Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

F (57 th) DENGAN HIPERTENSI


EMERGENCY DAN SINDROM DYSPEPSIA
DI RUANG KENANGA RSUD CIAMIS

Disusun oleh : Enurjaman


NIM : 1490117001

UNIVERSITAS GALUH
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.F (57 th) DENGAN HIPERTENSI
EMERGENCY DAN SINDROM DYSPEPSIA
DI RUANG KENANGA RSUD CIAMIS

I. BIODATA

1. Identitas klien
Nama : Tn. F
Alamat : Jln. Moh. Hatta No.256 RT 001 RW 014 Ds. Sindangkasih
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pembiayaan : JKN-KIS
NO.MEDREK :477855
Tgl masuk : 04 Oktober 2017 jam 19.17
Tgl pengkajian : 05 Oktober 2017 jam 10.05

2. Penanggung jawab
Nama : Tn. F
Alamat : Jln. Moh. Hatta No.256 RT 001 RW 014 Ds. Sindangkasih
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Huungan dengan Pasien : Orangtua

II. RIWAYAT KEPERAWATAN


1. Keluhan Utama
Klien mengatakan perut mual
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh perut terasa mual, nyeri ulu hati, muntah bila diisi makanan, nafsu makan
berkurang makan paling habis setengah porsi. Tadi pagi kepala pusing disertai pundak nyeri.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai penyakit darah tinggi sudah kurang lebih 4 tahunan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Didalam keluarga Tn. M tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti ini.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL


1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan sehat itu sangat berarti bagi kehidupan. Tanpa kesehatan orang tidak akan
bisa melakukan kegiatan sehari-hari, maka keluarga Tn.M selalu membawa anggota keluarga
yang sakit ke tempat dokter untuk diperiksa, bahkan sampai kerumah sakit untuk mendapatkan
pengobatan yang rutin.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jenis Nasi putih, sayur, Bubur, kuah, air putih,
gorengan, buah kadang-
kadang, air putih.
Porsi 1 porsi habis 1/2 porsi
Keluhan Tidak ada Mual, tidak nafsu
makan, dan lidah terasa
pahit serta tidak makan
selama 3 hari terhitung
saat 1 hari sebelum
masuk RS
Antropometri : BB : 64 kg, TB : 163 cm, IMT : 24,08 Kg/BB

Clinical sign :
Rambut : sedikit lengket, kusam, terdapat ketombe.
Mata : konjugtiva tidak anemis, pupil isokor, sclera tidak ikterik
Kulit : lembab, turgor kurang elastis.
Pasien merasa mual muntah
Dietary history : Pasien tidak memiliki diet khusus. Selain itu pasien suka
makan kangkung dan sayur lodeh.
3. Pola Eliminasi
Eliminasi Alvi (BAB)
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 1x sehari 3 hari sekali
Konsistensi Lunak berbentuk Sedikit Keras
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning kecoklatan,
tidak ada darah
Keluhan Tidak ada Sulit BAB

Eliminasi Urin
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 4-6x/hari 3-5x/hari
Pancaran Kuat lemah
Jumlah 200 cc sekali BAK 200 cc sekali BAK
Bau Khas Amoniak
Warna Kuning jernih Kuning kecoklatan
Perasaan setelah BAK Lega Lega
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Total produksi urin 800-1200 cc/hari 600-1000 cc/hari

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN


Intake Output Analisa
Minum 1200 cc Urine 1000 cc Intake 1900 cc
Makanan 200 cc Feses 100 cc Output 1740 cc
Infus 500 cc IWL 10 x 64 kg = 640 cc
Total 1900 cc Total 1740 cc Balance : intake > output

4. Pola Aktifitas dan Latihan


Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V

5. Pola Istrahat Tidur


KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Jumlah jam tidur siang - jam
Jumlah jam tidur malam 8 jam 3-5 jam
Pengantar tidur Tidak ada Ada
(penggunaan obat tidur)
Gangguan tidur Tidak ada sering terbangun karena
nyeri pada pipi,
lingkungan kurang
tenang.
Perasaan waktu bangun Nyaman Masih merasa ngantuk
Kondisi mata Tidak berkantung Berkantung

