Anda di halaman 1dari 16

Disorder of Sex Development dan Manajemen Terkait

F1

102013003 Margaretha Himawan

102013027 Reinhar Rusli

102013052 Selvi Gunawan

102013215 Nabilla Chusnah

102013253 Yovan Mas Agustias

102013287 Evialy Hady

10201375 Bryan Jeremiah Fiady Simanjuntak

102013386 Eldiana Lepa

102013487 Marliani Hanifah Binti Mahmud

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana


Jalan Terusan Arjuna No. 6, Jakarta Barat.
Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731
PENDAHULUAN
Sebuah kelainan dari perkembangan seksual, atau biasa disebut sebagai disorder of
sex development; disingkat DSD merujuk kepada kondisi medis dimana terdapat kesenjangan
antara kelamin seseorang secara genetis (yaitu, berdasarkan kromosom) dengan penampilan
baik secara eksternal maupun secara internal dari struktur organ kelaminnya. Sebagai contoh,
seorang anak dengan DSD mungkin saja secara genetis memiliki jenis kelamin perempuan,
namun ternyata organ kelaminnya seperti lelaki atau mengalami maskulinisasi. Beberapa
orang meyakini bahwa istilah disorder dalam disorder of sex development menyatakan
suatu penyakit, sehingga saat ini lebih dipilih istilah difference dibandingkan disorder
dalam membicarakan mengenai DSD.
Beberapa orang yang hidup dengan DSD, dapat bertumbuh dan memiliki kehidupan
yang sehat serta bahagia. Kita mempercayai bahwa prediktor terbaik dari kesehatan dan
kebahagiaan seseorang dengan DSD ialah (1) pemahaman yang sungguh terhadap kondisi
medis mereka dan (2) dukungan dari teman-teman dan orang-orang terkasih. Orang-orang
dengan DSD dan keluarga mereka membutuhkan edukasi dan nasihat dari tim yang secara
profesional sudah sering menangani kasus ini. Mendiagnosis DSD kadangkala terkesan
menyeramkan, namun semua itu dapat dikurangi dengan pemahaman yang lebih baik, yang
akhirnya akan membawa kita kepada DSD yang lebih spesifik ditinjau dari sudut pandang
variasi dan apa saja yang terlibat di dalam hidup seseorang dengan DSD.
Untuk sebagian besar orangtua, diagnosis dari DSD akan menjadi sebuah kejutan
ketika anaknya baru saja dilahirkan. Beberapa pertanyaan yang seringkali muncul dari pihak
keluarga dan teman, antara lain: Apa itu DSD? Bagaimana mengidentifikasi DSD? Apakah
kita melakukan sebuah tindakan yang menyebabkan anak saya mengalami DSD? Anak saya
perempuan atau lelaki? Dapatkan anak saya tumbuh menjadi pribadi yang normal dan
bahagia? Oleh karena itu, pemahaman terhadap seluruh jawaban dari pertanyaan yang
diajukan tersebut akan secara langsung dan secara tidak langsung membantu kita dalam
memberikan manajemen yang terkait dengan kasus DSD.

Pada kasus yang saya dapatkan, dikatakan bahwaBayi Albert H, usia 3 minggu, dirujuk
untuk pemeriksaan analisa kromosom, dengan indikasi DSD (Disorder of Sex Development).
Pada pemeriksaan klinis, ditemukan genitalia eksterna dengan kelamin yang meragukan (sex
ambigua), berupa suatu Penocrotal Hypospadia dengan urethra di daerah perineum. USG
abdomen tidak menunjukkan sesuatu yang jelas, karena bayi masih terlalu kecil (DSD).1

