PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJA

Jalan WalangPermaiNo.39 Kel. Tugu Utara, Kec. Koja, Telp. 021-4358809, Fax.4367168
Email :rsukeckoja@yahoo.com, rsukeckoja@gmail.com
JAKARTA

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI,

KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA
PENGADAAN BARANG CETAKAN
NOMOR : 628/PP/RSUK-KOJA/VI/2017
TANGGAL : 08 Juni 2017

Pada hari ini Kamis, tanggal delapan SURAT bulanPERINTAH

Juni tahunMULAI
Dua RibuKERJA
Tujuh(SPMK)
Belas pukul 13.00 WIB
s.d Selesai bertempat di RuangNomor: Rapat 566/PPK/RSUK-KOJA/IX/2016
Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja, yang
bertandatangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa Rumah Sakit Umum
kecamatan Koja Tahun Paket AnggaranPekerjaan: Bimbingan
2017 telah Gugus
melakukan KendaliDokumen
Evaluasi Mutu (GKM)Penawaran
terhadap dokumen Perusahaan yang masuk, dengan kegiatan sebagai berikut :
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Lokasi KegiatanNama : Rumah
: Dra. Sakit
Nora Umum
Siallagan,Kecamatan
Apt Koja
Paket PekerjaanJabatan : Pengadaan BarangRSU
: Direktur Cetakan
Kecamatan Koja
Nilai BLUD Alamat : Rp. 3,776,445,750,- : Jl. Walang(Tiga Milyar
Permai No. Tujuh
39 Kel.Ratus
TuguTujuh Puluh
UtaraKecamatanKoja
Enam JutaTelp/Fax
Empat Ratus Empat Puluh
: 021-4358809 Lima Ribu Tujuh Ratus
/ 4367168
Lima Puluh Rupiah)
Nilai HPS selanjutnya: Rp.16.505.500,-
disebut sebagai(Enam PejabatBelas Juta Lima
Pembuat Ratus Lima Ribu Lima
Komitmen;
Ratus Rupiah)
Tahun Anggaran berdasarkan: 2017
Surat Perintah Kerja (SPK) Belanja Operasional BLUD Nomor :
565/PPK/RSUK-KOJA/IX/2016 Tanggal 16 September 2016, bersama ini
memerintahkan:
Evaluasi dilaksanakan terhadap seluruh dokumen Penawaran perusahaan yang sah sesuai
ketentuan dalam LKPP yang meliputi :
Nama Penyedia : PT.WAHANA KENDALI MUTU
Alamat
evaluasi sebagai berikut : : Jl. Ciputat raya No.8 Rt 009/007, Kebayoran Lama Utara,
Jakarta
A. Pembukaan Dokumen Penawaran Selatan
:
Pembukaan Dokumen Penawaran dilakukan terhadap :
yang dalam hal ini diwakili oleh Ir. Suwahono, selanjutnya disebut sebagai
Pemimpin Penyedia
Perusahaan : Silas Sitanggang
Jasa Bimbingan Gugus Kendali Mutu (GKM) untuk memberikan
Bimbingan Gugus Kendali Mutu (GKM) dengan memperhatikan ketentuan-
Nama Perusahaan : CV TANJUNG CITRA
ketentuan sebagai berikut:
Alamat Perusahaan : Jl Raya Bungur no 9 Rt 012 Rw 06 Kel Rambutan Kec
Rincian Biaya Bimbingan Ciracas: TERLAMPIR
Jakarta Timur
NPWP Perusahaan : 03.345.517.1-009.000
Tanggal Bimbingan Gugus Kendali Mutu (GKM) : Sebelum masa akhir kontrak
Nomor SIUP : 11713-05/PK/1.824.271
Syarat-syarat pekerjaan: Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
Waktu
Tanggal Izin Usaha penyelesaian: Selama
: 17 Januari 201430 (Tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal 15 Oktober 2016.
Alamat Bimbingan Gugus Kendali Mutu (GKM) : RSU Kecamatan Koja Kota
Hal-hal yang dievaluasi dalam
Administrasi Pembukaan
Jakarta Utara.Dokumen
Jl. Penawaran
Walang Dengan hasil39Kel.
PermaiNo. : Tugu
UtaraKecamatanKoja
Telp/Fax : 021-4358809
KELENGKAPAN / 4367168.
DOKUMEN PENAWARAN
Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia
Jasa akan
SURAT dikenakan YANG
PENAWARAN Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari
Nilai Kontrak atau
DIDALAMNYA TERCANTUM bagian tertentu dari DOKUMEN
Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan
DOKUMEN
persyaratan dan ketentuan Kontrak. PENAWARAN PENAWARAN
MASA BERLAKU PENAWARAN TEKNIS BIAYA
PENAWARAN BIAYA
Jakarta, 16 September 2016
Ada PEMERINTAH Ada Ada IBUKOTAAda
Untuk dan atas PROVINSI DAERAH KHUSUS
nama RSU Kecamatan Koja Kota Administrasi JAKARTA
Jakarta Utara
Keterangan RUMAH
: Lengkap SAKITPejabat UMUM KECAMATAN KOJA
Pembuat Komitmen
Jalan WalangPermaiNo.39 Kel. Tugu Utara, Kec. Koja, Telp. 021-4358809, Fax.4367168
Email :rsukeckoja@yahoo.com, rsukeckoja@gmail.com
JAKARTA

