Pedoman PMKP Rev.1

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Mutu sebagai suatu konsep yang diterapkan dan dipraktekkan
dengan cara dan gaya yang sama pada setiap keadaaan. Pada umumnya
mutu pelayanan kesehatan berfokus pada konsep bahwa pelayanan
kesehatan memiliki tiga landasan utama yaitu: mutu, akses, dan biaya.
Mutu dapat dicapai jika layanan kesehatan yang terjangkau dapat
diberikan dengan cara yang pantas, efisien , dan hemat biaya. Layanan
bermutu adalah layanan yang berorientasi pelanggan (customer oriented),
tersedia (available), memadai (acceptable), terjangkau (affordable), dan
mudah dikelola (controllable). Mutu harus berasal dari perpektif
konsumen, karena mutu pelayanan merupakan jasa yang diterima oleh
konsumen tersebut, oleh karena itu elemen kepuasan pelanggan
merupakan yang terpenting. Mutu tercapai ketika harapan dan kebutuhan
pelanggan terpenuhi. (A.F. Al- Assaf 2010)
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di Rumah Sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun
jenis disiplin. Agar Rumah Sakit mampu melaksanakan fungsi yang
demikian kompleks, Rumah Sakit harus memiliki sumber daya manusia
yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua
tingkatan pada sistem pelayanan kesehatan (pada input, proses, dan
output.). (A.A.Gede Muninjaya, 2012).
Peningkatan mutu merupakan prioritas utama di semua rumah
sakit. Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana,
prasarana, pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak
lainnya, sejalan dengan pembangunan Rumah Sakit pada umumnya.
Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi,
1
terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem
pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan iptek
kedokteran yang semakin pesat.
Penjaminan peningkatan mutu ini lebih tertuju kepada terjaminnya
mutu pelayanan kesehatan secara berkesinambungan berdasarkan standar
yang sudah ditetapkan. Konsep penjaminan mutu lebih menekankan pada
pentingnya proses pelayanan kesehatan yang dilaksanakan agar benar-
benar sesuai dengan standar yang ada. Demikian juga dengan penjaminan
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Kusta Sumberglagah yang
berorientasi pada output/ outcome, tetapi berfokus pada proses. Output
maupun outcome tidak diukur melalui ketetapan indikator yang berusaha
diraih setinggi mungkin, tetapi diukur melalui pengamatan cermat pada
serangkaian proses yang menghasilkan outcome tersebut . (Bustawi, 2012)
Dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah, masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang
lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan
dalam Rumah Sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi
lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga
maupun masyarakat.
Maka agar upaya peningkatan mutu Rumah Sakit dapat seperti
yang diharapkan maka dirasa perlu disusun buku pedoman upaya
peningkatan mutu Rumah Sakit yang merupakan konsep dan prinsip
peningkatan mutu rumah sakit, buku pedoman ini diharapkan dapat
sebagai acuan bagi Rumah Sakit dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit Kusta Sumberglagah.
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan umum
Terjaminnya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan
keselamatan Pasien di Rumah Sakit Kusta Sumberglagah secara
2
berkesinambungan, efektif, dan efisien berdasarkan standar yang
sudah ada sehingga dapat tercapai derajat kesehatan yang optimal.
1.2.2. Tujuan khusus
1.2.2.1. Mengoptimalkan penggunaan tenaga, sarana, dan
prasarana dalam melaksanakan pelayanan kesehatan
1.2.2.2. Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh
dan terpadu, sesuai dengan standar yang telah ada, dan
sesuai dengan kebutuhan pasien.
1.2.2.3. Memanfaatkan secara optimal tehnologi tepat guna, hasil
penelitian, dan pengembangan pelayanan kesehatan
dalam melakukan pelayanan kesehatan.
BAB 2
KONSEP DASAR PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT
3
2.1. Pengertian
2.1.1. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada
beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan hakekat
mutu :
2.1.1.1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
2.1.1.2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan
(commitment) yang selalu dicurahkan pada pekerjaan.
2.1.1.3. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan
pekerjaan.
2.2. Definisi Mutu Rumah Sakit Kusta Sumberglagah

Definisi Mutu Rumah Sakit Kusta Sumberglagah sesuai dengan Mutu
Pelayanan Kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan yang di satu pihak dapat menimbulkan
kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata
penduduk, serta pihak lain, tata penyelenggaraanya sesuai dengan standard
dan kode etik profesi yang telah ditetapkan.
Rumah Sakit Kusta Sumberglagah merupakan suatu institusi

pelayanan kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Timur yang beRumah Sakit
tatus BLUD (Badan Layanan Umum Daerah) secara penuh. Rumah Sakit
Kusta Sumberglagah memiliki pelayanan yang kompleks. Kompleksitas ini
muncul karena pelayanan di Rumah Sakit Kusta Sumberglagah ini tidak
hanya memberikan pelayanan kepasa Pasien kusta saja tetapi juga kepada
Pasien nonkusta. Oleh karena itu dalam menjalankan fungsinya Rumah
Sakit Kusta Sumberglagah dituntut harus memiliki sumber daya manusia
yang profesional baik di bidang pelayanan medik, pelayanan penunjang
medik, pelayanan administrasi manajemen. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu. Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh
orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
Pengukuran mutu melalui indikator mutu dapat digunakan untuk menilai
mutu pada berbagai kondisi. Salah satu cara untuk mengukur mutu
pelayanan RS adalah dengan menggunakan indikator mutu.
4
2.3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut
adalah :
2.3.1. Konsumen
2.3.2. Pembayar atau Asuransi
2.3.3. Manajemen Rumah Sakit Kusta Sumberglagah
2.3.4. Karyawan Rumah Sakit Kusta Sumberglagah
2.3.5. Masyarakat
2.3.6. Pemerintah
2.3.7. Ikatan Profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
2.4. Dimensi Mutu

Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian
terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan,
kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasar standar WHO.
2.4.1. Keamanan adalah proses dan produk pelayanan publik memberikan
rasa aman dan mengurangi resiko cidera, infeksi, efek samping atau
bahaya lain yang berkaitan dengan pelayanan.
2.4.2. Akses adalah tempat dan lokasi serta sarana yang memadai mudah
dijangkau oleh masyarakat dan dapat memanfaatkan teknologi
telekomunikasi dan informatika.
2.4.3. Kenyamanan adalah lingkungan pelayanan yang tertib, teratur,
disediakan ruang tunggu yang nyaman, beRumah Sakit ih, rapi,
lingkungan yang indah dan sehat, serta dilengkapi fasilitas
pendukung pelayanan (parkir, toilet, tempat ibadah, dll )
2.4.4. Efisiensi adalah suatu keadaan yang menunjukkan tercapainya
perbandingan terbaik antara masukan dan keluaran dalam suatu
penyelenggaraan pelayanan publik.
2.4.5. Efektivitas adalah tercapainya tujuan yang telah ditetapkan, baik itu
dalam bentuk target, sasaran jangka panjang maupun misi organisasi.
2.4.6. Kompetensi adalah kesesuaian antara kemampuan petugas dengan
fungsi dan tugas.
5
2.4.7. Kesinambungan pelayanan adalah jaminan bahwa pelanggan akan
menerima pelayanan yang lengkap yang dibutuhkan tanpa interupsi,
berhenti atau mengurangi prosedur diagnosa dan terapi.
2.4.8. Hubungan antar manusia adalah dimensi hubungan antar manusia
berkaitan dengan interaksi antara petugas kesehatan dan pasien,
manajer dan petugas dan antara tim kesehatan dengan masyarakat.
2.5. Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Kusta Sumberglagah

Upaya peningkatan mutu dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan komprehensif, integratif, informatif dan terpercaya yang
menyangkut input, proses dan output/outcome secara obyektif, sistematik
dan berlanjut dalam memantau dan manilai mutu pelayanan Rumah Sakit
Kusta Sumberglagah serta memecahkan masalah-masalah yang ada dan
mencari jalan keluarnya sehingga Rumah Sakit Kusta Sumberglagah
menjadi lebih baik.
Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Kusta Sumberglagah
dilakukan dengan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya
kepada Pasien. Upaya peningkatan mutu ini akan sangat efektif dan efisien
bila menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur dan unit di Rumah Sakit
Kusta Sumberglagah termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan, staf
administrasi dan staf penunjang.
2.6. Prinsip Dasar Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Kusta

Sumberglagah
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah.
2.6.1. Indikator Kinerja adalah variable yang dapat dipergunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu
atau tolok ukur prestasi kwantitatif / kwalitatif yang digunakan untuk
6
mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar
yang telah ditetapkan sebelumnya.
2.6.2. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan
sesuatu yang harus dicapai.
2.6.3. Definisi Operasional adalah uraian yang dimaksudkan untuk
menjelaskan pengertian dari indikator.
2.6.4. Frekwensi pengumpulan data adalah frekwensi pengambilan data
dari sumber data untuk setiap indikator.
2.6.5. Periode analisa adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
indikator kinerja yang dikumpulkan.
2.6.6. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang
dalam rumus indikator kinerja.
2.6.7. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi
dalam rumus indikator kinerja.
2.6.8. Target atau nilai adalah ukuran mutu atau kinerja yang diharapkan
bisa dicapai.
2.6.9. Sumber data adalah sumber bahan nyata atau keterangan yang dapat
dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
persoalan.
BAB 3
PENGORGANISASIAN
3.1. Struktur Organisasi Komite Mutu dan keselamatan pasien