2
Pemeriksaan Terkait DSD
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada kasus menyatakan bahwa bayi memiliki
penoscrotal hypospadia. Bila dirujuk berdasarkan istilah, maka jenis hipospadia ini tergolong
ke dalam hipospadia proksimal yang mencakup proximal penile, penoscrotal, scrotal dan
perineal dimana letak dari meatus uretra terdapat pada sepertiga proksimal dari penis, akar
penis, skrotum atau di antara genital swelling dan di bawah dari genital swelling. Bayi baru
lahir dengan keadaan seperti ini akan mengalami ambiguous genitalia atau dikaitkan dengan
kriptorkidisme yang harus ditelusuri lebih lanjut secara multidisipliner, mencakup tes seperti
investigasi kromatin seksual, karyotipe, tes stimulasi dengan HCG, screening sonografi
pelvis, atau bahkan biposi dari gonad itu sendiri. Usia yang optimal untuk perbaikan dari
hipospadia ini ialah antara usia 8-12 bulan, pada tahap ini, ukuran penis anak sudah ekuivalen
dengan ukuran penis anak usia 3 tahun dan kondisi kulit sekitar penis yang mendukung
keamanan dari operasi bedah
Hipospadia pada lelaki merupakan suatu anomali kongenital, yang mempengaruhi
struktur berbeda dari penis dan juga termasuk di dalamnya struktur dari skrotum dan
perineum. Defek kongenital ini dapat terjadi secara embriologis selama masa perkembangan
uretral yaitu pada usia kehamilan 8-20 minggu. Lokasi dari meatus uretra yang abnormal
akan membantu dalam mengklasifikasikan hipospadia, walaupun banyak sekali klasifikasi
yang sudah dibuat namun beberapa praktisi mengacu pada klasifikasi yang dibuat oleh Barcat
dan dimodifikasi oleh Duckett, dimana terdapat letak anterior (glanular dan subkoronal),
middle (distal penile, midshaft, proximal penile), dan posterior (penoscrotal, scrotal, dan
perineal). Lokasi anterior bertanggung jawab atas 50% kasus, middle sebanyak 20% dan
posterior sebanyak 30% dari kasus. Pada kasus hipospadia proksimal, preputiumnya
asimetris, dan terakumulasi di bagian dorsum dari penis dan akan berkurang semakin ke
ventral. Keadaan hipospadia proksimal ini seringkali terkait dengan malformasi skrotal
seperti sinekia penoscrotal, hipoplasia, dan skrotum bifida. Bila keadaan ini tidak dikoreksi,
maka bayi ke depannya akan mengalami masalah dalam miksi, di samping keterbatasan
dalam berhubungan seksual dan kesuburan dari organ kelamin itu sendiri. Selain itu, masalah
yang akan dihadapi oleh bayi ke depannya ialah mengenai kebingungan yang akan dialami
dan penerimaan dirinya yang memiliki organ kelamin yang cenderung abnormal
dibandingkan dengan orang-orang kebanyakan.2,3
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk kasus DSD, dapat dilakukan dengan
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan pencitraan, pemeriksaan histologik, dan pemeriksaan
dengan prosedur lain.

3
Pemeriksaan laboratorium, mencakup pemeriksaan analisis kromosom, screening
endokrin, pemeriksaan elektrolit, kadar reseptor androgen, dan kadar 5-alfa-reduktase tipe II.
Pemeriksaan analisis kromosom termasuk dalam salah satu investigasi sitogenetik, yang
dapat menunjukkan adanya aberasi dari kromosom berupa delesi, duplikasi, translokasi dan
inversi. Analisis ini dapat dilakukan dengan mengambil sel fetus yang didapatkan melalui
teknik seperti amniosentesis dan CVS.
Pemeriksaan pencitraan dapat dilakukan secara bedside di dalam NICU, USG
memungkinkan visualisasi dari kelenjar adrenal neonatus yang dapat membesar apabila bayi
mengalami congenital adrenal hyperplasia (CAH), walau begitu kelenjar adrenal yang tidak
membesar tidak menyingkirkan diagnosis CAH, USG juga dapat memberi gambaran
mengenai struktur dari mullerian. Pada neonatus, apabila didapatkan ambiguous genitalia,
dengan kelenjar adrenal membesar, dan bukti dari sebuah uterus merupakan patognomonis
dari CAH.
Genitografi dapat membantu melihat anatomi ductal, dengan menggunakan kateter, lalu
disuntikkan kontras maka dapat dilihat bagaimana gambaran dari anatomi uretra, sisa dari
mullerian pada lelaki, dan area sekitar vagina dan uretra yang berkonfluensi pada bayi
perempuan.
Pemeriksaan secara histologis dengan biopsi gonad akan membantu mengindentifikasi
jaringan ovarium, jaringan testikuler, ovotestis, dan streak gonad.4,5

Diagnosis Banding DSD


DSD atau Disoder of Sexual Development yang dulunya diberi istilah intersex
condition, adalah satu kondisi medis yang menarik banyak perhatian klinisi. Kemampuan
untuk mendiagnosis kondisi ini telah meningkat dengan sangat cepat dalam beberapa tahun
terakhir. Pada sebagian besar kasus, klinisi dapat dengan akurat membuat diagnosis dan
mengkonsultasikan orangtua mengenai pilihan terapi yang dapat dilakukan.
Akhir-akhir ini Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) dan European
Society for Pediatric Endocrinology (ESPE) telah mengeluarkan beberapa perubahan yang
telah disetujui bersama mengenai nomenklatur dan definisi dari kelainan dimana
perkembangan kromosomal, gonadal, dan fenotipe kelamin yang bersifat atipikal. Perubahan
ini dibuat berdasarkan kemajuan yang lebih baik mengenai patofisologi dari setiap kelainan
sembari tetap mengadaptasi kepada kebutuhan dan perhatian dari pasien yang mengalami hal
ini.

