PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 13 Juni 2017

Jam : 08.00 WIB

Tempat : Poli kandungan

1. Identitas Klien
a. Identitas Pasien b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E Nama : Tn. M
Umur : 38 tahun Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Trunojoyo Alamat : Jalan Trunojoyo
Tanggal masuk : 14 Juni 2016 Hub. Dengan pasien : Suami
Diagnosa Medis : Ca Serviks Stadium IIIB
Register : 5667717

Keluhan Utama : Pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan.

2. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah /sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular, seperti TBC, hepatitis B
Ibu tidak pernah menderita penyakit kronis, seperti jantung
Ibu tidak pernah menderita penyakit menurun, seperti asma, hipertensi
b. Penyakit yang pernah /sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
Di dalam keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit
menurun,seperti: DM dan Asma
Di dalam keluarga Ibu maupun Suami tidak ada yang menderita penyakit
menular, seperti: TBC dan Hepatitis B
Di dalam keluarga ibu dan suami tidak ada yang menderita penyakit kronik,
seperti: penyakit jantung
3. Riwayat obsetri
a. Riwayat Menstruasi
1. Menarche : Usia 14 tahun
2. Siklus : 30 hari
3. Lama : 6 hari
4. Banyaknya :
Hari ke 1-2 ganti pembalut 6x (penuh/)
Hari ke 3-4 ganti pembalut 4x (penuh )
Hari ke 5-6 ganti pembalut 3x (bercak bercak)
5. Sifat dan warna : encer, merah segar, kemudian sedikit sedikit flek kecoklatan
6. Dismenorhoe : nyeri bila haid datang
7. Flour albus : tidak ada
8. HPHT :
b. Riwayat Obstetri :

Anak Nifas Keadaan

Tgl/thn Umur Jenis
No Penolong Jenis anak
partus hamil partus BB PB Keadaan Laktasi
klm sekarang
1. 1994 42mgg Spontan Bidan L 2900 42 Baik Lancer Hidup
2. 1997 37mgg Spontan Bidan L 3200 40 Baik Lancer Hidup
3. 2001 40mgg Spontan Bidan P 3100 40 Baik Lancer Hidup
Data Status Keperawatan Klien Ny. A di Ruang Teratai RSUD Pamekasan