Struktur organisasi KMKP secara fungsional memiliki kedudukan
secara langsung dibawah Direktur. Dalam organisasi KMKP diketuai oleh
seorang dokter/Perawat yang memiliki kualifikasi dibidang KMKP dan
koordinator mutu, area manajemen dan keselamatan pasien. Masing
masing koordinator dibantu oleh penanggung jawab bidang bidang
tertentu. Struktur KMKP di RUMAH SAKIT Kusta Sumberglagah
digambarkan sebagai berikut :
7
Kepala
UPT
Ketua
KMKP
Sekretaris
Sub Komite Sub Komite Sub Komite Penanggung Jawab

Mutu Rumah Keselamatan Manajemen Pengumpul Data
Sakit Pasien Risiko (PIC)
Administrasi / mengorganisasi Mutu dan Keselamatan pasien Rumah

Sakit dilaksanakan oleh KMKP Rumah Sakit Kusta Sumberglagah. Susunan
organisasi ini disusun dan diharapkan mampu melakukan peningkatan mutu dan
mengurangi insiden angka Kejadian Tidak Diharapkan.
Komite Mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit dipimpin ketua
KMKP yang dibantu oleh sekretaris dan didalamnya terdapat :
1. Sub Komite Mutu Rumah Sakit
2. Sub Komite Keselamatan Pasien
3. Sub Komite Manajemen Risiko
4. Penanggung jawab pengumpul data (PIC)
3.1.1. Uraian Tugas

1. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan pasien
Syarat Jabatan : Dokter atau Perawat
Memahami Konsep Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Masa kerja minimal 3 tahun.
Uraian Tugas :
8
a. Melaksanakan keselamatan pasien di Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah sehingga tercipta suatu system dimana Rumah
Sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
b. Melaksanakan pengawasan dan pengendalian system mutu
pelayanan di Rumah Sakit Kusta Sumberglagah pada aspek
struktur, proses, output dan outcome sehingga proses perbaikan
mutu pelayanan dapat berjalan secara terus menerus.
c. Menyusun kebijakan, prosedur dan program-program kegiatan
yang menyangkut keselamatan pasien dan mutu pelayanan serta
manajerial resiko di Rumah Sakit Kusta Sumberglagah.
d. Melaksanakan rapat-rapat koordinasi dengan Kepala UPT
terkait dalam rangka keselamatan pasien, peningkatan mutu
pelayanan, dan manajerial resiko.
e. Koordinasi dan sinkronisasi antara fungsi manajemen mutu,
manajemen resiko, dan keselamatan pasien dengan fungsi
manajemen lainnya.
f. Memberikan saran dan rekomendasi kepada Kepala UPT agar
program keselamatan pasien dan perbaikan mutu pelayanan
berjalan secara berkesinambungan.
2. Nama Jabatan : Sekretaris
Syarat Jabatan : S1 Kesehatan
Mampu melaksanakan analisa data
Uraian Tugas :
a. Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di semua unit fungsional melalui pengumpulan data
pelaporan sensus harian indikator mutu dan insiden
keselamatan Pasien
b. Melakukan rekapitulasi data laporan sensus harian peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
c. Melakukan rekapitulasi laporan kejadian potensial cidera
(KPC), kejadian nyaris cidera (KNC), kejadian tidak cidera
(KTC), kejadian tidak diharapkan KTD) dan kejadian sentinel.
d. Memeriksa, mengkaji dan meneliti kembali data yang telah
terkumpul, dari segi kelengkapan dan kejelasan masalah dan
kesesuaiannya lalu dipersiapkan untuk proses berikutnya.
9
e. Melakukan fungsi administrasi pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu dan keselamatan Pasien
f. Melakukan tabulasi dan analisis data dengan metode statistik
sederhana menggunakan distribusi frekuensi, narasi, tabel dan
grafik.
g. Melakukan evaluasi sistem pelaporan program peningkatan
mutu dan keselamatan Pasien.
3. Nama Jabatan : Sub Komite Mutu Rumah Sakit

Syarat Jabatan : Dokter dan Perawat
Memahami Konsep Mutu Rumah Sakit
Uraian Tugas :
a. Melaksanakan fungsi administrative berkaitan dengan program
dan kegiatan Komite Mutu Pelayanan Rumah Sakit secara ketat
dan teratur.
b. Mempersiapkan rapat intern dan rapat koordinasi dengan pihak
manajemen.
c. Memberi saran dan masukan tentang perbaikan mutu yang
berhubungan dengan form atau naskah penting terkait
dokumentasi dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
d. Mengumpulkan, menganalisis, dan menyimpulkan data
peningkatan mutu manajemen klinis Rumah Sakit
e. Menetapkan dan melaksanakan program kegiatan kendali mutu
area klinis dan manajerial disetiap bagian / unit pelayanan dalam
rangka peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah.
f. Melaksanakan program dan kegiatan peningkatan mutu
pelayanan di semua unit melalui proses penilaian langsung
(survey dan riset).
g. Menyelenggarakan pelatihan manajemen mutu, teknis pelayanan
dan komunikasi.
h. Melaksanakan fungsi administrative lainnya yang terkait dengan
perbaikan jasa pelayanan di Rumah Sakit Kusta Sumberglagah.
i. Melakukan evaluasi pelaksanaan program mutu pelayanan
Rumah Sakit.
10
4. Nama Jabatan : Sub Komite Keselamatan pasien
Syarat Jabatan : Dokter / Perawat
Memahami konsep keselamatan Pasien di Rumah
Sakit
Uraian Tugas :
dan kegiatan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara ketat dan
teratur.
manajemen terkait dengan keselamatan Pasien.
c. Memberi saran dan masukan tentang perbaikan Keselamatan
Pasien yang berhubungan dengan form atau naskah penting
terkait dokumentasi dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
d. Mengumpulkan, menganalisis, dan menyimpulkan data insiden
keselamatan pasien rumah sakit.
e. Menetapkan dan melaksanakan program kegiatan pendidikan dan
pelatihan keselamatan pasien disetiap bagian / unit pelayanan .
f. Melakukan monitoring pelaksanaan program pendidikan dan
pelatihan keselamatan pasien Rumah Sakit .
g. Melakukan evaluasi pelaksanaan program keselamatan Pasien di
Rumah Sakit.
5. Nama Jabatan : Sub Komite Manajemen Risiko

Syarat Jabatan : Dokter / Perawat
Memahami konsep Manajemen Risiko di Rumah
Sakit
Uraian Tugas :
dan kegiatan Manajemen Risiko Rumah Sakit secara ketat dan
teratur.
manajemen.
c. Memberi saran dan masukan tentang perbaikan manajemen
risiko yang berhubungan dengan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
d. Mengkoordinir unit kerja untuk menyusun risk register unit
e. Melakukan penilaian dan analisis risiko di Rumah Sakit
11
f. Melaksanakan assesmen risiko dan penanganan perbaikan
serta solusi penyelesaian.
g. Melakukan evaluasi pelaksanaan manajemen risiko Pasien di
Rumah Sakit.
6. Nama Jabatan : Penanggung jawab Pengumpul

Data
Syarat Jabatan : Tenaga Kesehatan (Medis, Perawat dan Tenaga
Kesehatan Lain)
Mampu mengumpulkan data dan identifikasi
risiko di tempat kerja
Memahami konsep PMKP Rumah Sakit
Uraian Tugas :
a. Melaksanakan pengumpulan data indikator mutu di unit
kerja/instalasi Rumah Sakit melalui sensus harian
b. Melaporkan dan melakukan analisa resiko kejadian potensial
cidera (KPC), kejadian nyaris cidera (KNC), kejadian tidak cidera
(KTC), kejadian tidak diharapkan KTD) dan kejadian sentinel
sesuai dengan Standar Prosedur Operasional
c. Melakukan Evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan Pasien di unit kerja/instalasi.
3.2. Tata Hubungan Kerja