4
Di bawah ini ialah nomenklatur lama dan revisinya.

Tabel 1. Nomenklatur Terminologi Sebelum dan Sesudah Revisi dari DSD5

Previous Revised

Female 46,XX DSD


pseudohermaphrodite

Male 46,XY DSD


pseudohermaphrodite

True hermaphrodite Ovotesticular DSD

XX male 46,XX testicular DSD

XY sex reversal 46,XY complete gonadal


dysgenesis

Berikut ini ialah klafisikasi dari DSD berdasarkan pada nomenklatur barunya

Sex Chromosome DSD


o 45, X (Turner syndrome dan variannya)
o 47, XXY (Klinefelter syndrome dan variannya)
o 45,X/46,XY (mixed gonadal dysgenesis, ovotesticular DSD)
o 46, XX/46,XY (chimeric, ovotesticular DSD)
46, XY DSD
o Disorder of testicular development (complete and partial gonadal dysgenesis)
o Disorder of androgen synthesis (complete and partial androgen insensitivity, disorder
of antimullerian hormone [AMH]/receptor, androgen biosynthesis defect)
o Other (severe hypsopadias, cloacal exstrophy)
46, XX DSD
o Disorder of ovarian development (ovotesticular DSD, testicular DSD, gonadal
dysgenesis)
o Androgen excess (fetal [eg, congenital adrenal hyperplasia (CAH)], fetoplacental,
maternal)
o Other (vaginal atresia, cloacal exstrophy)

5
Pada makalah saya kali ini, saya akan membahas mengenai DSD yang terkait dengan
kromosom jenis kelamin atau sex chromosome DSD.

Turner syndrome (45,X)


Sindroma Turner ialah abnormalitas kromosom yang paling banyak ditemui, terjadi
pada sekitar 1 dalam 2000 kelahiran hidup dari bayi perempuan. Sindroma ini
disebabkan oleh karena hilangnya 1 set gen dari lengan pendek dari satu kromosom
X. Saat lahir, perempuan dengan sindroma Turner akan menunjukkan penampilan
tangan dan kaki yang bengkak oleh karena limfedema. Pada bayi, kombinasi dari
kuku yang displastik atau hipoplastik dan limfedema akan memberikan karakteristik
sausage-like appearance pada jari-jari tangan dan jari-jari kaki. Selama masa
kecilnya, anak perempuan dengan sindroma ini akan memiliki postur tubuh yang
pendek, pada remaja yang lebih tua dan orang dewasa maka akan tampak gejala
yang bekaitan dengan pubertas dan kesuburan diikuti dengan postur tubuh yang
pendek. Pasien dengan sindroma Turner seringkali membutuhkan terapi dengan
menggunakan GH, atau dengan terapi sex-hormone replacement untuk
mengkompensasi postur tubuh pendek dari si anak, dan memperbaiki fungsi
hormonal dari pasien namun terapi dengan menggunakan estrogen baru dapat
dilakukan ketika anak sudah berusia 12-15 tahun. Pasien dengan sindroma ini juga
membutuhkan konsultasi dengan ahli endokrin, ahli jantung, ahli psikologi dan
tentunya dengan ahli genetik, untuk kemudian ditentukan manajemen yang tepat.
Anjuran diet disarankan yang tinggi kalsium karena pasien memiliki risiko
osteoporosis, dan menghindari obesitas yang akan meningkatkan risiko hipertensi
dan resistensi insulin pasien.

Gejala klinis yang seringkali didapatkan pada sindroma Turner ini ialah:

o Postur tubuh pendek


Laju pertumbuhan pada masa kecilnya lebih lambat, sebelum usia 11 tahun,
beberapa anak perempuan memiliki laju pertumbuhan dan tinggi yang masih dalam
range normal, tetapi tinggi anak akan secara khas berada di bawah persentil 50th,
pada anak saat remaja tidak mengalami growth spurt

6
o Masalah pubertas
Adrenarche, permulaan dari pertumbuhan rambur pubis muncul di usia yang normal,
perkembangan payudara tidak terjadi ketika terjadi kegagalan dari ovarium sebelum
pubertas dan disertai dengan amenorrhea primer maupun sekunder ketika terjadi
kegagalan ovarium.
o Temuan fisik lainnya
Pada gigi-geligi dapat ditemukan palatum dengan lengkungan yang tinggi, kadang
disertai dengan maloklusi. Pada kuku akan ditemui kuku yang hiperkonveks. Pada
leher akan ditemui webbed-neck dengan batas rambut yang tidak tegas. Metakarpal
dan metatarsal keempat dan kelima yang pendek. Shield chest, ialah bentuk dada
yang lebar dengan puting susu berjarak lebar. Pada mata, akan terdapat ptosis,
strabismus, ambliopia, dan buta warna merah-hijau. Pada telinga, dapat ditemukan
adanya otitis media serosa, aurikula telinga dapat terputar lebih posterior dengan low
set ear, saat dewasa dapat tuli akibat otosklerosis. Pada sistem gastrointestinal, dapat
terjadi perdarahan akibat malformasi vaskuler. Skoliosis ditemukan pada 10%
remaja dan mungkin disebabkan oleh postur tubuh yang pendek. Pasien dapat pula
mengalami kelainan pada jantung berupa murmur, hipertensi akibat koarktasio aorta
dan hipotiroidisme pada 10-30% pasien. Temuan penting lainnya ialah cutis laxa
berupa lipatan kulit yang longgar, biasa ditemukan pada leher, dan tanda yang khas
pada bayi baru lahir sebagai akibat dari limfedema yang sudah kempis.
o Temuan pada pemeriksaan penunjang
Pada pasien dapat dilakukan USG fetal untuk menemukan adanya nuchal cystic
hygroma, horseshoe kidney, left-sided cardiac anomalies atau hidrops fetal non-
imun. Sindroma Turner ini dapat didiagnosis secara prenatal melalui amniosentesis
atau CVS.
Pada karyotyping, dapat dilakukan analisis kariotipe dengan standar 30 sel, untuk
menyingkirkan mosaicism. Diagnosis kemudian dikonfirmasi dengan kehadiran dari
45,X pada analisis atau adanya delesi dari lengan pendek dari kromosom X.6

