15 0 20 100 2000 200,000
122
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS PATOLOGI ANATOMI
TOTAL
SKOR
A. HISTOPATOLOGI
1 Jaringan kecil 20 45 0 45 5 115 5000 575000
2 Jaringan sedang 20 45 0 45 20 130 5000 650000
3 Jaringan besar 20 45 0 45 50 160 5000 800000
Biopsi khusus
4 Esofagus 42.25 20 45 0 45 5 115 5000 575000
5 Gaster 44.15 20 45 0 45 5 115 5000 575000
6 Duodenum 45.15 20 45 0 45 5 115 5000 575000
7 Colon 45.26 20 45 0 45 5 115 5000 575000
8 Ginjal 55.24 20 45 0 45 5 115 5000 575000
9 Hati 50.12 20 45 0 45 5 115 5000 575000
10 Prostat 60.12 20 45 0 45 5 115 5000 575000
11 Sumsum tulang 41.31 20 45 0 45 5 115 5000 575000
12 Otak 01.14 20 45 0 45 5 115 5000 575000
Potong beku
13 Potong beku tanpa batas sayatan 20 180 15 45 100 360 5000 1800000
14 Potong beku dengan batas sayatan 20 180 15 90 100 405 5000 2025000
B. SITOPATOLOGI
15 Serviks Pap smear 91.46 20 15 0 5 5 45 5000 225000
16 Serviks hormonal 20 45 0 45 15 125 5000 625000
17 Fungsi plasenta 91.86 20 45 0 5 5 75 5000 375000
18 Serviks liquid base 91.46 20 45 0 5 5 75 5000 375000
19 Sputum 1x/urin 1x 90.46 20 15 0 5 5 45 5000 225000
20 Sputum 3x/urin serial 3x 90.46 20 45 0 45 15 125 5000 625000
21 Pemeriksaan cairan/bilasan/sikatan 91.96 20 45 0 45 5 115 5000 575000
22 Pemeriksaan aspirat 91.96 20 45 0 45 10 120 5000 600000
23 FNA superfisial 20 45 0 45 5 115 10000 1150000
123
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
24 FNA deep 20 45 0 45 20 130 10000 1300000
C. HISTOKIMIA
25 Pemeriksaan histokimia 20 45 0 45 5 115 5000 575000
D. IMUNOHISTOKIMIA
26 Panel kanker payudara 20 90 0 45 30 185 5000 925000
Kasus sulit/diagnostik
27 Panel limfoma 20 90 0 45 50 205 5000 1025000
28 Panel sotf tissue 20 90 0 45 50 205 5000 1025000
29 Panel tumor undifferentiated/sulit 20 90 0 45 50 205 5000 1025000
30 Panel GIST 20 90 0 45 50 205 5000 1025000
31 FISH (fluorecence in-situ hybridization) 20 90 0 45 40 195 5000 975000
32 k-ras 20 90 0 45 40 195 5000 975000
33 CISH (chromogenic in-situ hybridization ) 20 90 0 45 40 195 5000 975000
E. KONSUL SLIDE
34 Konsul slide 20 45 0 45 5 115 5000 575000
124
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
125
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
126
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER PATOLOGI KLINIK
TOTAL
SKOR
A. PEMERIKSAAN UMUM TANPA EKSPERTISE
1 Konsultasi 89.0 20 45 0 0 5 70 2,000 140,000
B. PEMERIKSAAN UMUM DENGAN EKSPERTISE
Tingkat kesulitan I
2 Morfologi darah tepi 20 15 0 5 5 45 2,000 90,000
3 Analisis hemoglobin 20 15 0 5 5 45 2,000 90,000
4 Elektroforesis protein 20 15 0 5 5 45 2,000 90,000
Tingkat kesulitan II
5 Analisis flowsitometri 20 15 0 5 15 55 2,000 110,000
6 Pemeriksaan sitokimia 20 15 0 5 15 55 2,000 110,000
7 Imunoelektroforesis/imunofiksasi/immunotyping 20 15 0 5 15 55 2,000 110,000
8 Pemeriksaan sitokin 20 15 0 5 15 55 2,000 110,000
Tingkat kesulitan III
9 Morfologi aspirat sumsum tulang 90.69 20 45 0 5 15 85 2,000 170,000
10 Pewarnaan MGG sitologi sumsum tulang 90.66 20 45 0 5 15 85 2,000 170,000
11 Genotyping (HPV, HBV, HCV, HIV) 20 45 0 5 15 85 2,000 170,000
12 PCR EBV dan analisis mutasi gen 20 45 0 5 15 85 2,000 170,000
13 Flebotomi terapeutik 38.99 20 45 0 5 15 85 2,000 170,000
Tingkat kesulitan IV
14 Konsultasi 89.0 20 45 0 5 15 85 5,000 425,000
15 Analisis sitokrom (sitogenetika) 20 45 0 5 15 85 5,000 425,000
16 DNA sequencing 20 45 0 5 15 85 5,000 425,000
17 Pemeriksaan sitokin 20 45 0 5 15 85 5,000 425,000
C. PEMERIKSAAN SETARA TINDAKAN BEDAH MINOR
18 Aspirasi/biopsi sumsum tulang 41.31 20 45 0 5 15 85 10,000 850,000
19 Aspirasi cairan LCS 1.09 20 45 0 5 15 85 10,000 850,000
125
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F.1 F2.1 F2.2 F.3 F.4 RVU JASA
SKOR
1 Mielografi, fossa posterior, supervisi dan interpretasi radiologi 87.02 20 45 15 15 15 110 5000 550,000
2 Pemeriksaan radiologi, mata, untuk deteksi benda asing 95.14 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
3 Pemeriksaan radiologi, mandibula; sebagian, kurang dari empat proyeksi 87.16 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
4 Pemeriksaan radiologi, mandibula; lengkap, minimal empat proyeksi 87.16 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
5 Pemeriksaan radiologi, mastoid; kurang dari tiga proyeksi tiap sisi 87.17 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
6 Pemeriksaan radiologi, mastoid; lengkap, minimal tiga proyeksi tiap sisi 87.17 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
7 Pemeriksaan radiologi, meatus auditorius internus, lengkap 87.17 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
8 Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; kurang dari tiga proyeksi 87.0 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
9 Pemeriksaan radiologi, tulang wajah; lengkap, minimal tiga proyeksi 87.0 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
10 Pemeriksaan radiologi, tulang nasal, lengkap, minimal tiga proyeksi 87.16 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
11 Dakriosistografi, duktus nasolakrimal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.05/87.09 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
12 Pemeriksaan radiologi; foramen optik 95.14 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
13 Pemeriksaan radiologi; orbita, lengkap, minimal empat proyeksi 87.16 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
14 Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, kurang dari tiga proyeksi 87.16 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
15 Pemeriksaan radiologi, sinus, paranasal, lengkap, minimal tiga proyeksi 87.16 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
16 Pemeriksaan radiologi, sella tursika 87.02 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
17 Pemeriksaan radiologi, kalvaria; kurang dari empat proyeksi 87.17 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
18 Pemeriksaan radiologi, kalvaria; lengkap, minimal empat proyeksi 87.17 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
19 Pemeriksaan radiologi, gigi; satu proyeksi 87.11 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
20 Pemeriksaan radiologi, gigi; pemeriksaan sebagian, kurang dari seluruh mulut 87.11 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
21 Pemeriksaan radiologi, gigi; lengkap, seluruh mulut 87.11 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut;
22 87.13 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
unilateral
Pemeriksaan radiologi, sendi temporomandibula, buka dan tutup mulut;
23 87.13 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
bilateral
24 Artrografi sendi temporomandibula, supervisi dan interpretasi radiologi 87.13 20 90 15 15 20 160 5000 800,000
126
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
25 Sefalogram, ortodonti 87.01 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
26 Orthopantogram 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
27 Pemeriksaan radiologi; leher, jaringan lunak 87.0 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi; faring atau laring, termasuk fluoroskopi dan/atau
28 87.09 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
teknik magnifikasi
29 Evaluasi faring dan bicara dinamik kompleks dengan cine atau rekaman video 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
30 Laringografi, kontras, supervisi dan interpretasi radiologi 87.09 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
31 Pemeriksaan radiologi, kelenjar liur untuk batu 87.09 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
32 Sialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.09 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
33 Pemeriksaan radiologi, toraks; satu proyeksi, frontal 87.3 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
34 Sisternografi, kontras positif, supervisi dan interpretasi radiologi 87.02 20 90 15 15 20 160 5000 800,000
35 Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral 87.3 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, toraks, dua proyeksi, frontal dan lateral; dengan
36 87.3 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
prosedur top lordotik
37 87.3 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
proyeksi oblik
38 87.3 5 5 0 15 10 35 5000 175,000
fluoroskopi
39 Pemeriksaan radiologi mata untuk deteksi benda asing 95.14 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, toraks, lengkap, minimal empat proyeksi; dengan
40 87.3 5 5 0 15 10 35 5000 175,000
fluoroskopi
Pemeriksaan radiologi, toraks, proyeksi khusus (seperti pemeriksaan lateral
41 87.3 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
dekubitus, Bucky)
42 Bronkografi, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 87.31 20 45 0 0 5 70 5000 350,000
43 Bronkografi, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 87.31 20 45 0 0 10 75 5000 375,000
Pemasangan alat pacu jantung, fluoroskopi dan radiografi, supervisi dan
44 20 45 0 15 10 90 5000 450,000
interpretasi radiologi
45 Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; dua proyeksi 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, iga, unilateral; termasuk toraks posteroanterior,
46 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
minimal tiga proyeksi
127
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
47 Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; tiga proyeksi 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, iga, bilateral; termasuk toraks posteroanterior,
48 87.43 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
minimal empat proyeksi
49 Pemeriksaan radiologi; sternum, minimal dua proyeksi 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
50 Pemeriksaan radiologi; sendi sternoklavikula, minimal tiga proyeksi 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lengkap, studi survei, anteroposterior
51 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
dan lateral
52 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, satu proyeksi, level tertentu 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
53 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; dua atau tiga proyeksi 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
54 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; minimal empat proyeksi 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, servikal; lengkap, termasuk
55 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
pemeriksaan oblik dan fleksi dan/atau ekstensi
56 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, torakolumbal, tegak (skoliosis) 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
57 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, dua proyeksi 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
58 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, tiga proyeksi 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
59 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakal, minimal empat proyeksi 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
60 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; torakolumbal, dua proyeksi 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang; skoliosis program, termasuk
61 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
pemeriksaan supine dan erect
62 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; dua atau tiga proyeksi 87.2 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
63 Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; minimal empat 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral; lengkap, termasuk
64 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
proyeksi bending, minimal 6 proyeksi
Pemeriksaan radiologi, tulang belakang, lumbosakral, hanya proyeksi
65 87.2 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
bending, minimal empat proyeksi
66 Pemeriksaan radiologi, pelvis; satu atau dua proyeksi 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
67 Pemeriksaan radiologi, pelvis; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.25 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
68 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; kurang dari tiga proyeksi 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
69 Pemeriksaan radiologi, sendi sakroiliaka; tiga proyeksi atau lebih 88.25 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
70 Pemeriksaan radiologi, sakrum dan koksigea, minimal dua proyeksi 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
71 Mielografi, servikal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20 90 15 5 20 150 5000 750,000
128
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
72 Mielografi, torakal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20 90 15 5 20 150 5000 750,000
73 Mielografi, lumbosakral, supervisi dan interpretasi radiologi 87.21 20 90 15 5 20 150 5000 750,000
Mielografi, dua regio atau lebih (seperti lumbal/torakal, servikal/torakal,
74 87.21 20 90 15 5 20 150 5000 750,000
lumbal/servikal, lumbal/torakal/servikal), supervisi dan interpretasi radiologi
75 Epidurografi, supervisi dan interpretasi radiologi 20 90 15 5 20 150 5000 750,000
76 Diskografi, servikal atau torakal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.29 20 180 15 5 20 240 5000 1,200,000
Vertebroplasty perkutan atau sacroplasti dengan pedoman fluoroskopi,
77 87.29 20 180 15 5 30 250 5000 1,250,000
supervisi dan interpretasi
78 Diskografi, lumbal, supervisi dan interpretasi radiologi 87.29 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
79 Pemeriksaan radiologi; klavikula, lengkap 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
80 Pemeriksaan radiologi; skapula, lengkap 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
81 Pemeriksaan radiologi, bahu; satu proyeksi 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
82 Pemeriksaan radiologi, bahu; lengkap, minimal dua proyeksi 87.43 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
83 Pemeriksaan radiologi, bahu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.43 20 90 15 15 20 160 5000 800,000
Pemeriksaan radiologi; sendi akromioklavikula, bilateral, dengan atau tanpa
84 87.43 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
beban
85 Pemeriksaan radiologi; humerus, minimal dua proyeksi 88.21 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
86 Pemeriksaan radiologi, cubiti; dua proyeksi 88.22 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
87 Pemeriksaan radiologi, cubiti; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.22 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
88 Pemeriksaan radiologi, cubiti, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.22 20 90 15 15 20 160 5000 800,000
89 Pemeriksaan radiologi; antebrachii, dua proyeksi 88.22 0 5000 0
90 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas atas, bayi, minimal dua proyeksi 88.24 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
91 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; dua proyeksi 88.22 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
92 Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.22 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
Pemeriksaan radiologi, pergelangan tangan, artrografi, supervisi dan
93 88.22 20 90 15 15 20 160 5000 800,000
94 Pemeriksaan radiologi, tangan; dua proyeksi 88.23 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
95 Pemeriksaan radiologi, tangan; minimal tiga proyeksi 88.23 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
96 Pemeriksaan radiologi, jari tangan, minimal dua proyeksi 88.23 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
97 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; satu proyeksi 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
98 Pemeriksaan radiologi, coxae, unilateral; lengkap, minimal dua proyeksi 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
129
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
Pemeriksaan radiologi, coxae, bilateral, minimal dua proyeksi untuk tiap
99 88.25 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
coxae, termasuk proyeksi anteroposterior pelvis
100 Pemeriksaan radiologi, coxae, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.25 20 90 15 15 20 160 5000 800,000
101 Pemeriksaan radiologi, coxae, intraoperatif 88.25 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
102 Pemeriksaan radiologi, pelvis dan coxae, bayi atau anak, minimal dua proyeksi 88.26 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, artrografi sendi sakroiliaka, supervisi dan interpretasi
103 88.25 20 90 15 15 20 160 5000 800,000
radiologi
104 Pemeriksaan radiologi, femur, dua proyeksi 88.27 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
105 Pemeriksaan radiologi, genu; satu atau dua proyeksi 88.27 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
106 Pemeriksaan radiologi, genu; tiga proyeksi 88.27 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
107 Pemeriksaan radiologi, genu; lengkap, empat proyeksi atau lebih 88.27 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
108 Pemeriksaan radiologi, genu; bilateral, erect, anteroposterior 88.27 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
109 Pemeriksaan radiologi, genu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.27 20 90 15 15 20 160 5000 800,000
110 Pemeriksaan radiologi; tibia dan fibula, dua proyeksi 88.27 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
111 Pemeriksaan radiologi; ekstremitas bawah, bayi, minimal dua proyeksi 88.29 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
112 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; dua proyeksi 88.28 0 5000 0
113 Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.28 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki, artrografi, supervisi dan interpretasi
114 88.28 20 90 15 15 20 160 5000 800,000
radiologi
115 Pemeriksaan radiologi, pedis; dua proyeksi 88.28 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
116 Pemeriksaan radiologi, pedis; lengkap, minimal tiga proyeksi 88.28 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
117 Pemeriksaan radiologi; calcaneus, minimal dua proyeksi 88.28 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
118 Pemeriksaan radiologi; jari kaki, minimal dua proyeksi 88.28 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
119 Pemeriksaan radiologi, abdomen; satu proyeksi anteroposterior 88.0 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
Pemeriksaan radiologi, abdomen; proyeksi anteroposterior dan proyeksi
120 88.0 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
tambahan oblik dan cone
Pemeriksaan radiologi, abdomen; lengkap, termasuk proyeksi dekubitus
121 88.0 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
dan/atau erect
Pemeriksaan radiologi, abdomen; serial akut abdomen lengkap, termasuk
122 88.0 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
proyeksi supine, erect, dan/atau dekubitus, toraks proyeksi tunggal
130
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
Peritoneogram (yaitu, setelah penyuntikan udara atau kontras), supervisi dan
123 88.13 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
124 Pemeriksaan radiologi; faring dan/atau esofagus servikal 87.09 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
125 Pemeriksaan radiologi; esofagus 87.62 5 5 0 0 5 15 5000 75,000
126 Fungsi menelan, dengan cineradiografi/videoradiografi 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
Pengangkatan benda asing, esofagus, menggunakan balon kateter, supervisi
127 20 45 0 15 5 85 20000 1,700,000
dan interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film
128 87.62 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
delayed, tanpa BNO
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film
129 87.62 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
delayed, dengan BNO
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan usus halus,
130 87.62 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
termasuk film serial multipel
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan
131 barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa 87.62 5 5 15 5 5 35 5000 175,000
glukagon; dengan atau tanpa film delayed, tanpa BNO
glukagon; dengan atau tanpa film delayed, dengan BNO
glukagon; dengan follow-through usus halus
134 Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel 87.63 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel; melalui
135 87.63 5 5 15 5 5 35 5000 175,000
tabung enteroklisis
136 Duodenografi, hipotonik 87.63 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
137 Pemeriksaan radiologi, kolon; barium enema, dengan atau tanpa BNO 87.64 5 5 15 5 5 35 5000 175,000
Pemeriksaan radiologi, kolon; kontras udara dengan barium densitas tinggi
138 87.64 5 5 15 5 5 35 5000 175,000
spesifik, dengan atau tanpa glukagon
Enema terapi, kontras atau udara, untuk reduksi intususepsi atau obstruksi
139 96.29 5 5 15 5 5 35 5000 175,000
intraluminal lain (seperti, ileus mekonium)
131
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
140 Kolesistografi, kontras oral 87.59 5 5 15 5 5 35 5000 175,000
Kolesistografi, kontras oral; pemeriksaan tambahan atau ulangan atau
141 87.59 5 5 15 5 5 35 5000 175,000
dengan hari lainnya
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; intraoperatif, supervisi dan
142 87.59 5 5 15 5 5 35 5000 175,000
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; pemeriksaan tambahan intraoperatif,
143 supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode untuk 87.59 5 5 15 5 5 35 5000 175,000
prosedur utama)
Kolangiografi dan/atau pankreatografi; melalui kateter yang telah ada,
144 87.59 20 90 15 15 30 170 5000 850,000
supervisi dan interpretasi radiologi
145 Kolangiografi, perkutaneus, transhepatik, supervisi dan interpretasi radiologi 87.59 20 90 15 15 30 170 5000 850,000
Pengangkatan batu duktus biliaris pasca operasi, perkutaneus melalui saluran
146 T-tube, basket, atau snare (seperti, teknik Burhenne), supervisi dan 51.10 20 180 15 45 40 300 5000 1,500,000
Kateterisasi endoskopi sistem duktus biliaris, supervisi dan interpretasi
147 87.53 20 180 15 45 40 300 5000 1,500,000
radiologi
Kateterisasi endoskopi sistem duktus pankreatikus, supervisi dan interpretasi
148 87.53 20 180 15 45 40 300 5000 1,500,000
radiologi
Kombinasi kateterisasi endoskopi sistem duktus bilier dan pankreatikus,
149 87.54 20 180 15 45 40 300 5000 1,500,000
Pemasangan tabung gastrointestinal panjang (seperti Miller-Abbott),
150 96.08 20 180 15 45 40 300 5000 1,500,000
termasuk fluoroskopi dan film multipel, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan tabung enteroklisis perkutaneus, supervisi dan interpretasi
151 96.43 20 180 15 45 40 300 5000 1,500,000
radiologi
Pelebaran intraluminal striktur dan/atau obstruksi (seperti esofagus),
152 20 180 15 45 40 300 5000 1,500,000
Pelebaran perkutaneus transhepatik striktur duktus biliaris, dengan atau
153 20 180 15 45 40 300 5000 1,500,000
tanpa pemasangan stent, supervisi dan interpretasi radiologi
Urografi (pielografi), intravena, dengan atau tanpa BNO, dengan atau tanpa
154 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
tomografi
155 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknik bolus 87.73 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
132
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
156 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknij bolus; dengan nefrotomografi 87.73 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
157 Urografi, retrograd, dengan atau tanpa BNO 87.74 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
Urografi, antegrad, (pyelostogram, nefrostogram, lopogram), supervisi dan
158 87.73 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
159 Sistografi, minimal tiga proyeksi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.76 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
Vasografi, vesikulografi, atau epididimografi, supervisi dan interpretasi
160 87.94 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
radiologi
161 Corpora cavernosografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.99 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
162 Uretrosistografi, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi 87.76 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
163 Uretrosistografi, voiding, supervisi dan interpretasi radiologi 87.76 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
Pemeriksaan radiologi, studi kista renal, translumbal, visualisasi kontras,
164 87.79 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
Pemasangan kateter intra pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi atau
165 20 180 15 15 40 270 5000 1,350,000
drainase; supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan kateter atau stent ureter melalui pelvis renalis secara perkutan
166 20 180 15 15 40 270 5000 1,350,000
untuk injeksi atau drainase; supervisi dan interpretasi radiologi
167 Dilatasi nefrostomi, ureter, atau uretra; supervisi dan interpretasi radiologi 20 180 15 15 40 270 5000 1,350,000
168 Pelvimetri, dengan atau tanpa lokalisasi plasenta 88.25 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
169 Histerosalfingografi, supervisi dan interpretasi radiologi 87.82/87.83 20 15 0 0 10 45 5000 225,000
170 Kateterisasi transervikal tuba fallopii, supervisi dan interpretasi radiologi 20 180 15 15 40 270 5000 1,350,000
Perineogram (seperti, vaginogram, untuk determinasi jenis kelamin atau
171 87.89 20 45 15 5 40 125 5000 625,000
perluasan anomali)
172 Fluoroscopy dengan durasi lebih dari 1 jam (contoh: fluoroskopi jantung) 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
Pemeriksaan radiologik dari rongga hidung hingga rektum untuk mencari
173 88.39 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
benda asing, satu proyeksi, anak
Pemeriksaan radiologik sinus, fistula atau abses, supervisi dan interpretasi
174 88.39 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
radiologi
175 Pemeriksaan radiologik, spesimen bedah (payudara) 87.36 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
176 Pemeriksaan tomografi, selain urografi 88.38 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal),
177 88.39 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
potongan tubuh (contoh: mastoid polytomografi), selain urografi, unilateral
133
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal),
178 88.39 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
potongan tubuh (contoh: mastoid polytomografi), selain urografi, bilateral
179 Cineradiografi/videoradiografi 88.39 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
180 Cineradiografi/videoradiografi dengan x-ray 88.39 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
181 Prosedur fluoroskopi yang tidak tercantum (contoh: intervensi diagnostik) 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
182 Prosedur radiologi konvensional/fluoroskopi yang tidak tercantum 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
Fluoroskopi untuk mencari akses dan pemasangan kateter, penggantian
183 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
kateter, atau pelepasan kateter; supervisi dan interpretasi radiologi
184 Fluoroskopi untuk pemasangan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, injeksi) 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
Fluoroskopi untuk lokalisasi jarum atau kateter tulang belakang untuk
185 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
diagnostik atau terapetik
Duktogram atau galaktogram satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi
186 87.35 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
radiologi
Duktogram atau galaktogram lebih dari satu duktus payudara, supervisi dan
187 87.35 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
188 Pemeriksaan usia tulang 88.33 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
189 pemeriksaan panjang tulang (orthoroentgenogram, scanogram) 88.33 5 5 0 0 10 20 5000 100,000
190 Pemeriksaan survey tulang; terbatas (contoh: untuk metastasis) 88.33 5 5 0 15 20 45 5000 225,000
191 Pemeriksaan survey tulang; lengkap (contoh: tulang axial dan appendikular) 88.33 5 5 0 15 20 45 5000 225,000
192 Pemeriksaan survey tulang; anak 88.33 5 5 0 15 10 35 5000 175,000
193 Pemeriksaan survey sendi, satu proyeksi, dua sendi atau lebih 88.33 5 5 0 15 20 45 5000 225,000
Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu
194 88.98 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
atau lebih lokasi, tulang axial (coxae, pelvis, tulang belakang)
195 88.98 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
atau lebih lokasi, tulang appendikular (radius, carpal, kalkaneus)
196 88.98 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
atau lebih lokasi, penilaian fraktur tulang belakang
USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik;
197 20 5 15 5 10 55 5000 275,000
pembuluh darah awal 88.77
USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik;
198 20 5 15 5 10 55 5000 275,000
pembuluh darah tambahan 88.77
134
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi;
199 20 5 15 5 10 55 5000 275,000
pembuluh darah awal 88.77
USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi;
200 20 5 15 5 10 55 5000 275,000
pembuluh darah tambahan 88.77
Ekoensefalografi, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar
(gray scale) (untuk penentuan ukuran ventrikel, delineasi isi cerebral dan
201 88.71 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
deteksi massa cairan atau kelainan intrkranial lain), termasuk ensefalografi A-
mode sebagai komponen sekunder jika menjadi indikasi
202 USG mata, diagnostik; B-scam dam A-scan kuantitatif dilakukan bersamaan 95.13 20 5 15 5 10 55 5000 275,000
203 USG mata, diagnostik; hanya A-scan kuantitatif 95.13 20 5 15 5 10 55 5000 275,000
USG mata, diagnostik; B-scan (dengan atau tanpa superimposisi A-scan non-
204 95.13 20 5 15 5 10 55 5000 275,000
kuantitatif)
USG mata, diagnostik; USG segmen anterior, immersion (water bath) B-scan
205 95.13 20 15 15 5 10 65 5000 325,000
atau biomikroskopi resolusi tinggi
USG mata, diagnostik; pakhimetri kornea, unilateral atau bilateral (penentuan
206 95.13 20 15 15 5 10 65 5000 325,000
ketebalan kornea)
207 Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan 95.13 20 15 15 5 10 65 5000 325,000
Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan; dengan pengukuran kekuatan
208 95.13 20 15 15 5 10 65 5000 325,000
lensa intraokular
209 USG mata lokalisasi benda asing 95.13 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
USG, jaringan lunak kepala dan leher (tiroid, paratiroid, parotis), B-scan
210 88.71 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dan/atau real time dengan dokumentasi gambar
USG, toraks, B-scan (termasuk mediastinum) dan/atau real time dengan
211 88.73 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dokumentasi gambar
USG, payudara, (unilateral atau bilateral), B-scan dan/atau real time dengan
212 88.73 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dokumentasi gambar
USG, abdomen, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar;
213 88.76 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
lengkap
USG, abdominal, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar;
214 88.76 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
terbatas (satu organ, kuadran, follow-up)
135
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan
215 88.76 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dokumentasi gambar; lengkap
USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan
216 88.76 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dokumentasi gambar; terbatas
USG renal hasil transplantasi; real time dengan doppler duplex dan
217 88.75 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dokumentasi gambar
218 USG, kanalis spinalis dan isi 88.75 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
219 maternal, trimester pertama (<14 minggu 0 hari), transabdominal; gestasi 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
tunggal atau pertama
220 maternal, trimester pertama (<14 minggu 0 hari), transabdominal; tiap 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
221 maternal, setelah trimester pertama (> atau = 14 minggu 0 hari), 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
transabdominal; gestasi tunggal atau pertama
maternal, setelah trimester pertama (> atau = 14 minggu 0 hari),
222 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
transabdominal; tiap gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur
utama)
223 maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdominal; gestasi 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
tunggal atau pertama
224 maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdominal; tiap 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran
225 translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvaginal atau 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
transabdominal; gestasi pertama atau tunggal
136
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran
226 translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvaginal atau 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
transabdominal; tiap gestasi tambahan
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas (denyut
227 jantung janin, lokasi plasenta, posisi janin dan/atau volume cairan amnion 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
kualitatif), satu fetus atau lebih
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, follow-up
(reevaluasi ukuran janin dengan menentukan parameter ukuran standar dan
228 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
volume cairan amnion, reevaluasi sistem organ yang terduga atau pasti
abnormal pada scan sebelumnya), transabdominal, per fetus
229 USG, uterus hamil lainnya yang tidak tercantum 88.78 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
230 Profil biofisik janin; dengan tes non stres 75.34 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
231 Profil biofisik janin; tanpa tes non-stres 75.34 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi
232 75.32 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode
Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi
233 gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode; follow up atau 75.32 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
pemeriksaan ulang
Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan
234 75.32 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
tampilan spektral; lengkap
Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan
235 75.32 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
tampilan spektral; follow up atau pemeriksaan ulang
236 USG, transvaginal 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
Saline infusion sonohysterography (SIS), termasuk color flow Doppler, saat
237 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dilakukan
USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi
238 88.76 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
gambar; lengkap
USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi
239 88.76 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
gambar; terbatas atau follow-up (untuk folikel)
240 USG, skrotum dan isinya 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
241 USG, transrektal; 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
137
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
USG, transrektal; pemeriksaan volume prostat untuk rencana terapi
242 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
brakhiterapi (prosedur terpisah)
USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar,
243 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
lengkap
USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar,
244 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
terbatas
USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; dinamik
245 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
(memerlukan manipulasi dokter)
USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; terbatas, statis
246 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
(tidak memerlukan manipulasi dokter)
247 Panduan USG untuk perikardiosentesis, supervisi dan interpretasi gambar 37.0 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Panduan USG untuk biopsi endomiokardium, supervisi dan interpretasi
248 37.24 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
gambar
Panduan USG perbaikan kompresi pseudoaneurisma arteri atau fistula
249 arteriovena (termasuk evaluasi USG diagnostik, kompresi lesi dan 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
pengambilan gambar)
Panduan USG untuk akses vaskular dengan evaluasi USG untuk lokasi akses
potensial, dokumentasi patensi vaskular tertentu, visualisasi masuknya jarum
250 88.77 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
ke vaskuler dengan USG real time secara bersamaan, dengan perekaman dan
pelaporan permanen (Daftar terpisah selain kode prosdeur utama)
251 Panduan USG untuk, dan monitoring, ablasi jaringan viseral 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Panduan USG untuk transfusi janin intrauterin atau kordosentesis, supervisi
252 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
dan interpretasi gambar
Panduan USG untuk pemasangan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, lokalisasi
253 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
alat), supervisi dan interpretasi gambar
254 Panduan USG untuk sampling vilus korion, supervisi dan interpretasi gambar 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
255 Panduan USG untuk amniosentesis, supervisi dan interpretasi gambar 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
256 Panduan USG untuk aspirasi sel telur, supervisi dan interpretasi gambar 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
257 Panduan USG untuk pemasangan lapang radiasi terapi 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
258 Panduan USG untuk pemasangan radioelemen interstisial 88.79 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
138
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
259 USG follow-up (spesifik) 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
260 USG endoskopi gastrointestinal, supervisi dan interpretasi 88.74 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
USG pengukuran densitas tulang dan interpretasinya, lokasi perifer, berbagai
261 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
metode
262 USG intraoperasi 88.79 20 15 35 5000 175,000
Prosedur USG yang tidak tercantum (diagnostik, intervensi), USG Doppler,
263 88.79 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
USG muskuloskeletal, TCD
USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan
264 88.77 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
interpretasi radiologi, pembuluh darah awal
USG intravaskular (pembuluh darah koroner atau graft), supervisi dan
265 interpretasi radiologi, tiap pembuluh darah tambahan (Daftar terpisah selain 88.77 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
kode prosedur utama)
266 Echocardiografi transthorakal untuk diagnostik penyakit jantung kongenital 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
267 Echocardiografi transthorakal untuk kontrol penyakit jantung kongenital 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
Echocardiografi, transthorakal, secara langsung dengan dokumentasi gambar,
268 rekaman M-mode, dengan echo-doppler spectral atau echo-collor flow 88.72 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
doppler
269 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dengan atau tanpa rekaman M-mode; lengkap
270 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dengan atau tanpa rekaman M-mode; terbatas atau follow up
Echocardiografi, transesofagus, secara langsung dengan dokumentasi
271 gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, termasuk pemasangan probe, 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
pengambilan gambar, pelaporan dan interpretasi
272 gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, hanya pemasangan probe 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
trans-esofagus saja
273 gambar, dengan atau tanpa rekaman M-mode, pengambilan gambar, 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
interpretasi dan pelaporan saja
139
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk
274 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk
275 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital,
276 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan saja
Echocardiografi, trans-esofagus (TEE) untuk tujuan monitoring, termasuk
277 pemasangan probe, pengambilan gambar dan interpretasi fungsi pompa 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
jantung
278 Echocardiografi doppler, doppler spectral; lengkap 88.72 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
Echocardiografi doppler, doppler spectral; terbatas atau pemeriksaan follow
279 88.72 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
up (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
Echocardiografi, collor flow velocity doppler (Daftar terpisah selain kode
280 88.72 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
prosedur utama)
Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat
281 treadmill atau obat, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
atau tanpa rekaman M-mode, dengan interpretasi dan pelaporan.
Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat
treadmill atau obat, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan
282 88.72 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
atau tanpa rekaman M-mode, dengan interpretasi dan pelaporan, serta
monitoring EKG, dan supervisi
283 Echocardiografi dengan pemakaian zat kontras saat tes stres jantung 88.72 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
284 Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah awal 88.72 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
285 Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah tambahan 88.72 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
286 EKG intra-jantung 89.52 20 15 15 15 10 75 5000 375,000
287 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan lengkap, bilateral 20 15 15 15 15 80 5000 400,000
288 Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan terbatas, unilateral 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan
289 88.71 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
lengkap
290 88.71 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
terbatas atau follow up
140
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
291 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
reaksi pembuluh darah 88.71
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli
292 88.71 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
tanpa injeksi gelembung mikro intravena
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli
293 88.71 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
dengan injeksi gelembung mikro intravena
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah,
294 satu tingkat, bilateral (contoh: ankle-brachial indices, analisis gelombang 88.77 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
doppler, volume plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan)
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah,
dua tingkat atau lebih, pemeriksaan bilateral lengkap (contoh: pengukuran
295 tekanan darah segmental, analisis gelombang doppler, volume 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan, pengukuran tes
provokasi postural, pengukuran dengan reaksi hyperemia) 88.77
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas bawah pada saat
296 20 15 15 15 15 80 5000 400,000
istirahat dan setelah uji stres jantung; pemeriksaan bilateral lengkap 88.77
USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan
297 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
bilateral lengkap 88.77
USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan
298 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
unilateral atau terbatas 88.77
USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral
299 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
lengkap 88.77
USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan
300 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
unilateral atau terbatas 88.77
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada vena ekstremitas, pemeriksaan
bilateral lengkap (contoh: analisis gelombang doppler dengan respon
301 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
terhadap kompresi atau manuver lain, phleborheografi, hambatan
plethysmografi) 88.77
USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan
302 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
manuver lain; pemeriksaan bilateral lengkap 88.77
141
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan
303 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
manuver lain; pemeriksaan unilateral terbatas 88.77
USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan
304 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
atau retroperitoneal; pemeriksaan lengkap 88.77
USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan
305 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
atau retroperitoneal; pemeriksaan terbatas 88.77
USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan
306 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
lengkap 88.77
USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan
307 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
terbatas 88.77
308 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan lengkap 88.79 20 15 15 15 15 80 5000 400,000
309 USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan terbatas 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
310 USG duplex akses hemodialisis 88.79 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan
311 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
bantuan MRI; dengan volume leiomyomata kurang dari 200cc
Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan
312 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
bantuan MRI; dengan volume leiomyomata lebih dari 200cc
313 Pemetaan akses vaskular 88.77 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
USG skrining aorta abdominal dengan B-scan dan atau secara langsung
314 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
dengan dokumentasi gambar 88.79
Panduan melokalisir secara stereotaktik untuk biopsi payudara atau
315 penempatan jarum (contoh: untuk penyuntikan atau wire localization ), setiap 87.37 20 180 15 5 20 240 5000 1,200,000
lesi, interpretasi dan supervisi radiologi
Panduan mamografik untuk penempatan jarum, payudara (contoh: untuk
316 penyuntikan atau wire localization ), setiap lesi, interpretasi dan supervisi 87.37 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
radiologi
317 Mamografi; unilateral 87.37 5 5 15 5 5 35 5000 175,000
318 Mamografi; bilateral 87.37 5 5 15 5 5 35 5000 175,000
319 Mamografi skrining, bilateral (setiap payudara diperiksa dengan dua proyeksi) 87.37 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
142
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
Mamografi skrining, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua
320 87.37 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
proyeksi
Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua
321 87.37 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
proyeksi
Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, unilateral semua
322 87.37 5 5 15 5 10 40 5000 200,000
proyeksi
323 Uptake tiroid; penentuan tunggal 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
324 Uptake tiroid; penentuan multipel 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Uptake tiroid; stimulasi, supresi atau pelepasan (tidak termasuk studi uptake
325 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
awal) 92.01
326 Tiroid scan, dengan uptake; penentuan tunggal 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
327 Tiroid scan, dengan uptake; penentuan multipel 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
328 Tiroid scan, saja 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
329 Tiroid scan, dengan aliran vaskular 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; regio terbatas (seperti leher dan
330 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
toraks saja) 92.01
Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; dengan pemeriksaan tambahan
331 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
(seperti urinary recovery) 92.01
332 Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; whole body 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Uptake karsinoma tiroid dengan metastasis (daftar terpisah selain kode
333 92.01 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
prosedur utama)
334 Scan paratiroid 92.13 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
335 Scan adrenal, korteks dan/atau medulla 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
336 Prosedur endokrin yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.29 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
337 Scan sumsum tulang; regio terbatas 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
338 Scan sumsum tulang; regio multipel 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
339 Scan sumsum tulang; whole body 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah);
340 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
sampling tunggal
Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah);
341 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
sampling multipel
143
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
342 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling tunggal 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
343 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling multipel 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Penentuan volume whole blood, termasuk pengukuran terpisah volume
344 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
plasma dan volume sel darah merah (teknik volume-dilusi radiofarmaka)
345 Studi red cell survival 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Studi red cell survival; diferensial kinetik organ/jaringan, (seperti sekuestrasi
346 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
lien dan/atau hepar) 92.05
Sekustrasi labeled red cell, diferensial organ/jaringan (seperti lien dan/atau
347 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
hepar) 92.05
348 Scan lien saja, dengan atau tanpa aliran vaskular 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Kinetik, pemriksaan survival trombosit, dengan atau tanpa lokalisasi
349 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
diferensial organ/jaringan 92.05
350 Studi survival trombosit 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
351 Scan limfe dan KGB 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Prosedur hematopoietik, retikuloendotelial, dan limfatik yang tidak
352 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.05
353 Scan hepar; hanya statik 92.02 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
354 Scan hepar; dengan aliran vaskular 92.02 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
355 Scan hepar (SPECT); 92.02 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
356 Scan hepar (SPECT); dengan aliran vaskular 92.02 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
357 Scan hepar dan lien; hanya statik 92.02 + 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
358 Scan hepar dan lien; dengan aliran vaskular 92.02 + 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
359 Pemeriksaan fungsi hepar dengan agen hepatobilier, dengan gambar serial 92.02 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Scan sistem duktus hepatobilier, termasuk kandung empedu, dengan atau
360 tanpa intervensi farmakologi, dengan atau tanpa pengukuran kuantitatif 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
fungsi kandung empedu 92.02
361 Scan kelenjar liur; 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
362 Scan kelenjar liur; dengan gambar serial 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
363 Studi fungsi kelenjar liur 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
364 Bone scan dan/atau scan sendi; regio terbatas 92.14 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
365 Bone scan dan/atau scan sendi; regio multipel 92.14 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
144
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
366 Bone scan dan/atau scan sendi; whole body 92.14 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
367 Bone scan dan/atau scan sendi; tiga fase 92.14 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
368 Bone scan dan/atau scan sendi; tomografi (SPECT) 92.14 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
369 Scan miokardium, positron emission tomography (PET), evaluasi metabolik 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
370 Scan miokardium, infark nyata, planar; kualitatif atau kuantitatif 92.05 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Scan miokardium, infark nyata, planar; dengan ejection fraction melalui
371 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
teknik first pass 92.05
Scan miokardium, infark nyata, planar; SPECT tomografi dengan atau tanpa
372 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
kuantifikasi 92.05
Scan blood pool jantung, gated equilibrium; planar, pemeriksaan tunggal