Tata hubungan kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Kusta Sumberglagah adalah sebagai berikut :
REHABILITASI
KEPALA UPT MEDIK
IGD
FARMASI
RAWAT JALAN
KEMOTERAPI
RAWAT INAP
PMK
LABORATORIUM
KAMAR OPERASI P
RADIOLOGI
12
K3RS
GIZI
IPSRS dan PENATA
GRAHA
REKAM MEDIS
KEAMANAN MANAJEMEN PPI RS
Gambar 3.2 Tata hubungan kerja Tim PMKP Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah
Tata hubungan kerja Tim PMKP Rumah Sakit Kusta Sumberglagah
melibatkan hubungan kerja dnegan berbagai instansi yanga da di Rumah
Sakit Kusta Sumberglagah.
3.3.1. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan IGD (instalasi gawat Darurat)
1. Petugas atau perawat ruangan menyerahkan rekap laporan indikator
mutu dan IKP serta melaporkan kejadian KTD/KNC/ kejadian
sentinel yang terjadi di wilayah kerja IGD kepata Tim PMKP
dengan menggunakan formulir yang ada.
2. Tim PMKP melakukan pencatatan dan rekap laporan Indikator
Mutu dan IKP serta melaksanakan monitoring dan evaluasi
program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di IGD.
3. Hasil pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di IGD dilakukan tindak lanjut oleh Tim PMKP dan Menejemen.
3.3.2. Tata Laksana hubungan kerja dengan instalasi rawat Jalan

sentinel yang terjadi di wilayah kerja IRJ kepata Tim PMKP dengan
menggunakan formulir yang ada.
2. Tim PMKP melakukan pencatatan dan rekap laporan Indikator
mutu dan IKP serta melaksanakan monitoring dan evaluasi program
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di IRJ.
13
di IRJ dilakukan tindak lanjut oleh Tim PMKP dan Menejemen.
3.3.3. Tata Laksana Hubungan kerja dengan instalasi Rawat Inap

sentinel yang terjadi di wilayah kerja Ranap kepata Tim PMKP
2. Tim PMKP melakukan pencatatan dan rekap laporan indikator
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Ranap.
di Ranap dilakukan tindak lanjut oleh Tim PMKP dan Menejemen.
3.3.4. Tata laksana hubungan Kerja dengan instalasi Farmasi

1. Petugas ruangan menyerahkan rekap laporan indikator mutu dan
IKP serta melaporkan kejadian KTD/KNC/ kejadian sentinel yang
terjadi di wilayah kerja Farmasi kepata Tim PMKP dengan
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Farmasi.
di Farmasi dilakukan tindak lanjut oleh Tim PMKP dan
Menejemen.
3.3.5. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan instalasi Laboratorium

1. Petugas atau analis kesehatan ruangan menyerahkan rekap laporan
indikator mutu dan IKP serta melaporkan kejadian KTD/KNC/
kejadian sentinel yang terjadi di wilayah kerja Laboratorium kepata
Tim PMKP dengan menggunakan formulir yang ada.
14
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Laboratorium.
di Laboratorium dilakukan tindak lanjut oleh Tim PMKP dan
Menejemen.
3.3.6. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan instalasi Kamar Operasi

sentinel yang terjadi di wilayah kerja IKO kepata Tim PMKP
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di IKO.
di IKO dilakukan tindak lanjut oleh Tim PMKP dan Menejemen.
3.3.7. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan instalasi Rekam Medis

terjadi di wilayah kerja Instalasi Rekam Medis kepata Tim PMKP
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Instalasi Rekam
Medis.
di Instalasi Rekam Medis dilakukan tindak lanjut oleh Tim PMKP
dan Menejemen.
15
3.3.8. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan instalasi Rehabilitasi Medis
terjadi di wilayah kerja Instalasi Rehabilitasi Medis kepata Tim
PMKP dengan menggunakan formulir yang ada.
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Instalasi Rehabilitasi
Medis.
di Instalasi Rehabilitasi Medis dilakukan tindak lanjut oleh Tim
PMKP dan Menejemen.
3.3.9. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan Instalasi Gizi

1. Petugas atau ahli gizi ruangan menyerahkan rekap laporan indikator
sentinel yang terjadi di wilayah kerja Instalasi Gizi kepata Tim
PMKP dengan menggunakan formulir yang ada.
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Instalasi Gizi.
di Instalasi Gizi dilakukan tindak lanjut oleh Tim PMKP dan
Menejemen.
3.3.10. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan Instalasi IPSRS

terjadi di wilayah kerja IPS RUMAH SAKIT kepata Tim PMKP
16
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di IPS RUMAH SAKIT
di IPS RUMAH SAKIT dilakukan tindak lanjut oleh Tim PMKP
dan Menejemen.
3.3.11. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan Instalasi House Keeping

terjadi di wilayah kerja Instalasi House Keeping kepata Tim PMKP
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Instalasi House
Keeping.
di Instalasi House Keeping dilakukan tindak lanjut oleh Tim PMKP
dan Menejemen.
3.3.12. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan Instalasi Keamanan

1. Petugas keamanan ruangan menyerahkan rekap laporan indikator mutu
dan IKP serta melaporkan kejadian KTD/KNC/ kejadian sentinel yang
terjadi di wilayah kerja Instalasi Keamanan kepata Tim PMKP dengan
2. Tim PMKP melakukan pencatatan dan rekap laporan indikator mutu
dan IKP serta melaksanakan monitoring dan evaluasi program
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Instalasi Keamanan.
3. Hasil pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Instalasi Keamanan dilakukan tindak lanjut oleh Tim PMKP dan
Menejemen.
17
3.3.13. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan Manajemen dan Kepala
1. Tim PMKP melakukan pencatatan dan rekap laporan indikator mutu dan
IKP dari masing-masing instalasi dan dilaporkan kepada Manajemen.
2. Manajemen bersama Kepala UPT melakukan tindak lanjut dari laporan
Tim PMKP
3. Manajemen bersama Kepala UPT melakukan monitoring dan evaluasi
program PMKP
3.3.14. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan PPI RS dan K3 RS
1. Tim PMKP melakukan pencatatan dan rekap laporan indikator mutu
dan IKP yang terkait dengan pencegahan dan pengendalian infeksi
2. Manajemen bersama Kepala UPT melakukan tindak lanjut dari laporan
Tim PMKP
3. Manajemen bersama Kepala UPT melakukan monitoring dan evaluasi
program PMKP
18
BAB 4
INDIKATOR MUTU
Rumah Sakit Kusta Sumberglagah merupakan Rumah Sakit Pemerintah

Provinsi Jawa Timur. Dalam upaya peningkatan mutu Rumah Sakit perlu
dilakukan penyusunan indikator mutu rumah sakit. penentuan indikator mutu
meliputi :
4.1. Indikator Area Klinis
A. Assesment Pasien
1. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat.
2. Kematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat
3. Angka Kematian ibu melahirkan
4. Angka kematian bayi baru lahir
5. Waktu tanggap pelayanan PONEK di Gawat Darurat
6. Pelaksanaan keperawatan metode kangguru (KMK) pada BBLR
7. Pelaksanaan rawat gabung ibu dan bayi tanpa komplikasi
8. Angka kesalahan pemberian diet
9. Tidak adanya kesalahan tindakan rehabilitasi medik
10. Kecepatan pembuatan Ortosis Prostesis 7 hari
B. Pelayanan Laboratorium
1. Waktu tunggu hasil pelayanan
2. Angka kerusakan sampel darah
3. Angka kesalahan pengambilan sampel
19
C. Pelayanan Radiologi
1. Waktu tunggu pemeriksaan radiologi cito
D. Prosedur Bedah
1. Kepatuhan dilaksanakannya surgical Safety checklist
2. Angka ketidaklengkapan laporan operasi
3. Angka ketidak lengkapan laporan anestesi
E. Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya

1. Penggunaan Antibiotik di luar peta kuman di Rawat Inap Melati
F. Medication Error dan Kejadian Nyaris Cidera (KNC)

1. Kesalahan penulisan resep
G. Penggunaan Anastesi dan Sedasi

1. Kelengkapan Assesmen pre anastesi
2. komplikasi anastesi
H. Penggunaan Darah dan Produk Darah

1. Angka reaksi tranfusi darah
I. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
J. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan

1. Angka kejadian Infeksi Saluran Kemih
2. Angka Kejadian Infeksi jarum infus ( Phlebitis)
3. Angka Infeksi luka operasi ( ILO )
4. Angka kejadian drop out pada Pasien TB dan MDT
K. Riset Klinis
20
1. Jumlah Penelitian dengan ethical clearance
4.2. Indikator Area Managerial

A. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat untuk
Memenuhi Kebutuhan Pasien
1. Ketersediaan obat emergency di ruang IGD
2. Ketersediaan obat di RS sesuai formularium
B. Pelaporan yang diwajibkan oleh Peraturan Perundang-
undangan
1. Ketepatan waktu pelaporan insiden
C. Manajemen Resiko
1. Pengolahan limbah padat dan cair infeksius sesuai dengan aturan
2. Angka kelengkapan inform concent untuk tindakan invasive
3. Insiden tertusuk jarum
D. Manajemen Pnggunaan Sumber Daya

1. Keterlambatan Kalibrasi Alat Medis
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
E. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

1. Survey Kepuasan Pasien
F. Harapan dan Kepuasan Staf

1. Tingkat kepuasan karyawan
G. Menajemen Keuangan
1. Cost Recovery
H. Demografi pasien dan diagnose klinis

1. Pelaporan jumlah pasien tiap bulan
2. Angka penyakit terbanyak
21
I. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi pasien, keluarga, dan staf.
1. Angka kehilangan Barang Milik Pasien, Pengunjung dan Karyawan
4.3. Indikator Keselamatan Pasien

4.3.1. Ketetapan identifikasi pasien
Ketidaktepatan identifikasi pasien pada gelang identitas
4.3.2. Peningkatan komunikasi efektif
Kelengkapan Pencatatan Komunikasi Via Telepon yang
Ditandatangani Pemberi Perintah
4.3.3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi
4.3.4. Kepastian tepat lokasi, prosedur, dan tepat pasien operasi
Kepatuhan Dilaksanakannya Penandaan Lokasi Operasi
4.3.5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam melaksanakan cuci tengan
dengan metode enam langkah dan lima momen
4.3.6. Pengurangan resiko jatuh
Kejadian Pasien jatuh
4.4. International Library