6. Pola Kognitif Perseptual


Klien dapat berbicara dengan lancar, menjawab pertanyaan dengan tepat saat ditanya,
penciuman baik, lidah terasa pahit, merasa mual-mual, dapat mengidentifikasi tes raba, merasa
badannya panas dingin.
7. Pola persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri/citra tubuh
Pasien tidak suka dengan pusing yang seakan menarik wajahnya.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat segera pulang.
c. Harga diri
Ny. F mengatakan malu dengan istrinya karena tidak bisa menafkahi istrinya karena keadaan
sakit yang dia alami saat ini.
d. Peran diri
Ny. F mengatakan saya tidak bisa bekerja lagi. Untuk saat ini justru istri saya yang harus
bekerja untuk biaya perawatan di rumah sakit.
e. Identitas diri
Ny. F mengatakan dia sebagai kepala keluarga didalam keluarganya, yang seharusnya dapat
memberikan sandang, papan, dan pangan.
8. Pola Seksual dan Seksualitas
Ny. F mengatakan terkadang masih melakukan hubungan dengan istrinya jika kondisi mereka
memungkinkan.
9. Pola Peran dan Hubungan
Hubungan dengan kelurga harmonis dan tidak ada maslah yang mengakibatkan kekacauan
dalam rumah tanggannya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik sehingga saat salah
satu anggota warga ada yang sakit mereka saling menjenguk.
10. Pola Manajemen dan Koping Stres
Saat terjadi nyeri pasien hanya mampu menahan nyeri dan berusaha untuk tidur.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Ny.F mengatakan yakin bahwa dirinya bakal sembuh dapat sembuh, Ny.F selalu berdoa agar
lekas diberikan kesembuhan.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
Kesadaran : Composmentis
TTV :
a) TD : 180/100 mmHg
b) Pernafasan :
- Frekuensi : 22x/menit
- Irama : teratur
c) Suhu : 37C
d) Nadi :
- Frekuensi : 86x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a. Kepala, Rambut : warna hitam sedikit beruban, rambut lengket, dan kusam, tidak ada kutu,
terdapat ketombe.
b. Mata :
- Palpebra : tidak udem, tidak petosis
- Konjungtiva : konjungtiva tidak anemis
- Pupil : isokor
- Sclera : tidak ikterik
- Reflek terhadap cahaya : +
- Tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
c. Hidung : lembab, bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung
d. Mulut : bibir lembab, mukosa mulut sedikit kotor, tidak ada sariawan
tidak ada gigi berlubang.
e. Telinga : sedikit kotor, sedikit serumen, kadang-kadang terjadi tinitus.
f. Leher : tidak terjadi pembesaran kelenjar limfe, tidak terjadi kaku
Kuduk
g. Dada :
1) Paru-paru
-Inspeksi : Bentuk dada simetris
-Palpasi : Vocal premitus getaran kanan kiri sama
-Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
-Auskultasi : Vesikuler pada seluruh area paru, tidak ada suara nafas tambahan, inspirasi lebih
pendek dari ekspirasi.
2) Jantung
-Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
-Palpasi : IC teraba di ICS 5 mid clavicula
-Perkusi : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
-Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan.
h. Abdomen :
-Inspeksi : warna sawo matang, jaringan parut tidak
Terlihat.
-Auskultasi : 12x/menit
-Perkusi : thympani
-Palpasi : tidak ada nyeri tekan

i. Ekstremitas
Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri :5
ROM kanan dan kiri : Aktif
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada perubahan bentuk tulang
Perabaan Akral : Hangat
Pitting edema : tidak ada
Analisa : tidak ada kelainan pada ekstremitas.
Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri :5
ROM kanan dan kiri : Aktif
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada perubahan bentuk tulang
Perabaan Akral : Hangat
Pitting edema : tidak ada
Analisa : tidak ada kelainan pada ekstremitas bawah.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal/ Jenis Keterangan Hasil
Jam Pemeriksaan