373 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
pada istirahat atau stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi gerak dinding
dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan 92.05
Scan blood pool jantung, gated equilibrium; pemeriksaan multipel, studi
374 gerak dinding dengan ejection fraction, pada istirahat atau stres (olahraga 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
dan/atau farmakologi), dengan atau tanpa proses kuantitatif tambahan; 92.05
Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; satu pemeriksaan, saat
375 istirahat atau dengan stres (istirahat dan/atau farmakologi), studi gerakan 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifikasi 92.05
Scan blood pool jantung, (planar), teknik first pass; pemeriksaan multipel,
376 saat istirahat dan dengan stres (olahraga dan/atau farmakologi), studi 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
gerakan dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa kuantifikasi 92.05
Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; satu
377 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
pemeriksaan saat istirahat atau stres 92.05
Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi; pemeriksaan
378 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
multipel saat istirahat dan/atau stres 92.05
Scan blood pool jantung, gated equilibrium, SPECT, saat istirahat, studi gerak
379 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
dinding dengan ejection fraction, dengan atau tanpa proses kuantitatif 92.05
Scan blood pool jantung, gated equilibrium, satu pemeriksaan, saat istirahat,
380 dengan ejeksi fraksi ventrikel kanan melalui melalui teknik first pass (Daftar 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
terpisah selain kode prosedur utama) 92.05
145
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
381 Prosedur kardiovaskuler yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.09 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
382 Scan perfusi paru, partikulat 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
383 Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; satu kali nafas 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi; rebreathing dan washout,
384 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
dengan atau tanpa satu kali nafas 92.15
385 Scan ventilasi paru, aerosol; satu proyeksi 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Scan ventilasi paru, aerosol; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior,
386 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
lateral) 92.15
Scan perfusi paru, partikulat, dengan ventilasi, aerosol, satu proyeksi atau
387 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
multipel 92.15
388 Scan ventilasi paru, gas, satu kali nafas, proyeksi tunggal 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreathing dan washout dengan atau tanpa
389 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
satu kali nafas; satu proyeksi 92.15
Scan ventilasi paru, gas, dengan rebreating dan washout, dengan atau tanpa
390 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
satu kali nafas; proyeksi multipel (proyeksi anterior, posterior, lateral) 92.15
391 Studi fungsi diferensial kuantitatif paru (ventilasi/perfusi) 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
392 Prosedur respiratori yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.15 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
393 Scan otak, prosedur terbatas; statik 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
394 Scan otak, prosedur terbatas; dengan aliran vaskular 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
395 Scan otak, pemeriksaan lengkap; statik 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
396 Scan otak, pemeriksaan lengkap; dengan aliran vaskular 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
397 Scan otak, pemeriksaan lengkap; tomografi (SPECT) 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
398 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi metabolik 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
399 Scan otak, positron emission tomography (PET); evaluasi perfusi 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
400 Scan otak, hanya aliran vaskular 92.11 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi);
401 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
sisternografi 92.19
402 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
ventrikulografi 92.19
Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi); evaluasi
403 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
shunt 92.19
146
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
404 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
tomografi (SPECT) 92.19
405 Deteksi dan lokalisasi kebocoran cairan serebrospinal 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
406 Dakriosistografi radiofarmaka 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
407 Prosedur sistem saraf yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
408 Renal scan; hanya statik 92.03 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
409 Renal scan; dengan aliran vaskular 92.03 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan tanpa
410 92.03 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
intervensi farmakologi
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan, dengan
411 intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor dan/atau 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
diuretik) 92.03
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; pemeriksaan multipel, dengan
412 dan tanpa intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
dan/atau diuretik) 92.03
413 Renal scan, tomografi (SPECT) 92.03 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
414 Pemeriksaan fungsi ginjal, studi radioisotop bukan scan 92.03 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
415 Pemeriksaan residu vesika urinaria 87.76 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
416 Pemeriksaan refluks ureter (voiding cystogram dengan radiofarmaka) 87.76 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
417 Scan testis; dengan aliran vaskular 92.19 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
418 CT, kepala atau otak; tanpa kontras 87.03 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
419 CT, kepala atau otak; dengan kontras 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
420 CT, kepala atau otak; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam;
421 87.03 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
tanpa kontras
422 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
dengan kontras
423 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain
424 CT, regio maksilofasial; tanpa kontras 87.03 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
147
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
425 CT, regio maksilofasial; dengan kontras 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
CT, regio maksilofasial; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan
426 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
lain
427 CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras 87.03 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
428 CT, jaringan lunak leher; dengan kontras 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
CT, jaringan lunak leher; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan
429 87.03 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
lain
CT angiografi, kepala, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan
430 87.03 20 45 15 5 20 105 5000 525,000
lain, termasuk gambar pasca proses
CT angiografi, leher, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain,
431 87.03 20 45 15 5 20 105 5000 525,000
termasuk gambar pasca proses
432 CT, toraks; tanpa kontras 87.41 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
433 CT, toraks; dengan kontras 87.41 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
434 CT, toraks; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.41 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
CT angiografi, toraks (nonkoroner), dengan kontras (termasuk gambar
435 87.41 20 45 15 15 15 110 5000 550,000
nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
436 CT, vertebra servikal; tanpa kontras 87.22 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
437 CT, vertebra servikal; dengan kontras 87.22 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
438 CT, vertebra servikal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.22 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
439 CT, vertebra torakal; tanpa kontras 87.23 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
440 CT, vertebra torakal; dengan kontras 87.23 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
441 CT, vertebra torakal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.23 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
442 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras 87.24 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
443 CT, vertebra lumbal; dengan kontras 87.24 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
444 CT, vertebra lumbal; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 87.24 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
CT angiografi, pelvis, dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika
445 88.38 20 45 15 15 15 110 5000 550,000
dikerjakan) dan gambar pasca proses
446 CT, pelvis; tanpa kontras 88.38 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
447 CT, pelvis; dengan kontras 88.38 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
448 CT, pelvis; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 88.38 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
449 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras 88.38 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
148
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
450 CT, ekstremitas atas; dengan kontras 88.38 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
451 CT, ekstremitas atas; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 88.38 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
CT angiografi, ekstremitas atas, dengan kontras (termasuk gambar
452 88.38 20 45 15 15 15 110 5000 550,000
453 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras 88.38 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
454 CT, ekstremitas bawah; dengan kontras 88.38 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
455 CT, ekstremitas bawah; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan 88.38 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
CT angiografi, ekstremitas bawah, dengan kontras (termasuk gambar
456 88.38 20 45 15 15 15 110 5000 550,000
457 CT, abdomen; tanpa kontras 88.01 20 15 15 5 5 60 5000 300,000
458 CT, abdomen; dengan kontras 88.01 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
459 CT, abdomen; tanpa kontras diikuti dengan kontras dan potongan lain 88.01 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
CT angiografi, abdomen dan pelvis, dengan kontras (termasuk gambar
460 88.01 + 88.38 20 45 15 15 15 110 5000 550,000
Angiografi tomografi terkomputerisasi, abdomen, dengan kontras, (termasuk
461 88.01 + 88.38 20 45 15 15 15 110 5000 550,000
gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar pasca proses
462 CT abdomen dan pelvis tanpa kontras 88.01 + 88.38 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
463 CT abdomen dna pelvis dengan kontras 88.01 + 88.38 20 45 15 15 15 110 5000 550,000
464 CT abdomen dan pelvis 1 + regio 88.01 + 88.38 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
465 Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; tanpa kontras 88.02 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
Kolonografi CT, diagnostik, termasuk gambar pasca proses; dengan kontras
466 88.02 20 45 15 15 15 110 5000 550,000
(termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan)
467 Kolonografi CT, skrining, termasuk gambar pasca proses 88.02 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
CT, jantung, tanpa kontras, dengan pemeriksaan kalsium koroner secara
468 87.42 20 45 15 5 15 100 5000 500,000
kuantitatif
CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi
469 jantung (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi jantung, dan evaluasi struktur 87.42 20 45 15 15 25 120 5000 600,000
vena jika dilakukan)
149
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi pada
kondisi penyakit jantung bawaan (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi
470 87.42 20 45 15 15 25 120 5000 600,000
ventrikel kiri jantung, fungsi dan struktur ventrikel kanan, dan evaluasi
struktur vena)
Angiografi CT, jantung, arteri koroner dan bypass graft (jika ada), dengan
471 kontras, termasuk gambar 3D (meliputi evaluasi strutur dan morfologi 87.42 20 45 15 15 45 140 5000 700,000
jantung, penilaian fungsi jantung, dan evaluasi struktur vena jika dikerjakan)
Angiografi CT, pemeriksaan aorta abdominalis dan iliofemoral bilateral,
472 dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar 87.42 20 45 15 15 45 140 5000 700,000
pasca proses
Panduan radiologik (contoh: fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase
473 perkutan (contoh: abses, pengambilan spesimen), dengan penempatan 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
kateter, interpretasi dan supervisi radiologi
Panduan CT untuk penempatan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, penyuntikan,
474 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
dan penentuan letak), interpretasi dan supervisi radiologi
475 Panduan CT untuk ablasi dan pemantauan jaringan parenkimal 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
CT, pemeriksaan densitas mineral tulang, satu lokasi atau lebih; tulang-tulang
476 20 15 15 15 5 70 5000 350,000
aksial (contoh: pelvis, vertebra)
Analisis perfusi serebral menggunakan CT dengan kontras, termasuk peta
477 parametrik pasca proses dengan penentuan aliran darah otak, volume darah 20 45 15 15 25 120 5000 600,000
otak, dan rerata waktu transit
478 Angiografi CT untuk perencanaan tindakan bedah 20 45 15 15 25 120 5000 600,000
479 MRI sendi temporomandibula 88.97 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
480 MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras 88.97 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
481 MRI orbita, wajah, dan leher; dengan kontras 88.97 20 45 15 15 15 110 5000 550,000
MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
482 88.97 20 45 15 5 30 115 5000 575,000
sekuens lain
483 MRA, kepala; tanpa kontras 88.91 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
484 MRA, kepala; dengan kontras 88.91 20 45 15 15 25 120 5000 600,000
485 MRA, kepala; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.91 20 90 15 5 30 160 5000 800,000
486 MRA, leher; tanpa kontras 88.97 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
150
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
487 MRA, leher; dengan kontras 88.97 20 45 15 15 25 120 5000 600,000
488 MRA, leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.97 20 90 15 5 30 160 5000 800,000
489 MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras 88.91 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
490 MRI, otak (termasuk batang otak); dengan kontras 88.91 20 45 15 15 20 115 5000 575,000
MRI, otak (termasuk batang otak); tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
491 88.91 20 90 15 5 25 155 5000 775,000
sekuens lain
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi
492 88.91 20 180 90 90 60 440 5000 2,200,000
(untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras
493 88.91 20 180 90 90 80 460 5000 2,300,000
(untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); dengan kontras
494 (untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras, 88.91 20 180 90 90 80 460 5000 2,300,000
diikuti dengan kontras dan sekuens lain
495 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa 88.92 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
496 MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); dengan 88.92 20 45 15 15 20 115 5000 575,000
MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa
497 88.92 20 45 15 15 45 140 5000 700,000
kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
498 MRA, toraks (tidak termasuk miokardium), dengan atau tanpa kontras 88.92 20 45 15 15 45 140 5000 700,000
499 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; tanpa kontras 88.93 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
500 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; dengan kontras 88.93 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
501 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; tanpa kontras 88.93 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
502 MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; dengan kontras 88.93 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
503 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; tanpa kontras 88.93 20 45 15 5 10 95 5000 475,000
504 MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; dengan kontras 88.93 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
505 88.93 20 45 15 15 50 145 5000 725,000
sekuens lain; servikal
506 88.93 20 45 15 15 50 145 5000 725,000
sekuens lain; torakal
507 88.93 20 45 15 15 50 145 5000 725,000
sekuens lain; lumbal
151
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
508 MRA, kanalis spinalis dan isinya, dengan atau tanpa kontras 88.93 20 45 15 15 25 120 5000 600,000
509 MRI, pelvis; tanpa kontras 88.95 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
510 MRI, pelvis; dengan kontras 88.95 20 45 15 15 20 115 5000 575,000
511 MRI, pelvis; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.95 20 45 15 15 30 125 5000 625,000
512 MRA, pelvis, dengan atau tanpa kontras 88.95 20 45 15 15 25 120 5000 600,000
513 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras 88.94 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
514 MRI, ekstremitas atas, selain sendi; dengan kontras 88.94 20 45 15 15 20 115 5000 575,000
MRI, ekstremitas atas, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
515 88.94 20 45 15 5 30 115 5000 575,000
sekuens lain
516 MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras 88.94 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
517 MRI, sendi ekstremitas atas, dengan kontras 88.94 20 45 15 15 20 115 5000 575,000
MRI, sendi ekstremitas atas, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
518 88.94 20 45 15 5 30 115 5000 575,000
sekuens lain
519 MRA, ekstremitas atas, dengan atau tanpa kontras 88.94 20 45 15 15 5 100 5000 500,000
520 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras 88.94 20 45 15 5 20 105 5000 525,000
521 MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; dengan kontras 88.94 20 45 15 15 30 125 5000 625,000
MRI, ekstremitas bawah, selain sendi; tanpa kontras, diikuti dengan kontras
522 88.94 20 45 15 15 95 5000 475,000
dan sekuens lain
523 MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras 88.94 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
524 MRI, sendi ekstremitas bawah, dengan kontras 88.94 20 45 15 15 20 115 5000 575,000
MRI, sendi ekstremitas bawah, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
525 88.94 20 45 15 15 30 125 5000 625,000
sekuens lain
526 MRA, ekstremitas bawah, dengan atau tanpa kontras 88.94 20 45 15 15 5 100 5000 500,000
527 MRI, abdomen; tanpa kontras 88.97 20 45 15 5 20 105 5000 525,000
528 MRI, abdomen; dengan kontras 88.97 20 45 15 15 30 125 5000 625,000
529 MRI, abdomen; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain 88.97 20 45 15 15 50 145 5000 725,000
530 MRA, abdomen, dengan atau tanpa kontras 88.97 20 45 15 15 30 125 5000 625,000
531 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras 88.92 20 45 15 5 20 105 5000 525,000
532 MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, dengan stress imaging 88.92 20 180 15 45 60 320 5000 1,600,000
MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras
533 88.92 20 180 15 45 80 340 5000 1,700,000
dan sekuens lain
152
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras
534 88.92 20 180 15 45 80 340 5000 1,700,000
dan sekuens lain; dengan stress imaging
MRI cardiac untuk mapping kecepatan aliran (Daftar terpisah selain kode
535 88.92 20 180 15 45 80 340 5000 1,700,000
prosedur utama)
Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau
536 modalitas tomografi lainnya, tidak dibutuhkan gambar setelah proses pada 88.90
tempat kerja independen
Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau
537 modalitas tomografi lainnya, dibutuhkan gambar setelah proses pada tempat 88.90
kerja independen
538 MR spektroskopi 88.90 20 45 15 15 15 110 5000 550,000
539 Prosedur MRI 88.90 20 45 15 5 5 90 5000 450,000
MR terpimpin untuk penempatan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, atau
540 88.90 20 90 15 15 40 180 5000 900,000
penempatan alat tertentu) dengan supervisi dan interpretasi radiologi
541 MR terpimpin, dsn monitoring ablasi jaringan parenkim 88.90 20 90 15 15 40 180 5000 900,000
542 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; unilateral 88.92 20 45 15 15 5 100 5000 500,000
543 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; bilateral 88.92 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
544 MRI, aliran darah sumsum tulang 88.94 20 45 15 15 5 100 5000 500,000
Deteksi komputerisasi (computer aided) termasuk analisis algoritme
komputer dari data MRI untuk deteksi lesi/ karakteristik, analisis
545 88.90 20 45 15 15 5 100 5000 500,000
farmakokinetik, dengan interpretasi lanjutan dari dokter, MRI payudara
(Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total
546 88.90 20 45 15 15 5 100 5000 500,000
volume jaringan leiomyomata kurang dari 200 cc
USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total
547 88.90 20 45 15 15 10 105 5000 525,000
volume jaringan leiomyomata sama atau lebih dari 200 cc
153
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri
asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal,
flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan
548 20 45 15 15 5 100 20000 2,000,000
pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran
ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses
berlangsung; unilateral
Penempatan kateter selektif (permintaan pertama), arteri renal dan arteri
asesori renal untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal,
flouroskopi, injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan
549 20 45 15 15 10 105 20000 2,100,000
pencitraan, dan supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran
ketinggian saat dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses
berlangsung; bilateral
Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya

atau cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal
untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi,
550 20 45 15 15 5 100 20000 2,000,000
injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan
supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat
dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; unilateral
Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya

atau cabang arteri renal yang lebih tinggi), arteri renal dan arteri asesori renal
untuk angiografi renal, termasuk penempatan kateter renal, flouroskopi,
551 20 45 15 15 10 105 20000 2,100,000
injeksi kontras, pencitraan setelah proses, pencatatan pencitraan, dan
supervisi serta interpretasi radiologi, termasuk pengukuran ketinggian saat
dilakukan prosedur, dan flush aortogram saat proses berlangsung; bilateral
Insersi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena

552 seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan 20 90 15 45 30 200 20000 4,000,000
pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)
154
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
Reposisi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular,
553 vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan 20 45 15 15 30 125 20000 2,500,000
Pelepasan filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular,
554 vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan 20 45 15 15 30 125 20000 2,500,000
Pemasangan kateter atau intrakateter ke dalam pelvis ginjal untuk drainase
555 20 90 45 15 10 180 20000 3,600,000
dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan kateter ureter atau stent ke dalam ureter melalui pelvis ginjal
556 untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
radiologi
557 Pelebaran nefrostomi, ureter, atau uretra, supervisi dan interpretasi radiologi 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
558 Aortografi, torakal, tanpa serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.42 20 45 15 5 40 125 20000 2,500,000
559 Aortografi, torakal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.42 20 45 15 5 30 115 20000 2,300,000
560 Aortografi, abdominal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi 88.47 20 45 15 5 30 115 20000 2,300,000
Aortografi, abdominal dengan iliofemoral ekstremitas bawah bilateral,
561 88.47 20 45 15 5 30 115 20000 2,300,000
kateter, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
Angiografi, servikoserebral, kateter, termasuk pembuluh darah asal, supervisi
562 88.41 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
563 Angiografi, brakhial, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
Angiografi, karotis eksterna, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi
564 88.41 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
radiologi
Angiografi, karotis eksterna, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi
565 88.41 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
radiologi
566 Angiografi, karotis, serebral, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
567 Angiografi, karotis, serebral, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
568 Angiografi, karotis, servikal, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
569 Angiografi, karotis, servikal, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.41 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
Angiografi, vertebra, servikal, dan/atau intrakranial, supervisi dan interpretasi
570 88.41 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
radiologi
571 Angiografi, spinal, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
155
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
572 Angiografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.48 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
573 Angiografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.48 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
Angiografi, ginjal, unilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi
574 88.45 20 45 15 5 10 95 20000 1,900,000
Angiografi, ginjal, bilateral, selektif (termasuk flush aortogram), supervisi dan
575 88.45 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
Angiografi, viseral, selektif atau supraselektif, selektif (dengan atau tanpa
576 88.47 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
flush aortogram), supervisi dan interpretasi radiologi
577 Angiografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
578 Angiografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
Angiografi, pelvis, selektif atau supraselektif, supervisi dan interpretasi
579 88.49 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
radiologi
580 Angiografi, pulmonal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.43 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
581 Angiografi, pulmonal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.43 20 45 15 5 30 115 20000 2,300,000
Angiografi, pulmonal, dengan kateter nonselektif atau injeksi vena, supervisi
582 88.43 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
583 Angiografi, mammaria interna, supervisi dan interpretasi radiologi 88.49 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
Angiografi, selektif, tiap pembuluh darah tambahan diperiksa setelah
584 pemeriksaan dasar, supervisi dan interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain 88.49 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
kode prosedur utama)
Limfangiografi, hanya ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi
585 88.34 + 88.36 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
radiologi
Limfangiografi, hanya ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi
586 88.34 + 88.36 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
radiologi
Limfangiografi, pelvis/abdomen, unilateral, supervisi dan interpretasi
587 88.04 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
radiologi
588 Limfangiografi, pelvis/abdomen, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.04 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
Shuntogram untuk investigasi shunt nonvaskular yang terpasang indwelling
589 (seperti LeVeen shunt, ventriculoperitoneal shunt, indwelling infusion pump), 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
590 Splenoportografi, supervisi dan interpretasi radiologi 88.64 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
156
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
591 Venografi, ekstremitas, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.66 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
592 Venografi, ekstremitas, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 88.66 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
Venografi, cava, inferior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi
593 88.65 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
radiologi
Venografi, cava, superior, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi
594 88.61 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
radiologi
595 Venografi, ginjal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
596 Venografi, ginjal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
597 Venografi, adrenal, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
598 Venografi, adrenal, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
Venografi, sinus venosus (petrosus dan sagital inferior) atau jugular, kateter,
599 88.67 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000
600 Venografi, sinus sagitalis superior, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000
601 Venografi, epidural, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000
602 Venografi, orbita, supervisi dan interpretasi radiologi 88.67 20 45 15 15 20 115 20000 2,300,000
Percutaneous transhepatic portography dengan evaluasi hemodinamik,
603 20 180 15 45 30 290 20000 5,800,000
Percutaneous transhepatic portography tanpa evaluasi hemodinamik,
604 20 180 15 45 30 290 20000 5,800,000
Venografi hepatik, wedged atau bebas, dengan evaluasi hemodinamik,
605 88.64 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
Venografi hepatik, wedged atau bebas, tanpa evaluasi hemodinamik,
606 88.64 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
Sampling vena dengan kateter, dengan atau tanpa angiografi (untuk hormon
607 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
paratiroid, renin), supervisi dan interpretasi radiologi
Terapi transkateter, embolisasi, berbagai metode, supervisi dan interpretasi
608 20 180 15 45 60 320 20000 6,400,000
radiologi
Terapi transkateter, infus, berbagai metode (trombolisis selain koroner),
609 20 180 15 45 60 320 20000 6,400,000
Angiografi melalui kateter terpasang untuk pemeriksaan follow-up pada
610 20 45 15 5 20 105 20000 2,100,000
terapi, embolisasi, atau infus transkateter
157
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
Pergantian kateter intravaskular yang telah terpasang pada terapi trombolitik
611 20 180 15 45 60 320 20000 6,400,000
dengan monitoring kontras, supervisi dan interpretasi radiologi
Pengangkatan mekanik materi obstruksi perikateter (seperti fibrin sheath)
612 dari alat vena sentral melalui akses vena terpisah, supervisi dan interpretasi 20 180 15 45 60 320 20000 6,400,000
radiologi
Pengangkatan mekanik materi obstruksi intraluminal (intrakateter) dari alat
613 20 180 15 45 60 320 20000 6,400,000
vena sentral melalui lumen alat, supervisi dan interpretasi radiologi
614 Pemasangan filter IVC perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi 20 180 15 45 10 270 20000 5,400,000
Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; superfisial (pemanasan hingga
615 20 15 0 0 5 40 20000 800,000
kedalaman 4 cm atau kurang) 88.8
Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; profunda (pemanasan dengan
616 20 15 0 0 15 50 20000 1,000,000
kedalaman lebih dari 4 cm) 88.8
Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; 5 aplikator interstisial atau
617 20 180 15 15 15 245 20000 4,900,000
kurang 88.8
Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; lebih dari 5 aplikator
618 20 180 15 15 15 245 20000 4,900,000
interstisial 88.8
619 Hipertermia dihasilkan melalui probe intrakavitas 88.8 20 180 15 15 15 245 20000 4,900,000
Perbaikan endovaskular aneurisma atau diseksi aorta abdominalis infrarenal,
620 20 180 45 90 40 375 20000 7,500,000
Pemasangan ekstensi proksimal atau distal prostesis untuk perbaikan
621 endovaskuler aneurisma aorta infrarenal atau arteri iliaka, pseudoaneurisma, 20 180 45 90 40 375 20000 7,500,000
atau diseksi, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan transkateter stent intravaskular, (kecuali koroner, karotis, dan
622 vertebralis), perkutaneus dan/atau terbuka, supervisi dan interpretasi 20 180 45 90 20 355 20000 7,100,000
radiologi, tiap pembuluh darah
Pengambilan transkateter, perkutaneus, benda asing intravaskular (seperti