4.4.1. Acute Myocardial Infarction (AMI)
Pasien IMA yang mendapatkan Terapi Aspirin dalam 24 jam sejak
datang ke Rumah Sakit
4.4.2. Stroke ( STK )
Pasien Stroke yang mendapat Terapi Anti Trombolitik saat KRS
4.4.3. Perinatal Care
Pemberian ASI eksklusif pada Bayi Baru Lahir
4.4.4. Nursing Sensitive Care ( NSC )
Angka Kejadian Dekubitus
4.4.5. Perinatal Care ( PC )
Persentase Tindakan Sectio Caesarea (SC) yang Dilakukan pada
Primigravida Usia Kehamilan 37-42 Minggu dengan Bayi Posisi
Normal Tunggal Hidup
PROFIL INDIKATOR :
22
JUDUL INDIKATOR
DIMENSI MUTU
TIPE INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
ALASAN/ IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA
NUMERATOR
DENUMERATOR
TARGET/ STANDAR
SAMPLING
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
JANGKA WAKTU
PELAPORAN
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
METODOLOGI
PENGUMPULAN DATA
ANALISA DAN
PELAPORAN
AREA MONITORING
PENANGGUNG JAWAB
DISEMINASI DATA
NAMA INSTRUMEN
4.5. Indikator Mutu di Unit Kerja

4.6.1. Instalasi Gawat Darurat ( IGD )
NO Jenis Indikator Uraian
23
1 Indikator SPM a. Kemampuan menangani life saving di Gawat
Darurat
b. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat
c. Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan yang
Bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
d. Ketersediaan Tim Penanggulangan bencana
e. Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat
f. Kematian Pasien 24 Jam Di Gawat Darurat
2 Indikator PMKP a. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di gawat

Darurat
b. Waktu tanggap pelayanan PONEK di IGD
c. Angka reaksi tranfusi darah
d. Insiden tertusuk jarum
e. Angka kehilangan barang milik Pasien,
Karyawan dan Pengunjung RS
f. Ketidaktepatan identifikasi pasien pada gelang
identitas
g. Kelengkapan pencatatan komunikasi via telepon
yang ditandatangani pemberi perintah
h. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi
i. Kepatuhan dilaksanakannya penandaan lokasi
operasi
j. Kepatuhan petugas kesehatan dalam
melaksanakan cuci tangan dengan metode enam
langkah lima momen
k. Kejadian Pasien jatuh
4.6.2. Rawat Jalan

1 Indikator SPM a. Dokter poliklinik sesuai dengan klasifikasi RS
b. Ketersediaan pelayanan (poli Sp interna,poli Sp
bedah, poli umum, poli gigi, poli Sp kulit dan
kelamin)
c. Jam buka layanan
d. Waktu tunggu di rawat jalan
e. Kepuasan pelanggan
f. Adanya protap rawat jalan
g. Penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan
mikroskopik pencatatan dan pelaporan
h. Pemeriksaan POD
24
i. Pemeriksaan pasien baru kusta
j. Penegakkan diagnosa berdasarkan pemeriksaan
fisik dan mikroskopis
2 Indikator PMKP a. Insiden tertusuk jarum
b. Angka kejadian drop out pada Pasien TB MDR
c. Angka kejadian drop out pada Pasien Kusta
MDT
d. Angka kehilangan barang milik Pasien,
e. Ketidaktepatan identifikasi pasien pada gelang
identitas
f. Kelengkapan pencatatan komunikasi via telepon
g. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi
h. Kepatuhan dilaksanakannya penandaan lokasi
operasi
i. Kepatuhan petugas kesehatan dalam
langkah lima momen
j. Kejadian Pasien jatuh
4.6.3. Kamar operasi

1 Indikator SPM a. Waktu tunggu operasi elektif
b. Kejadian Kematian di meja operasi
c. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
d. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
e. Tidak adanya kejadian benda asing tertinggal di
tubuh
f. Komplikasi anastesi
g. Kepuasan Pelanggan
h. Standarisasi pemakaian obat dan alat habis pakai
i. Angka kejadian residive operasi ( Hernia pada
sisi yang sama)
2 Indikator PMKP a. Kepatuhan dilaksanakannya surgical Safety
checklist
b. Angka ketidaklengkapan laporan operasi
c. Kelengkapan Assesmen Pre Anastesi
d. Komplikasi Anastesi
25
e. Angka reaksi tranfusi darah
f. Insiden tertusuk jarum
g. Angka kehilangan barang milik Pasien
h. Ketidaktepatan identifikasi pasien pada gelang
identitas
i. Kelengkapan pencatatan komunikasi via telepon
j. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi
k. Kepatuhan dilaksanakannya penandaan lokasi
operasi
l. Kepatuhan petugas kesehatan dalam
langkah lima momen
m. Kejadian Pasien jatuh
n. Ketidaksesuaian Diagnosis Medik Pre dan Post
Operasi
4.6.4. Rawat Inap Bedah, Internal, Anak

1 Indikator SPM a. Pemberi layanan di Rawat Inap
b. Dokter Penanggungjawab Rawat Inap
c. Ketersediaan pelayanan Rawat Inap ( Penyakit
Dalam,Bedah Anak, Bedah Onkologi, Urologi,
Bedah Kepala Leher, Bedah Orthopedi, Obgyn,
Bedah Plastik, THT, Bedah Rekontruksi
kusta,umum
d. Kejadian Infeksi Pasca Operasi / ILO
e. Kejadian Nosokomial
f. Kematian pasien > 48 jam
g. Kepuasan pelanggan
h. Prosedur persiapan Operasi
i. Penegakan diagnosa TB sesuai dengan system
DOTS
j. Pasien mendapatkan pelayanan tanpa harus
membayar lebih dahulu
k. Adanya protap Rawat Inap
2 Indikator PMKP a. Penggunaan Antibiotik di luar peta kuman di
Rawat Inap Melati
b. Angka reaksi tranfusi darah
c. Angka kejadian Infeksi Saluran Kemih
26
d. Angka Kejadian Infeksi jarum infus (Phlebitis)
e. Insiden tertusuk jarum
f. Angka kehilangan barang milik Pasien,
Karyawan dan pengunjung RS
g. Ketidaktepatan identifikasi pasien pada gelang
identitas
h. Kelengkapan pencatatan komunikasi via
telepon yang ditandatangani pemberi perintah
i. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi
j. Kepatuhan dilaksanakannya penandaan lokasi
operasi
k. Kepatuhan petugas kesehatan dalam
melaksanakan cuci tangan dengan metode
enam langkah lima momen
l. Kejadian Pasien jatuh
m. Pasien AMI yang mendapatkan terapi aspirin
dalam 24 jam sejak datang ke Rumah Sakit
n. Pasien Stroke yang mendapatkan terapi anti
trombolitik saat KRS
o. Kejadian Dekubitus Selama Perawatan
p. Insiden Akibat Efek Samping obat
q. Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi
4.6.5. Rawat Inap Obgyn / PONEK

1 Indikator SPM a. Pemberi layanan di Rawat Inap
b. Dokter Penanggungjawab Rawat Inap
c. Ketersediaan pelayanan Rawat Inap ( Penyakit
Dalam,Bedah Anak, Bedah Onkologi, Urologi,
Bedah Kepala Leher, Bedah Orthopedi, Obgyn,
Bedah Plastik, THT, Bedah Rekontruksi
kusta,umum
d. Kejadian Infeksi Pasca Operasi / ILO
e. Kejadian Nosokomial
f. Kematian pasien > 48 jam
g. Kepuasan pelanggan
h. Prosedur persiapan Operasi
i. Penegakan diagnosa TB sesuai dengan system
DOTS
27
j. Pasien mendapatkan pelayanan tanpa harus
membayar lebih dahulu
k. Adanya protap Rawat Inap
l. Angka kematian ibu hamil,bersalin dan nifas
m. Angka kematian bayi
2 Indikator PMKP a. Pelaksanaan keperaatan metode kangguru
(KMK) pada BBLR
b. Pelaksanaan Rrawat gabung ibu dan bayi tanpa
komplikasi
c. Angka reaksi tranfusi darah
d. Angka kejadian Infeksi Saluran Kemih
e. Angka Kejadian Infeksi jarum infus (Phlebitis)
f. Insiden tertusuk jarum
g. Angka kehilangan barang milik Pasien,
h. Ketidaktepatan identifikasi pasien pada gelang
identitas
i. Kelengkapan pencatatan komunikasi via
telepon yang ditandatangani pemberi perintah
j. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi
k. Kepatuhan dilaksanakannya penandaan lokasi
operasi
l. Kepatuhan petugas kesehatan dalam
melaksanakan cuci tangan dengan metode
enam langkah lima momen
m. Kejadian Pasien jatuh
n. Pemberian ASI eksklusif pada Bayi Baru Lahir
o. Kejadian Dekubitus Selama Perawatan
p. Persentase tindakan sectio caesarea (SC) yang
dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37
42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
q. Insiden Akibat Efek Samping obat
r. Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi
4.6.6. Rawat Inap Intensif

