REKAMAN DATA PENGKAJIAN UNIT GAWAT DARURAT

IDENTITAS
Nama lengkap : Tn. N No. Reg : 26.64.53.xx Tanggal :
Umur : 48 tahun Triage : P1 Jam : 20.15 WIB
PENGKAJIAN

Keluhan utama:
Tn. N (48) mengalami kecelakaan lalu lintas dan lansung dibawa ke RS UA. Tn. N dalam
keadaan pingsan. Tn. N yang mengendarai motor tertabrak mobil lalu tersereppet pick up. Lalu
pasien tidak sadarkan diri. Tn. N mengalami fraktur femur dextra terbuka. Kondisi disertai
perdarahan hebat dan frakture terbuka cruris 1/3 proksimal.

DATA Masalah Keperawatan

A. Airway o Bersihan jalan nafas tidak efektif
o Pola nafas tidak efektif
Inspeksi : o Gangguan pertukaran gas
o Kegagalan ventilasi spontan
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
o ....
Obstruksi : Lidah Darah Benda Asing o

Tidak ada Lendir/sputum warna........

Auskultasi :

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor

Normal

Keluhan Lain:

B. Breathing o Bersihan jalan nafas tidak efektif

Inspeksi :
Gerakan dada : Simetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
o Pola nafas tidak efektif
o Gangguan pertukaran gas
Asimetris o Kegagalan ventilasi spontan
o ...
Sesak Nafas : Ada Tidak ada

Pola Nafas : Teratur

Tidak Teratur

Apneu Dypsnea Bradypnea Tachipnea

Ortopnea Kussmaul Cheyne stokes

Retraksi otot dada : Ada tidak ada

Cuping hidung : Ada tidak ada

Bentuk dada : Normal Barrelchest Fanel chest

Pigeont chest Skoliosis Kyposis Lordosis

Palpasi :

Vokal fremitus :

Perkusi :

resonan hiperresonan Pekak

Auskultasi :

Suara Nafas : Vesikuler Wheezing Ronkhi

Rales Ronkhi Krekels

RR : 28x/mnt

Keluhan Lain: ...................................................................

C. Circulation o Devisit volume cairan

Nadi : Teraba Kuat/lemah Tidak teraba o Kelebihan volume cairan
o Perubahan perfusi jaringan
Akral : Hangat Dingin
o Penuruan cardiac output
Sianosis : Ya Tidak o ....
CRT : < 2 detik > 2 detik
Perdarahan : Ya , lokasi (Femur dextra) Tidak ada
Jumlah perdarahan : 1800 cc
Pucat : Ya Tidak
Kehilangan cairan : Diare muntah luka bakar ....
%
Turgor : normal Kurang
Nyeri dada : Ya Tidak
TD : 90/70 mmHg
Keluhan Lain: ....................................................................

D. Disability o Ketidakefektifan perfusi

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon jaringan serebral

Kesadaran: CM Delirium Somnolen sopor o Penurunan kesadaran
Koma o .
GCS :E:2 V:3 M:5
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint
Medriasis
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada
Kelumpuhan : Ada , Lokasi Tidak Ada
Nyeri muskulpskeletal : Ada Tidak Ada
Keluhan Lain : .

E. Exposure o Hambatan mobilitas fisik

Deformitas : Ya Tidak
o Kerusakan integritas
Contusio : Ya Tidak
kulit/jaringan
Abrasi : Ya Tidak
o Nyeri akut/kronis
Penetrasi : Ya Tidak
o .
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain:
Pasien mengalami frakture
terbuka femur dextra. Kondisi
disertai perdarahan hebat dan
frakture terbuka cruris 1/3
proksimal.