623 20 180 15 90 10 315 20000 6,300,000
kateter vena atau arteri yang fraktur), supervisi dan interpretasi radiologi
Angioplasti balon transluminal, arteri perifer, supervisi dan interpretasi
624 20 180 45 90 40 375 20000 7,500,000
radiologi
158
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
Angioplasti balon transluminal, tiap arteri perifer tambahan, supervisi dan
625 39.50 20 180 45 90 40 375 20000 7,500,000
interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
Angioplasti balon transluminal, ginjal atau arteri viseral lain, supervisi dan
626 39.50 20 180 45 90 40 375 20000 7,500,000
Angioplasti balon transluminal, tiap arteri viseral tambahan, supervisi dan
627 39.50 20 180 45 90 40 375 20000 7,500,000
interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
628 Biopsi transkateter, supervisi dan interpretasi radiologi 20 45 0 5 15 85 20000 1,700,000
Angioplasti balon transluminal, vena (seperti stenosis subklavia), supervisi
629 39.50 20 180 45 90 40 375 20000 7,500,000
Percutaneous transhepatic biliary drainage dengan monitoring kontras,
630 20 180 45 45 30 320 20000 6,400,000
Pemasangan perkutaneus kateter drainase untuk kombinasi drainase bilier
internal dan eksternal atau pada stent drainase untuk drainase bilier internal
631 20 180 90 180 30 500 20000 10,000,000
pada pasien dengan obstruksi bilier mekanik nonoperatif, supervisi dan
Pergantian tabung atau kateter drainase perkutaneus dengan monitoring
632 kontras (sistem gastrointestinal, genitourinal, abses), supevisi dan 20 90 45 90 30 275 20000 5,500,000
Panduan radiologi (fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase perkutaneus
633 (abses, pengambilan spesimen) dengan pemasangan kateter, supervisi dan 20 90 45 90 30 275 20000 5,500,000
159
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIS
TOTAL
SKOR
1 Konsultasi pasien baru 10 menit 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
2 Konsultasi pasien baru 20 - 30 menit 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
3 Konsultasi pasien baru 45 menit 89.07 20 45 0 0 10 75 2000 150000
4 Konsultasi pasien lama 5 menit 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
5 Konsultasi pasien lama 10 - 15 menit 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
6 Konsultasi pasien lama 25 menit 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif
7 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
pasien baru (usia < 18 tahun)
8 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
pasien baru (usia > 18 tahun)
9 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
pasien lama (usia < 18 tahun)
10 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
pasien lama (usia > 18 tahun)
Konseling individu masalah kesehatan yang terkait keluarga dan pengurangan
11 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
faktor resiko, 15 menit
12 89.07 20 45 0 0 10 75 2000 150000
13 89.07 20 45 0 0 10 75 2000 150000
14 Konsultasi tatap muka diluar jam kerja atau hari libur 89.07 20 45 0 0 5 70 2000 140000
15 Kunjungan rumah pasien baru, < 60 menit 89.07 20 45 0 5 5 75 2000 150000
16 Kunjungan rumah pasien baru, > 60 menit 89.07 20 45 0 5 10 80 2000 160000
17 Kunjungan rumah pasien lama, < 60 menit 89.07 20 45 0 5 5 75 2000 150000
18 Kunjungan rumah pasien lama, > 60 menit 89.07 20 45 0 5 10 80 2000 160000
19 Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui telepon 89.07 20 45 0 5 5 75 2000 150000
20 Konsultasi dan perencanaan pasien lama melalui online internet 89.07 20 45 0 5 5 75 2000 150000
160
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
21 Bahan edukasi kesehatan seperti pamflet dll 89.07 20 45 0 5 5 75 2000 150000
22 Edukasi kesehatan kelompok 89.07 20 45 0 5 10 80 2000 160000
23 Menuliskan laporan untuk asuransi dan perusahaan 89.07 20 15 0 0 5 40 2000 80000
Mengumpulkan dan menginterpretasikan data medis pasien yang dibawa dari
24 89.07 20 15 0 0 5 40 2000 80000
luar
25 Evaluasi Prosthesis Lengan Atas dan Bahu 84.41 20 15 5 5 5 50 2000 100000
26 Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah dan Siku 84.42 20 15 5 5 5 50 2000 100000
27 Evaluasi Prosthesis Lengan, Not Otherwise Specified 84.43 20 15 5 5 5 50 2000 100000
28 Evaluasi Prosthesis Lutut Atas 84.45 20 15 5 5 5 50 2000 100000
29 Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah 84.46 20 15 5 5 5 50 2000 100000
30 Evaluasi Prosthesis Kaki, Not Otherwise Specified 84.47 20 15 5 5 5 50 2000 100000
31 Uji sensibilitas 89.13 20 45 15 5 10 95 2000 190000
32 Uji fungsi kognisi 89.15 20 45 15 5 10 95 2000 190000
33 Uji fungsi komunikasi 89.15 20 45 15 5 10 95 2000 190000
34 Uji fungsi menelan 89.15 20 45 15 5 5 90 2000 180000
35 Uji integrasi sensori motor 89.15 20 45 15 5 5 90 2000 180000
36 Uji keseimbangan statis dan dinamis 89.15 20 45 15 5 5 90 2000 180000
37 Uji kontrol postur 89.15 20 45 15 5 5 90 2000 180000
38 Uji fungsi eksekusi gerak 89.15 20 45 15 5 5 90 2000 180000
39 Uji berkemih 89.23 20 45 15 5 5 90 2000 180000
40 Uji fungsi defekasi 89.34 20 45 15 5 5 90 2000 180000
41 Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri 93.01 20 45 15 5 5 90 2000 180000
42 Evaluasi orthosis 93.02 20 45 15 5 5 90 2000 180000
43 Evaluasi prosthesis 93.03 20 45 15 5 5 90 2000 180000
44 Uji kekuatan otot 93.04 20 45 15 5 5 90 2000 180000
45 Uji fleksibilitas dan lingkup gerak sendi 93.05 20 45 15 5 5 90 2000 180000
46 Biofeedback (Electromyographic and pressure) 93.08 20 45 15 5 5 90 2000 180000
47 Uji motorik halus 93.09 20 45 15 5 5 90 2000 180000
48 Uji fungsi lokomotor 93.09 20 45 15 5 5 90 2000 180000
49 Uji pola jalan 93.09 20 45 15 5 5 90 2000 180000
50 Uji dekondisi 93.09 20 45 15 5 5 90 2000 180000
161
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
51 Uji fungsi kardiorespirasi 93.09 20 45 15 5 5 90 2000 180000
Latihan lingkup gerak sendi, peregangan, inhibisi aktif (termasuk latihan otot
52 93.11 5 5 0 5 10 25 2000 50000
dasar panggul)
53 Latihan penguatan otot ( Noland Kick off Table/NK Table, EN tree, cybex) 93.13 5 5 0 5 10 25 2000 50000
54 Latihan pernapasan 93.18 5 5 0 5 10 25 2000 50000
Latihan koordinasi dan ketrampilan motorik ( Frenkel exercise,
55 93.19 5 5 0 5 10 25 2000 50000
Neurodevelopmental treatment,
Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation, Rood, Motor relearning program
56 20 45 15 5 5 90 2000 180000
)
57 Terapi latihan lain ( skoliosis, osteoporosis, koreksi postur) 93.19 5 5 0 5 10 25 2000 50000
58 Traksi manual, mekanik 93.21 5 5 0 5 10 25 2000 50000
59 Latihan ambulasi dan keseimbangan 93.22 5 5 0 5 10 25 2000 50000
60 Chek Out Orthosis (spinal, anggota gerak atas, anggota gerak bawah) 93.23 20 15 15 5 5 60 2000 120000
61 Latihan jalan menggunakan orthosis, prostesis, dan alat bantu jalan 93.24 20 15 15 5 5 60 2000 120000
62 Pool therapy 93.31 20 45 15 5 5 90 2000 180000
63 Whirlpools 93.32 20 45 15 5 5 90 2000 180000
64 Hubbard tanks, contrast bath, pulse lavage (other 93.33 20 45 15 5 5 90 2000 180000
65 Ultrasound, shortwave diathermy, microwave diathermy (diathermy) 93.34 5 5 0 5 10 25 2000 50000
66 Parrafin bath, infrared radiation 93.35 5 5 0 5 10 25 2000 50000
67 Latihan ketahanan kardiopulmonar (aerobic, anaerobic) 93.36 5 5 0 5 10 25 2000 50000
Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) , Neuro Muscular Elctrical
68 93.39 5 5 0 5 10 25 2000 50000
Stimulater (NMES)
69 Low Power Cold Laser / Low-level Laser Therapy 93.8 20 15 15 5 5 60 2000 120000
70 Dry needling 93.8 20 15 15 5 5 60 2000 120000
71 Spray and stretch 93.8 20 15 15 5 5 60 2000 120000
72 Tapping and strapping 93.8 20 15 15 5 5 60 2000 120000
73 Injeksi intraartikular 93.8 20 45 15 5 15 100 2000 200000
74 Injeksi botulinum toksin A 93.8 20 45 15 5 15 100 2000 200000
75 Casting 93.53 20 45 15 5 5 90 2000 180000
76 Manipulasi (spinal, sendi perifer ) 93.6 20 5 5 5 5 40 2000 80000
77 Massage (manual, mekanik) 93.6 20 5 5 5 5 40 2000 80000
162
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
78 Manual Lymphatic Drainage (MLD) 93.66 20 15 15 5 5 60 2000 120000
79 Tatalaksana gangguan berbahasa tidak spesifik (termasuk disleksia, dispraxia) 93.71 20 15 15 5 5 60 2000 120000
80 Tatalaksana gangguan berbahasa 93.72 20 15 15 5 5 60 2000 120000
81 Tatalaksana gangguan proses fungsi pasca laringektomi 93.73 20 15 15 5 5 60 2000 120000
82 Tatalaksana kesulitan makan pada anak 93.73 20 15 15 5 5 60 2000 120000
83 Tatalaksana gangguan proses bicara pada kelainan kraniofasial 93.74 20 15 15 5 5 60 2000 120000
84 Tatalaksana gangguan fonasi atau produksi suara 93.75 20 15 15 5 5 60 2000 120000
85 Tatalaksana gangguan artikulasi 93.75 20 15 15 5 5 60 2000 120000
86 Tatalaksana keterlambatan bicara bahasa 93.75 20 15 15 5 5 60 2000 120000
87 Tatalaksana gangguan kelancaran bicara 93.75 20 15 15 5 5 60 2000 120000
88 Tatalaksana gangguan menelan 93.75 20 15 15 5 5 60 2000 120000
89 Recreation therapy (Group therapy, Play therapy) 93.81 20 15 15 5 5 60 2000 120000
90 Terapi Edukasi 93.82 20 15 15 5 5 60 2000 120000
Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (teknik remediasi, teknik adaptasi,
91 93.83 20 15 15 5 5 60 2000 120000
adaptive equipment)
92 Terapi multi sensori terintegrasi 93.83 20 15 15 5 5 60 2000 120000
93 Rehabilitasi pre-vokasional dan rehabilitasi okupasi 93.83 20 45 15 5 5 90 2000 180000
94 Penanganan gangguan persepsi kognisi 93.83 20 45 15 5 5 90 2000 180000
95 Tatalaksana gangguan sensasi somatosensori 93.83 20 45 15 5 5 90 2000 180000
96 Music therapy 93.84 20 45 15 5 5 90 2000 180000
97 Rehabilitasi paliatif 93.89 20 45 15 5 5 90 2000 180000
98 Evaluasi kondisi sosial dan pelaku rawat 93.89 20 45 15 5 5 90 2000 180000
100 Evaluasi Sepatu koreksi 93.89 20 45 15 5 5 90 2000 180000
101 Evaluasi Alat bantu jalan 93.89 20 45 15 5 5 90 2000 180000
103 Terapi Inhalasi 93.94 20 5 5 5 5 40 2000 80000
104 Postural drainage 93.99 20 5 5 5 5 40 2000 80000
105 Evaluasi kemampuan intelektual, academic achievement tests 94.01 20 15 15 5 5 60 2000 120000
Tes kepribadian ( stabilitas emosional, motivasi, hubungan interpersonal dan
106 94.02 20 15 15 5 5 60 2000 120000
perilaku )
163
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
107 Penelusuran minat dan bakat 94.08 20 15 15 5 5 60 2000 120000
108 Terapi dingin (Ice massage,vapocoolant spray) 99.81 20 5 5 5 5 40 2000 80000
109 Ultraviolet Radiation (UVR) 99.82 20 5 5 5 5 40 2000 80000
164
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
LINGKUP ANESTESI, TERAPI INTENSIF DI ICU,