Dra. Nora Siallagan, Apt

NIP 196509251996032002Untuk dan atas nama Penyedia
B. Evaluasi Dokumen Penawaran PT.WAHANA KENDALI MUTU
Materai 6000
 SURAT PERINTAH Ir.Suwahono
MULAI KERJA (SPMK)
Direktur
Nomor: 566/PPK/RSUK-KOJA/IX/2016

Paket Pekerjaan: Bimbingan Gugus Kendali Mutu (GKM)Kode Pos

14260
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dra. Nora Siallagan, Apt
Jabatan : Direktur RSU Kecamatan Koja
Alamat
Evaluasi Dokumen Penawaran : Jl.dilakukan
Walang Permai No.Dokumen
terhadap 39 Kel. Tugu UtaraKecamatanKoja
Penawaran dari Penyedia
Telp/Fax : 021-4358809 / 4367168
Barang / Jasa yang masuk dan dinyatakan memenuhi syarat untuk dilakukan evaluasi
Administrasi, Teknis dan Harga. Evaluasi dilakukan sesuai dengan ketentuan Syarat
Dokumen selanjutnya
Pengadaandisebut sebagai Pejabat
yang terdapat PembuatKepada
dalam Instruksi Komitmen;
Penyedia (IKP), dengan
Hasil Evaluasi sebagai berikut :
berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Belanja Operasional BLUD Nomor :
565/PPK/RSUK-KOJA/IX/2016
1. Evaluasi Administrasi Tanggal 16 September 2016, bersama ini
memerintahkan:
Evaluasi Penawaran Administrasi dilakukan terhadap Dokumen Penawaran
Perusahaan dengan hasil :
Nama Penyedia : PT.WAHANA KENDALI MUTU
Alamat : Jl. Ciputat raya No.8 Rt 009/007, Kebayoran Lama Utara,
No Persyaratan Administrasi
Jakarta Keterangan
Selatan CV TANJUNG CITRA
1 Ditandatangani oleh
yang dalam hal ini diwakili oleh Ir. Suwahono, selanjutnya
Rp.16.505.500,- (Enamdisebut
Belas sebagai
Juta Lima Ratus
2 Penyedia
Nilai Jasa Bimbingan
Penawaran Biaya Gugus Kendali MutuLima
Lima Ribu (GKM) untuk
Ratus memberikan
Rupiah) termasuk PPN
Bimbingan Gugus Kendali Mutu (GKM) 10%dengan memperhatikan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut:
3 Tanggal Penawaran 06 Juni 2017