Klinefelter syndrome (47,XXY)


Sindroma ini dilaporkan pertama kali pada tahun 1942, oleh Klinefelter et al yang
melaporkan 9 pria dengan payudara yang membesar dengan rambut tubuh dan muka
yang jarang, disertai testis yang kecil dan ketidakmampuan untuk memproduksi
7
sperma. Pada tahun 1958, diketahui bahwa pria-pria dengan sindroma ini memiliki
kromosom tambahan berupa kromosom X sehingga genotipenya menjadi XXY,
sedangkan genotipe normal laki-laki ialah XY. Sindroma ini merupakan salah satu
kelainan kromosomal yang sering dikaitkan dengan hipogonadisme pada pria dan
infertilitas. Sindroma ini dicirikan dengan adanya temuan hipogonadisme (testis
kecil, azoospermia, oligospermia), ginekomastia pada pubertas yang lanjut, masalah
psikososial, hyalinisasi dan fibrosis dari tubulus seminiferus, dan kadar
gonadotropin urin yang meningkat.
Kromosom X membawa gen yang memainkan banyak peran di dalam sistem tubuh
manusia, mencakup fungsi testis, perkembangan otak, dan pertumbuhan.
Ketambahan dari satu atau lebih dari kromosom X atau kromosom Y pada kariotipe
lelaki akan menghasilkan temuan fisik yang bervariasi dan abnormalitas pada
kognitifnya. Pasien dengan sindroma ini seringkali mengalami kegagalan testikuler
yang bersifat primer, defisiensi androgen, kadar serum testosteron yang rendah,
dengan kadar LH dan FSH yang tinggi seringkali juga dengan kadar estradiol yang
tinggi. Pasien sindroma Klinefelter memiliki risiko tinggi untuk menderita penyakit
autoimun dan beberapa jenis tumor tertentu seperti tumor pada payudara dan tumor
sel germinal.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk sindroma Klinefelter ialah
dengan analisis sitogenetik pada fetus, dan apabila tidak didiagnosis secara prenatal
maka pasien dapat lahir dengan gejala klinis yang lebih kabur berdasarkan usia
pasien, pada pasien bayi dapat mengalami hipospadia, kriptorkidisme dan
perkembangan yang terlambat, sedangkan pada anak usia TK dan SD dapat
ditemukan gejala berupa keterlambatan berbahasa, ketidakmampuan untuk belajar
atau masalah perilaku, dan pada remaja dan lelaki yang lebih tua ditemukan
ginekomastia ditambah dengan testis yang kecil. Fungsi gonad juga sebaiknya
diperiksakan untuk mengetahui kadar dari hormon gonad seperti hormon FSH dan
LH yang meningkat sampai pada tingkatan hipergonadotropik dengan kadar
testosteron yang rendah. Pemeriksaan densitas tulang perlu diperiksa untuk
membantu pasien dalam menghindari risiko osteopenia dan osteoporosis akibat
kadar testosterone yang berkurang. Pemeriksaan biopsi testikuler dapat menyingkap
adanya fibrosis dan hialinisasi pada tubulus seminiferus dan hiperplasia interstitium.
Biopsi dari jaringan payudara akan menunjukkan adanya hiperplasia dari jaringan
interduktal.

8
Pasien dengan sindroma Klinefelter terutama membutuhkan terapi androgen untuk
mengkoreksi defisiensi androgennya dan untuk meningkatkan status psikososialnya,
selain itu pasien juga sebaiknya diberikan terapi wicara dan tingkah laku untuk
memperbaiki kemampuan berbicara dan mengevaluasi bidang psikoedukasinya.
Terapi fisik dan okupasi dilakukan untuk pasien dengan hipotonia dan dispraksia
yang memungkinkan dirinya tidak bisa bekerja selayaknya orang normal. Konseling
genetik dilakukan ketika pasien sudah dirasa cukup umur untuk mengenali kondisi
genetik sekaligus menerimanya.
Gejala klinis yang seringkali ditemukan pada pasien dengan sindroma ini, antara lain
ialah infertilitas dan ginekomastia. Kedua hal ini ialah penting dan seringkali
merujuk pada diagnosis. Gejala lainnya berupa kelelahan, kelemahan tubuh,
disfungsi ereksi, osteoporosis, kesulitan berbahasa, kesulitan akademis, libido
subnormal, kepercayaan diri yang rendah dan masalah perilaku. Pasien juga
seringkali mengalami defisiensi pada kemampuan motorik kasar dan halusnya,
koordinasi, kemampuan berlari dan tonus otot yang lemah yang dapat ditemukan
pada masa kanak-kanak dan bertahan terus hingga masa dewasa. Pasien juga dapat
mengalami masalah kejiwaan seperti skizofrenia, psikosis dan bipolar. Pada masa
bayi dan anak-anak, tinggi, berat badan dan lingkar kepala masih normal, namun
ketika bayi mencapai usia 5 tahun maka kecepatan pertumbuhan tinggi akan
meningkat sehingga pasien dewasa akan memiliki postur tubuh yang lebih tinggi
dibanding orang dewasa pada umumnya. Pada gigi-geligi, dapat ditemukan adanya
taurodontisme yang dicirikan dengan pembesaran dari gigi molar dan ekstensi dari
pulpa. Pasien dapat mengalami kekurangan dari perkembangan seksuak
sekundernya, dikarenakan produksi androgen yang rendah, dan hal ini menyebabkan
rambut tubuh yang jarang, suara dengan nada yang tinggi seperti wanita, distribusi
rambut pubis yang seperti wanita dan distribusi lemak seperti pada tubuh wanita.
Pada tahap pubertas lanjut, maka pasien akan mendapati dirinya memiliki payudara
yang seperti wanita dengan risiko karsinoma payudara 20 kali lipat dari individu
yang sehat. Pada sistem kardiovaskuler, pasien dapat mengalami prolaps dari katup
mitral dengan kecenderungan untuk mengalami varikose vena dan trombosis vena
lebih besar.7,8