DAN PENGELOLAAN NYERI
165
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH UMUM)
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA
SKOR
1 Aff Arch Barr
2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila
3 Amputasi AK
4 Amputasi BK
5 Amputasi Jari
6 Amputation of digiti single
7 Anal fistulectomy
8 Anal fistulotomy
9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft)
10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft)
11 Appendicostomy
12 Arterial pungsi, kanulasi, sectie
13 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika
14 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika
15 AV Shunt (Lokal Anestesi)
16 Axillary dissection
17 Babcock
18 Batu Saluran Kemih
19 Bilareral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
20 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not
otherwise specified
21 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose
22 Bilateral Ovariectomy
23 Bilateral radical mastectomy
24 Bilateral repair of direct inguinal hernia
25 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or
prosthetis
166
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
26 Bilateral repair of femoral hernia with graft of prosthesis
27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia
28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or
prosthesis
29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified
30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect
31 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect,
with graft or prosthesis
32 Bilateral simple mastectomy
33 Biopsi pembuluh darah (perifer)
34 Biopsi Perikardium 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
35 Biopsi terbuka bronkhus 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
36 Biopsi terbuka diafragma 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
37 Biopsi terbuka mediastinum 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
38 Biopsi terbuka paru 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
39 Biopsi terbuka pleura 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks
42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal
43 Biopsy of anus
44 Biopsy of perianal tissue
45 Caecostomy
46 Cholecystectomy
47 Choledochoplasty
48 Clipping Costae (diluar plate)
49 Closed reduction of temporomandibular dislocation
50 Closure of anal fistula
51 Closure of appendiceal fistula
52 Closure of cholecystostomy
53 Closure of fistula of large intestine
54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
167
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
55 Closure of intestinal stoma 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
56 Closure of leceration of liver 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
57 Colostomy, not otherwise specified
58 Combustio (Luka Bakar)
59 Common duct exploration for removal of calculus 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
60 Compartement excision 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
61 complete glossectomy
62 Complete thyroidectomy
63 Control of hemorrhage of anus
64 Debridement mediastinum (Sternotomi)
65 Debridement-nekrotomi luka gangren
66 Deseksi submandibula
67 Disartikulasi sendi ekstremitas
68 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection
69 Dislokasi bahu
70 Drainage of appediceal abscess
71 Drainage of pancreatic cyst by catheter 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
72 Drainage of pancreatic cyst catheter 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
73 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah
74 Eksisi gld submandibula
75 Eksisi higroma leher
76 Eksisi kista tiroglosus
77 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal
78 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh
79 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi
80 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap
lokal
81 Eksisi pada bronkhus
82 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula
83 Eksisi Pseudoaneurisma
84 Eksisi Tumor Dinding dada
168
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
85 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit
86 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
87 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer
88 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma)
89 Ekskokleasi epulis
90 Ekskokleasi kista folikuler
91 Ekskokleasi kista radikuler
92 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma)
93 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm
94 Ekstirpasi kista dermoid
95 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks
96 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS
97 Embolektomi (diluar alat)
98 Embolektomi/trombektomi aorta
99 Embolektomi/trombektomi pembuluh daarah arteri
ekstremitas bawah
100 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri abdominal
101 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas
(diluar alat)
102 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas
bawah (diluar alat)
103 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal
(karotis,jugular) (diluar alat)
104 Endoscopic polypectomy of rectum
105 Endoscopic thyroidectomy
106 Evakuasi Hematom (pasca pungsi)
107 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi
HD/traumatik)
108 Excision of ectopic breast tissue
109 Excision of hemorrhoids
110 excision of lesion of breast with narcose
169
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
111 Excision of other bile duct
112 Excision of perianal skin tags
113 Excision of thyroglossal duct or trac
114 Exploration of common duct 20 45 45 45 30 185 10000 1,850,000
115 Exploratory laparotomy
116 Exteriorization of large intestine
117 Exteriorization of small intestine
118 Fasciotomy
119 Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan
120 Fiksasi interna fraktur nasal
121 Fiksasi interna Fraktur Panfacial
122 Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate)
123 Fraktur Antebrachi
124 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya
125 Fraktur Cruris
126 Fraktur Femur
127 Fraktur Humerus
128 Fraktur klavikula
129 Fraktur Olekranon
130 Fraktur Patela
131 Fraktur Suprakondiler Humerus
132 Free skin graft
133 Full-thickness skin graft to hand
134 Full-thickness skin graft to other sites
135 Gastrostomi
136 Groin dissection
137 Hemiglosektomi
138 Hidrokel Testis/Funikuli
139 Hipertropi Prostat Beningna (BPH)
140 Ileostomy, not otherwise specified
141 Incision of perianal abscess
170
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
142 Incisional hernia repair
143 Incisional hernia repair with prosthesis
144 insertion of synthetic implant in facial bone
145 Insisi abses dengan anastesi lokal
146 Insisi flegmon dasar mulut
147 Internal drainage of pancreatic cyst
148 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula 20 45 45 45 30 185 10000 1,850,000
149 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih 20 45 45 45 30 185 10000 1,850,000
150 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental 20 45 45 45 30 185 10000 1,850,000
151 Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise
152 Intra-abdominal manipulation of large intestine
153 Intra-abdominal manipulation of small intestine
154 Labioshisis
155 Laparoscopic appendectomy
156 Laparoscopic appendectomy (elective)
157 Laparoscopic cholecystectomy
158 Laparoscopic incidental appendectomy
159 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions
160 Laparoscopy
161 Large-to-large intestinal anastomosis
162 Laringectomi
163 Laringectomi dengan diseksi leher
164 Left hemicolectomy
165 Left lateral anal sphincterotomy
166 Ligasi vaskular ekstremitas
167 Ligation of hemorrhoids
168 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental)
169 Local excision of lesion of breast
170 Local excision of rectal lesion or tissue
171 Maksilektomi total + Rekonstruksi
172 Mediastinostomy
171
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
173 Modifikasi RND / functional neck dissection
174 Multipel excision of lesion of breast with narcose
175 Muscle flap graft to breast
176 Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap)
177 Mutilasi digiti ekstremitas
178 Open biopsi of breast
179 Open biopsy of gallbladder or bile ducts
180 Open biopsy of liver
181 Open biopsy of pancreas
182 Open biopsy of rectum
183 open biopsy of salivary gland or duct
184 open reduction of alveolar fracture
185 open reduction of malar and zygomatic fracture
186 Open reduction of mandibular fractur
187 open reduction of maxillary fracture
188 Operasi Commando
189 Osteotomi eksisi tulang maksilofasial
190 Other appendectomy (elective)
191 Other bilateral femoral herniorraphy
192 Other destruction of lesion of liver
193 Other diagnostic procedures of abdominal region
194 Other excision of perianal tissue
195 Other hernia repair
196 Other incidental appendectomy
197 Other incision of anus
198 Other incision of skin and subcutaneous tissue
199 Other laparotomy
200 Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin
and subcutaneous tissue
201 Other lysis of peritoneal adhesions
202 Other operations on anus
172
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
203 Other operations on intestines
204 Other operations on intestines
205 Other operations on pancreas
206 Other operations on the breast/ Reconstruction of the breast
207 Other operations on trachea
208 Other pancreatotomy
209 Other partial excision of large intestine
210 Other partial thyroidectomy
211 Other procedures on hemorrhoids
212 other reconsteruction of other facial bone
213 other reconstruction of mandible
214 other repair and plastic operation of tongue
215 Other repair of abdominal wall
216 Other repair of anal sphincter
217 Other repair of intestine
218 Other repair of mesentery
219 Other skin graft to hand
220 Other skin graft to other sites
221 Other small-to-large intestinal anastomosis
222 Other suture of abdominal wall
223 Other umbilical herniorraphy
224 Other unilateral femoral herniorraphy
225 Palatoshisis
226 Parathyroidectomy subtotal
227 Parathyroidectomy total
228 Parotidektomi superfisial
229 Parotidektomi total
230 Partial Gastrectomy
231 partial glossectomy
232 Partial hepatectomy
233 partial mandibulectomy hemimandibulectomy
173
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
234 Partial splenectomy
235 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat)
236 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat: port-a-
cath, celsite)
237 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat)
238 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified
239 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih
240 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat
241 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat)
242 Pemasangan interdental wiring / arch bar
243 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat)
244 Pemasangan Thoraks Drain/ Water Sealed Drainage (WSD)
(diluar alat)
245 Pembedahan teleangiectasis
246 Pembuatan Thoracic window
247 Pericardiocentesis
248 Perikardiektomi
249 Perikardiotomi/ Pericardial window
250 Permanent colostomy
251 Permanent ileostomy
252 Pionephrosis
253 Pleural window (Eloeser Flap)
254 Pleurektomi
255 Pleurodesis (pleurosklerosis)
256 Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous
257 Plikasi diafragma
258 Pneumonectomy
259 Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus
260 Pulmonary decortication
261 Pungsi hematom/ seroma
262 Radical excision of skin lesion
174
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
263 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall
264 Redo Torakotomi
265 Reduction of anal prolapse
266 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic
(diluar protesa)
267 Rekonstruksi fraktur blow-out
268 Rekonstruksi menggunakan flap bebas
269 Rekonstruksi sternum & dinding dada
270 Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri femoralis &
poplitea) (diluar graft)
271 Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteri
brakialis,radialis & ulnaris) (diluar graft)
272 Release Kontraktur mandibula
273 Release tong tie
274 Release tortikolis
275 Removal of foreign body from peritoeal cavity
276 Removal of foreign body from peritoneal cavity
277 Reopening of recent laparotomy site
278 Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa)
279 Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft)
280 Repair Laserasi Diafragma
281 Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach
282 Repair of direct inguinal hernia
283 Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis
284 Repair of gastroschisis
285 Repair of indirect inguinal hernia
286 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis
287 Repair of laceration of gallbladder
288 Repair of other bile ducts
289 Repair of other hernia of anterior abdominal wall
175
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
290 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with
prosthesis
291 Repair of umbilical hernia with prosthesis
292 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular)
293 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ )
294 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan
295 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula
296 Reposisi tertutup fraktur nasal
297 Resection of transverse colon
298 Reseksi maksila infrastuktural
299 Reseksi maksila suprastuktural
300 Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-wire
301 Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi
302 Revisi Arteriovenous shunt
303 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar
alat)
304 Revision of anastomosis of large intestine
305 Revision of anastomosis of small intestine
306 Revision of stoma of large intestine
307 Revision of stoma of small intestine
308 Revision of tracheostomy
309 Right hemicolectomy
310 Rupture Buli-buli
311 Rupture tendon Achiles
312 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma
313 Sigmoidectomy
314 Simple suture of common bile duct
315 Sirkumsisi
316 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma)
317 Small-to-small intestinal anastomosis
318 Split-thickness graft to breast
176
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
319 Stripping varises ekstremitas inferior
320 Subtotal mastectomy
321 Suture of laceration of anus
322 Suture of laceration of large intestine
323 Suture of laceration of small intestine, except duodenum
324 Suture of peritoneum
325 Temporary colostomy
326 Temporary ileostomy
327 Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted
Thoracoscopic Surgery (VATS)
328 Thoracocentesis
329 Thymectomy dengan VATS
330 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid
331 Tiroidektomi total dengan Berry Picking
332 Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional
333 Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi
334 Torsio testis
335 Total Gastrectomy
336 Total splenectomy
337 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea
338 Trakeostomi temporary
339 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit
340 Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
341 Unilateral radical mastectomy
342 Unilateral repair of femoral hernia with graft or prosthesis
343 Unilateral simple mastectomy
344 Unilateral thyroid lobectomy
345 Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma shunt)
346 Vena punctie, kanulasi, sectie
347 Whipple Procedure
348 Wide excision of Soft tissue tumor
177
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH ANAK)
TOTAL
SKOR
1 Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal) 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
2 Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure) 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
3 Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik 20 45 45 45 60 215 10000 2,150,000
4 Appendektomi
5 Bedah Laparoskopi Anak 20 45 45 45 60 215 10000 2,150,000
6 Billroth I & li/Reseksi Gaster Parsial 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000
7 Biopsi Rektum "Full Thickness"
8 Biopsi Eksisional Dalam Narkose
9 Biopsi Insisional Dalam Narkose
10 Biopsi Perlaparatomi 20 45 90 45 60 260 10000 2,600,000
11 Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. Ateroma, Ganglion
12 CDH (Paediatrik) 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
13 Chordektomi 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
14 Cystojejenostomi 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
15 Debulking 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
16 Detorsi Testis + Orcidopexy 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
17 Duodenoduodenostomi/Duodenojejunostomi 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
18 Eksisi Baker Cyst
19 Eksisi Granuloma Umbilikal 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
20 Eksisi Hemangioma Besar/Multiple 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
21 Eksisi Hemangioma Dengan Skin Graft STSG/FTSG 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
22 Eksisi Hemangioma Kecil 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
23 Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simple
24 Eksisi Higroma Colli/Axilla Pada Neonatus 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
25 Eksisi Kelenjar Getah Bening
26 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
27 Eksisi Kista Brachial 20 45 90 45 60 260 10000 2,600,000
178
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
28 Eksisi Kista Duktus Tiroglosus 20 45 45 45 30 185 10000 1,850,000
29 Eksisi Kista Saluran Empedu 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
30 Eksisi Kista Urachus
31 Eksisi Neuroblastoma 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
32 Eksisi Teratoma Retroperitoneal 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
33 Eksisi Teratoma Sacrococcygeal
Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecil (Marginal Margin
34 Excisi)
35 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit <3 Cm
36 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit >3 Cm
37 Endorectal Pull Through (Soave-Bolley Procedure) 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
38 Esofagomyotomi (Operasi Heller) 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
39 Esofagostomi + Gastrostomi (Atresia Esofagus)
40 Esophagus Replacement Procedure 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
41 Fistulektomi Kompleks
42 Fundoplikasi Gaster 20 45 90 90 80 325 10000 3,250,000
43 Gastrostomi Anak
44 Gastrostomi Neonatus 20 45 90 45 60 260 10000 2,600,000
45 Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty, Phalioplasty) 20 45 90 45 60 260 10000 2,600,000
46 Glosektomi Totalis 20 45 90 45 60 260 10000 2,600,000
47 Hemiglosektomi 20 45 90 45 60 260 10000 2,600,000
48 Hemimandibulektomi 20 45 90 45 60 260 10000 2,600,000
49 Herniotomi
50 Herniotomi Bilateral
51 Herniotomi Pada Hernia Strangulata
52 Herniotomi Residif
53 Herniotomi Umbilikalis
54 Herniotomy + Laparotomy + Reseksi + Anastomosis
55 Ligasi Tinggi Kelas II (Narkose)
56 Ileostomi
57 Insisi Abses Perianal
179
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
58 Insisi Drainase/Debridement Abses
59 Insisi Tongue Tie
60 Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi
61 Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi 20 45 45 45 30 185 10000 1,850,000
62 Jarj, Ring Constriction (Single), Koreksi
63 Jari, Syndactyly (Multiple)
64 Jari, Syndactyly (Single) Koreksi 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
65 Kelainan Umbilikus
66 Kolesistektomi
67 Kolostomi Anak 20 45 45 45 20 175 10000 1,750,000
68 Kolostomi Neonatus
69 Ladd _ 20 45 90 45 60 260 10000 2,600,000
70 Laparaskopik Appendektomi
71 Laparaskopik Diagnostik/Biopsi
72 Laparaskopik Gastrektomi
73 Laparaskopik Lobektomi 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,000
74 Laparatomi + Appendektomi Pada App Perforasi
75 Laparatomi + Milking/Reseksi Pada Invaginasi
76 Laparatomi + Reseksi Anasm
77 Laparatomi + Reseksi Usus Halus/Kolon
78 Laparatomi Adhesiolisis
79 Laparatomi Eksplorasi/Biopsi
80 Laparatomi Pada Perforsi Usus
81 Laparatomi Pada Trauma Abdomen 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,000
82 Laparatomi Pada Peritonitis Neonatus 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,000
83 Limpoma, Atheroma, dll
84 Lobektomi Sub Totalis (Tiroid)
85 Marsupialisasi dengan Ranula (Kelas 2)
86 Minimal/Limited PSARP
87 Near Total Tiroidektomi
88 Nefrektomi Parsial
180
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
89 Nefrouretektomi Tumor Wilms
90 Orchidektomi 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
91 Orchidektomi Bilateral 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
92 Orchidektomy Sub Kabsuler 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
93 Parotidektomi Radikal 20 45 90 15 20 190 10000 1,900,000
94 Parotidektomi Superfisialis
95 Parotidektomi Totalis 20 45 90 90 60 305 10000 3,050,000
96 Pasang Akses Port Ceisite
97 Pasang PEG
98 Pemasangan Double Lumen Kateter Dengan Lokal Anestesi
99 Plikasi Diafragma
100 Polipektomi 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
101 Polipektomi Rektum 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
102 Portoenterostomi (Operas! Kassai) 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000
103 Postero Sagital Anorectoplaty/PSARP 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,000
104 Posterosagital Anorectovaginourethroplasty/PSARVUP 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000
105 Potong Stump
106 Prosedur Tiersch Pada Prolap Rekti
107 PSARP + Laparotomy 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,000
108 Pyeloplasty
109 Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt)
110 Release Sinekhia Vulva
111 Repair Bladder Extrophy 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000
112 Repair Cloacal Extrophy 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000
113 Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis) 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,000
114 Repair Defek Hernia Umbilikalis
115 Repair Fistel Rectovaginal 20 45 90 90 60 305 10000 3,050,000
116 Repair Ruptura Perineum Lama
117 Repair Vesika Urinaria
118 Reseksi + Anastomosis Esofagus 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,000
119 Reseksi Anastomosis Pada Atresia Usus, Duplikasi
181
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
120 Reseksi Esofagus & Rekonstruksi 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000
121 Reseksi Gaster 20 45 90 90 90 335 10000 3,350,000
122 Reseksi Hepar (Tumor, Trauma) 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000
123 Reseksi Sigmoid
124 Reseksi Urachus
125 Retrorectal Pull Through (Duhamel Procedure) 20 45 90 90 90 335 10000 3,350,000
126 Salpingo Oophorektomi Bilateral
127 Sirkumsisi (Narkose)
128 Sistostomi
129 Skleroterapi Dengan Anestesi
130 Sphincterotomy
131 Splenectomi Pada Trauma
132 Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain 20 45 45 15 30 155 10000 1,550,000
133 Suntik Scleroting Agent Malformasi Vaskular
134 Thoracotomi +Anastomosis Esofagus 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,000
135 Tiroidektomi Subtotalis
136 Total Gastrektomi Dan Rekonstruksi 20 45 90 90 160 405 10000 4,050,000
137 Tracheostomi
138 Transanal Mucosektomy 20 45 90 90 120 365 10000 3,650,000
139 Uretero Neosistostomi 20 45 90 90 90 335 10000 3,350,000
140 Uretroplasty (Hipopadia) 20 45 45 15 20 145 10000 1,450,000
141 Vena Seksi Dan Pasang Akses Vaskuler
142 Yeyunostomi
182
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH ORTHOPEDI)
TOTAL
SKOR
HAND
1 Jari, extra digit, amputasi
2 Jari, various lesions, Ray amputasi (single)
3 Jari, various lesions, amputasi (multiple)
4 Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
5 Jari, various, amputation (single)
6 Angkat K-Wire with anestesia regional
7 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
8 Nerve, Various Lesions, biopsy 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
9 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
10 Jari, injury, debridement 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
11 Jari, crush injuries (complex) wound debridement 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
12 Jari, crush injury (simple), wound debridement 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
13 Jari, macrodactyly, debulking 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
14 Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other),
Decompression (unilateral) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
15 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other)
decompression (bilateral) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
16
Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other)
decompression with nerve transportation/ endoneurolysis 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
17 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple),
drainage 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
18 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single),
drainage 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
19 Jari, superficial infection, drainage 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
20 Jari, deep infection, drainage 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
21 Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
22 Jari, jaringan lunak tumor, excision 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
23 Jari, wart/com/naevus, excision 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
183
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular
synovitis, excision 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
25 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa,
excision 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
26
Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
27
Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
28 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap
(division) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
29 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full
thickness graft 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
30 Nerve defect, peripheral graft 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
31 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
32
Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
33 Jari, ring construction (single), koreksi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
34 Thumb, Deformitas, Koreksi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
35 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
36
Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
37 Jari, deformities, koreksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
38 Jari, Syndactyly (single) koreksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
39 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged
local flap (division) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
40 Thumb, paralysis, oppnens plasty 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
41 Jari, deformities, osteotomy 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
42 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, pulley
rekonstruksi 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
43 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi
interna
44 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna
(multiple)
45 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation
(single) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
184
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
46 Jari, deformities, major reconstruction procedure 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
47 Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
48 Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
49 Carpus, delayed/non union, rekonstruksi 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
50 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release
(unilateral)
51 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral),
Release
52 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple),
Release 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
53 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release
(bilateral with endoneurolysis) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
54 Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release
(bilateral with endoneurolysis) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
55 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral),
release 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
56 Jari, syndactyly (multiple) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
57 Elbow, tennis elbow, release 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
58 Jari, deformity, instrinsic muscle release 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
59
Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
60 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
61
Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
62 Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of
neurovascular bundle 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
63
Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
64
Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
65 Nail bed, Laceration, repair (single) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
66 Artery, large, injury, repair with grafting 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
67 Nerve digital, injury, primary repair 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
68 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of more
than 7 cm , repair 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
185
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
69 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
70 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
71 Nerve digital, Injury, microsurgical (single) 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
72 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair
(single) 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
73 Nerve various lesions, primary/ secondary suture
74 Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty
75 Replantasi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
76 Jari/Digit, Stump, Revision 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
77 Jari, Scar, Revision Osteotomy 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
78
Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single)
79 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis
(multiple)
80 Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
81 Jari, Trauma, Terminalisation (single) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
82 Jari, trauma, terminalisation (multiple) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
83 Jari, deformity, instrinsic muscle transfer 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
84 Nerve ulnar, entrapment, transposition 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
SPINE 10,000
85 Plaster application of the spine
86 Facet Block Multilevel
87 Facet Block (1 level)
88 Foraminal Block Multilevel
89 Foraminal Block (1 level)
90 Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation
with general anaesthesia
91 Biopsy Vertebra (1 level) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
92 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF ) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
93 Anterior cervcal discetomy + Fusuon (ACDF ) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
94 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with
Stabilization/ Instrumentation. 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
95 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with
Stabilization/ Instrumentation. 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
96 Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
186
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
97 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
98 Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery 25 90 90 90 200 495 10,000 4,950,000
99 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward
gaze kurang dari 3 m 25 90 90 90 200 495 10,000 4,950,000
100 Mayor desloughing, wound debridement of the spine 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
101 Debridement and anterior fusion in TB Spine 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
102 Total Disc Replacement (Multilevel) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
103 Discograph (1 level) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
104 Discograph Multilevel 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
107 Microscopic Disectomy (1 Level) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
108 Open Disectomy Multilevel 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
109 Posterolateral Fusion 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
110 Alar transverse fusion 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis +
Stabilization 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis
with Stabilization 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
114
Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior
stabilisation 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
117 Posterior Cervical Fusion 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
KNEE 10,000
119 Arthroscopy Debridement Knee 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
121 Arthroscopy Remove Loose Body 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
122 Arthroscopy Debridement Shoulder 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
124 Arthroscopy Meniscus Repair 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
187
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
125
Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
126 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
127 Arthroscopy Diagnostic 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
128 Open Knee Debridement 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
129 Shoulder Hemiarthroplasty 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
130 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
133 Medial Collateral Ligament Reconstruction 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
134
Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
135 Revisi Total knee replacement 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
136 Revisi Total Shoulder replacement 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
137 Total Knee Replacement 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
138 Total Shoulder Replacement 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
ONCOLOGY 10,000
139 Ray Amputation Jari 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
140 Open Biopsy : Soft Tissue 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
141 Open Biopsy Bone Tumor
142 Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft) 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
143 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
144 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
145 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil)
146 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
147 Hemipelvectomy 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
148 Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue
Tumor/sarcoma 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
149
Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
150 Forequarter amputation 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
151 Limb salvage Surgery Tahap 1 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
152 Limb salvage Surgery Tahap 2 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
153 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan
fibular transfer/hemiartroplasty 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
188
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
156
Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
157 ORIF : MBD 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
158 Total Patellectomy dan rekonstruksi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
PAEDIATRIC 10,000
159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur
femur
161 Koreksi curly toe 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
162 Koreksi overriding toe polidactily 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
163 Koreksi syrdactyly kaki 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
164 Debridement fraktur terbuka pada anak
165 Nekrotomy
166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
167 Skin Graft 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
168 Percutaneous Tendon Tenotomy 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
169 Open Achilles Tendon Lengthening 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
170
Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada
anak
172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
174 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy,
Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
175 Posteromedial soft tissue release CTEV 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
176 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual
dislokasi lutut pada anak 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
177
Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
178 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur
seputar sendi siku pada anak 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
189
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
179 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic
Osteomyelits 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang
pada anak 20 45 90 45 80 280 10,000 2,800,000
181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus
Neuromuskular anak 20 45 90 45 80 280 10,000 2,800,000
182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra
Artikular pada anak 20 45 90 45 80 280 10,000 2,800,000
183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter
Harris III - IV 20 45 90 45 80 280 10,000 2,800,000
184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 20 45 90 45 80 280 10,000 2,800,000
185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000
186
Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis ) 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000
187 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada
kasus panggul 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000
188
Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000
189 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty
dan Femoral Osteomy
190
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya
malunion fraktur supracondylar, lateral condyle) 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000
191
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya
CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur) 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000
192 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang
menggunakan alat khusus 20 90 90 90 120 410 10,000 4,100,000
TRAUMA
194 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint
Arthroplasty 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
195 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement
196 Nekrotik Tissue - Debridement
197 Jaringan Granulasi - STSG
198 Non Union = Bone graft
190
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
199 Fraktur collum femur pada orang tua 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
200 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
201 Joint Stiffness - Liberation 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
202 Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal
Implant > 1
203 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long
Bone)
204 Open Fraktur shaft tibia grade 3
205 Open Fraktur shaft femur grade 3
206 Open Fraktur shaft radius grade 3
207 Open Fraktur shaft ulna grade 3
208 Open Fraktur shaft humerus grade 3
209 osteomyelitis
210 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ ORIF Fracture
Pelvic Simple
211
Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus
212 Closed Fraktur shaft tibia
213 Closed Fraktur distal tibia
214 Closed Fraktur shaft femur
215 Closed Fraktur shaft radius
216 Closed Fraktur shaft ulna
217 Closed Fraktur shaft humerus
218 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)
219 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2
220 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2
221 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2
222 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2
223 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2
224
Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic
225 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)
226 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular
227 Closed Fraktur supracondylar femur
228 Closed Fraktur intercondylar femur
191
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
229 Fraktur collum femur pada anak muda (<60)
230 Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60)
231 Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60)
232 Fraktur galeazi
233 Fraktur montegia
234 Fraktur neck humerus pada anak muda (<60)
235 Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
236 Instability Joint Infection (TR.05)
237 Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport
238 Neglected Case - Bone Reconstruction 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
239 Kompartemen Otot
240 Acute Ankle joint dislocation
241 Acute Knee joint dislocation
242 Acute Hip joint dislocation
243 Acute elbow joint dislocation
244 Acute glenohumeral joint dislocation
192
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH PLASTIK)
TOTAL
SKOR
1 ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA
2 AMPUTASI KOMPLEK, GA
3 AMPUTASI SEDERHANA, GA
4 ANGKAT JAHITAN, LA
5 ANKYLOSIS RELEASE, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
6 BEDAH MIKRO, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
7 BIOPSI, LA
8 BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, LA
9 BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON PROCEDURE), GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
10 CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1 TAHAP, GA 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000
11 CHORDEE EXCISION, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
12 CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA
13 CIRCUMSISI, LA
14 CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA
15 CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA
16 CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA
17 CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA
18 COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE FLAP(MICROSURGERY), 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
GA
19 COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA
20 COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA
21 COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL FREE 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
FLAP(MICROSURGERY), GA
22 COMMISSUROPLASTY - JEJUNAL FREE AUTOGRAFT 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
(MICROSURGERY), GA
23 COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA
24 COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA
193
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
25 COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA
26 COMMISSUROPLASTY, LA
27 CROSS-FACIAL VERVE GRAFT, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
28 DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA
29 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT > 30 %, GA
30 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT 15 - 30 %, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
31 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, GA
32 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, LA
33 DISTANT FLAP, GA
34 DORSUMSISI, LA
35 DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
36 DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, LA
37 EKSISI BASALIOMA DENGAN SKIN FLAP, LA
38 EKSISI FISTEL PREAURIKULA, LA
39 EKSISI GANGLION, LA
40 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
41 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, LA
42 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT
FLAP, GA
43 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT
FLAP, LA
44 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA
45 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP, GA
46 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, GA
47 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, LA
48 EKSISI INTRAKELOIDAL + JAHIT PRIMER, LA
49 EKSISI INTRAKELOIDAL DILUAR WAJAH, LA
50 EKSISI INTRAKELOIDAL WAJAH, LA
51 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - KOMPLEK, GA 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,000
52 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN MULTIPLE Z
PLAST, GA
194
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
53 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SIMPLE
ADVANCEMENT, GA
54 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING - REVISI DENGAN SINGLE Z
55 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING , GA
56 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA
57 EKSISI KELOID DENGAN FLAP, LA
58 EKSISI KISTA DERMOID, LA
59 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA
60 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA
61 EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA
62 EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA
63 EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA
64 EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA 20 45 90 45 20 220 10,000 2,200,000
65 EKSISI POYDACTYLY SIMPLE, GA 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,000
66 EKSISI RINOFIMA, GA 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,000
67 EKSISI RINOFIMA, LA
68 EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA
69 EKSISI VERUKA, LA
70 EKSTERPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA
71 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT DILUAR WAJAH, GA
72 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA
73 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA
74 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA
75 EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA
76 EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA
77 EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA
78 EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA
79 ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
80 ESCHARECTOMY DENGAN TANGENSIAL EKSISI, GA
81 ESCHAROTOMY, LA
82 FACIAL SLING DENGAN ALOGRAFT, GA
195
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
83 FASCIOCUTANEUS FLAP, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
84 FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA
85 FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA
86 FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
ISLAND/DISTANT FLAP, GA
87 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA
88 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA
89 FINGER TIP INJURY REPAIR - TOE TRANSFER, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
90 FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN MINIPLATE, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
91 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY
92 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN,
93 FREE FLAP, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
94 FREE GRACILLIS TRANSFER, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
95 FRONTOZYGOMATICOMAXILLARY SUSPENSION, GA 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,000
96 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,000
97 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH,
98 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, GA 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,000
99 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA
100 INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, GA
101 INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, LA
102 INCISI ABSCESS, LA, LA
103 INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU
TRIAMCINOLON ACETONID, GA
104 INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU
TRIAMCINOLON ACETONID, LA
105 INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA
106 INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA,
LA
107 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA
108 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA
109 IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA
196
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
110 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA
111 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA
112 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
113 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA
114 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
115 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA
116 KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA
117 KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA
118 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA
119 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
120 LABIOPLASTY BILATERAL, GA
121 LABIOPLASTY PADA MICROFORM, LA
122 LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL, GA
123 LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, LA
124 LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, GA
125 LE FORT I OSTEOTOMY, GA 20 45 90 90 40 285 10,000 2,850,000
126 LOBULOPLASTY, LA
127 MALLET FINGER REPAIR, LA
128 MANDIBULAR DISTRACTION, GA 20 45 90 90 40 285 10,000 2,850,000
129 MANDIBULAR RECONST WITH NON VASCULARIZED BONE
130 MANDIBULAR RECONST WITH TMJ PLATE REKONSTRUCTION, 20 45 90 90 40 285 10,000 2,850,000
GA
131 MANDIBULAR RECONST WITH VASCULARIZED BONE 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
GRAFT(MIKRO) - DEFEK BOYD T, GA
132 MASTOPEXY, GA 20 45 90 90 40 285 10,000 2,850,000
133 MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONE
GRAFT, GA
134 MAXILLARY RECONST.WITH VASCULARIZED BONE
135 MEDIAL/LATERAL CANTHOPLASTY, GA 20 45 90 90 40 285 10,000 2,850,000
136 MELAKUKAN NEKROTOMI LUAS, GA
137 MELAKUKAN NEKROTOMI SEDANG, LA
197
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
138 MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
139 MYOCUTANEUS FLAP, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
140 OMENTAL FLAP, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
141 OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA
142 OPEN REDUCTION WITH WIRE/TITANIUM IMPLANT, GA 20 45 90 90 40 285 10,000 2,850,000
143 OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
144 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA
145 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, GA 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
146 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA
147 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
148 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA
149 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
150 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA
151 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
152 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, LA
153 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA 20 45 90 45 90 290 10,000 2,900,000
154 OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
155 OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000