4. Riwayat Perkawinan
a. Status perkawinan : Menikah
b. Pernikahan ke I : usia 20 tahun, lamanya 23 tahun
c. Hubungan dengan suami : baik / harmonis
d. Jumlah anak : 3 anak
5. Riwayat Keluarga Berencana
a. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai dan lamanya : Pasien mengatakan
menggunakan suntik KB 3 bulanan. Pasien menggunakan KB sejak tahun 1994
b. Kapan terakhir berhenti : masih menggunakan sampai sekarang
c. Alasan : Tidak ada
d. Keluhan / masalah : Tidak ada
6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari hari :
a. Makan dan minum :
 Sebelum masuk rumah sakit : Pasien mengatakan makan 3 x sehari porsi sedang,
menu nasi, sayur, lauk pauk, daging dan buah. Minum 7 8 gelas per hari jenis air
putih dan teh.
Selama di rumah sakit: Pasien mengatakan makan menu dari rumah sakit habis 8
sendok, jenis nasi sayur, lauk tahu dan minum 2 gelas air putih dan 1 gelas air teh.
b. Eliminasi :
Sebelum masuk rumah sakit : Pasien BAK 5-6 kali sehari warna kuning jernih
dengan bau pesing, tidak ada keluhan saat BAK. BAB 1-2 kali sehari berbau khas
dan konsistensi lunak.
Selama di rumah sakit : Pasien BAK dengan menggunakan kateter dengan
banyaknya per hari 1 kantong (2500 liter) warna kuning jernih. BAB 1 kali sehari
dengan konsistensi lunak.
c. Istirahat
Sebelum masuk rumah sakit : Pasien mengatakan tidur siang kurang lebih 1 jam
dan tidur malam kurang lebih 7 8 jam sehari.
Selama di rumah sakit : Pasien mengatakan tidak bisa istirahat karena suasana yang
tidak nyaman.
d. Pola Aktivitas
Sebelum masuk rumah sakit :Pasien mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah
seperti menyapu, memasak, mencuci dan melakukan aktivitas lainnya.
Selama di rumah sakit : Pasien mengatakan hanya tiduran ditempat tidur.
e. Personal Hygiene
Sebelum masuk rumah sakit : Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, ganti
pakaian 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari dan keramas 3 kali seminggu.
Selama di rumah sakit : Pasien mengatakan belum mandi, sikat gigi dan ganti
pakaian.
f. Pola seksual
Sebelum masuk rumah sakit : Pasien mengatakan melakukan hubungan seksual 3
kali seminggu sebelum masuk rumah sakit dan tidak ada keluhan apapun.
Selama di rumah sakit : Pasien tidak pernah melakukan hubungan suami istri.
7. Data psikologis :
a. Pengetahuan ibu tentang gangguan / penyakit yang diderita saat ini : Pasien
mengatakan pernah dirawat di RS Sultan Agung pada bulan Mei 2016 dengan
 diagnosa medis Ca.Serviks stadium III B, saat ini pasien dirawat di RSUD Dr.
Soetomo Surabaya oleh rujukan dari RS Sultan Agung.
b. Pengetahuan ibu tentang kesehatan reproduksi : Pasien mengetahui tentang
kesehatan reproduksi. Reaksi emosional setelah diagnose penyakit diketahui
Respon ibu : ibu nampak cemas dan takut dengan penyakitnya dan bertanya-tanya
tentang penyakitnya.
8. Riwayat Sosial budaya :
Sebelum sakit : Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dengan merawat ketiga
anaknya, pernah bekerja di pabrik setelah bulan Mei 2016 pasien tidak bekerja karena
dirawat di RS.
Selama sakit : Pasien dirawat di RS, pasien tidak dapat berperan sebagai ibu dan istri
Tn.M. Dalam memenuhi ekonomi keluarga Tn.M bekerja di pabrik mebel.
a. Perilaku kesehatan (kebiasaan menggunakan obat obatan, alkohol, merokok dsb )
: tidak pernah
b. Lingkungan (kepercayaan/ adat yang berhubungan dengan penyakit yang diderita) :
tidak ada
c. Hubungan dengan suami dan/keluarga : baik
9. Data Spiritual
Sebelum sakit : Pasien melakukan ibadah sholat.
Selama sakit : Pasien tidak melakukan sholat, dengan alasan sakit.
10. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Tanda-tanda vital :
TD : 100/80 mmHg
N: 88X/menit
RR : 20X/menit
Suhu :36C
c. Berat badan : 49,5 Kg
d. Tinggi badan : 152 cm
e. Pemeriksaan khusus
1. Rambut : Warna hitam, ikal, mudah rontok
2. Mata : Konjungtiva tidak anemis
3. Hidung : Simetris, tidak ada sputum
 4. Mulut : Bibir tidak kering, tidak ada sianosis, mukosa bibir lembab, tidak pecah-
pecah, tidak ada luka pada mukosa, lidah bersih, merah muda, gigi (bersih, tidak
ada karies), mukosa mulut tidak pucat, tidak berdarah, epulis, gusi tidak berdarah,
lidah tidak kotor
5. Telinga : simetris, bersih, , tidak radang, tidak ada tanda tanda infeksi termasuk
pengeluaran sekret
6. Leher : Tidak ada pembesaran tiroid dan tidak ada pembesaran getah bening
7. Dada dan mamae
I : Simetris
Pa : Vokal fremtus simetri kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapang paru
Aus : Vesikuler
8. Abdomen
I : Datar, ada gambar untuk radioterapi
Aus : bising usus 5-15x / detik
Pe : Tympani
Pa : Tidak ada nyeri tekan
9. Ekstremitas Atas : tidak ada oedema, tidak terpasang infus, tidak ada bekas
bekas tusukan jarum, tidak ada sianosis dibawah kuku
Estremitas Bawah : tidak ada oedem, tidak ada varices, tidak ada sianosis
dibawah kuku.
10. Genetalia eksterna & anus
Ada lesi bekas di garuk di bagin monsfeneris, tidak terpasang kateter, PPV
(pengeluaran per vagina): tidak ada keputihan, tidak ada perdarahan
Anus : Ada lesi di lipatan bokong, tidak ada hemoroid eksternal
f. Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium
a. Laboratorium Patologi Anatomi
Tanggal : 5 Mei 2016
Pemeriksa : Noor Iftar
Diagnosa patologik
Sediaan dari serviks uteri 2 jaringan ukuran 4 x 3 x 2 cm dan 2 x 2 x 2,5 cm
menunjukkan gambaran serupa terdiri dari proliferasi dan hiperplasi kelenjar
berkelok-kelok yang saling berdekatan dengan epitel hiperkromatik disertai
 mitosis patologik sebagian sel ganas tampak ke dalam stroma. Sesuai dengan
adenokarsinoma serviks dengan diferensiasi sedang.