04 Oktober 1. EKG Tidak ada kelainan jantung


2017 jam
19.17
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hari/Tgl/Jam Jenis Nilai Normal Hasil Keterangan
dan satuan
Pemeriksaan
04 Oktober GDS 100 s/d 150 mg 203 mg Naik
2017 jam Hb 14-18 g/dL 12.2 g/dL Turun
19.17 Leukosit 5000-10000/mm 7.4/mm Normal
hematokrit P:35-45 l:40-50% 32.5% normal
ureum 10-50 27 Normal
kreatinin P: 0,5-0,9 L:0,5-1,1 1,07 Naik
trombosit 150-350 438 naik

VI. TERAPI MEDIS


Hari/ Tangga Jam Jenis Terapi Dosis

04 Oktober 2017 jam IVFD RL 20 tpm


19.17 Amlodipin 10 mg 1 X 10mg
Ulsafat syr 3 X I Syr
Ondancentron inj 4 mg 3 X 1 ampul
Ranitidin inj 2 X 1 ampul

VII. ANALISA DATA


No Hari/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
1 05 Oktober DS : Resiko nutrisi Tidak
2017 jam 10 Pasien mengatakan nafsu kurang dari adekuatnya
makan berkurang, mual kebutuhan intake makanan
muntah, dan lidah terasa pahit tubuh
serta tidak makan selama 3 hari
dan hanya minum air putih.
DO :
A : BB : 64kg, TB : 163 cm,
IMT : 24,08 kgBB
B:
Hb : 12,2 g/dL
C:
1. Pasien tampak mual muntah
2. Turgor kurang elastis
3. Pasien tampak lemas
4. Konjungtiva tidak anemis
D : Menghabiskan porsi
makan

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA


1. gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Tidak adekuatnya intake makanan.

IX. RENCANA KEPERAWATAN


No. Hari/ Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasional TTD
Tgl/Jam Keperawatan
1. 05 Resiko nutrisi Setelah dilakukan
1. Pantau intake 1. Mengetahui
Oktober kurang dari tindakan dan output pada keseimbangan nutrisi
2017 jam kebutuhan tubuh keperawatan pasien pada tubuh pasien
10 b.d tidak selama 3x24 jam2. Timbang BB 2. Untuk memantau BB
adekuatnya masalah nutrisi pasien pasien
intake makanan kurang dari 3. Anjurkan 3. Menaikkan BB
kebutuhan tubuh makan sedikit pasien
dapat teratasi tapi sering 4. Agar nafsu makan
dengan KH sbb :4. Beritahu pada pasien bertambah
1. Nafsu makan pasien dan 5. Selain mendapatkan
bertambah keluarga untuk gizi yang baik hal ini
2. BB tidak makan makanan dapat pula
berkurang yang disukai menghemat biaya
3. Turgor elastis pasien 6. Melakukan hal-hal
4. Pasien tidak 5. Beritahu pasien yang biasa klien
merasa lemas atau keluarga lakukan saat makan
5. Makan 1 porsi tentang agar nafsu makan
habis makanan yang meningkat
6. Tidak ada mual bergizi dan tidak
7. Mengetahui diet
muntah mahal pasien dan
6. Ajarkan metode menentukan makanan
untuk yang banyak
perencanaan mengandung gizi
makan yang cukup
7. Kolaborasi 8. Dokter dapat
dengan ahli gizi menentukan obat
8. Laporkan pada pengganti nutrisi
dokter jika yang cukup dan atau
pasien menolak dokter memberikan
makan
obat penambah nafsu
makan.

X. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
No Tgl/jam No. Implementasi Respon klien TTD
Dx
1 05 Menganjurkan makan JAM 14
Oktober 1 sedikit tapi sering. S : os mengatakan mual
2017 jam Memantau intake dan berkurang, muntah tidak ada
10 output pada pasien O : os tampak tenang, tampak
Memberitahu pada pasien setengah porsi makan siang
dan keluarga untuk makan habis, tidak tampak muntah-
makanan yang disukai muntah.
pasien TTV : TD 170/90
Memberikan injeksi N 86 X/M
Ranitidin R 22 X/M
S 36.5 C
Inj ranitidin 1 ampul
Inj ondancentron 1 ampul
A. gangguan asupan nutrisi
P lanjutkan intervensi
- Hidangkan makanan
selagi hangat

E Masalah teratasi sebagian