156 OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA EKSTERNA DAN 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
157 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
158 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA
159 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA
160 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA 20 45 45 45 90 245 10,000 2,450,000
161 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA
162 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
163 ORBITAL BONE AND EYE SOCKET RECONSTRUCTION, GA
164 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN RIBS 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
BONE GRAFT, GA
165 ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN SILICON 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
166 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 1 SISI,
198
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
167 ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 2 SISI,
168 ORIF DENGAN 1 APPROACH, GA
169 ORIF DENGAN 2 APPROACH, GA 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
170 ORIF DENGAN 3 APPROACH, GA 20 45 90 45 90 290 10,000 2,900,000
171 ORIF DENGAN GINGGIVO-BUCAL APPROACH, GA
172 ORIF DENGAN INFRACILIAR APPROACH, GA
173 ORIF DENGAN TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH, GA
174 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT I, GA
175 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT II, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000
176 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III BICORONAL APPROACH, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
177 ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
178 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - CLOSE 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
179 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - DISTANT/FREE 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
180 OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT, GA
181 PALATOPLASTY COMPLETE, GA
182 PALATOPLASTY INCOMPLETE, GA 20 45 45 45 30 185 10,000 1,850,000
183 PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA
184 PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA
185 PHARYNGOPLASTY, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
186 PRIMARY/SECONDARY REPAIR NERVE INJURY (BEDAH 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
187 RECONSTRUCTION OF CENTRAL RAY DEFICIENCY, GA
188 RECONSTRUCTION OF RADIAL RAY DEFICIENCY, GA
189 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
190 REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), 20 45 90 45 45 245 10,000 2,450,000
191 REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED BONE GRAFT, 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
192 REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE
193 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT, 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
194 REKONSTRUKSI DENGAN MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
195 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000

196 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA
199
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
197 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
198 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA
199 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, GA
200 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA
201 REKONSTRUKSI DENGAN TISSUE EXPANTION+SKIN FLAP, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
202 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + MYOCUTANEUS 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
FREE FLAP, GA
203 REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + REGIONAL FLAP, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
204 REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB

205 REKONSTRUKSI IBU JARI - POLICIZATION, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
206 REKONSTRUKSI IBU JARI - TOE TO THUMB TRANSFER, GA
207 REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN,
208 REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN, 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
209 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA
210 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA
211 REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN COSTOCHONDRAL 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
212 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE DAN TULANG, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
213 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
214 REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, GA 20 45 90 45 90 290 10,000 2,900,000
215 REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, LA
216 REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN TELINGA + 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000
SKIN GRAFT, GA
217 REKONSTRUKSI TELINGA - OPERASI INSERSI GRAFT TULANG 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
RAWAN, GA
218 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN
PENYERTA, LA
219 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
PENYERTA, GA
220 REKONSTRUKSI VERMILION, GA
200
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
221 REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
222 RELEASE BURRIED PENIS, LA
223 RELEASE BURRIED PENIS, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
224 RELEASE EKSTROPION, LA
225 RELEASE EKSTROPION, GA
226 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, LA
227 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP, GA 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000
228 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
229 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA
230 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
231 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA
232 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
233 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA
234 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA
235 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, GA 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000
236 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA
237 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, GA
238 RELEASE VAGINA ACRETA, LA
239 RELEASE VAGINA ACRETA, GA 20 45 45 45 30 185 10,000 1,850,000
240 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA
241 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, GA 20 45 90 45 90 290 10,000 2,900,000
242 REPAIR BIBIR DENGAN - ESTLANDER FLAP, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
243 REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS FLAP, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
244 REPAIR BIBIR DENGAN KARAPANDZIC METHODE, GA 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
245 REPAIR CAMPTODACTYLY, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000
246 REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA
247 REPAIR CLINODACTYLY, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000
248 REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000
249 REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000
250 REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000
251 REPAIR EPISPADIA, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000
201
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
252 REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU LINGUAL 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000
253 REPAIR FISTEL PALATUM, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
254 REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
255 REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA
256 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA
257 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, GA
258 REPAIR PALPEBRA DENGAN TARSOCONJUNCTIVAL GRAFT, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
259 REPAIR PALPEBRA DENGAN HARD PALATE MUCOSAL GRAFT, 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
260 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA
261 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, GA
262 REPAIR PALPEBRA DENGAN ORAL MUCOSAL GRAFT, GA
263 REPAIR PALPEBRA DENGAN POSTERIOR LAMELLAR
RECONSTRUCTION, GA
264 REPAIR PALPEBRA DENGAN SEPTAL CHONDROMUCOSAL 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
GRAFT, GA
265 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA
266 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA
267 REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL
268 REPAIR PALPEBRA KOMPLEK, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
269 REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA
270 REPAIR POLYSYNDACTYLY, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
271 REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA
272 REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA
273 REPAIR SYARAF TEPI, GA 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000
274 REPAIR SYMBRACHYDACTYLY, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000
275 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN MULTIPLE, GA 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000
276 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA
277 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+ PULLEY 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000
278 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE, GA 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000
279 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL + PULLEY 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000
280 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
202
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
281 REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
282 REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA
283 REPALATOPLASTY, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000
284 REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA 20 45 90 90 200 445 10,000 4,450,000
285 REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
286 REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA
287 RESEKSI RAHANG, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
288 RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
MULTIPLE APPROACH, GA
289 REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA 20 45 90 90 200 445 10,000 4,450,000
290 REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
291 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
292 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA
293 REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
294 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
295 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA
296 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA
297 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA
298 REVISI LABIOPLASTY, LA
299 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA
300 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA
301 REVISI PARUT WAJAH, LA
302 REVISI PARUT, GA
303 REVISI PARUT, LA
304 REVISI STUMP, LA
305 REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA
306 RHYNOPHYMA REPAIR, LA
307 ROUZERPLASTY, LA
308 NAILBED RECONSTRUCTION, GA
309 SECONDARY LIP REPAIR , GA
310 SECONDARY HECHTING, LA
203
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
311 SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA
312 SECONDARY RHYNOPLASTY, LA
313 SEMI OPEN REDUCTION (GILLIES PROCEDURE), GA
314 SEPARASI COMPLETE SYNDACTTLY, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
315 SEPARASI COMPLEX SYNDACTYLY, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
316 SEPARASI SYNDACTYLY, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
317 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA
318 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA
319 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA
320 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA
321 SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA
322 SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA
323 SKIN FLAP KOMPLEK, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
324 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
325 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA
326 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA
327 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA
328 SKIN FLAP SEDERHANA , LA
329 SKIN GRAFTING YANG LUAS, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
330 SKIN GRAFTING DENGAN LUAS SEDANG, GA 20 45 45 45 30 185 10,000 1,850,000
331 SKINGRAFTING YANG SEDERHANA, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
332 SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA
333 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
PERAWATAN KHUSUS, GA
334 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
335 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA
336 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA
337 STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
338 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH SILICONE 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
IMPLANT, GA
204
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
339 STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY-TENOLYSIS, LA
340 STIFF FINGER JOINT - FINGER ARTHOPLASTY WITH TITANIUM 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
IMPLANT, GA
341 STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA
342 SUPRAORBITAL BONE RECONSTRUCTION, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
343 SURGICAL DEBRIDEMENT/SHARP DEBRIDEMENT, GA
344 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA
345 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING, GA 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
346 TEMPORALIS MUSCLE FASCIA TRANSFER, GA
347 TENDON REPAIR, LA
348 TENDON TRANSFER MULTIPLE, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
349 TENDON TRANSFER TUNGGAL, GA 20 45 90 90 100 345 10,000 3,450,000
350 TENDOPLASTY, GA 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
351 TISSUE EXPANTION, GA
352 TMJ ARTHROSCOPY AND TREATMENT, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
353 TMJ ARTHROTOMY, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
354 TMJ LAVAGE DENGAN C-ARM, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
355 TOTAL CRANIAL VAULT RECONSTRUCTION, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
356 TOTAL JOINT REPL WITH VASCULARIZED BONE GRAFT, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
357 TOTAL JOINT REPLACEMENT WITH IMPLANT, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
358 TOTAL SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUE EXCISION DG 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000
SKINGRAFT (CHARLES), GA
359 TRANSEKSUAL FEMALE TO MALE, GA 25 100 90 90 160 465 10,000 4,650,000
360 TRANSEKSUAL MALE TO FEMALE, GA 25 100 90 90 160 465 10,000 4,650,000
361 TRANSPLATATION PENIS, GA 25 100 90 90 160 465 10,000 4,650,000
362 URETHROPLASTY, GA
363 FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
364 FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
IMPLANT, GA
365 FACIAL BONE COUNTOURING - MALARPLASTY WITH SILICONE 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
IMPLANT, GA
205
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
366 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS GENIOPLASTY, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
367 FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS MALARPLASTY, GA 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
368 FACIAL BONE COUNTOURING - SPLIT MANDIBLE 20 45 90 90 160 405 10,000 4,050,000
206
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH SARAF)
TOTAL
SKOR
1 Kraniotomi / Trepanasi Konvensional
A. Neoplasma / proses desak ruang
2 a. lama operasi lebih dari 4 jam 25 90 90 90 160 455 10,000 4,550,000
3 b. lama operasi kurang dari 4 jam 25 90 90 90 40 335 10,000 3,350,000
4 B. Koreksi likworhoe 25 90 90 45 20 270 10,000 2,700,000
5 C. Penyakit vaskuler 25 90 90 90 90 385 10,000 3,850,000
6 D. Epidural/Subdural hematoma
Kraniotomi / Trepanasi Bedah Mikro
A. Neoplasma basis kranium
B. AVM / Aneurisma
11 C. Transpenoidal approach
Operasi Endoskopi
12 A. lama operasi lebih dari 4 jam 25 90 90 90 90 385 10,000 3,850,000
13 B. lama operasi kurang dari 4 jam 25 90 90 90 40 335 10,000 3,350,000
Operasi Endovaskuler
A. Diagnostik
14 a. Angiografi cerebral
15 b. Angiografi spinal
16 c. Balon Occlusion Test
17 d. WADA Tes
B. Terapi
a. Aneurysma
18 * Coilling < 4 coil
207
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
19 * Coilling > 4 Coil
b. Embolisasi AVM
20 * Simple
21 * Kompleks
22 c. Embolisasi Dural Arteri-Vena Fistula
23 d. Oklusi Carotid Cavernous Fistula
24 e. Intra Arterial Trombolysis
25 f. Intra Arterial Trombectomy
Kranioplasti
26 A. lama operasi lebih dari 4 jam
27 B. lama operasi kurang dari 4 jam
Koreksi impresi fraktur komplikata disertai laserasi serebri)

28 A. lama operasi lebih dari 4 jam
29 B. lama operasi kurang dari 4 jam
Rekonstruksi meningoensefalokel
30 A. Kranial anterior / posterior
31 B. Spinal (Spina Bifida)
Pembedahan tulang belakang
A. Fusi korpus vertebra
a. approach anterior
32 * Anterior cervical corpectomy + fusion (ACCF) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
33 * Anterior cervical discectomy + fusion (ACDF ) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
34 * Total Disc Replacement (Multilevel) 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
35 * Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF)
b. approach posterior
* Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) + Posterior
36 stabilisation 25 90 90 90 60 355 10,000 3,550,000
B. Laminektomi
a. laminektomi kompleks
37 * Posterior Cervical Fusion 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,000
208
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
* Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis +
38 Stabilization 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,000
* Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior
39 stabilisation 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,000
40 * Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,000
41 * Endoscopic Disectomy (1 level) 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,000
42 * Microscopic Disectomy (1 Level) 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,000
43 * Open Disectomy Multilevel 25 90 90 45 40 290 10,000 2,900,000
b. laminektomi sederhana
44 * Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 25 90 90 45 30 280 10,000 2,800,000
45 * Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization 25 90 90 45 30 280 10,000 2,800,000

C. Tumor spinal
46 a. daerah kranioservikal 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
47 b. daerah servikal 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
48 c. daerah torakolumbal
Spinal Deformity
49 Deformitas Atlanto-axial
Anterior dan Posterior Surgery in spinal Disease with
50 Stabilization/Instrumentation
Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/
51 Instrumentation
o
52 Scoliosis kurva kurang dari 70 Corrective Surgery 25 90 90 90 160 455 10,000 4,550,000
53 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis 25 90 90 90 160 455 10,000 4,550,000
o
54 Scoliosis kurva lebih dari 70 Corrective Surgery 25 90 90 90 160 455 10,000 4,550,000
Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward
55 gaze kurang dari 3 cm 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
Other Procedure
56 Percucateus Vertebroplasty
57 Biopsy Vertebra (1 level)
209
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
58 Mayor desloughing, wound debridement of the spine
59 Debridement and anterior fusion in TB Spine
60 Discograph (1 level)
61 Discograph Multilevel
62 Posterolateral Fusion
63 Alar transverse fusion
64 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture
65 Removal of implants (Plate, Nail, Screw)
Neuroplasti/anastomosis & Eksplorasi
A. Bedah Mikro
66 a. Pleksus Brakhialis
67 b. Saraf Perifer
B. Konvensional
Anastomosis / pemasangan pintasan
68 A. Ventriculo atrium (VA-Shunt)
69 B. Ventriculo peritonium (VP-Shunt)
Complicated Functional Neurosurgery
70 A. Operasi Stereotaktik
71 B. Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,000
72 C. Perkutaneus Kordotomi
Koreksi impresi fraktur sederhana
75 Pemasangan Fiksasi Interna 20 45 45 45 30 185 10,000 1,850,000
Pemutusan dan eksisi saraf
76 - Neurektomie / neurolise 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,000
77 Dekompresi saraf perifer
78 - Reseksi ligamentum
Simple Functional Neurosurgery
79 A. Perkutaneus Rhizotomi (PRGR) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
80 B. Perkutaneus Facet Denervasi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
210
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
Ekstirpasi tumor
81 A. Ekstirpasi kista jinak kranium 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
82 B. Ekstirpasi eksostose tulang 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
Ventrikulostomi
83 Continuous ventricular drainage 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
84 Pemasangan traksi servikal
85 Pungsi Cairan Otak per
86 Paket pengobatan
87 Biopsi saraf kutaneus / otot
88 Blok Saraf perifer
211
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH THORAX KARDIOVASKULER)
TOTAL
SKOR
1 Konsultasi spesialistik (rawat jalan / inap)
2 Pemeriksaan rutin (follow-up)
3 Pemasangan PDT (temporary percutaneus dilatational tracheostomy)
4 Trakheostomi
5 Trakheostomi dengan penyulit
6 Trakheostomi trakhea mediastinal 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000
7 Eksisi trakhea (simpel) 20 45 45 15 30 155 10,000 1,550,000
8 Repair trakhea / revisi trakheostomi dalam anestesi lokal
9 Repair trakhea (servikalis) dalam anestesi Syaraf 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
10 Repair trakhea mediastinal / karina 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
11 Biopsi terbuka bronkhus (diagnostik)
12 Biopsi terbuka paru (diagnostik)
13 Eksisi terbatas (simpel) pada bronkhus 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
14 Eksisi terbatas (simpel) pada paru 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
15 Eksisi terbatas (simpel) pada paru dengan Torakoskopik (VATS) 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
16 Plikasi Bulae / Emfisematosa 20 45 90 45 120 320 10,000 3,200,000
17 Reseksi segmental / lobektomi parsial paru
18 Reseksi segmental / lobektomi parsial dengan Torakoskopik (VATS) 25 45 90 45 120 325 10,000 3,250,000
19 Lobektomi / bilobektomi 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
20 Lobektomi / bilobektomi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
21 Pneumonektomi
22 Pneumonektomi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
23 Lung Volume Reduction 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
24 Dekortikasi
25 Dekortikasi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
26 Air plumbage 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
27 Torakoplasti 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
28 Operasi kolaps paru lainnya 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
29 Operasi repair paru / bronkhus (laserasi, ruptur, fistula, hemostasis, dll) 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
30 Pemasangan Chest Drainage Interkostal (WSD, kateter)
212
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
31 Pemasangan Chest Drainage pada kasus Distres Pernapasan
32 Evakuasi efusi/empiema melalui torakoskopik (VATS) 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
33 Pleural Window (Eloeser Flap)
34 Mediastinoskopi
35 Biopsi dinding dada
36 Biopsi pleura terbuka 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
37 Biopsi pleura dengan torakoskopik (VATS)
38 Biopsi mediastinum per kutan
39 Biopsi mediastinum terbuka
40 Biopsi diafragma
41 Eksisi Timor Mediastinum 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
42 Tiroidektomi substernal
43 Timektomi 25 45 90 90 90 340 10,000 3,400,000
44 Timektomi dengan penyulit 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
45 Timektomi dengan Torakoskopik (VATS) 25 45 90 90 90 340 10,000 3,400,000
46 Simpatektomi torakal terbuka 25 45 90 90 90 340 10,000 3,400,000
47 Simpatektomi torakal dengan torakoskop 25 45 90 90 90 340 10,000 3,400,000
48 Pleurektomi
49 Pleurodesis (pleurosklerosis) terbuka
50 Repair dinding dada tanpa torakotomi (laserasi, trauma) 20 45 45 15 30 155 10,000 1,550,000
51 Repair fistula melalui torakotomi (fistula bronkopleural, bronkopleurokutan) 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
52 Rekonstruksi Dinding Dada / Eksisi Tumor Dinding Dada

53 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
54 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum dengan VATS 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
55 Eksisi lesi / jaringan pada diafragma 20 45 45 15 30 155 10,000 1,550,000
56 Repair laserasi Diafragma
57 Repair Hernia Diafragmatika 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
58 Plikasi Diafragma
59 Insisi esofageal web
60 Esofagostomi servikal
61 Biopsi terbuka esofagus (torakotomi) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
62 Eksisi lokal lesi esofagus servikal
63 Eksisi lokal lesi esofagus (torakotomi) 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000
213
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
64 Esofagektomi parsial 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
65 Esofagektomi total 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
66 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus di intra torakal 25 45 90 90 160 410 10,000 4,100,000
67 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus antesternal 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
68 Esofagomiotomi 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
69 Repair laserasi esofagus (torakotomi) 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
70 Tutup esofagostomi servikal
71 Tutup esofagostomi torakal (torakotomi) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
72 Repair fistula esofagus (torakotomi) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
73 Repair striktur esofagus (torakotomi) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
74 Dilatasi esofagus (torakotomi) 20 45 90 90 60 305 10,000 3,050,000
75 Ligasi Duktus Torasikus terbuka 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
76 Ligasi Duktus Torasikus dengan VATS 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
77 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru Terbuka
78 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru dengan VATS
79 Fiksasi Costae (clipping, wire)
80 Fiksasi Sternum (wire, plate)
81 Debridement Leher 20 45 45 45 30 185 10,000 1,850,000
82 Debridement Mediastinitis (sternotomi)
83 Torakosintesis
84 Torakotomi / Sternotomi Eksplorasi
85 Torakotomi Eksplorasi pada Trauma Jantung / Repair Laserasi Jantung 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
86 Redo Torakotomi
87 Valvuloplasti tanpa penggantian (replacement) dengan operasi terbuka 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
88 Penggantian katup jantung (replacement) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000