1 Indikator SPM a. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama 72 jam
Dokter Penanggungjawab Rawat Inap
b. Pemberi layanan unit Intensif
c. Kepuasan pelanggan
d. Respon time resusitasi pasien gawat 2 menit
28
e. Kemampuan tenaga memantau EKG, pulse
oksimetri dan EKG monitor
f. Kemampuan resusitasi jantung paru dan DC
syok
g. Kelengkapan instrument ICU
2 Indikator PMKP a. Angka reaksi tranfusi darah
b. Angka kejadian Infeksi Saluran Kemih
c. Angka Kejadian Infeksi jarum infus (Phlebitis)
e. Angka kehilangan barang milik Pasien,
identitas
farmasi
langkah lima momen
k. Pasien AMI yang mendapatkan terapi aspirin
dalam 24 jam sejak datang ke Rumah Sakit
l. Pasien Stroke yang mendapatkan terapi anti
trombolitik saat KRS
m. Kejadian Dekubitus Selama Perawatan
n. Insiden Akibat Efek Samping obat
o. Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi
4.6.7. Laboratorium

1 Indikator SPM a. Waktu tunggu general chek up, BTA dan Imser
(biasa, T4)
b. Tidak ada kesalahan penulisan hasil Lab
c. Kepuasan pelanggan
d. Respon time
e. Pemberi layanan D3 Analis Kesehatan
f. Service alat Laboratorium
g. Adanya protab Laboratorium
2 Indikator PMKP a. Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
b. Angka kerusakan sampel darah
c. kesalahan pengambilan sampel
e. Angka kehilangan barang milik Pasien, Karyaan
29
dan Pengunjung RS
identitas
farmasi
langkah lima momen
4.6.8. Radiologi
1 Indikator SPM a. Waktu tunggu hasil pelayanan Ro
b. Kejadian kegagalan pelayanan Ro
c. Respon Time
d. Kepuasan pelanggan
e. Pemberi layanan
f. Kepatuhan Tenaga sesuai dengan protap
Radiologi
g. Angka kesalahan diagnose radiologi
2 Indikator PMKP a. Waktu tunggu pemeriksaan radiologi cito

b. Angka kehilangan barang milik Pasien,
c. Ketidaktepatan identifikasi pasien pada gelang
identitas
d. Kelengkapan pencatatan komunikasi via telepon
e. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi
f. Kepatuhan petugas kesehatan dalam
langkah lima momen
g. Kejadian Pasien jatuh
4.6.9. Farmasi
30
1 Indikator SPM a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
d. Kepuasan pelanggan
e. Penulisan resep sesuai formularium
f. Jaminan ketersediaan stok obat sesuai
formularium
g. Pemberi pelayanan
h. Protap farmasi
i. Kelengkapan instrumen farmasi
2 Indikator PMKP a. Kesalahan penulisan resep
b. Ketersediaan obat sesuai dengan ecatalog
c. Angka kehilangan barang milik Pasien,
d. Ketidaktepatan identifikasi pasien pada gelang
identitas
e. Kelengkapan pencatatan komunikasi via telepon
f. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi
g. Kepatuhan petugas kesehatan dalam
langkah lima momen
h. Kejadian Pasien jatuh
i. Insiden Akibat Efek Samping obat
j. Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi
4.6.10. Gizi
1 Indikator SPM a. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien
b. Respon Time
c. Sisa makan yang tidak termakan oleh pasien
d. Tidak adanya kejadian kesalahan
e. Jumlah konsultasi gizi yang terlayani
f. Pemberi pelayanan (D3 Gizi)
g. Protap Gizi
2 Indikator PMKP a. Angka kesalahan pemberian diet
b. Angka kehilangan barang milik Pasien,
identitas
31
farmasi
langkah lima momen
4.6.11. Kemoterapi
1 Indikator SPM a. Dokter Penanggungjawab Kemoterapi
b. Respon Time pelayanan Kemoterapi
c. Penggunaan APD oleh Petugas
d. Angka kejadian Ekstravasasi
e. Protap Kemoterapi
2 Indikator PMKP a. Angka kehilangan barang milik Pasien,
b. Insiden tertusuk jarum
identitas
farmasi
langkah lima momen
h. Insiden Akibat Efek Samping obat
i. Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi
4.6.12. Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi
1 Indikator SPM a. Kejadian drop out pasien
b. Respon Time
c. Tidak adanya kesalahan tindakan rehabilitasi
medic
d. Kepuasan Pelanggan
e. Pemberi pelayanan
b. Ketidaktepatan identifikasi pasien pada gelang
identitas
c. Kelengkapan pencatatan komunikasi via telepon
32
d. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi
e. Kepatuhan petugas kesehatan dalam
langkah lima momen
f. Kejadian Pasien jatuh
2. Ortotik Prostetik
1 Indikator SPM a. Angka keluhan akibat pemakaian prothesa
b. Respon Time
c. Kepuasan Pelanggan
d. Kecepatan pembuatan 7 hari
e. Pemberi pelayanan
f. Kelengkapan instrumen
b. Ketidaktepatan identifikasi pasien pada gelang
identitas
c. Kelengkapan pencatatan komunikasi via telepon
d. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi
e. Kepatuhan petugas kesehatan dalam
langkah lima momen
f. Kejadian Pasien jatuh
4.6.13. Rekam Medis

1 Indikator SPM a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
b. Kelengkapan informed concent setelah
mendapatkan informasi yang jelas
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat
jalan
d. Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat
inap
e. Waktu pelayanan yang berkenaan dengan
resume medis visum ad revertum
f. Angka kejadian tidak ditemukan file rekam
medic
g. Protap rekam medic
33
h. Pemberi pelayanan
2 Indikator PMKP a. Angka kelengkapan inform concent untuk
tindakan invasif
b. Pelaporan jumlah Pasien tiap bulan
c. Angka Penyakit terbanyak
e. Ketidaktepatan identifikasi pasien pada gelang
identitas
f. Kelengkapan pencatatan komunikasi via telepon
g. Kepatuhan petugas kesehatan dalam
langkah lima momen
h. Kejadian Pasien jatuh
4.6.14. IPSRS dan Penata Graha

1 Indikator SPM a. Pengolahan Limbah cair dan padat
b. Kalibrasi alat medis
c. Pemeliharaan alat medis
d. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat
medis
e. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
f. Ketepatan waktu penyediaan linen unnaptuk
ruang rawat inap
2 Indikator PMKP a. Pengolahan limbah padat dan cair infeksius
sesuai dengan aturan
b. Keterlambatan kalibrasi alat medis
c. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
pengunjung dan Karyawan
e. Kelengkapan pencatatan komunikasi via telepon
langkah lima momen
4.6.15. Manajemen
1 Indikator SPM a. Tindak lanjut hasil pertemuan direksi
b. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
34
c. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
d. Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal
20 jam pertahun
e. Cost recovery
f. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
g. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang
tagihan rawat inap
2 Indikator PMKP a. Ketepatan waktu pelaporan insiden
b. Survey Kepuasan pasien
c. Tingkat kepuasan karyawan
pengunjung dan Karyawan
4.7. Indikator Area Prioritas

4.7.1. Indikator Area Klinis
NO INDIKATOR PRIORITAS
waktu tanggap pelayanan dokter di

1 Assesmen pasien
gawat darurat
Waktu tunggu hasil pelayanan
2 pelayanan Laboratorium
laboratorium
3 pelayanan radiologi waktu tunggu pelayanan radiologi cito
kepatuhan dilaksanakannya surgical
4 pelayanan bedah
safety cheklist
penggunaan antibiotik dan obat Penggunaan antibiotik diluar peta
5
lainnya kuman di rawat inap Melati
Kesalahan Penulisan Resep
6 medication eror
(Prescription Errors)
7 pelayanan anastesi dan sedasi kelengkapan asesmen pre anastesi

penggunaan darah dan produk
8 angka reaksi tranfusi darah
darah
ketersediaan isi dan penggunaan Kelengkapan pengisian rekam medik
9
catatan medik 24 jam setelah selesai pelayanan
pencegahan dan pengendalian
10 angka kejadian infeksi jarum infus
infeksi, surveilans dan pelaporan
4.7.2. Indikator Area Manajerial
35
NO INDIKATOR PRIORITAS
Pengadaan Rutin Peralatan

Ketersediaan obat emergency di ruang
1 Kesehatan dan Obat Untuk
IGD
Memenuhi Kebutuhan Pasien
Pelaporan yang Diwajibkan oleh
2 Ketepatan Waktu Pelaporan Insiden
Peraturan Perundang-undangan
3 Manajemen Resiko Insiden tertusuk jarum
Manajemen Penggunaan Sumber
4 Ketepatan waktu Kalibrasi Alat Medis
Daya
Harapan dan Kepuasan Pasien
5 Survey Kepuasan Pasien
dan Keluarga
6 Harapan dan Kepuasan Staf Tingkat kepuasan Karyawan
7 Manajemen Keuangan Cost Recovery

Demografi Pasien dan Diagnose
8 Angka Penyakit terbanyak
Klinis
Pencegahan dan Pengendalian
dari Kejadian yang Dapat Angka kehilangan Barang Milik
9
menimbulkan Masalah bagi Pasien, Pengunjung dan Karyawan
Pasien, Keluarga dan Staf
4.7.3. Indikator Keselamatan Pasien