9
Mixed gonadal dysgenesis (45,X/46,XY)
Disgenesis gonadal ialah suatu konsep yang mencakup sekelompok dari kelainan,
yang aslinya ialah kelainan genetik dan mempengaruhi diferensiasi dari gonad.
Sinonim dari digenesis gonadal ialah streak gonad, dan dicirikan dengan absennya
sel germinal diikuti dengan berkurangnya sel Sertoli/sel granulosa. Secara histologi,
hanya dapat ditemukan jaringan stromal saja. Ada 3 kelompok besar dari kelainan
ini, yaitu gonadal dysgenesis dengan kariotipe 45,X (Sindroma Turner), pure
gonadal dysgenesis, dan mixed gonadal dygenesis. Di dalam makalah ini, saya akan
membahas bentuk yang terakhir yaitu mixed gonadal dysgenesis. Pure gonadal
dygenesis dicirikan dengan adanya streak gonad yang bilateral, sedangkan pada
yang jenis mixed hanya ditemukan secara unilateral.
Pasien dengan mixed gonadal dysgenesis sebagian besar memiliki membawa
kromosom mosaik dari 45,X/46,XY, dengan organ kelamin inteseksual, hal ini
terjadi akibat adanya mosaicism (semua sel diturunkan dari zigot yang sama dan
kariotipe yang bervariasi terjadi akibat non-disjunction) yang melibatkan kromosom
Y. Sebagian besar pasien memiliki postur tubuh pendek, dan sepertiga memiliki
stigmata Turner. Uterus, vagina dan oviduk biasanya ditemukan, dan posisi testis
dapat berupa intra-abdominal, yang lebih jarang dapat ditemukan secara inguinal
atau skrotal. Perkembangan payudara jarang ditemukan. Derajat dari virilisasi dari
organ kelamin eksternal bervariasi. Sebagian besar pasien dibesarkan sebagai
wanita, dan sebagian besar gejala khas dari pasien dengan fenotipe lelaki memiliki
hipospadia dan kritorkidisme, disertai dengan defisiensi androgen dan azoospermia
ketika pasien berumur lebih tua. Pola pertumbuhan bervariasi, dapat eunuchoid,
normal atau seperti Turner. Kadar gonadotropin pada pasien meningkat secara jelas,
dengan kadar testosteron di bawah normal untuk lelaki dan di atas normal untuk
perempuan. Pada laparoskopi, dapat ditemukan paling tidak adanya sisa duktus
Mulleri. Biopsi dari streak gonad intra-abdominal selalu menunjukkan hanya adanya
jaringan penyambung sama seperti stroma ovari tanpa adanya indikasi keberadaan
sel germinal. Biopsi testikuler menunjukkan tidak adanya hiperplasia sel Sertoli dan
sel Leydig.8,9