b. Pemeriksaan Foto Thorax PA

Tanggal : 10 Mei 2016
Pemeriksa : Dr. Intan Cahyani
Cor : CTR < 50%, Bentuk dan letak normal
Pulmo : Corakan bronko vaskuler kanan normal tak tampak kesuraman
maupun coin lesien pada kedua lapang paru.
Diafragma kanan setinggi kosta posterior
Sinus kostophrenikus kanan lancip.
Tak tampak destruksi pada tulang.
Kesan : Tak tampak metastase pada pulmo dan tulang.
c. Pemeriksaan USG Abdomen
Tanggal : 10 Mei 2016
Pemeriksa : Dr. Junita Intan
Hepar : Ukuran normal, permukaan rata, tepi tajam, parenkim ekogenesitas
normal, tak tampak nodul, porta dan V. hepatica tidak melebar.
Vesika urinaria : Dinding tidak menebal, tampak rata, tak tampak masa
maupun batu.
Uterus : Ukuran normal, tak tampak masa.
Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran normal, parenkim ginjal normal, batas
kortikomeduler jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak baku dan
ureter tak melebar.
Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran normal, parenkim ginjal normal, batas
kortikomeduler jelas, tak tampak penipisan korteks, tampak batu pada pole
bawah dengan ukuran 0,7 cm, pielokaliks tampak melebar, ureter tak melebar.
Kesan : Hidronefrosis dan nefrolitiasis sinistra Tak tampak kelainan /
metastase pada organ-organ intra abdomen lainnya diatas secara sonografi
d. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 13 Februari 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Hematology
Hemoglobin 11,80 12 15,00 gr %
Hematokrit 34,30 35,0 47,00 %
Erytrosit 4,36 3,90 5,60 juta / mmk
MCH 27,00 27,00 32,00 pg
MCV 78,70 27,00 96,00 fl
MCHC 34,30 29,00 36,00 g / dl
Lekosit 4,10 4,00 11,00 ribu / mmk
Trombosit 171,0 150,00400,00 ribu / mmk
RDW 13,00 11,60 14,80 %
MPV 7,11 4,00 11,00 fl
Kimia Klinik
- Ureum 14 15 39 mg / dl
- Creatinin 0,64 0,60 1,30 mg / dl
- SGOT 17 15 37 u/l
- SGPT 25 30 - 65 u/l

e. Riwayat Kemoterapi
Kemoterapi ke 5
Tanggal : 15 Februari 2017

Tanggal / jam

8 Februari 2008
07.00 Plastosin 60 mg infus, Infus NS
08.00 0,9%
13.00 Infus manitol 2%, Infus DS
14.00 Metoclorpramid 1 amp
Metoclorpramid 1 amp

f. Terapi
Tanggal : 18 Februari 200817
1) Metoclorpramid 3 x 1 tablet
2) SF / BC / C 2 x 1 tablet
3) Vitamin A 1 x 50.000 unit
4) Antasid Syrup 3 x 1 sendok makan
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Pasien mengatakan mual Perubahan nutrisi: Efek samping dari

dan tidak nafsu makan Kurang dari kemoradiasi
DO : kebutuhan tubuh
- Makan habis 2 sendok, dari 1
porsi - Ngemil (keripik, peyek)
- BB sebelum sakit: 55 kg,
selama sakit : 49,5 kg
- Hasil laboratorium tanggal 5
febuari 2008
Hemoglobin = 11,80 gr%
- Pasien kurang mengetahui
tentang kebutuhan nutrisi

2 DS : Pasien menanyakan Ansietas Ketidakpastian rentang

apakah pengobatan sinar dapat hasil yang diharapkan
menyembuhkan penyakit?
Apakah kanker bisa tumbuh
lagi?
DO :
- Pasien tampak cemas
- Pasien takut bila penyakit
tumbuh lagi
- Pasien banyak bertanya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL.DITEMUKAN TGL.TERATASI