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Ketidaktepatan identifikasi pasien pada gelang identitas
2. Peningkatan Komunikasi Efektif
Kelengkapan pencatatan komunikasi via telepon yang ditandatangani
pemberi perintah
3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
4. Kepastian Tepat Lokasi, Prosedur dan Tepat Pasien Operasi
Kepatuhan dilaksanakannya penandaan lokasi operasi
5. Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Kepatuhan petugas kesehatan dalam melaksanakan cuci tangan dengan
metode enam langkah lima momen
6. Pengurangan Resiko Jatuh
36
Kejadian Pasien jatuh
4.7.4. Indikator International Library

1. Acute Myocardial Infarction (AMI)
a. Pasien AMI yang mendapatkan terapi aspirin dalam 24 jam sejak
datang ke Rumah Sakit
2. Stroke (STK)
a. Pasien Stroke yang mendapatkan terapi anti trombolitik saat KRS
3. Perinatan Care (PC)
a. Pemberian ASI Eksklusif pada Bayi Baru Lahir
4. Nursing Sensitive Care (NSC)
a. Kejadian Dekubitus Selama Perawatan
5. Perinatan Care (PC)
a. Persentase Tindakan Sectio Caesarea (SC) yang Dilakukan pada
Primigravida Usia Kehamilan 37-42 Minggu dengan Bayi Posisi
Normal Tunggal Hidup
BAB 5
KONSEP DASAR KESELAMATAN PASIEN
5.1. Standar Keselamatan Pasien

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka Rumah Sakit
Kusta Sumberglagah harus merancang proses baru atau memperbaiki
proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan
37
data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi, dan
tujuan Rumah Sakit Kusta Sumberglagah, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan
faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan Tujuh
Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh
langkah keselamatan pasien Rumah Sakit tersebut. Uraian Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
5.1.1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN
PASIEN.
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
1. Rumah Sakit Kusta Sumberglagah telah memiliki kebijakan
yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah
terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta
harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan
kepada staf, pasien dan keluarga
2. Rumah Sakit Kusta Sumberglagah telah memiliki kebijakan
dan prosedur yang menjabarkan peran dan akuntabilitas
individual bilamana ada insiden.
3. Rumah Sakit Kusta Sumberglagah telah berupaya
menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang
terjadi di rumah sakit.
4. Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
1. Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara
mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana
ada insiden
38
2. Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang
dipakai di Rumah Sakit Kusta Sumberglagah untuk
memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi
proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang
tepat
5.1.2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF RUMAH SAKIT

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang
Keselamatan Pasien di seluruh jajaran Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah.
Langkah penerapan :
1. Pokja bertanggung jawab atas keselamatan pasien.
2. Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang
ditugaskan untuk menjadi penggerak dalam gerakan
keselamatan pasien
3. Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran
Pokjamaupun rapat-rapat manajemen rumah sakit.
4. Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program
orientasi dan pelatihan di Rumah Sakit Kusta Sumberglagah
dan dilaksanakan evaluai dengan pre dan post test.
1. Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan
Keselamatan Pasien
2. Selalu jelaskan kepada seluruh peRumah Sakit onil relevansi
dan pentingnya serta manfaat bagi mereka dengan
menjalankan gerakan Keselamatan Pasien
3. Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden
5.1.3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah.
39
Langkah penerapan:
1. Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen
risiko klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan staf
2. Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang
dapat dimonitor oleh Direksi/Manajer Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah
3. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat
secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
1. Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi
tentang hal-hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien
guna memberikan umpan balik kepada Manajer terkait
2. Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam
proses asesmen risiko Rumah Sakit
3. Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk
menentukan akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-
langkah yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut
4. Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai
masukan ke proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.
5.1.4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/insiden, serta Rumah Sakit mengatur pelaporan kepada
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
40
Sistem Pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar Rumah Sakit
mengacu pada Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Kusta Sumberglagah.
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif
melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan
pelajaran yang penting.
5.1.5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
1. Rumah Sakit Kusta Sumberglagah memiliki kebijakan dan
pedoman yang jelas tentang cara-cara komunikasi terbuka
selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien
dan keluarganya.
2. Seluruh staf Rumah Sakit Kusta Sumberglagah terkait
harus mampu memastikan bahwa pasien dan keluarga
mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi
insiden.
3. Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi
dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf
agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.

1. Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung
keterlibatan pasien dan keluarganya bila telah terjadi
insiden.
41
2. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga
bilamana terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka
informasi yang jelas dan benar secara tepat.
3. Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati
kepada pasien dan keluarganya.
5.1.6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG

KESELAMATAN PASIEN
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit:
1. Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan
kajian insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab
2. Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas
kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang terjadi dan
minimum satu kali per tahun melakukan melakukan Failure
Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko
tinggi.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
1. Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil
analisis insiden.
2. Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena
dampak di masa depan dan bagilah pengalaman tersebut
secara lebih luas.
5.1.7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM

KESELAMATAN PASIEN
Langkah Penerapan:
42
1. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit
serta analisis, untuk menentukan solusi.
2. Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem
(input dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau
kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen yang
menjamin keselamatan pasien.
3. Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan.
4. Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh PKRS
5. Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang
diambil atas insiden yang dilaporkan.

1. Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai
cara untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan
lebih aman.
2. Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan
pastikan pelaksanaannya.
3. Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap
tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.
Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus
berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih langkah-langkah
yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan. Bila
langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah
yang belum dilaksanakan. Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan
dengan baik maka dapat menambah penggunaan metoda-metoda
lainnya.
C. Sasaran Keselamatan Pasien

1. Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Kegiatan Sasaran I :
43
a. Penulisan Gelang Identifikasi Pasien
Penulisan identifikasi dilakukan oleh petugas rekam
medis (pendaftaran) di Instalasi rawat jalan dan Instalasi
gawat darurat dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Baris pertama berisi nama pasien (menggunakan huruf
kapital)
2) Baris kedua berisi tanggal lahir (umur), dan nomor rekam
medis
3) Baris ketiga dan seterusnya berisi alamat pasien
a) Dusun, desa, kecamatan, kabupaten, atau
b) Jalan, nomer, kota
Aturan penulisan pada gelang identifikasi pasien adalah :
a) Menggunakan huruf Arrial Narrow
b) Spasi 1
c) Rata kiri
b. Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
Gelang pasien dipasang oleh petugas (dokter/ perawat
/ bidan) pada pasien yang akan menjalani rawat inap baik dari
Instalasi Gawat Darurat (IGD) maupun rawat jalan (IRJ).
Identitas tersebut akan selalu dikonfirmasi dalam segala
proses di rumah sakit, seperti saat sebelum memberikan obat,
darah atau produk darah, sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan, sebelum memberikan
pengobatan dan tindakan / prosedur. Hal ini dilakukan agar
tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien, yang nantinya bisa
berakibat fatal jika pasien menerima prosedur medis tidak
sesuai dengan kondisi pasien seperti salah pemberian obat,
salah pengambilan darah bahkan salah tindakan medis.
c. Implementasi dan Proses Identifikasi Pasien

Klasifikasi gelang pasien berdasarkan jenis kelamin,
dibedakan menjadi 2 (dua) warna :
1) Biru : laki-laki
2) Merah Muda : perempuan
Penambahan kancing pada gelang identitas pasien dibedakan
berdasarkan status resiko, yaitu:
1) Kancing merah : pasien dengan alergi
2) Kancing kuning : pasien dengan risiko jatuh
44
3) Kancing ungu : pasien DNR
4) Tanpa kancing : tidak berisiko alergi, jatuh,
DNR
Saat melakukan pemasangan gelang terhadap pasien, petugas
harus memberikan penjelasan tentang :
1) Manfaat gelang identifikasi pasien, yaitu untuk
menghindari dari kesalahan identifikasi pasien yang satu
dan lainnya.
2) Bahaya untuk pasien yang menolak, melepas dan
menutupi gelang sehingga dapat meningkatkan risiko
tidak teridentifikasinya pasien.
3) Peran pasien untuk mengingatkan petugas bila akan
melakukan tindakan atau memberi obat, memberikan
pengobatan tidak mengkonfirmasi nama dan mengecek
ke gelang.
Petugas harus melakukan identifikasi pasien pada saat :
1) Pemberian obat
2) Pemberian darah/produk darah
3) Pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan
klinis
4) Sebelum memberikan pengobatan
5) Sebelum memberikan tindakan
Cara melakukan identifikasi antara petugas dan pasien adalah :