10
Chimeric, ovotesticular DSD (45,XX/46,XY)
Chimerism (sel diturunkan dari 2 zigot dan mengalami fertilisasi ganda atau
penggabungan dari 2 embrio) dapat menjadi penyebab dari kasus 46,XX/46,XY
pada kariotipe beberapa individu. Penampilan klinis yang paling umum ialah true
hermaphroditism, walaupun beberapa memiliki penampilan yang sama seperti pada
46,XY partial gonadal dysgenesis.
Gangguan ovotesticular DSD ialah suatu kondisi klinis yang ditandai dengan pasien
yang memiliki baik jaringan testikuler maupun jaringan ovum. Gonad dari pasien ini
dapat terdiri atas ovotestis yang unilateral ataupun bilateral. Sebuah ovarium dapat
ditemukan hanya pada satu sisi dan testis di sisi lainnya atau mungkin saja
kombinasi dengan ovotestis. Pasien dengan kromosom Y memiliki testis-
determining factor (TDF), dimana pada keadaan ambiguous gonad-nya didapatkan
proses diferensiasi menjadi testis. Etiologi pastinya masih belum bisa digambarkan
secara pasti, namun abnormalitas dari pertukaran X dan Y selama meiosis paternal
diduga menjadi penyebab pada beberapa pasien dengan kariotipe 46,XX. Secara
fenotipe, 90% pasien dengan ovotesticular DSD menunjukkan adanya intersexual
genitalia saat lahir. Sebanyak 75% pasien tumbuh sebagai pria, dan ketika pubertas,
virilisasi akan terjadi dan ginekomastia akan muncul. Sekitar setengah dari yang
fenotipenya perempuan akan mengalami menstruasi dan kehamilan sudah pernah
dilaporkan pada pasien dengan 46,XX atau 46,XX/46,XY. Sekitar seperempat dari
pasien yang secara fenotip lelaki akan mengalami hematuria yang berulang, dimana
ovulasi pada ovotestis akan menyebabkan nyeri testikuler.
Pada kasus DSD jenis ini, gonadotropin dapat normal atau meningkat, dan kadar
serum estrogen dan progesteron akan tergantung pada siklus ovariumnya.
Karyotyping memiliki peranan penting dalam diagnosis dan harus bisa dibedakan
dari digenesis gonadal 46,XY, CAH dan resistensi androgen. Penentuan jenis
kelamin harus segera dilakukan secepatnya dan didukung dengan bedah plastik dari
organ kelamin. Pada pasien yang secara fenotipe lelaki, maka seluruh jaringan
ovarium harus dibuang dan begitu pula sebaliknya pada pasien yang secara fenotipe
wanita maka seluruh jaringan testikulernya harus dibuang untuk mencegah virilisasi
yang progresif.9,10

11
Patofisiologi
Secara normal, diketahui bahwa jenis kelamin seseorang ditentukan oleh kromosom
seks yang dimiliki, yang selanjutnya akan menetuka fenotipe dari jenis kelamin tersebut. Tipe
gonad yang dimiliki kemudian akan menentukan diferensiasi.regresi dari duktus internal
yaitu duktus Mulleri dan Wolffi dan kemudian akan lebih jauh menentukan jenis kelamin
seseorang.
Diferensiasi gonad dimulai sejak usia 2 bulan pada kehidupan fetus, gonad yang belum
terdiferensiasi kemudian akan dipandu untuk berkembang menjadi testis oleh informasi
genetik yang terdapat pada lengan pendek kromosom Y. Testis-determining factor ialah
sepasang 35-kilobase dari sekuens yang terdapat pada sub-band 11.3 dari kromosom Y, area
ini kemudian akan disebut sebagai sex-determining region of the Y chromosome (SRY).
Ketika regio ini menghilang atau terganggu, maka gonad yang masih indifferent akan
berkembang menjadi ovarium.Walau begitu, masih banyak gene yang terlibat di dalam
perkembang testikuler.
Perkembangan dari duktus internal berlangsung oleh karena efek parakrin dari gonad
ipsilateral. Ketika jaringan testikuler tidak ada/absens, maka fetus secara morfologis akan
mulai dan melengkapi perkembangan duktus internalnya dan perkembangan fenotipenya
menjadi seorang perempuan. Namun ketika jaringan testikuler ditemukan, maka ditemukan
adanya 2 substansi yang dianggap sangat penting untuk perkembangan duktus internal
seorang lelaki sekaligus mempengaruhi fenotipe eksternal seorang lelaki, yaitu testosterone
dan Mullerian-inhibiting substances (MIS) atau AMH (anti-mullerian hormone). Testosteron
diproduksi oleh sel Leydig dan menginduksi duktus Wolffi primordial untuk berkembang
menjadi epididimis, vas deferens, dan vesikula seminalis. Jarak antara sumber testosterone
dengan duktus Wolffi mempengaruhi derajat dari diferensiasi organ kelamin lelaki ini. Pada
pasien yang tidak memiliki perkembangan Wolffi, dikaitkan dengan adanya streak-gonad
atau testis disgenetik yang tidak memproduksi testosteron. Sedangkan, MIS diproduksi oleh
sel Sertoli dan penting untuk perkembangan duktus internal pria, peran dari MIS ini ialah
untuk menekan perkembangan pasif dari duktus Mullerian.
Diferensiasi dari genitalia eksterna dimulai saat 7 minggu pertama usia gestasi. Tanpa
adanya aktivitas dari testosteron androgen dan DHT, maka genitalia eksterna akan tumbuh
secara fenotip sebagai perempuan. Salah satu substansi yang berperan ialah enzim 5-alfa-
reduktase yang mengkonversi testosteron menjadi 5-dihidrotestosteron yang selanjutnya akan
membantu perkembangan genitalia eksterna fetus menjadi genitalia eksterna milik laki-laki.

12
Maskulinisasi yang inkomplit terjadi ketika testosteron gagal untuk dikonversi menjadi DHT
atau ketika DHT gagal beraktivitas di dalam sitoplasma atau di dalam nukleus sel.
Selain teori mengenai kegagalan embriogenesis yang berpengaruh pada genitalia
eksterna bayi, teori non-disjunction pada fase meiosis I maupun II pada oogenesis maupun
spermatogenesis juga disinyalir menjadi penyebab adanya mosaicism maupun chimerism
yang menyebabkan DSD dapat terjadi pada fetus.