Lulus Rincian BiayaAdministrasi

Persyaratan Bimbingan : TERLAMPIR
Tanggal Bimbingan Gugus Kendali Mutu (GKM) : Sebelum masa akhir kontrak
Syarat-syarat pekerjaan: Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
2. Evaluasi Teknis
Waktu penyelesaian: Selama 30 (Tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan
Evaluasi Teknis
harus dilakukan
sudah selesaiterhadap Dokumen
pada tanggal Penawaran
15 Oktober 2016.Perusahaan dengan Hasil :
NO AlamatUNSUR Bimbingan Gugus Kendali MutuHASIL
YANG DIEVALUASI (GKM) : RSU KETERANGAN
Kecamatan Koja Kota
Administrasi Jakarta Utara. Jl. EVALUASI Walang PermaiNo. 39Kel. Tugu
UtaraKecamatanKoja
1 Telp/Fax
Spesifikasi : 021-4358809 / 4367168.
Teknis Sesuai Memenuhi Syarat
Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia
2 Jasa akan
Identitas dikenakan Denda Keterlambatan
Spesifikasi Sesuaisebesar 1/1000 (satuSyarat
Memenuhi per seribu)
dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.
3. Evaluasi Harga
Pejabat Pengadaan telah meneliti dan mengevaluasi Harga yang terdapat dalam
Dokumen Penawaran Perusahaan dengan
Jakarta, 16Hasil :
September 2016
Untuk
UNSURdan YANG
atas nama RSU Kecamatan Koja Kota Administrasi Jakarta Utara
NO HASIL
Pejabat EVALUASI
Pembuat Komitmen KETERANGAN
DIEVALUASI
1 Total harga penawaran Tidak melebihi HPS Memenuhi syarat
2 Harga Satuan timpang Tidak ada Memenuhi syarat
3 Kewajaran harga Wajar Memenuhi syarat
Dra. Nora Siallagan, Apt
C. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga
NIP 196509251996032002Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pengadaan melakukan Klarifikasi teknis dan negosiasi Harga untuk kejelasan
PT.WAHANA KENDALI MUTU
teknis dan biaya, dengan memperhatikan Materai
kesesuaian
6000 antara bobot pekerjaan dengan
tenaga ahli dan/atau tenaga pendukung yang ditugaskan, serta mempertimbangkan
kebutuhan perangkat/fasilitas pendukung yang proporsional guna pencapaian hasil kerja
yang optimal, dengan hasil :

Ir.Suwahono
Direktur

Kode Pos
14260
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJA
Jalan WalangPermaiNo.39 Kel. Tugu Utara, Kec. Koja, Telp. 021-4358809, Fax.4367168
Email :rsukeckoja@yahoo.com, rsukeckoja@gmail.com
JAKARTA