1) Petemuan Pertama seorang petugas dengan pasien:
a) Secara verbal : Tanyakan nama pasien
b) Secara visual : Lihat ke gelang pasien dua dari tiga
identitas, cocokkan dengan perintah dokter
2) Pertemuan berikutnya dapat dengan melihat secara visual saja
ke gelang pasien, dua identitas dari tiga identitas.
Konsistensi indentifikasi pasien juga menyangkut formulir atau
rekam medis yang ada di rumah sakit. Rumah sakit menetapkan
minimal tiga identifikasi pasien, sehingga identifikasi tersebut
harus muncul dalam semua layanan, formulir atau rekam medis
yang ada. Sebagai contoh identifikasi pasien di unit rawat jalan,
45
proses pemanggilan pasien harus menyebutkan nama pasien dan
tanggal lahir (umur). Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan pada kondisi gawatdarurat pasien di IGD, ICU dan
kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang
identitas pasien, serta selalu berupaya mengutamakan keselamatan
pasien.
d. Pelepasan Gelang Identifikasi Pasien
Setiap pasien yang telah sembuh dalam pengobatan (KRS),
maka gelang identitas harus dilepas kembali oleh petugas pada
masing-masing unit yang menandakan bahwa pasien sudah
selesai menjalani pengobatan. Sedangkan untuk pasien yang
dilakukan alih rawat, maka gelang juga harus dilepas saat pasien
akan keluar dari rumah sakit. Proses identifikasi selanjutnya
menjadi tanggung jawab petugas yang mengantar pasien sesuai
dengan dokumen fisik yang dibawa serta atas informasi dari pihak
keluarga.
Ungkapan terima kasih atas kepercayaan pasien terhadap
pelayanan yang ada di rumah sakit harus disampaikan oleh
petugas.
2. Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif

Kegiatan Sasaran II :
a. Prosedur untuk komunikasi via telpon
1) Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telpon
atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh
penerima perintah dengan menggunakan format SBAR.
2) Komunikasi via telepon yang bersifat pendelegasian
harus ditulis dalam buku telepon yang selanjutnya
dimintakan bukti pengesahan, penerima telepon harus
melakukan pendokumentasian (catat), baca kembali dan
melakukan konfirmasi (CABAK).
46
3) Proses konfirmasi dilakukan secara jelas agar tidak
terjadi miskomunikasi, untuk itu meng-eja kata atau
abjad harus dilakukan
b. Komunikasi efektif secara langsung
Merupakan komunikasi yang dilakukan secara langsung
oleh pemberi layanan yang berhubungan dengan proses
pelayanan pada pasien. Komunikasi efektif dapat dilakukan
pada ruang perawatan, kantor, ataupun di samping pasien
sesuai dengan kebutuhan
c. Komunikasi efektif secara tertulis
Merupakan komunikasi yang dilakukan secara tidak
langsung oleh pemberi layanan. Komunikasi tertulis antara
lain format program IT, format manual, lembar edukasi dan
informasi.
d. Komunikasi efektif kepada pasien dan keluarga pasien
Merupakan komunikasi yang dilakukan secara langsung
oleh pemberi layanan untuk memberikan informasi dan
edukasi tentang proses pelayanan kesehatan kepada pasien
maupun keluarga pasien.
3. Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai ( high-alert medications)
Kegiatan Sasaran III :
a. Kurangi atau eliminasi kemungkinan terjadinya kesalahan
1) Mengurangi jumlah high alert medications yang disimpan
di suatu unit perawatan
2) Mengurangi konsentrasi dan volume obat yang tersedia
3) Selalu waspada saat penggunaan high alert medications
b. Identifikasi obat yang mirip/ ucapan mirip ( nama obat, rupa,
ucapan mirip /NORUM, LASA )
c. Melakukan pengecekan ganda
d. Meminimalisasi konsekuensi kesalahan
e. Penyimpanan
47
1) High alert medications disimpan di pos perawat di dalam
troli atau kabinet yang memiliki kunci.
2) Semua tempat penyimpanan harus diberikan label yang
jelas dan dipisahkan dengan obat-obatan rutin lainnya
termasuk pada semua produk (vial, ampul, botol, dll) harus
diberikan label.
f. Pemberian Obat
1) Petugas farmasi harus selalu memberikan identifikasi label
warna (stiker) terhadap setiap obat yang akan diserahkan
kepada pasien, jika obat tersebut termasuk dalam
pengawasan (High allert, Norum/Lasa, Elektrolit
konsentrat)
2) Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda
(double-check) terhadap semua high alert medications
sebelum diberikan kepada pasien.
4. Sasaran IV : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
Kegiatan Sasaran IV :
a. Sign in secara verbal melakukan konfirmasi terhadap :
1) Identitas pasien
2) Persetujuan operasi informed consent
3) Lokasi operasi/penandaan daerah operasi.
4) Pemeriksaan kelengkapan anestesi.
5) Riwayat alergi
6) Gangguan jalan napas/ resiko aspirasi
7) Resiko kehilangan darah lebih dari 500 ml, anak-anak
7ml/kgbb
8) Surgeon review
9) Anesthesiologist review
b. Time Out
1) Semua anggota memperkenalkan nama dan peran
dalam tim bedah.
48
2) Ahli bedah, ahli anestesi, perawat menegaskan nama
pasien, lokasi pembedahan dan prosedur pembedahan.
3) Antisipasi kejadian beresiko.
4) Review ahli bedah.
5) Review ahli anestesi.
6) Review tim perawat.
7) Memastikan profilaksis antibiotik sudah diberikan 60
menit sebelum pembedahan atau tidak.
8) Memastikan foto radiologi sudah terpasang atau tidak,
apabila diperlukan.
c. Sign Out
1) Perawat secara lisan menyatakan kepada tim bedah
tentang prosedur pembedahan yang telah dilakukan.
2) Penghitungan jumlah alat, kassa, jarum, yang dilakukan
oleh perawat instrumen dibantu oleh perawat sirkuler.
3) Pemberian etiket pada spesimen .
4) Perawat mengidentifikasi adanya masalah pada alat agar
tetap berfungsi dengan baik dan mencegah alat di daur
ulang kembali keruangan.
5) Ahli bedah, ahli anestesi, dan perawat mengkaji dan
mendiskusikan pemulihan pasca operasi dan rencana
pengelolaan perawatan selanjutnya yang berfokus khusus
pada fase intraoperatif atau masalah anestesi yang
mempengaruhi pasien.
5. Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Kegiatan Sasaran V :
a. Sosialisasi cara cuci tangan yang benar kepada semua staf
Rumah Sakit baik berupa diklat, orientasi karyawan baru
b. Memasang poster cuci tangan di wastafel
c. Memasang handrub di semua unit rumah sakit
49
d. Tim PPIRS melakukan evaluasi terhadap staf Rumah Sakit
tentang kepatuhan cuci tangan .
6. Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
Kegiatan Sasaran VI :
Melakukan assesmen awal risiko pasien jatuh, Morse Fall
Scale (MFS) merupakan salah satu instrumen yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko
jatuh. Sedangkan Pengkajian risiko jatuh pada anak,
menggunakan instrumen The Humpty Dumpty Scale.
BAB 7
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Salah satu cara untuk mengidentifikasi resiko adalah dengan

mengembangkan sistem pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan sistem
analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang
dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/potensi bahaya yang dapat terjadi
pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya
pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya
investigasi lebih lanjut.
7.1. Istilah / Definisi

7.1.1. Keselamatan
50
Bebas dari bahaya atau resiko (hazard)
7.1.2. Hazard/ resiko
Suatu keadaan, perubahan atau tindakan yang dapat meningkatkan
risiko pada pasien.
7.1.3. Keselamatan pasien Rumah Sakit
Suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien lebih
aman. Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan anlisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem
ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.
7.1.4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil, bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
7.1.5. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, yang dapat
mencederai pasien tetapi cedera serius tidak terjadi karena
keberuntungan, karena pencegahan, atau karena peringanan.
7.1.6. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
7.1.7. Kejadian Potensial Cedera (KPC )
Suatu kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
7.1.8. Insiden Keselamatan Pasien
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien.
7.1.9. Laporan Insiden Rumah Sakit
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian yang tidak diharapkan atau
kejadian nyaris cedera yang menimpa pasien atau kejadian yang
51
menimpa keluarga pengunjung maupun karyawan yang terjadi
dirumah sakit.
7.1.10. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau pengaruh yang berperan dalam
meningkatkan risiko suatu kejadian misalnya pembagian tugas yang
tidak sesuai dengan kebutuhan
Contoh :
a. Faktor kontributor diluar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor internal (misal tidak ada prosedur)
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien
7.1.11. Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan kenapa
yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya. Pertanyaan kenapa harus ditanyakan untuk
mendapatkan fakta bukan spekulasi.
7.1.12. Managemen Resiko
Berhubungan dengan operasional Rumah Sakit dikaitkan dengan
aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang
nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat
kecelakaan, cedera atau malpraktek medis.
7.1.13. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi. FMEA merupakan proses proaktif,
dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi. Mengantisipasi
kesalahan akan meminimalkan dampak buruk.
a. Failure (F) : saat di mana sistem atau bagian dari sistem
tidak berjalan seperti yang diharapkan.
b. Mode (M) : suatu jalan/cara dimana sesuatu (termasuk
kegagalan) dapat terjadi.
c. Effect (E) : hasil atau konsekuensi.
d. Analysis (A) : Penyelidikan mendetil mengenai suatu
elemen atau struktur dari suatu proses.
7.1.14. Kejadian Sentinel