Konseling Genetik
Seringkali disebutkan bahwa pengetahuan ialah kekuatan. Untuk individu dengan risiko
untuk sebuat kondisi genetis, maka memiliki pengetahuan yang cukup atau akses kepada
pengetahuan tentang diagnosis yang spesifik, mencakup etiologi dan implikasi
manajemennya, memberikan seseorang kekuatan untuk merespon terhadap situasi hidup yang
dialaminya. Pasien yang berusaha untuk menjawa pertanyaan-pertanyaan dasar,
ketidakpastian dan mendapatkan informasi yang membingungkan akan memiliki kesulitan
dalam memahami masalah genetis mereka dan mencari pertolongan.
Konselor genetik seringkali merupakan profesional dalam bidang pelayanan kesehatan
yang pertama kali memulai diskusi mengenai dasar genetis yang mendasari berbagai kondisi
genetis dan selanjutnya akan memberikan pemahaman tentang manajemen sebuah kondisi
genetis kepada individu atau kepada keluarga demi kelangsungan masa depan individu dan
rencana reproduktif ke depannya. Apa dan bagaimana informasi yang disampaikan pada
pertemuan konseling yang pertama akan sangat menentukan bagaiman seseorang atau sebuah
keluarga dapat menerima, memproses, dan mengerti mengenai masalah yang dialami
olehnya. Tantangan yang sering dialami oleh konselor ialah ketika mereka diharuskan untuk
memberitahukan kabar buruk mengenai kondisi klinis pasien dan mengkomunikasikan
mengenai informasi genetis kepada pasien dengan lingkungan yang suportif dan kondusif.
Komunikasi ialah cornerstone dari konseling genetik seperti yang tertera dalam definisi
konseling genetik yang dibuat pada tahun 1975, yaitu Konseling genetik ialah proses
komunikasi yang berkaitan dengan masalah manusia mengenai risiko kejadian/kejadian dari
sebuah kelainan genetis di dalam suatu keluarga (ASHG Adhoc Committee, 1975). Berbagai
media sebaiknya digunakan dalam menyampaikan informasi ini. Konselor harus dapat
memberikan informasi kepada keluarga pasien dan pasien dengan cara yang paling mudah
dikarenakan seringkali masalah genetis ialah masalah yang terbilang baru untuk sebagian
besar keluarga awam dan melibatkan berbagai kosakata baru yang rumit, bahkan seringkali
konseling genetik berlangsung tidak kondusif khususnya pada individu dan keluarga pasien

13
yang tidak dapat menerima kondisi genetis mereka atau bahkan misalnya tidak mau
mengakui bayi yang dilahirkan dengan cacat, sehingga pada tahun 2003, National Society of
Genetic Counselors mengadopsi definisi baru untuk konseling genetik, yaitu Konseling
genetik ialah proses untuk membantu orang dalam mengerti dan dapat beradaptasi terhadap
implikasi medis, psikologis dan familial dari kelainan genetis yang dialaminya Sehingga
saat ini, konselor genetik harus dapat menempatkan diri sebagai instruktur selama proses
konseling, dan melibatkan banyak nilai di dalamnya, termasuk hati nurani dan empati.11

Risiko Gagal Diagnosis

Risiko gagal diagnosis dapat ditinjau dari berbagai segi, salah satunya ialah dari segi
keberlangsungan hidup anak ke depannya sebagai seorang pribadi dewasa. Penentuan jenis
kelamin yang terlambat akan membingungkan pihak anak dan keluarga, yang selanjutnya
mengacaukan siklus kehidupan normal yang seharusnya dapat anak jalani. Diagnosis yang
akurat dibutuhkan secepat mungkin dan seawal mungkin untuk menentukan manajemen
terapi yang dapat dilakukan, selain itu diagnosis yang kabur/salah dapat membuat masalah
psikososial untuk anak ke depannya. Penentuan diagnosis yang secara tepat juga dapat
membantu klinisi untuk dapat membedakan apakah bayi yang dilahirkan memang perempuan
atau memang benar lelaki, sehingga pola anak bertumbuh dapat disesuaikan, apakah anak
dibesarkan secara lelaki atau secara perempuan dan pembedahan organ pada kasus
hermafrodit sejati juga dapat dilakukan secara segera. Bila nyatanya anak secara fenotipe dan
genotipe cenderung mengarah kepada perempuan, maka sebaiknya jaringan testikuler lah
yang dibuang, begitu pula sebaliknya untuk anak yang secara fenotipe dan genotipe
cenderung mengarah kepada lelaki, maka sebaiknya jaringan ovarium miliknya dibuang.

