Anda di halaman 1dari 1

ANAK LAMPIRAN h KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 191/SPMT/PKM-TKR/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H.Uray Sukardi,S.Pd.I


2. NIP : 19640610 198703 1 025
3. Pangkat/golongan ruang : Penata TK.I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Tekarang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Yosua Butar Butar


2. NIP : 19881005 201704 1 001
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b
4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :

a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Sambas


b. Nomor : SK.813/29/BKPSDMAD-C TAHUN 2017
c. Tanggal : 17 April 2017
d. Tanggal mulai berlakunya : 01 April 2017
Pengangkatan CPNS

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal : 01 Mei 2017.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Tekarang, 29 Mei 2017

Yang membuat Pernyataan

H.Uray Sukardi, S.Pd.I


19640610 198703 1 025