NRM :

Na ma :
Je n i s Kelamin :
Ta n ggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker )

FORMULIR TRANSFER PASIEN UNTUK PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Di a gnos a Medi k :
Ta ngga l Sera h Teri ma : . .
Renca na Pemeri ks a a n : . .

Pena nggung Ja wa b Pemba ya ra n

Pri ba di BPJS ASKES Komers i a l As ura ns i Swa

Perus a ha a n . La i n-l a i n .

PEMERIKSAAN FI SI K
Kes a da ra n : Compos Menti s Soporo Koma Koma
Teka na n da ra h : .... mmHg Perna fa s a n : . x/meni t
Na di : . x/meni t Suhu : . C
Ska l a nyeri : Ti da k a da nyeri Nyeri Ri nga n
Nyeri Seda ng Nyeri bera t
Da era h Nyeri :

Res i ko Ja tuh : Ti da k beri s i ko Ri s i ko renda h Ri s i ko Ti nggi
Al ergi : ..

ALAT YANG TERPASANG

Infus : Dra i n :
Tra ns fus i Da ra h : NGT :
Ka teter Uri ne : La i n-l a in :

TERAPI YANG DIBERIKAN

1. .
2. .

DOKUMEN, ALAT KESEHATAN, OBAT-OBATAN YANG DISERAH TERIMAKAN / SERTAKAN

SEBELUM SESUDAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Uni t Kerj a : Uni t Kerj a : .

Petuga s / pera wa t ya ng meneri ma Petugas /pera wa t ya ng menyera hka n

( . ) ( . )
[Date]

1
 Serah terima setelah dilakukan pemeriksaan diagnostic

Ins truks i pos t pemeri ks a a n

.
.

.
.
.

.
.
.

Uni t Kerj a : Uni t Kerj a : .

Petuga s /pera wa t ya ng meneri ma Petuga s /pera wa t ya ng menyera hka n

( . ) ( . )

[Date]