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius,
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau
tidak dapat diterima. Pemilihan kata sentinel terkait dengan
52
keseriusan cedera yang terjadi sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku.
7.2. Pelaporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Kusta Sumberglagah
7.2.1. Pelaporan Indikator Mutu Rumah Sakit Kusta Sumberglagah
1. Pengumpulan data merupakan suatu kegiatan berkala yang dilakukan
untuk menilai kondisi tertentu untuk menghasilkan informasi. Proses
pengumpulan data indikator mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Kusta Sumberglagah menggunakan formulir sensus harian yang diisi
secara manual atau komputerisasi oleh PIC (Petugas Pengumpul Data)
di setiap unit kerja. Data Indikator Mutu dikumpulkan setiap hari.
2. Data indikator mutu dikirimkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) 1 bulan sekali untuk direkapitulasi dan
dianalisa dalam bentuk grafik. Proses analisis dilakukan dengan
membandingkan secara internal dari waktu ke waktu, membandingkan
dengan standar keilmuan dan membandingkan dengan praktek yang
baik.
3. Data yang dikumpulkan harus terjamin keakuratannya sehingga
dilakukan validasi data pada indikator baru, perubahan indikator baik
berubah cara pengumpulannya, proses pengambilan data ataupun
sumber datanya berubah. Validasi data dilakukan oleh validator (orang
kedua bukan PIC).
4. Data yang telah dianalisa oleh Komite PMKP akan dilanjutkan dan
dilaporkan kepada Kepala UPT untuk ditindaklanjuti.
53
Sosialisasi
Sosialisasi tentang
tentang Indikator
Indikator Mutu
Mutu RS
RS
UNIT
Pengumpulan
Pengumpulan Data
Data Indikator
Indikator Mutu
Mutu KERJA /
(Sensus
(Sensus Harian
Harian dan
dan Rekap
Rekap Bulanan)
Bulanan)
INSTALASI
Maksimal
Maksimal
tanggal
tanggal 10
10 setiap
setiap
Bulannya
Bulannya
Analisa
Analisa Data
Data Indikator
Indikator
KOMITE
PMKP
Validasi
Validasi Data
Data
Evaluasi
Evaluasi Data
Data
Laporan
Laporan Penyajian
Penyajian Data
Data
Kepada
Kepada Feed Back
(Feed
(Feed back untuk unit dan Laporan kepada
back untuk unit dan Laporan kepada Pimpinan
Pimpinan RS)
RS)
Pimpinan
Pimpinan
(Kepala
(Kepala UPT)
UPT)
Gambar 6.1 Alur Pelaporan Indikator Mutu
7.2.2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Hasil sensus harian insiden keselamatan Pasien dilakukan rekapan
setiap bulan oleh unit dan diserahkan kepada Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
54
Bila terjadi Insiden, segera dilaporkan oleh masing-masing unit
kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dalam waktu paling lambat 2 kali 24 jam menggunakan formulir
terlampir dan diserahkan ke Tim Keselamatan Pasien untuk dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut serta rekomendasi.
Hal-hal yang perlu diingat dalam pelaporan insiden:
a. Jangan melaporkan insiden lebih dari 48 jam.
b. Jangan menunda laporan insiden dengan alasan di follow up atau
ditandatangani.
c. Jangan menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam
laporan insiden.
d. Jangan meletakkan laporan insiden sebagai bagian dari rekam
medis pasien.
e. Jangan membuat kopi laporan insiden untuk alasan apapun.
f. Catatlah keadaan yang tidak diantisipasi.
7.2.3. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KPRS.
7.2.3.1. Apabila terjadi suatu insiden wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan.
7.2.3.2. Setelah dilakukan tindakan, segera buat laporan insiden
dengan mengisi formulir laporan insidens kepada Kepala
Ruang rawat Inap atau supervisor jaga paling lambat 2x24
jam.
7.2.3.3. Setelah laporan diterima akan langsung diperiksa dan
dilakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan.
7.2.3.4. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan
hasil investigasi dilaporkan ke Tim Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit .
7.2.3.5. Tim Keselamatan Pasien di UPT Rumah Sakit akan
menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insidens
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading.
7.2.3.6. Hasil investigasi dibuat laporan ke Pimpinan Rumah Sakit
dan dibuat rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran
55
berupa petunjuk untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali dan diberikan sebagai umpan balik kepada
unit terkait.
7.2.4. Bagan Alur Pelaporan Insiden :
Gambar 6.2 Alur Pelaporan Insiden
7.3. METODE
Pengertian pengendalian kualitas mutu mengacu pada siklus
pengendalian ( control cycle ) dengan memakai siklus Plan Do Study
Action( P- D S A ) = Relaksasi ( rencanakan laksanakan periksa
aksi ). P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan
secara terus menerus ( continues improvement ) tanpa berhenti dengan
menjawab 3 pertanyaan.
- Apa yang akan kita coba capai?
Digunakan untuk mendefinisikan tujuan untuk menciptakan persepsi yang
sama
- Bagaimana kita akan tahu bahwa perubahan adalah perbaikan?
Pengukuran yang dilakukan untuk menilai kemajuan
56
- Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Perubahan yang dapat dibuat untuk meujudkan peningkatan pelayanan
berdasarkan bukti terbaik, pengetahuan proesional pemberi asuhan dan
pengalaman dari para ahli.
Gambar 6.3 Siklus PDSA
- Plan
Mengetahui pertanyaan yang anda ingin menjawab, merencanakan cara
untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan dan memprediksi hasil
- Do
Melakukan rencana dengan mengumpulkan data
- Study
Apa yang dipelajari
- Act
Apa yang dilakukan dengan pengetahuan yang dipelajari
Penggunaan siklus PDSA adalah untuk mengembangkan ide
perubahan, pengujian atau mengadaptasi ide perubahan dan menerapkan
perubahan.
57
BAB 8
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di

rumah sakit, maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien sangatlah penting.
Melalui buku pedoman ini diharapkan seluruh karyawan Rumah Sakit Kusta
Sumberglagah dapat mengerti apa dan bagaimana melaksanakan keselamatan
pasien. Program keselamatan pasien merupakam never ending process, karena itu
diperlukan budaya dan juga motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia
melaksanakan program keselamatan pasien secara berkesinambungan dan
berkelanjutan.
58

Pedoman PMKP Rev.1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PMKP Rev.1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 1

1.1. Latar Belakang

2.2. Definisi Mutu Rumah Sakit Kusta Sumberglagah

Rumah Sakit Kusta Sumberglagah merupakan suatu institusi

2.4. Dimensi Mutu

2.5. Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Kusta Sumberglagah

2.6. Prinsip Dasar Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Kusta

3.1. Struktur Organisasi Komite Mutu dan keselamatan pasien

Sub Komite Sub Komite Sub Komite Penanggung Jawab

Administrasi / mengorganisasi Mutu dan Keselamatan pasien Rumah

3.1.1. Uraian Tugas

3. Nama Jabatan : Sub Komite Mutu Rumah Sakit

5. Nama Jabatan : Sub Komite Manajemen Risiko

6. Nama Jabatan : Penanggung jawab Pengumpul

3.2. Tata Hubungan Kerja

3.3.2. Tata Laksana hubungan kerja dengan instalasi rawat Jalan

3.3.3. Tata Laksana Hubungan kerja dengan instalasi Rawat Inap

3.3.4. Tata laksana hubungan Kerja dengan instalasi Farmasi

3.3.5. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan instalasi Laboratorium

3.3.6. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan instalasi Kamar Operasi

3.3.7. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan instalasi Rekam Medis

3.3.9. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan Instalasi Gizi

3.3.10. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan Instalasi IPSRS

3.3.11. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan Instalasi House Keeping

3.3.12. Tata Laksana Hubungan Kerja dengan Instalasi Keamanan

Rumah Sakit Kusta Sumberglagah merupakan Rumah Sakit Pemerintah

E. Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya

F. Medication Error dan Kejadian Nyaris Cidera (KNC)

G. Penggunaan Anastesi dan Sedasi

H. Penggunaan Darah dan Produk Darah

I. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

J. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan

4.2. Indikator Area Managerial

D. Manajemen Pnggunaan Sumber Daya

E. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

F. Harapan dan Kepuasan Staf

H. Demografi pasien dan diagnose klinis

4.3. Indikator Keselamatan Pasien

4.4. International Library

4.5. Indikator Mutu di Unit Kerja

NO Jenis Indikator Uraian

2 Indikator PMKP a. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di gawat

4.6.2. Rawat Jalan

NO Jenis Indikator Uraian

4.6.3. Kamar operasi

NO Jenis Indikator Uraian

4.6.4. Rawat Inap Bedah, Internal, Anak

4.6.5. Rawat Inap Obgyn / PONEK

4.6.6. Rawat Inap Intensif

NO Jenis Indikator Uraian

2 Indikator PMKP a. Waktu tunggu pemeriksaan radiologi cito

4.6.12. Rehabilitasi Medik

4.6.13. Rekam Medis

4.6.14. IPSRS dan Penata Graha

4.7. Indikator Area Prioritas

waktu tanggap pelayanan dokter di

7 pelayanan anastesi dan sedasi kelengkapan asesmen pre anastesi

4.7.2. Indikator Area Manajerial

Pengadaan Rutin Peralatan

6 Harapan dan Kepuasan Staf Tingkat kepuasan Karyawan

7 Manajemen Keuangan Cost Recovery

4.7.3. Indikator Keselamatan Pasien

4.7.4. Indikator International Library