89 Operasi pada struktur lain katup jantung 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
90 Repair otot papiler katup jantung 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
91 Repair Korda Tendinea 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
92 Annuloplasti katup jantung 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
93 Septostomi / Prosedur Rashkind dengan operasi terbuka 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
94 Septostomi dengan Prosedur Blalock-Hanlon 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
95 Repair ASD dengan prostesis, operasi terbuka 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
96 Repair VSD dengan prostesis, operasi terbuka 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
214
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
97 Repair AVSD (endocardial cushion defect) dengan prostesis, operasi terbuka 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
98 Repair Total pada Tetralogi Falllot (TOF) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
99 Repair Total pada Total Anomolous Pulmonary Veins Connenction (TAPVC) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
100 Repair Total pada Trunkus Arteriosus 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
101 Koreksi Total pada Transposition of Great Arteries (TGA), Arterial Switch 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
Operation (ASO)
102 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kanan dan Arteri Pulmonal, BT-Shunt 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
(Rastelli)
103 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kiri dan Aorta 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
104 Kreasi Konduit/shunt Atrium Kanan dan Arteri Pulmonal, Prosedur Fontan 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
105 Operasi revisi pada operasi koreksi jantung sebelumnya 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
106 Angioplasti dengan operasi terbuka, end-arterectomy / pemasangan stent 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
107 CABG, 1 vessel 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000

108 CABG, 2 vessels 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
109 CABG, 3 vessels 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
110 CABG, 4 vessels / lebih 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
111 CABG, 1 vessel dengan penyulit 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
112 CABG, 2 vessels dengan penyulit 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
113 CABG, 3 vessels dengan penyulit 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
114 CABG, 4 vessels / lebih dengan penyulit 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
115 Endoscopic/thoracoscopic revascularization 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
116 Repair aneurisma arteri koronaria 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
117 Perikardiosintesis
118 Perikardiotomi / pericardial window
119 Biopsi perikardium (sternotomi parsial)
120 Biopsi jantung (sternotomi) 20 45 90 90 20 265 10,000 2,650,000
121 Perikardiektomi
122 Repair aneurisma jantung 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
123 Prosedur ablasi, prosedur Maze 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
124 Ventricular remodelling, prosedur Batista 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
215
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
125 Remodelling Atrium kiri (eksisi, koreksi) (tanpa disertai tindakan koreksi lain) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
126 Implantasi Cardiac/Ventricular Support Device (epikardial/surface of the 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
heart), operasi terbuka
127 Pemasangan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
128 Pemasangan IABP

129 Pemasangan CPB temporer untuk Heart Assist 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
130 Repair Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
131 Pelepasan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
132 Pemasangan Implantable Heart Assist System: LVAD, RVAD, rotary pump 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
133 Insersi pacemaker permanen (inisial atau replacement)

134 Pengangkatan atau revisi pacemaker permanen
135 Internal Resusitasi / Cardiac Massage (operasi terbuka)
136 Embolektomi / trombektomi pembuluh daerah servikal (karotis, jugular)
137 Embolektomi / trombektomi pembukuh darah ekstremitas atas (radialis,

ulnaris, poplitea)
138 Embolektomi / trombektomi Aorta
139 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Arteri Abdominal
140 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah
141 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah
142 Biopsi pembuluh darah (perifer)

143 Eksisi Hemangioma
144 Repair pembuluh daerah servikal (karotis, jugular)
145 Repair pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea) 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
146 Repair Aorta (Abdominalis)
147 Repair Aorta Torakalis 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
148 Repair Pembuluh Arteri Abdominal 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
216
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
149 Repair Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
150 Repair Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
151 Reseksi dan replacement pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
152 Reseksi dan replacement pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
poplitea)
153 Reseksi dan replacement Aorta (Abdominalis) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
154 Reseksi dan replacement Aorta Torakalis 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
155 Reseksi dan replacement Pembuluh Arteri Abdominal 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
156 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 20 45 45 45 90 245 10,000 2,450,000
157 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 20 45 45 45 90 245 10,000 2,450,000
158 Ligasi dan stripping vena 20 45 45 45 20 175 10,000 1,750,000
159 Pemasangan arterial line (pungsi)
160 Pemasangan CVP (double lumen)
161 Vena Seksi
162 Pintas arteri sistemik - pulmonal 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
163 Pintas vena intra-abdominal (mesokaval, portokaval) 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
164 Bypass aorta-subklavia-karotis 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
165 Bypass aorta-renal 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
166 Bypass aorta-iliaka-femoral 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
167 Anastomosis untuk hemodialisis (AV Shunt/Cimino shunt) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
168 Bypass pembuluh lainnya (femoro-femoral, femoro-popliteal, femorotibial) 20 45 45 90 120 320 10,000 3,200,000
169 Sutur (jahit) pembuluh arteri (perifer)

170 Sutur (jahit) pembuluh vena (perifer)
171 Revisi AV-shunt
172 Tutup / angkat AV-shunt
173 Repair AV fistula (clipping, ligasi, divisi) (perifer) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
174 Repair pembuluh (perifer) dengan jaringan tubuh 20 45 45 15 60 185 10,000 1,850,000
175 Repair pembuluh (perifer) dengan patch graft 20 45 45 15 60 185 10,000 1,850,000
176 Endovaskular repair 20 45 45 15 60 185 10,000 1,850,000
177 Implantasi Graft Aorta endovaskular 25 45 90 90 120 370 10,000 3,700,000
178 Insersi non-drug-eluting stent ke pembuluh darah perifer 20 45 45 15 60 185 10,000 1,850,000
179 Injeksi Sklerosing Agent ke Vena
217
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH UROLOGI)
TOTAL
SKOR
I ADRENAL
1 Adrenalektomi (abdominotorakal) 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
2 Laparoskopi adrenalektomi
3 Adrenalektomi
II GINJAL
1 Biopsi ginjal terbuka
2 Deroofing/ unroofing kista
3 Deroofing kista ginjal per laparoskopi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
4 Extended pyelolithotomy
5 Anatropic nephrolithotomy (bivalve)
6 Ganti nefrostomi
7 Koreksi horseshoe kidney
8 Nefrektomi
9 Nefrektomi per laparoskopi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
10 Nefrektomi radikal 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
11 Nefrektomi parsial
12 Nefropeksi/ renopeksi
13 Nefrostomi perkutan/ temporer
14 Nefrostomi terbuka/ permanen
15 Nefroureterektomi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
16 PCNL/ PNL 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
17 Pielolitotomi
18 Pielokalikotomi
19 Pieloplasti
20 Pieloplasti per laparoskopi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
21 Rekonstruksi renovaskuler 20 45 90 90 120 365 10,000 3,650,000
22 Nefrektomi donor transplant 20 45 90 90 90 335 10,000 3,350,000
218
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
23 Transplantasi resipien 25 90 90 90 120 415 10,000 4,150,000
24 Operasi trauma ginjal repair vaskular 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
25 Operasi trauma ginjal repair parenkim (renoraphy) 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
26 Operasi trauma ginjal nefrektomi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
27 Biopsi ginjal perkutan
28 Laparoskopi Nefrektomi 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
29 Nefroureterektomi per laparoskopik 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
30 Nefrektomi donor transplant per laparoskopi 20 45 45 45 90 245 10,000 2,450,000
III URETER
1 Anastomosis end to end ureter
2 Cabut DJ stent
3 Drainase periureter
4 Ekstraksi batu
5 Insersi DJ stent 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
6 Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi
7 Reimplantasi ureter bilateral
8 RPG, URS diagnostik 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
9 Tailoring ureter
10 Transuretero-ureterostomi
12 Ureterolithotomi proksimal
13 Ureterolithotomi distal
14 Ureterolisis
15 Ureterostomi
16 Ureterouretostomi
17 URS/ lithotripsi
18 Ureterolitotomi proksimal per laparoskopik 20 45 45 45 60 215 10,000 2,150,000
IV BULI-BULI
1 Augmentasi buli 20 45 45 90 120 320 10,000 3,200,000
2 Bladder neck rekonstruksi
3 Divertikulektomi buli
4 Divertikulektomi buli per laparoskopi 20 45 45 45 90 245 10,000 2,450,000
219
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
5 Ekstrofi buli rekonstruksi 25 45 45 90 120 325 10,000 3,250,000
6 Evakuasi bekuan darah (clot) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
7 Litholapaksi
8 Lithotripsi
9 Neobladder 25 45 45 90 120 325 10,000 3,250,000
10 Psoas Hitch/ Boari flap
11 Repair fistel enterovesika 20 45 45 90 120 320 10,000 3,200,000
12 Repair fistel vesikokutan
13 Repair fistel vesikorektal
14 Repair fistel vesikovagina
15 Repair fistel vesikovagina kompleks
16 Sectio alta/ vesikolithotomi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
17 Sistoskopi ODS
18 Sistoskopi
19 Sistostomi perkutan
20 Sistostomi terbuka 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
21 Sistektomi total/ radikal 20 45 45 45 90 245 10,000 2,450,000
22 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
23 Sistektomi per laparoskopi
24 TUR tumor buli 20 45 45 45 30 185 10,000 1,850,000
25 Operasi repair buli trauma 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
V. DIVERSI URIN/ CONDUIT
1 Ileal conduit (Bricker) 20 45 45 90 120 320 10,000 3,200,000
2 Ureterosigmoidostomi (Coffey) 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
3 Ureterokutaneostomi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
4 Neobladder
VII. PROSTAT
1 Biopsi prostat
2 Masase prostat
3 Prostatektomi terbuka
4 Prostatektomi retropubik
220
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
5 Prostatektomi radikal 20 45 90 45 40 240 10,000 2,400,000
6 TUR Prostat/ TUIP/ BNI 20 45 45 15 40 165 10,000 1,650,000
7 TVP/TMP
8 Laparoskopik Radikal Prostatektomi 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
VI. URETRA
1 Businasi/ dilatasi uretra
2 Divertikulum uretra
3 Epispadia 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
4 Fistulektomi/ repair fistel uretra
5 Uretroplasti hipospadia
6 Hipospadia subkoronal 20 45 45 45 30 185 10,000 1,850,000
7 Insisi posterior urethral valve 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
8 Uretrotomi interna (Sachse)
9 Johanson I 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
10 Johanson II 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
11 Kalibrasi uretra
12 Meatotomi
13 Meatoplasti
14 Pasang kateter
15 Pasang kateter dengan mandrain
16 Railroading ruptur uretra
17 PER (primary endoscopic realignment )
18 Reseksi-anastomosis uretra 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
19 Uretroskopi/ uretrosistoskopi
20 Uretroplasti bukal graf 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
21 Uretrotomi eksterna
VIII GENITALIA & INGUINAL
1 Biopsi penis
2 Biopsi testis
3 Diseksi kelenjar getah bening inguinal 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
4 Sirkumsisi, Dorsumsisi
221
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
5 Eksisi chordae/ chordektomi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
6 Eksisi plaque (Peyronie disease )
7 Eksplorasi testis (microsurgery ) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
8 Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
9 Funikokelektomi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
10 Hidrokel per skrotal 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
11 Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
12 Insisi abses perineum
13 Insisi abses skrotum
14 Operasi priapismus (prosedur Winter) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
15 Koreksi priapismus 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
16 Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery ) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
17 Limfadenektomi ilioinguinal
18 Orkhidektomi
19 Orkhidektomi extended 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
20 Orkhidektomi ligasi tinggi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
21 Orkhidektomi subkapsuler
22 Orkhidopeksi (torsio testis) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
23 Orkhidopeksi (UDT)
24 Orkhidopeksi per laparoskopi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
25 Penektomi parsial 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
26 Penektomi total/ amputasi penis 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
27 Reparasi penis 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
28 Skrotoplasti 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
29 Spermatokelektomi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
30 Varikokelektomi (Palomo)
31 Vasektomi (anestesi lokal)
32 Vasektomi (narkose)
33 Vasoepididimostomi
34 Vasovasostomi
35 Vasografi
222
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
36 Eksisi webbed penis
37 Buried penis
IX.LAIN-LAIN
1 Diseksi kelenjar getah bening pelvis 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
2 Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
3 ESWL
4 Holmium YaG laser 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
5 Kauterisasi
6 Laparotomi eksplorasi 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
7 Limfadenektomi retroperitoneal/ RPLND 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
8 MMK/ sling uretra 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
9 Operasi sistokel 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
10 Operasi urakhus/ reseksi urakhus 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
11 Pasang kateter Tenckhoff untuk CAPD
12 Cabut kateter Tenckhoff untuk CAPD
13 Punksi dan sklerosing kista ginjal
14 Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
spermatozoa ( TESA / TESE / PESA / MESA )
15 Konsultasi /Visite
223
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (OBGIN)
TOTAL
SKOR
1 Pasang IUD
2 Ektraksi IUD
3 Pasang Implant
4 Aff Implan
5 Kolposkopi
6 Kardiotokografi
7 Papsmear
8 IVA
9 Biopsi
10 Hidrotubasi
11 Inseminasi
12 Swim up sperma + inseminasi
13 Histeroskopi Office
14 Kriosurgery
15 Irigasi/vaginal toilet
16 Micro kuret
17 Punksi Cavumdouglas
18 Pasang + laminaria
19 Debridement
Luka Operasi
20 Podofilin
21 Pasang pesarium
22 Swab vagina
23 Ektripasi polip
24 Pasang/angkat tampon
25 Suntik KB/Obat/vaksin
26 - Dasar
224
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
27 - Lanjut (Konsultasi tingkat IV oleh expert)
28 - Khusus (Intervensi)
29 Induksi / akselerasi persalinan
30 Partus pervaginam tanpa penyulit
31 Partus pervaginam dengan penyulit (EV-EF dll)
32 Manual plasenta post partum
33 Manual plasenta rujukan
34 Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan
serviks
35 Persalinan dengan embryotomi
36 Kuretase pasca persalinan
37 Kuretase abortus
38 Sectio caesaria tanpa penyulit :
39 Section dengan penyulit (perlekatan berat, histerorafi).
40 Section caesaria + histerektomi obstetri
41 Operasi obstetri Khusus (Plasenta akreta)
42 Kecil : cystoskopi LEETZ
43 - Kristabartholin/ kista gartner
44 - Konisasi
45 - Ekstraksi IUD dengan anestesi
46 - Polip servix
47 - Cautersasi kondiloma akuminata
48 - Penjahitan laserasi ringan.
49 - Drainase abses.
50 - Shirodkar.
51 _ Kolpotomi pada abses cavum douglasi
Sedang
52 - Ekstirpasi
53 - Mioma geburt
54 - Robekan serviks/forniks
55 - Hematoma / ruptur
225
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
56 - Histerorafi
Besar
57 - Kolporafi anterior
58 - Kolporafi posterior
Khusus
59 - Repair fistula
60 - Vaginoplastive
61 - Rekonstruksi vagina
62 - Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasty
63 - Purandare
64 Penyulit + 50%
Tindakan Gynecology
Kecil
65 - Tubektomi
66 - Kemotheraphy
Sedang
67 - Kehamilan ektopik
68 - miomektomi
69 - Kistektomi
70 - Salpingo Ooferktomi
71 - Pemasangan Implan Tableport
72 - Laparotomi Diagnostic
73 - Ligasi Ateri Hibogastrica / Uterina
74 - ekstirpasi Giant Condiloma
75 Penyulit + 50%
Besar
76 Histerektomi
77 Miomektomi
78 Reseksi adenomiosis
79 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan.
80 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik.
226
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
81 Repair tuba (tubaplasti)
82 - Transposisi Ovarium
83 Penyulit + 50 %
KHUSUS
84 - Radikal Histerektomi
85 - Staging Laparatomi
86 - Trachelectomy Radical Servic
87 - Eksenterasi ( Anterior Posterior)
88 - Radical vulvektomi
89 - The Balking Kanker Ovarium Lanjut
90 - Ultra Radikal Histrektomi
91 - Operasi Frozen Pelvic
92 - Relaparatomi High Risk Complecated
93 - Penyulit + 50%
LAPAROSKOPI/ HISTEROSKOPI
KECIL
94 - Tubektomi
95 - Second Look
96 - Histeroskopi diagnostik
97 - Laparoskopi diagnostik
SEDANG
98 - Kistektomi
99 - Ooforektomi / salpingektomi
100 - Salpingoooforektomi
101 - Eksplorasi ektraksi IUD translokasi.
102 - Adhesiolisis Perlekatan Ringan
103 - Penyulit + 50%
104 - Transposisi Ovarium
105 - Ovareksi
BESAR
106 - Histerektomi
227
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
107 - Miomekomi
108 - Adhesiolisis Perlekatan berat
109 - Reseksi endrometriosis
110 - Reseksi adenomiosis
111 - Histeroskopi operatif
112 - Rekanalisasi tuba
113 - Laparaskopi histerektomi radikal
114 - Laparaskopi Histrektomi / Kistektomi / Adesiolisis Berat
115 - Penyulit + 50%
KHUSUS
116 - Onkologi
117 - Penyulit + 50 %
228
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (THT)
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F21 F22 F3 F4 RVU JASA
SKOR
Neurootologi
1 Audiologi Nada Murni
2 Timpanometri
3 BERA NO
4 E.N.G Komputer
5 Test Sisi/ Decay
6 Audiometri Tutur
7 Vibrasi
8 Fasialis N VIII
9 Posturografi NO
10 Tes Keseimbangan dengan Frezels
11 Audiometri Tes gliserol
12 Terapi Reposisi Otolot
13 OAE NO
14 Tes Keseimbangan Sederhana
Otologi
15 Irigasi Liang Telinga
16 Ekstrasi Benda Asing Telinga
17 Insisi Abses
18 Biopsi (Biopsi Otologi)
19 Ekstraksi jaringan granulasi
20 Parasintesis
21 Otomikroskopi Diagnostik
22 Ear toilet
23 Ambil bahan kultur
24 Pasang gromet
25 Patch Test Diagnostik
229
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
26 Patch Paper Therapi
27 Benda Asing dg Penyulit
28 Kaustik Jar Granulasi
29 Serumen dg Penyulit
30 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna
Rinologi
31 Pasang Tampon Anterior
32 Pasang Tampon Posterior
33 Angkat Tampon Anterior
34 Angkat Tampon Posterior
35 Kaustik Hidung
36 Kauterisasi Hidung
37 Ekstraksi Benda Asing Hidung
38 Irigasi Sinus
39 Nasoendoskopi
40 Nasoendoskopi Dengan Tindakan
41 Sinuskopi/ Sinoskopi
42 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan
43 Penatalaksanaan Epistaksis
44 Ekstraksi Polip
45 Insisi Abses/ Hematoma Septum
Laring-faring
46 Telelaringoskopi Rigid
47 Telelaringoskopi Flexibel
48 Analisis Suara
49 Insisi Abses Peritonsil
50 Insisi Abses Sub Madibula
51 Biopsi Tumor Oval Cavity LF
52 Biopsi Tumor Hipofaring LF
53 Pasang NGT
54 Kaustik Faring ( IX )
230
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
55 Ganti perban Laringektomi
56 Ganti Cuci Kanul
57 Dekanulasi
58 Nasolaringoskopi
59 Pseudokista THT
60 Dokumentasi + tata Laksana THT
61 Reposisi Hidung THT
62 Ekstirpasi tumor jinak THT
63 Inj Kenacort THT
64 Insisi Abses Plastik THT
65 Revisi Jaringan Parut THT
66 Angkat Jahitan Plastik THT
67 Wound toilet THT
Alergi
68 Tes Alergi : Skin Prick Test
69 Tes Alergi : Stallerponit Test
70 Tes Alergi : Quick Test
71 Tes Alergi : Intra Dermal Test
Onkologi
72 Nasoendoskopi hdg Rigid
73 Nasoendoskopi Dg Fiber
74 Biopsi Tumor Hidung Onko
75 Biopsi Sinus Maksila Onko
76 Biopsi Lidah Palatum Onko
77 Biopsi Hippfaring Onko
78 Biopsi Nasofaring Rigid Onko
79 Biopsi Nasofaring Fiber Onko
80 Biopsi Insisional Tumor Leher Onko
81 Ekstirpasi tumor jinak
82 Tampon Hidung Anterior Onko
231
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
83 Tampon Hidung Posterior
84 Angkat Tampon Anterior
85 Angkat Tampon Sinus
86 Ganti Provox
87 Ambil Sediaan Spes Kultur
88 Wound toilet
89 Pain Management
90 Debridement
91 Pasang NGT
92 Kemoterapi tumor
THT Komunitas
93 BOA/VRA
94 Speech Assement
95 Tes Psikolog
96 Observasi Kecerdasan
97 Terapi Bicara
98 DPOAE Skrining Kom
99 DPOAE Diagnosis Kom
100 ASSR Kom
101 ABR Click / Tone Burst Kom
102 Nasalance
103 ABR Bone Kom
104 ABR Skrining
105 Ear Toilet
106 Mapping Implan Koklea
107 Free Field Test
108 Timpano High Frequensi
109 DPOAE 11 Frequensi Kom
Endoskopi
110 RINOLARINGOSKOPI FLEKSIBEL
111 FEES
232
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
112 PASANG NGT GUIDING
113 PASANG NGT TANPA GUIDING
114 ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL
115 SLEEPNASOENDOSKOPI
116 EKSTRAKSI BA DENGAN RFL
117 BIOPSI ENDOSKOPI
118 TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI
Operasi
119 Turbinoplasty
120 Pilar Implant
121 Somnoplasty
122 RF Dasar Lidah
Laring-faring
123 UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty )
124 Laringoskopi Diagnostik
125 Laringoskopi dengan Ekstirpasi
126 TA/T
127 TA/T dengan Coblation Laser
128 Ekstirpasi Papiloma Laring
129 Ekstsisi Ca Laring dengan Laser
130 Eksplorasi Asbes Submandibula
131 Eksplorasi Asbes Parafaring
132 Eksplorasi Asbes Multiple
133 Trakeostomi
134 Trakeostomi dengan penyulit
135 Ekstirpasi Kista Bronchialis
136 Laringofisure
137 Pemasangan T-Tube 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
138 Laringektomi
139 RND
140 Laringektomi + RND
233
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
141 Tiroidektomi Total
142 Tiroidektomi Subtotal
Rinologi
143 Ekstraksi Benda Asing ( Narkosis )
144 Konkotomi/ Konkoplasti
145 Septum Reseksi/ SMR
146 Septoplasti
147 Caldwell-Luc
148 Irigasi Sinus/ DAWO
149 Sinuskopi/Sinoskopi ( Narkosis )
150 Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan
151 Nasoendoskopi Dengan tindakan
152 BSEF/FESS 1 : Mini
153 BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid
154 BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid
155 BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid
156 BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek
intrakranial
157 Labioplasti Unilateral THT
158 Reseksi Septum THT
159 Pembukaan lubang hidung THT
160 Revisi parut THT
161 Skingrafting tidak luas THT
162 Labioplasti Bilateral THT
163 Rekonstruksi fraktur rahang THT
164 Palatoplasty THT
165 Faringeal Flap THT
166 Forehead Flap THT
167 Otoplasty THT 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
168 Regional Flap tidak luas THT
234
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
169 SeptoPlasty ec trauma hidung
170 Rinoplasty THT
171 Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT
172 Septorinoplasty THT
173 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 1THT
174 Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 2 THT
175 Rekonstruksi hidung dgn defek THT
176 Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT
177 Rekonstruksi Mandibula THT
178 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
Otologi
179 Kanaloplasti/kanalomeatoplasty
180 Miringoplasti
181 Mastoidektomi sederhana
182 Mastoidektomi radikal
183 Mastoidektomi radikal dengan penyulit
184 Timpanoplasti
185 Pemasangan Grommet
186 Ekstraksi benda asing
187 Biopsi
188 Stapedektomi
189 Dekompresi nervus fasialis
190 Meatoplasti
191 Temporal Bone Ressection
192 Implantasi koklea 20 45 45 45 160 315 10,000 3,150,000
Onkologi
193 Belloque tampon dengan narkosis
194 Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring ( Narkosis )
195 Eksplorasi nasofaring
235
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
196 Panendoskopi (eksplorasi
NF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi dengan biopsi)
197 Insisional biopsi kelenjar leher