Penatalaksanaan

Manajemen dari anak-anak yang lahir dengan ambiguous genitalia harus mencakup
assessment dari anatomi organ kelaminnya, untuk selanjutnya ditentukan bagaimana
seharusnya pembedahan dapat dilakukan dengan merekonstruksi organ genitalia anak, untuk
kelangsung sekresi steroid saat anak pubertas, kelangsungan dari hubungan seks anak kelak
ketika dewasa dan potensi anak untuk tetap fertil.
Penentuan dari jenis kelamin pada bayi membutuhkan komunikasi yang intens dan
terbuka antara tim medis dengan pihak keluarga. Konseling yang dilakukan harus
menghindari penyepelean masalah. Walau begitu, informasi yang lengkap harus disediakan
dan harus ditampilkan dengan cara yang dapat diterima oleh keluarga. Penting juga untuk

14
membentuk sebuah tim penentuan jenis kelamin dimana approach dilakukan secara
multidisipliner.
Terapi bedah juga menjadi salah satu pilihan tatalaksana pada bayi dan timing yang
dipilih akan memiliki implikasi psikologis pada anak. Pada saat bayi, keputusan harus dibuat
oleh orang tua setelah berkonsultasi dengan dokter. Teknik bedah jaman kini sudah memiliki
hasil yang memuaskan dalam menangani kasus intersex seperti ini. Teknik bedah yang lebih
maju sudah memungkinkan seorang anak dengan kelainan organ kelamin yang ambigu ini
untuk segera dilakukan repair secara definitif saat masih usia bayi dan usia anak awal.
Rekonstruksi genital pada pasien anak perempuan dapat dilakukan pula di umur-umur awal.
Walau begitu belum ada data yang membantu untuk menentukan kapan waktu ideal untuk
dilakukan prosedur bedah ini.
Beberapa penulis merekomendasikan adanya kunjungan berkala, utamanya selama
masa remaja dengan seorang profesional dalam kesehatan jiwa, yang tentu saja sudah
familiar dengan masalah psikososial dan masalah seksual dari pasien interseks. Sebagai
tambahan, pertemuan antara satu atau lebih pasien dengan kondisi yang sama akan sangat
membantu. Perkembangan dari support-group yang didukung oleh klinisi sebaiknya
dianjurkan. Ketika merekomendasikan kepada pasien mengenai salah satu support-group,
maka pasien harus tetap diberitahukan mengenai risiko bergabung dengan grup ini, termasuk
bias yang mungkin dapat timbul dari grup ini. Pasien dengan disfungsi seksual yang spesifik
sebaiknya ditangani oleh spesialis di bidangnya. Langkanya, personel kesehatan jiwa yang
familiar dengan kasus ini, membuat klinisi dan praktisi sebaiknya mengikuti pelatihan
mengenai kesehatan jiwa terkait pasien interseks.10

Kesimpulan

Hipotesis diterima. Bayi berumur 3 minggu tersebut mengalami sebuah kelainan


genetik yang disebut sebagai disorder of sex development atau disingkat DSD, yang
dinyatakan dengan adanya sex ambigua akibat organ kelamin eksterna yang membingungkan
dan membutuhkan investigasi lanjutan. Bayi tersebut sebaiknya segera menjalani
pemeriksaan analisis kromosom untuk mengetahui kariotipe yang dimiliki si bayi dan
menjalani prosedur bedah plastik untuk mengkoreksi kelainan dari genitalia eksterna yang
dimiliki si bayi, tentunya setelah diagnosis dari si bayi dapat ditentukan secara akurat
berdasarkan pemeriksaan analisis kromosom.

15
Daftar Pustaka
1. Wisniewski AB, Chernausek SD, Kropp BP. Disorders of sex development: a guide
for parents and physicians. United States of America: John Hopkins University
Press;2012.p.1-3.
2. Arap S, Mitre AB. Penoscrotal hypospadias. Braz J Urol, 26(3):204-314.2000.
3. Gatti JM. Hypospadias. Medscape 2013 May 2. Diakses tanggal 28 Sept 2014.
Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/1015227-overview
4. Marino T. Prenatal diagnosis for congenital malformations and genetic disorders.
Medscape 2012 Nov 12. Diakses tanggal 28 Sept 2014. Available from URL:
http://emedicine.medscape.com/article/1200683-overview#aw2aab6b4
5. Hutcheson J. Ambiguous genitalia and intersexuality. Medscape 2012 Jan 11.
Diakses tanggal 28 Sept 2014. Available from URL:
http://emedicine.medscape.com/article/1015520-overview
6. Daniel MS. Turner syndrome. Medscape 2014 May 1. Diakses tanggal 28 Sept 2014.
Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/949681-overview
7. Chen H. Klinefelter syndrome. Medscape 2014 Aug 20. Diakses tanggal 28 Sept
2014. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/945649-overview
8. Nieschlag E, Behre HM, Nieschlag S, editor. Andrology: male reproductive health
and dysfunction. New York: Springer Heidelberg Dordrecht London New York;
2010.p.211-26.
9. Fritz MA, Speroff L. Clinical gynecologic, endocrinology and infertility. 7th ed.
USA: Lippincott Williams & Wilkins;2005.p.347-54.
10. Lifshitz F. Pediatric endocrinology volume 2. 5th ed. USA: Informa
Healthcare;2007.p.373.
11. Uhlmann WR, Schuette JL, Yashar BM. A guide to genetic counseling. USA:
Wiley-Blackwell; 2009.

16