1. Perubahan Nutrisi kurang dari 13 Juni 2017 16-06-2017

kebutuhan tubuh berhubungan
dengan efek samping dari
kemoradiasi

2. Ansietas berhubungan dengan

ketidakpastian tentang hasil yang 13 Juni 2013 16-06-2017
diharapkan

1.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 13-06-2017 Perubahan nutrisi kurang Setelah dilakukan 1. Kaji masukan makanan dan 1. Untuk mengetahui jumlah
11.00 dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan cairan yang disediakan
makanan yang dikonsumsi
berhubungan dengan 1x8 jam, diharapkan 2. Anjurkan makan porsi kecil tapi
2. Makanan yang disajikan
efek samping dari nutrisi pasien terpenuhi sering
kemoradiasi dengan kriteria hasil: 3. Jelaskan pada pasien tentang dengan porsi kecil akan
a. Nafsu makan kebutuhan nutrisi
merangsang nafsu makan
meningkat b. Porsi 4. Timbang berat badan pasien
sehingga klien akan
makan habis setiap minggu dengan gunakan
c. BB normal timbangan yang sama menghabiskan porsi yang
5. Berikan antiemetik sebelum
disajikan.
kemoterapi
3. Makanan yang bernilai gizi
6. Instruksikan keluarga untuk
membantu pasien meningkatkan tinggi dapat meningkatkan
masukkan makanan.
daya tahan tubuh.

4. untuk mengetahui adanya

penurunan maupun

peningkatan berat badan

 pasien

5. untuk mengurangi rasa

mual pada pasien

6. dukungan dari keluarga

sangat perlu untuk

meningkatkan intake nutrisi

pasien

2 13-06-2017 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji tanda dan gejala adanya 1. Mengetahui tingkat
17.00 dengan ketidakpastian tindakan keperawatan ansietas
kecemasan yang dirasakan
tentang hasil yang 1x8 jam, diharapkan 2. Gunakan satu sistem pendekatan
klien sehingga dapat
diharapkan kecemasan pasien yang tenang dan meyakinkan
berkurang dengan kriteri 3. Lakukan teknik mendengar aktif memberikan informasi yang
hasil: 4. Instruksikan teknik relaksasi
sesuai.
a. Pasien memiliki seperti latihan relaksasi, imajinasi,
2. Pengetahuan yang kurang
koping yang positif terapi musik
b. klien tidak bertanya 5. Bantu pasien menjelaskan tentang penyakitnya pencetus
tentang penyakitnya. keputusannya pada anggota
timbulnya kcemasan.
c. Expresi wajah tenang. keluarga yang lainnya
3. Meningkatkan kemampuan

klien sehingga dapat

kooperatif, keluarga dapat

menerima

keadaan dan dapat membantu

dalam terapi.

4. Berdoa akan mendekatkan

diri pada Tuhan dapat

menenangkan sehingga

kecemasan berkurang.

5. Klien merasa diperhatikan

sehingga klien akan

kooperatif dengan rencana

terapi.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.Dx Tgl / jam Implementasi Respon pasien TTD

1 13-06-2017 a. Mengkaji nafsu makan pasien S : Saya mual suster, tidak nafsu makan
11.00 O : Pasien sedang ngemil keripik
b. Menjelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh S : Saya tidak nafsu makan karena mual
O : - Pasien mendengarkan penjelasan perawat
- BB = 49,5 kg
c. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit S : Iya,suster. Saya biasanya ngemil
tapi sering O : Ada makanan kecil di meja pasien
1 14-06-2017 Mengobservasi nafsu makan pasien S : Saya masih mual suster, tidak nafsu makan
16.00 O : Pasien hanya menghabiskan 2 sendok dari porsi
yang disediakan RS
S : Saya masih mual, sus, tapi saya mau makan
17.00 Menemani pasien makan sedikit
O : Pasien hanya menghabiskan 2 sendok dari porsi
yang disediakan RS
2 14-06-2017 a. Mengkaji tingkat kecemasan dan S : Saya punya penyakit kanker, tapi sudah disinar.
17.00 mendengarkan keluhan pasien Apa bisa sembuh total, sus? Atau bias tumbuh lagi?
O : - Pasien tampak cemas
- Ekspresi wajah bingung - Banyak bertanya
S : Saya harus kontrol,sus. Semoga penyakit saya
 b. Menjelaskan penyakit adalah cobaan. bias sembuh
O : - Mendengarkan penjelasan
- Ekspresi wajah tenang.

1 15-06-2017 a. Mengobservasi nafsu makan pasien S : Saya sudah paksakan untuk makan, sus, tapi
16.00 b. Menemani pasien makan masih mual
O : Makan habis 1/4 porsi
 EVALUASI

No Dx Tgl/Jam Evaluasi TTD

1 16-06-2017 S : Saya sudah mau makan sedikit, tetapi

13.00 masih terasa mual
O : - Makanan yang dihabiskan porsi
- BB : 50 kg - TB : 152 cm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2 16-06-2017 S : Saya sudah mengetahuai tentang
13.00 penyakit saya. Terima kasih, sus.
O : - Pasien mengerti penjelasan perawat
- Cemas berkurang
- Pasien memiliki koping yang positif
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan Intervensi