198 Ekstirpasi tumor jinak sinonasal,oral cavity
199 Hemiglosektomi
200 Hemoglosektomi + Diseksi leher
201 Wide eksisi tumor tonsil,orofaring
202 Ekstirpasi Angiofibroma
203 Ligasi a.karotis eksterna
204 Maksilektomi parsial
205 Maksilektomi total/radikal
206 Diseksi leher radikal
207 Diseksi leher modified
208 Diseksi leher bilateral
209 Mandibulektomi parsial
210 Ekstirpasi tumor jinak kel liur
211 Parotidektomi
212 Tiroidektomi Subtotal
213 Tiroidektomi Total
Endoskopi (Bronkoesofagoskopi)
214 Esofagoskopi Diagnostik
215 Esofagoskopi BA+ Penyulit
216 Esofagoskopi BA+ Tanpa Penyulit
217 Esofagoskopi Dilatasi
218 Bronkoskopi Diagnostik
219 Bronkoskopi Ekstraksi Tanpa Penyulit
220 Bronkoskopi Ekstraksi Dengan Penyulit
221 Sleep Nasoendoskopi
222 Sialendoskopi Diagnostik
223 Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik
236
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
224 Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi
225 Pan-Esofagoskopi
226 Pan-Bronkoskopi
227 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi
237
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (MATA)
TOTAL
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA MEDIS
SKOR
1 Visite
2 Assesment kampimetri
3 Assesment kelainan papil
4 Assesment pergerakan bola mata
5 Assesment Low Vision
Diagnostik I
6 Biometri
7 Foto Fundus
8 HRT (Heidelberg Retina Tomography)
9 Humphrey
10 Keratometri
11 OCT (Optical Coherence Tomography)
12 Refraksi
13 Retinometri
14 Specular Microscope
15 Tonometri
16 Visante Glaucoma / 1 mata
17 Visante Refractive/1 Mata
18 Lensometer
19 Automated Refracto keratometer
Diagnostik II
20 ERG
21 Fitting Lensa Kontak
22 Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.)
23 Funduscopy
24 Gonioscopy
25 Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak
238
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
26 Pemeriksaan Retcam
27 Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus
28 Tonografi
29 U.S.G.
30 WFDT
31 VEP
32 Hesscreen
33 Synoptophore test
34 Streak (anak)
Tindakan Non Bedah
35 Anel Test
36 Epilasi Bulu Mata
37 Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva 150.000
38 Oklusi punctum dengan silicone plug
39 Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal
40 Lithiasis
41 Spoeling/ irigasi Bola Mata
Tindakan Bedah Minor
42 Eksisi Chalazion/Hordeolum
43 Corpus alineum dengan operating microscope
44 Injeksi botox pada blefarospasme
45 Laser
46 Goniotomi
47 Laser Iridotomy
48 Fotokoagulasi Laser
49 Laser Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT)
50 Photo Dynamic Theraphy ( PDT)
51 YAG Laser
Kamar Bedah
52 Angkat jahitan Kornea
53 Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA
239
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
54 Flap Conjungtiva/Amnion Graft
55 DSAEK 20 45 45 45 30 185 10,000 1,850,000
56 ECCE/ICCE/SICS
57 ECCE/SICS + IOL
58 Eksisi Pterigium
59 Keratoplasty tembus
60 Lasik 1 (satu) mata
61 Limbal Relaxing Incision (LRI)
62 Phaco
63 Phaco + IOL
64 Phaco + IOL multIfokal /torik
65 Phakik IOL
66 Repair of laceration, cornea, non perforating
67 Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating
68 Reposisi IOL
69 Reposisi Iris
70 Sekunder IOL
71 Tatto cornea
72 Ekstraksi IOL
73 Ekstraksi Corpus alienum cornea
74 Anterior lamellar keratoplasty
75 Implantasi Piggyback IOL
76 Implantasi iris artifisial
77 Keratoprosthesis
78 PTK : Phototherapeutic keratectomy
79 Ekstirpasi kelainan kornea
80 Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior
81 Repair iridodyalisis
82 Exchange IOL
83 Ekstraksi epithelial downgrowth
Glaukoma
240
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
84 Anterior / Posterior Sklerotomi
85 Cyclo Cryo
86 Gonioplasty/Goniotomy
87 Iridektomi perifer
88 Paracentesis
89 Tindakan Cyclodia Termi
90 Trabekulektomi
91 Trabekulektomi + Phaco +IOL
92 Tubes implan
93 Tubes implan + Phaco + IOL 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
94 Transkleral Foto Coagulasi
95 Revisi Blab
96 Reformasi COA
97 Trabekulotomi (pada anak/bayi)
98 Trabekulotomi + trabekulektomi (pada anak/bayi)
99 Vitreo Retina
100 Evakuasi silicon oil
101 Evakuasi silicon oil + Phaco/ECCE + IOL
102 Evakuasi silicon oil + ECCE
103 Injeksi intravitreal
104 Pengangkatan encircling silicone band
105 Pneumatic retinopexy
106 Posterior vitrectomy +/- Sceral buckling
107 Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau tanpa Silikon 20 45 45 45 40 195 10,000 1,950,000
Oil/Gas + injeksi intravitreal
108 Posterior vitrectomy + Phaco + IOL
Posterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon Oil/Gas +
109 Phaco+ IOL
110 Scleral buckling
111 Scleral Buckle + Cryo + C3F8
112 Scleral buckling + Phaco +IOL
241
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
Strabismus
113 Strabismus 1 otot
117 Injeksi botox pada strabismus
Rekonstruksi Bedah Mata
118 Blefaroplasty 2 kelopak
119 Cryo/cauter pada trichiasis
120 Eksternal DCR + silikon tube
121 Eksisi tumor kecil kelopak
122 Endoskopi DCR + silikon tube 20 45 90 45 40 240 10,000 2,400,000
123 Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi 20 45 90 45 40 240 10,000 2,400,000
124 Ektropion 1 kelopak
125 Entropion 1 kelopak
126 Eviserasi /enukleasi+implan
127 Eviserasi /enukleasi
128 Fraktur Multiple
129 Koreksi Ptosis
130 Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas
131 Graft Bibir pada Ptisis Bulbi
132 Oklusi punctum lakrimal
133 Koreksi simblefaron
134 Probing
135 Rekonstruksi fraktur dasar orbita
136 Rekonstruksi Palpebra dengan Graft.
137 Rekonstruksi soket kontraktur
138 Rekonstruksi soket landai
139 Repair Ruptur palpebra
140 Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis lacimalis)
242
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
TOTAL
SKOR
141 Tarsorafi
Tumor
142 Orbitotomi anterior
143 Orbitotomi lateral
144 Orbitotomi lateral + superior/medial 20 45 90 45 40 240 10,000 2,400,000
145 orbital dekompresi 1 tulang
146 orbital dekompresi 2 tulang
147 orbital dekompresi 3 tulang 20 45 45 45 90 245 10,000 2,450,000
148 Biopsi tumor orbita
149 Biopsi tumor kelopak
150 Eksenterasi
151 Eksisi tumor adneksa
152 Ekstirpasi Tumor Orbita
153 Extended Eksenterasi
Pediatric oftalmologi
154 Pediatric Cataract
155 Hemangioma : injeksi intralesi
Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric)
156
157 Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy,
secondary IOL
158 RetCam+Narkose (Pediatric) 20 45 45 15 20 145 10,000 1,450,000
159 Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital (Pediatric)
243
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
LAMPIRAN - PENJELASAN
I. Perhitungan Skor berdasarkan faktor-faktor
F1 : Kualifikasi SDM
F2 : Tingkat Kesulitan, Dibagi 2 sub faktor
F3 : Tanggung Jawab & Pengawasan.
244
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
F4 :Waktu
II. Relative Value Unit (RVU)

Contoh : Lingkup Bedah: Rp 20.000,00
Dalam kesepakatan (berbagai pemangku kepentingan di Rumah Sakit) mungkin saja
disepakati:
a. Untuk Bedah Urologi: RVU diturunkan menjadi Rp 18.000,00,
sedangkan spesialis-spesialis dalam lingkup bedah lainnya: RVU tetap Rp.20.000,00.
b. RVU seluruh spesialis bedah (10 OPLB seluruh anggota IKABI) diturunkan 10%;
sedangkan spesialis-spesialis lingkup bedah lainnya (Obsgyn , THT, & Mata) RVU-nya
tetap.
III. Anestesi
1. RVU untuk Anesthesiologist: Rp 10.000,00. Seandainya nilai ini masih dianggap
terlalu tinggi, mungkin saja dalam kesepakatan diputuskan untuk direvisi; misalnya:
Rp 8.000,00
2. Masih banyak sekali Tindakan/Prosedur Medis (yang memerlukan bantuan Anestesi)
yang belum bisa terharmonisasi dalam sistem skoring; dari 1644 tindakan telah
disepakati 650 tindakan seperti tertulis pada daftar acuan Jasa Medis Anestesi.
3. Tindakan-tindakan yang belum disepakati tersebut ( 994 tindakan), dianjurkan
untuk sementara ini perhitungannya berdasarkan persentase; misal 40% atau 50%
dari Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis Operator.
4. Untuk prosedur-prosedur/ tindakan kecil yang belum dicantumkan Jasa Medis
anestesinya; misalnya pada spesialisasi THT atau Mata; Jasa medis dimaksud
disepakati secara situasional setempat.
5. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis dan Terapi Intensif di ICU serta Tarif Jasa Medis
Spesialis Anestesi dan Terapi Intervensi untuk Pengelolaan Nyeri; dibuat dan
disepakati tersendiri, berdasarkan kondisi dan situasi lokal pada masing-masing
Rumah Sakit; dengan memperhatikan harmonisasi Tarif Jasa Medis pemangku
kepentingan/Dokter Spesialis lainnya.
245
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
IV. Contoh ilustrasi perhitungan :

Basic Salary dan Fee For Service berlaku bagi Dokter Tetap hanya untuk 1 (satu) tempat
kerja.
A. Dokter Spesialis PPK II & III
1. Sebagai Pegawai Negeri Sipil :
a. Jika yang dihasilkan dari kinerja / bulan belum melebihi batas minimal nilai
nominal Basic Salary :
Take Home Pay adalah penghasilan PNS + Bonus = Basic Salary
b. Jika produktivitas telah melebihi nilai nominal :
Take Home Pay adalah Basic Salary (sudah termasuk penghasilan PNS) + Fee
For Service (persentase dari selisih penghasilan kinerja bulan tersebut
Basic Salary)
Contoh : Hasil kinerja Rp 125 juta, Basic Salary : Rp 25 juta,
Take Home Pay = Rp 25 juta + ( X% x (Rp 125 juta Rp 25 juta))
X % : ditentukan bersama antara Dokter Spesialis yang bersangkutan dengan
Rumah Sakit, secara tertulis.
2. PPK II dan III bukan PNS
Take Home Pay : Basic Salary + Fee For Service (persentase dari selisih
penghasilan kinerja bulan tersebut Basic Salary)
Contoh: Hasil kinerja Rp 150 juta, Basic Salary: Rp 25 juta,
Take Home Pay = Rp 25 juta + ( X% x (Rp 150 juta Rp 25 juta))
X % ditentukan bersama antara Dokter Spesialis yang bersangkutan dengan
Rumah Sakit, secara tertulis.
B. Dokter PPK I,II, dan III yang bekerja sebagai Dokter Tidak Tetap (DokterTamu); Take
Home Pay ditentukan berdasarkan Fee For Service, yang ditentukan bersama antara
dokter yang bersangkutan dengan Rumah Sakit, secara tertulis.
246
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
Referensi
1. Patmosantjojo. Acuan Tarif Jasa Medis.

2. Kasmuri Sukarno, dkk. 2013. Rancangan Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis Bedah Umum (yang
diperbaharui).
3. Persatuan Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia (PABI). 2013. Usulan Tarif Jasa Operasi
Untuk Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia (PABI) (yang diperbaharui).
4. Persatuan Dokter Spesialis Bedah Anak Indonesia (PERBANI). 2013. Tarif / Jasa Dokter Spesialis
(yang diperbaharui).
5. Perhimpunan Dokter Spesialis Orthopaedi & Traumatologi Indonesia (PABOI). 2013. Tarif Jasa
Medis PABOI (yang diperbaharui).
6. Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Plastik Indonesia (PERAPI). 2013. Tarif Jasa Medis PERAPI
(yang diperbaharui).
7. Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Saraf Indonesia (PERSPEBSI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter
Spesialis Bedah Saraf (yang diperbaharui).
8. Persatuan Dokter Spesialis Bedah Thoraks-Kardiovaskuler Indonesia. 2013. Rancangan Jasa
Medis SP.BTKV (yang diperbaharui).
9. Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI). 2013. Standar Jasa Medik Dokter Spesialis Urologi (yang
diperbaharui).
10.Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Obstetri dan Ginekologi (yang diperbaharui).
11.Perhimpunan Ahli Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher (PERHATI-KL). 2013. Tarif Jasa
Medis Dokter Spesialis THT (yang diperbaharui).
12.Perhimpunan Dokter Ahli Mata Indonesia (PERDAMI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Mata (yang diperbaharui).
13.Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter
Spesialis Penyakit Dalam (yang diperbaharui).
14.Ikatan Keseminatan Kardioserebrovaskular Indonesia (Indonesian Cardiocerebrovascular Society
Council on Atherosclerosis) PAPDI. 2013. Usulan Tarif.
15.Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia (PERKI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter
Spesialis Jantung & Pembuluh Darah (yang diperbaharui).
16.Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). 2013. Panduan Tarif. (yang diperbaharui)
247
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
17.Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter
Spesialis Saraf (yang diperbaharui).
18.Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin (yang diperbaharui).
19.Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PDSKJI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Jiwa (yang diperbaharui).
20.Perhimpunan Onkologi Radiasi Indonesia (PORI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Onkologi Radiasi (yang diperbaharui).
21.Perhimpunan Kedokteran Nuklir Indonesia (PKNI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Kedokteran Nuklir (yang diperbaharui).
22.Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Olahraga (PDSKO). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter
Spesialis Kedokteran Olahraga (yang diperbaharui).
23.Perhimpunan Dokter Okupasi Indonesia (PERDOKI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Okupasi (yang diperbaharui).
24.Perhimpunan Dokter Spesialis Akupuntur Medik Indonesia (PDAI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Akupuntur (yang diperbaharui).
25.Perhimpunan Dokter Ahli Farmakologi Kedokteran Indonesia (PERDAFKI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Farmakologi Klinik (yang diperbaharui).
26.Perhimpunan Dokter Gizi Klinik Indonesia (PDGKI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis Gizi
Klinis (yang diperbaharui).
27.Perhimpunan Ahli Mikrobiologi Klinik Indonesia (PAMKI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Mikrobiologi Klinik (yang diperbaharui).
28.Perhimpunan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Indonesia (PDS PARKI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Parasitologi Klinik (yang diperbaharui).
29.Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Patologi Anatomi (yang diperbaharui).
30.Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia (PDS-PATKLIN). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Patologi Klinik (yang diperbaharui).
31.Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter
Spesialis Radiologi (yang diperbaharui).
32.Perhimpunan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik Indonesia (PERDOSRI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis (yang diperbaharui).
33.Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia (IDSAI). 2013. Tarif Jasa
Medis Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik (yang diperbaharui).
248
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
ww
ww
om
om
k
k
lic
lic
C
C
.c
.c
w
w
tr re tr re
.
.
ac ac
34.Rapat Pleno Presidium IKABI : 20 Oktober 2013

35.Rapat Pleno Presidium IKABI : 13 Oktober 2013
36.Rapat Finalisasi Tarif Ina-CBGs Sekjen Kemenkes : 22 Oktober 2013
249

Acuan Tarif Jasa Medik PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Acuan Tarif Jasa Medik PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ACUAN (TARIF)

JASA MEDIK DOKTER

Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia

Ketua Tim Pokja Harmonisasi Tarif Jasa Medis

Dr. H. N Nazar, Sp.B, M.H.Kes

Salam Sehat Indonesia,

Daftar Isi........................................................................................................................................... iii-iv

Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis BedahOrthopaedi&Traumatologi..... 19-27

Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis BedahUrologi........................................ 53-58

Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Obstetri&Ginekologi............................ 59-63

Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis THT........................ 64-71

Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Mata...................................................... 72-77

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Penyakit Dalam........................................................... 79-84

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Jantung&PembuluhDarah........................................ 85-88

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Anak............................................................................ 89-90

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Saraf (Neurologi)......................................................... 91-95

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Kulit&Kelamin............................................................ 96-98

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis KedokteranJiwa.......................................................... 99-100

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis OnkologiRadiasi......................................................... 101-102

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis KedokteranNuklir....................................................... 103-106

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Kedokteran Olahraga.................................................. 107

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Akupuntur.................................................................... 111-115

Lingkup Penunjang Medis................................................................................................................ 116

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis FarmakologiKlinik.................................................... 117

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Gizi Klinis..................................................................... 118

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik....................................................... 119-121

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik........................................................ 122

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi Anatomi......................................................... 123-124

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi Klinik.............................................................. 125

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Radiologi...................................................................... 126-159

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik....................................................... 160-164

Lingkup Anestesi,Terapi Intensif di ICU, dan Pengelolaan Nyeri...................................................... 165

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Anestesi....................................................................... 166-243

Dengan adanya perkembangan aturan pemerintah tentang pelaksanaan BPJS, ditenggarai

Catatan : Miniliposuction dan Face lift menggunakan anestesi tumesent

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS ONKOLOGI RADIASI

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN NUKLIR

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN OLAHRAGA

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS OKUPASI

TARIF JASA MEDIS DOKTER SPESIALIS AKUPUNTUR

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS FARMAKOLOGI KLINIK

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS GIZI KLINIK

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS MIKROBIOLOGI KLINIK

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS PARASITOLOGI KLINIK

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS PATOLOGI ANATOMI

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER PATOLOGI KLINIK

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

Scan blood pool jantung, gated equilibrium; planar, pemeriksaan tunggal

Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya

Penempatan kateter super selektif (permintaan pertama atau selanjutnya

Insersi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular, vena

Pengambilan transkateter, perkutaneus, benda asing intravaskular (seperti

TARIF JASA MEDIS PENUNJANG DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIS

LINGKUP ANESTESI, TERAPI INTENSIF DI ICU,

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH UMUM)

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH ANAK)

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH ORTHOPEDI)

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH PLASTIK)

155 OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA 20 45 90 45 60 260 10,000 2,600,000

195 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA 20 45 90 45 30 230 10,000 2,300,000

204 REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH SARAF)