1. Hasil Klarifikasi Teknis

a. Pejabat Pengadaan meminta CV TANJUNG CITRA untuk menjelaskan kejelasan

teknis dan biaya berdasarkan dokumen penawaran biaya,
Pihak penyedia menjelaskan kejelasan teknis dan biaya, dan sudah
memperhatikan kesesuaian harga, keuntungan dan biaya-biaya pajak dari
pengadaan tersebut.
Pejabat Pengadaan dapat SURAT PERINTAH
menerima MULAI
penjelasan KERJAdan
tersebut (SPMK)
memenuhi syarat;
Nomor: 566/PPK/RSUK-KOJA/IX/2016
b. Pejabat Pengadaan meminta CV TANJUNG CITRA , untuk menjelaskan cara
Paket Pekerjaan:
pelaksanaan pekerjaan dan jadwalBimbingan
pelaksanaan Gugus Kendali
sesuai denganMutu
Surat(GKM)
Penawaran;
Pihak penyedia barang menjelaskan:
Yang bertanda
1) Pelaksanaan tangan di
pekerjaan danbawah ini:pelaksanaan sesuai dengan syarat-syarat
jadwal
dalam
NamaDokumen: Dra.
Pengadaan;
Nora Siallagan, Apt
2) Spesifikasi
Jabatan teknis sesuai yang diperlukan
: Direktur ;
RSU Kecamatan Koja
Pejabat
AlamatPengadaan dapat
: Jl. Walang Permai No. 39tersebut
menerima penjelasan dan
Kel. Tugu memenuhi syarat;
UtaraKecamatanKoja
Telp/Fax : 021-4358809 / 4367168
2. Hasil Negosiasi Harga
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
Setelah evaluasi klarifikasi teknis dinyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses
Negosiasiberdasarkan
Harga sesuai Surat
Surat Penawaran
Perintah Nomor
Kerja (SPK) : 24/RPU/PH/VI/2017
Belanja Operasional BLUDtanggal
Nomor 06:
Juni 2017565/PPK/RSUK-KOJA/IX/2016
dengan Hasil : Tanggal 16 September 2016, bersama ini
- Hargamemerintahkan:
Penawaran : Rp.16.505.500,- (Enam Belas Juta Lima Ratus Lima
(sebelum negosiasi) Ribu Lima Ratus Rupiah) termasuk PPN 10%.
Nama Penyedia : PT.WAHANA KENDALI MUTU
- HargaAlamat
Penawaran : Rp
: Jl.14.641.000,- (Empat
Ciputat raya No.8 Rt Belas Juta
009/007, Enam Ratus
Kebayoran LamaEmpat
Utara,
(setelah negoisasi)
Jakarta Puluh Satu Ribu Rupiah) termasuk PPN 10%
Selatan
Hasil rincian hasil negoisasi penawaran harga terlampir dalam berita acara ini.
yang dalam hal ini diwakili oleh Ir. Suwahono, selanjutnya disebut sebagai
DemikianPenyedia
Hasil Evaluasi Pembukaan
Jasa Bimbingan Dokumen
Gugus Penawaran,
Kendali Mutu (GKM)Evaluasi, Klarifikasi Teknis
untuk memberikan
dan Negosiasi Harga Pengadaan Barang Cetakan ini dibuat dan ditandatangani
Bimbingan Gugus Kendali Mutu (GKM) dengan memperhatikan ketentuan- untuk
dapat dipergunakan sebagaimana
ketentuan sebagai berikut:mestinya.

Rincian Biaya Bimbingan : TERLAMPIR

Tanggal Bimbingan Gugus Kendali Mutu (GKM) : Sebelum masa akhir kontrak
Untuk dan atas nama Penyedia
Syarat-syarat pekerjaan: Sesuai dengan Pejabat Pengadaan
persyaratan Barang/Jasa
dan ketentuan Kontrak;
CV TANJUNG CITRA RSU KECAMATAN
Waktu penyelesaian: Selama 30 (Tiga puluh) hari kalender dan KOJApekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal 15 Oktober 2016.
Alamat Bimbingan Gugus Kendali Mutu (GKM) : RSU Kecamatan Koja Kota
Administrasi Jakarta Utara. Jl. Walang PermaiNo. 39Kel. Tugu
UtaraKecamatanKoja
Telp/Fax : 021-4358809 / 4367168.
Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia
RITHA
Jasa akan dikenakan Denda Keterlambatandr.sebesar
Indra Gunawan
1/1000 (satu per seribu)
Direktur NIP 197405262006041015
dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Jakarta, 16 September 2016

Untuk dan atas nama RSU Kecamatan Koja Kota Administrasi Jakarta Utara
Pejabat Pembuat Komitmen

Dra. Nora Siallagan, Apt

NIP 196509251996032002Untuk dan atas nama Penyedia
PT.WAHANA KENDALI MUTU
Materai 6000